so sánh hiệu quả điều trị của phác đồ raltegravir và phác đồ efavirenz khi kết hợp với tenofovir và emtricitabine trên bệnh nhân hiv đồng nhiễm viêm gan c bắt đầu điều trị arv

ĐẶT VẤN ĐỀ Đồng nhiễm HIV và HCV là một vấn đề y tế công cộng toàn cầu quan trọng. Đồng nhiễm HCV với HIV làm đẩy nhanh sự tiến triển của xơ gan và bệnh gan giai đoạn cuối, trong một số trường hợp, làm rút ngắn thời gian dẫn đến AIDS. Ở Việt Nam, tiêm chích ma túy là yếu tố lây nhiễm HIV chính nên tỉ lệ đồng nhiễm HCV khá cao [10], [20], [73]. Quyết định chọn lựa phác đồ ARV bậc 1 thường không chỉ phụ thuộc vào hiệu quả điều trị mà còn phụ thuộc vào độc tính của thuốc. Nhiễm độc gan do ARV thường liên quan tới độc tính trực tiếp của thuốc, các bệnh lý gan tiềm tàng hoặc có thể liên quan tới vấn đề phục hồi miễn dịch. Nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc HIV cũng khác nhau. Nevirapine - một thuốc dùng phổ biến trong phác đồ bậc 1 tại Việt Nam có nguy cơ gây nhiễm độc gan độ 3 hoặc 4 tới 13,6% [3]. Vấn đề nhiễm độc gan liên quan với thuốc ARV tăng cao hơn ở BN đồng nhiễm viêm gan C [15],[53],[64],[68]. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng BN nhiễm VGC có tỉ lệ ngưng điều trị ARV cao hơn do độc tính hoặc do quyết định của thầy thuốc / bệnh nhân [52]. Ngay cả khi dùng efavirenz, là thuốc ARV an toàn nhất đối với gan hiện nay thì tỷ lệ tỉ lệ nhiễm độc gan ≥ mức độ 2 là 48.7% ở nhóm bệnh nhân HIV đồng nhiễm VGB hoặc VGC [68]. Trong thử nghiệm BENCHMRK 1 và 2, kết quả tăng ALT ≥ mức độ 2 là 27% ở nhóm bệnh nhân đồng nhiễm VGB hoặc VGC so với 8% ở những bệnh nhân dùng raltegravir khác [35]. Raltegravir là một thuốc ức chế sự tích hợp ADN của virút HIV nên có khả năng chống lại HIV rất mạnh [25], [34]. Số liệu từ một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm (thử nghiệm Merck 004) về so sánh tính hiệu quả, độ an toàn và sự dung nạp của raltegravir so với efavirenz khi kết hợp với tenofovir (TDF) và lamivudine (3TC) đã chứng minh rằng raltegravir kết hợp 1 với tenofovir và lamivudine an toàn, hiệu quả cao và tác dụng như những phác đồ ARV bậc 1 khác [43]. Hiện nay, Bắc Mỹ và Tây Âu đã khuyến cáo dùng raltegravir như một lựa chọn ưu tiên cho phác đồ ARV bậc 1, tuy nhiên ở Việt Nam thì raltegravir vẫn là một thuốc mới, cần chứng minh được độ an toàn cũng như hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân. Do vậy cần có thêm nhiều số liệu nghiên cứu về hiệu quả điều trị và nguy cơ nhiễm độc gan đặc biệt là nhiễm độc gan do hội chứng viêm phục hồi miễn dịch khi dùng raltegravir cho BN đồng nhiễm HIV/HCV, đặc biệt khi CD4 thấp [10]. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh hiệu quả điều trị của phác đồ raltegravir và phác đồ efavirenz khi kết hợp với tenofovir và emtricitabine trên bệnh nhân HIV đồng nhiễm viêm gan C bắt đầu điều trị ARV” với hai mục tiêu chính sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ chứa raltegravir hoặc efavirenz kết hợp với tenofovir và emtricitabine ở bệnh nhân HIV đồng nhiễm HCV bắt đầu điều trị ARV. 2. Đánh giá độ an toàn đối với gan của phác đồ có raltegravir so với phác đồ có efavirenz ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV bắt đầu điều trị ARV. