Bắt đầu điều trị ARV trong bối cảnh nhiễm trùng cơ hội

Bắt đầu điều trị ARV bối cảnh nhiễm trùng hội HAIVN Chương trình AIDS Đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc này, học viên có khả năng: Giải thích thời điểm tốt điều kiện lâm sàng để bệnh nhân NTCH cấp tính bắt đầu điều trị ARV Trình bày cách bắt đầu điều trị ARV bối cảnh NTCH cấp tính Bắt đầu ARV bối cảnh NTCH: Thuận lợi Bất lợi Thuận lợi  Sự hồi phục hệ miễn dịch  Giảm tỷ lệ tử vong  Điều trị NTCH  Phòng NTCH khác biến chứng bệnh HIV Bất lợi  Nguy HC PHMD  Các tương tác thuốc  Những ảnh hưởng bất lợi thuốc  Số viên thuốc: tuân thủ Không vội vàng bắt đầu điều trị ARV Các nguyên tắc chung (1)  Có liệu thời điểm tốt để bắt đầu điều trị ARV bệnh nhân điều trị NTCH • Cần phải định dựa lâm sàng  Trước bắt đầu ARV, bệnh nhân cần: • Đáp ứng với điều trị NTCH, ổn định mặt lâm sàng • Dung nạp với thuốc NTCH mà tác dụng phụ Các nguyên tắc chung (2)   Điều quan trọng phải biết tương tác tất thuốc trước kê đơn Nếu bệnh nhân điều trị ARV không ngừng • Tiếp tục điều trị ARV bắt đầu điều trị NTCH • Thay đổi phác đồ ARV cần để tránh tương tác với thuốc NTCH Với NTCH cần bắt đầu thuốc ARV ngay? Các NTCH phải có phục hồi miễn dịch đỡ     Các tác nhân gây tiêu chảy Ung thư mô liên kết Kaposi Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) Các nguyên nhân không nhiễm trùng: • Ác tính • Các tình trạng tự miễn • Tình trạng bệnh da Trong trường hợp nên bắt đầu thuốc ARV sớm tốt Với NTCH nên trì hoãn việc bắt đầu điều trị ARV? Những NTCH nên trì hoãn điều trị ARV       Lao nhiễm Mycobacterium Bệnh Toxoplasma não Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) Bệnh Cryptococcus Penicillium marneffei Các nhiễm nấm khác Bắt đầu ARV bối cảnh NTCH cấp tính 10 Bắt đầu với ARV nào?    Nếu bệnh nhân điều trị ARV không ngừng Nếu bệnh nhân dùng RIF có sẵn EFV thay NVP EFV Nếu sẵn EFV bệnh nhân dùng EFV thì: • Dùng NVP với điều trị lao  Thuốc ARV bậc 2: • Không thể dùng PI với RIF  nồng độ thuốc PI • Chuyển điều trị chuyên khoa 16 Nghiên cứu trường hợp Lan (1)  Lan, phụ nữ 29 tuổi trung tâm lao quận giới thiệu đến PKNT HIV • Mới chẩn đoán lao phổi đồng thời có xét nghiệm HIV dương tính • Đã dùng thuốc lao (RHZE) tuần • Bác sỹ lao giới thiệu cô đến PKNT để điều trị ARV  Cần cân nhắc yếu tố định thời điểm bắt đầu điều trị ARV cho bệnh nhân này? 17 Nghiên cứu trường hợp Lan (2)  Thông tin thêm: • Số lượng tế bào CD4 25 tế bào/mm3 • Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường • Cô dung nạp thuốc lao mà không gặp khó khăn tuân thủ tốt • Cô sống gần PKNT sẵn sàng đến thường xuyên để theo dõi cho sát   Khi khuyến cáo bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV? Khuyến cáo phác đồ điều trị ARV nào? 18 Điều trị ARV viêm màng não Cryptococcus 19 Thời điểm điều trị ARV viêm màng não Cryptococcus (1) Chưa