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ, diễn tiến tự nhiên và lâm sàng HIV/AIDS. 1.1.1. Dịch tễ HIV/AIDS [29], [55]. a/ Căn nguyên gây bệnh. HIV là RNA vi rút , thuộc họ Retroviridae. HIV gồm hai typ: HIV - 1 và HIV – 2. HIV – 1 có 3 nhóm là M,O,N và là căn nguyên phổ biến nhất. Nhóm M có 10 phân typ, được đặt tên từ A đến J. Nhóm O cũng có nhiều phân typ. Phân typ A phân bố tại Nam Phi và Ấn độ, phân typ B,C,E phân bố tại Đông Nam Á và Nam Á. Hình dạng và cấu trúc HIV: HIV hình cầu, đường kính 80 – 120nm, gồm 3 lớp: Hình 1.1: Hình dạng và cấu trúc HIV. Vỏ ngoài: là lớp lipid kép, có 72 gai nhú, bản chất là Glycoprotein, trọng lượng 160 kilodalton (kDA), gồm phân tử gp120 và gp41 nằm xuyên qua lớp vỏ. Vở trong (capside): gồm lớp hình cầu là protein trọng lượng phân tử 18 kDA và lớp trong hình trụ là protein trọng lượng phân tử 24 kDA 3 Nhân của vi rút : chứa 2 sợi RNA (mỗi sợi có 9 gen) và men sao chép ngược. Tương tự như các retrovirus khác, gen của HIV - 1 sẽ mã hoá các protein gồm có: – Nhóm gen cấu trúc: gồm ba gen gag, pol và env – Nhóm gen không cấu trúc: là các gen điều hoà tat, rev, nef và các gen khác – HIV 1 có 3 men sao chép: bản chất enzyme để mã hoá RNA vi rút thành DNA. Men protease để cắt các polyprotein thành các protein cấu trúc và chức năng. Men integrase tích hợp DNA mới tạo thành vào DNA của vật chủ. b/ Đường lây bệnh: có 3 đường lây bệnh chính. – Lây truyền qua đường tình dục: HIV được tìm thấy trong dịch tiết sinh dục. Các yếu tố tăng nguy cơ nhiễm HIV như bệnh STDs gây viêm loét sinh dục, một số hành vi tăng nguy cơ nhiễm như nghiện rượu, chích ma tuý…. – Lây truyền qua đường máu và các chế phẩm của máu: người nghiện chích ma tuý dùng chung bơm kim tiêm là nguyên nhân hay gặp, ngoài ra truyền máu và hiến ghép các phủ tạng nhiễm HIV có thể lây truyền sang người tiếp nhận – Lây truyền mẹ - con: HIV lây truyền từ người mẹ sang con trong giai đoạn mang thai, chuyển dạ và khi cho bú. c/ Tình hình dịch HIV/AIDS. Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ đầu thập niên 80 của thế kỷ 20, nhưng đã nhanh chóng lan rộng cả về không gian và thời gian và được Tổ chức Y tế Thế giới xác định là một đại dịch nguy hiểm trên toàn cầu và thống nhất gọi là bệnh do nhiễm HIV với mã số phân loại quốc tế ICD-10 là B20- B24 [39]. Theo báo cáo của chương trình phối hợp Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS [71] kể từ khi bắt đầu của dịch đến năm 2009 đã có gần 60 triệu 4 người đã bị nhiễm HIV và 25 triệu người đã chết vì nguyên nhân liên quan đến HIV. Trong năm 2008, số người sống với HIV là 33,4 triệu người, số mới mắc là 2,7 triệu người và 2 triệu người tử vong liên quan với AIDS. Ngoài ra có khoảng 430.000 trẻ em sinh ra đã nhiễm HIV, và 2,1 triệu trẻ em dưới 15 sống chung với HIV [37]. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam. Quy luật bùng phát dịch HIV/AIDS ở nước ta khá rõ ràng, đầu tiên HIV xâm nhập vào những quần thể có hành vi nguy cơ cao rồi lan ra khắp cả cộng đồng [7]. Theo số liệu do Cục Phòng chống HIV/AIDS công bố thì tính đến 30/6/2012, tổng số người nhiễm HIV hiện nay là 204.019 người, số bệnh nhân AIDS là 59.569 người và số người nhiễm HIV đã tử vong là 61.856 người. Trong số các ca nhiễm HIV được báo cáo, 78,9% ở độ tuổi từ 20-39, nam giới chiếm 85.2% trong tổng số các trường hợp nhiễm HIV được phát hiện. Số người trẻ nhiễm HIV ngày càng gia tăng và sự lây truyền qua đường tình dục khác giới bắt đầu xuất hiện nhiều hơn [1]. Nhóm người nghiện chích ma túy (NCMT) có tỷ lệ nhiễm trung bình là 28,6%, nhóm phụ nữ mại dâm là 4,4%, và khác nhau theo từng địa phương. Riêng năm 2006, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nam đồng giới (MSM) ở Hà Nội và TPHCM lần lượt là 9% và 5% [1]. Ở nước ta, nhiễm HIV có xu hướng trẻ hóa, chủ yếu trong độ tuổi từ 20-29. Nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới (84,69% so với 14,86%) [1]. 1.1.2. Lâm sàng và tiến triển bệnh HIV/AIDS. Nhiễm HIV gây suy giảm miễn dịch, hậu quả cuối cùng gây tử vong là do nhiễm trùng cơ hội (NTCH) và các bệnh lý ác tính. Thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV đến khi phát triển thành AIDS khoảng 10 năm. Biểu hiện bệnh phụ thuộc vào các bệnh NTCH, biện pháp chăm sóc, dự phòng và điều trị. 5 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV [2]: Hội chứng nhiễm virus cấp: Khoảng 20 – 50% có biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng rất thô sơ như bệnh cảnh nhiễm các vi rút khác. − Hội chứng nhiễm vi rút: người nhiễm có sốt nhẹ, đau đầu, mệt mỏi, hạch sưng ở vài nơi (cổ, nách) và phát ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da. − Xét nghiệm: Bạch cầu đơn nhân tăng, số lượng tế bào CD4 giảm, tải lượng vi rút tăng cao trong máu và xét nghiệm phát hiện kháng thể âm tính nên nguy cơ lây bệnh trong thời kỳ này là rất lớn. Nhiễm HIV không triệu chứng. Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng. Giai đoạn này kéo dài từ 5 – 10 năm tùy thuộc vào hành vi nguy cơ của người nhiễm. 6 Xét nghiệm: Số lượng tế bào CD4 vẫn còn ở mức cao, tải lượng vi rút trong máu giảm hơn giai đoạn cấp và xét nghiệm phát hiện kháng thể trở nên dương tính. Bệnh HIV tiến triển (AIDS): Thời kỳ này bắt đầu xuất hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh lý ác tính và các triệu chứng liên quan với HIV. TCYTTG khuyến cáo cần dựa vào phân độ lâm sàng và xét nghiệm tế bào CD4 để theo dõi và tiên lượng bệnh nhân. - Về mặt lâm sàng, nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn [2] Bảng 1.1: Phân giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV [2] Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng - Không có triệu chứng - Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ - Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể) - Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm họng). - Zona (Herpes zoster) - Viêm khoé miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát sẩn, ngứa. - Viêm da bã nhờn - Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển - Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng. - Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng. - Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. - Bạch sản dạng lông ở miệng. - Lao phổi. - Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa 7 cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). - Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng. - Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5x10 9 /L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x10 9 /L) không rõ nguyên nhân. Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng - Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng, hoặc tiêu chảy trên 1 tháng không rõ nguyên nhân). - Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP). - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng). - Nhiễm Candida thực quản (hoặc candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi). - Lao ngoài phổi. - Sarcoma Kaposi - Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. - Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương. - Bệnh lý não do HIV. - Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. - Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả. - Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển. - Tiêu chảy tính do Cryptosporidia. - Tiêu chảy mạn tính do Isospora - Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, nấm Histoplasma ngoài phổi). - Nhiễm trùng huyết tái diễn (gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn). - U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô). - Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình. - Bệnh lý thận do HIV. - Viêm cơ tim do HIV. 8 Về mặt miễn dịch, theo TCYTTG