rõ thời điểm tối ưu để bắt đầu điều trị ARV bệnh nhân viêm màng não Cryptococcus: Dữ liệu chưa thống từ nghiên cứu xem xét nguy tử vong HC PHMD kèm theo chẩn đoán viêm màng não Cryptococcus Tăng áp lực nội sọ liên quan đến HC PHMD dẫn tới tỷ lệ bệnh tật tử vong cao 20 Thời điểm điều trị ARV viêm màng não Cryptococcus (2) Các khuyến cáo chung Trì hoãn bắt đầu điều trị ARV bệnh nhân ổn định mặt lâm sàng điều trị kháng nấm Thường xuất từ đến 10 tuần sau bắt đầu điều trị cryptococcus Cho dù bắt đầu điều trị ARV vào thời điểm việc tích cực xử trí tăng áp lực nội sọ then chốt 21 Nghiên cứu trường hợp Tuấn Anh (1)    Tuấn Anh, nam giới, 30 tuổi có HIV đến khám bệnh ngày sốt, đau đầu nhiều nhìn mờ Số lượng CD4 bệnh nhân 70 Tiến hành chọc dịch não tủy • • • • Số lượng BC 20 tế bào/mm3 với 90% tế bào lympho Protein 0,85 g/l Glucose bình thường Nhuộm mực tàu dương tính với nhiều thể nấm Crytococcus 22 Nghiên cứu trường hợp Tuấn Anh (2)   Tuấn Anh bắt đầu điều trị viêm màng não Cryptococcus Kế hoạch điều trị bệnh nhân gồm: • Xử trí tăng áp lực nội sọ • Amphotericin B liều 0,7 mg/kg/ngày tuần • Fluconazole 900 mg/ngày tuần • Dự phòng thứ phát fluconazole 150 mg/ngày  Trong trình điều trị lúc bắt đầu ARV? 23 Điều trị ARV bối cảnh NTCH cấp tính khác Loại tình trạng bệnh Hành động Nhiễm trùng nặng, ví dụ như: •PCP •Penicillium •Nhiễm khuẩn ARV bắt đầu sau tuần Bệnh Candida miệng thực quản Có thể bắt đầu ARV sớm tốt bệnh nhân nuốt viên thuốc Nhiễm trùng khu trú, ví dụ như: Không có chống định để •Zona bắt đầu ARV sớm •Herpes simplex •Các bệnh LTTD 24 Các tương tác thuốc NTCH (1) Một số thuốc NTCH giảm nồng độ máu tăng chuyển hóa: Thuốc NTCH Ảnh hưởng nồng độ thuốc NTCH dùng với: Rifampicin EFV NVP Itraconazole, Fluconazole, Ketoconazole    Clarithromycin    Erythromycin  - - 25 Các tương tác thuốc NTCH (2) Một số thuốc NTCH giảm nồng độ máu giảm hấp thu: Thuốc NTCH Itraconazole, Ketoconazole Fluconazole Fluoroquinolon Ảnh hưởng nồng độ thuốc NTCH dùng với: DDI Chẹn H2 Ức chế bơm proton    - - -  - - 26 Nghiên cứu trường hợp Phương (1)    Phương, nữ, 25 tuổi có HIV đến PKNT với sốt tái diễn tổn thương da tháng trước cô chẩn đoán bệnh Penicillium Cô đỡ nhanh chóng sau điều trị Itraconazole 200 mg hai lần ngày 27 Nghiên cứu trường hợp Phương (2)      Tuy nhiên triệu chứng xuất trở lại tuần trước cô bắt đầu điều trị ARV (D4T, 3TC, NVP) tuần trước cô giảm liều Itraconazole xuống 200mg ngày để điều trị trì Những khả giải thích việc triệu chứng bệnh Penicillium Phương xuất trở lại? Có thể xử trí tình nào? 28 Những điểm    Đối với bệnh nhân NTCH cấp tính, bắt đầu điều trị ARV bệnh nhân ổn định lâm sàng dung nạp điều trị NTCH Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 250) nên bắt đầu điều trị ARV sớm tốt (từ 2-8 tuần) Bác sỹ cần biết nguy tương tác thuốc NTCH ARV 29 Cảm ơn! Câu hỏi? 30