có 4 mức độ như sau: [2] Mức độ Số tế bào CD4/mm 3 Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500 Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 – 349 Suy giảm nặng < 200 1.2. Điều trị thuốc kháng virus ở bệnh nhân HIV [2], [9]. Thuốc kháng virus ra đời làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do HIV ở người nhiễm. Tuy nhiên, hy vọng điều trị khỏi HIV đã bị đẩy lùi cùng với sự hiểu biết về tế bào lympho T bị nhiễm virus tiềm tàng với T1/2 tới 60 ngày. Sự tồn tại của các tế bào chứa virus này đã ngăn cản sự thải trừ hoàn toàn virus khỏi cơ thể. Do vậy, cần duy trì các liệu pháp kháng virus hiệu lực cao để ức chế virus. 1.2.1. Mục đích điều trị - Ức chế tối đa và lâu dài sự nhân lên của virus, căn cứ vào mức phát hiện của RNA của HIV trong huyết tương, do vậy làm giảm sự lây truyền HIV - Phục hồi chức năng miễn dịch dựa vào sự gia tăng của tế bào T CD4 ở người nhiễm. - Làm giảm tần suất mắc và tử vong do nhiễm trùng cơ hội và các bệnh liên quan đến HIV. - Cải thiện sức khỏe, kéo dài thời gian sống cũng như chất lượng sống của người nhiễm. - Ngăn chặn lây nhiễm HIV sau phơi nhiễm. 1.2.2. Nguyên tắc điều trị thuốc kháng retrovirus. Gồm có 6 nguyên tắc sau: - Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý, xã hội cho người nhiễm HIV. - Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất là 3 thuốc 9 - Điều trị thuốc kháng virus là điều trị suốt đời vì các thuốc kháng virus chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus mà không chữa khỏi hoàn toàn HIV. - Yếu tố quyết định thành công của điều trị thuốc kháng virus là tuân thủ điều trị tuyệt đối - Người nhiễm HIV đang điều trị thuốc kháng virus vẫn phải thực hiện các biện pháp phòng lây nhiễm HIV cho người khác. - Người nhiễm HIV đang điều trị thuốc kháng virus mà có tình trạng miễn dịch chưa hồi phục cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội. 1.2.3. Tiêu chuẩn điều trị thuốc kháng virus - Người nhiễm HIV có số lượng CD4 ≤ 350, không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng theo tổ chức y tế thế giới. - Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc vào CD4 [3]. Ở các nước phát triển, có thể dựa và tải lượng virus HIV trong huyết thanh và tế bào TCD4 để quyết định điều trị. Nếu CD4>350/mm3, việc điều trị được tiến hành khi: - Tải lượng vi-rút trong máu là 30.000 bản sao/mm3 - Hoặc CD4 giảm nhanh chóng >100 tế bào trong năm. - Hoặc tải lượng vi- rút >30.000 bản sao/ ml nên điều trị sớm để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. 1.2.4. Các thuốc đang được sử dụng trong điều trị HIV. Tại Việt Nam, kể từ năm 2005 đến tháng 6 năm 2012 đã có 60.935 người được điều trị thuốc ARV [1]. Căn cứ vào vị trí và cơ chế tác động đến quá trình nhân lên của virus, các thuốc kháng virus (ART) được chia thành các nhóm sau: 10 [...]... bin ca viờm gan C Ch nh iu tr cART theo nhng hng dn hin hnh cn c ỏnh giỏ cn thn mi bnh nhõn ng nhim C c nghiờn cu trờn th gii v Raltegravir T nm 2006 n nay, c c nc ang phỏt trin ó tin hnh rt nhiu nghiờn cu v hiu qu, an ton cng nh c c t c dng ph ca raltegravir thuc c ch integrase trong ph c iu tr HIV bc 1 Raltegravir c cu tr c húa hc nh sau: Hỡnh 1.5 Cu tr c húa hc ca raltegravir [74] C ch: c ch... bin chng do viờm gan Ngc li, hin cha thy nh hng rừ rt ca HCV ti din bin ca nhim HIV [41],[58] cART c th ci thin din bin khụng thun li ca HCV bnh nhõn HIV, lm chm quỏ trỡnh tin trin ti suy gan khi chc nng min dch c ci thin, c bit nhng bnh nhõn t c phc hi min dch tt, nhng mt kh c, cART lm tng nguy c nhim c gan do hot tớnh ca thuc Tuy nhiờn, HCV c th lm nng thờm c tớnh i vi gan ca mt s ph c ARV, ... haivn.org.vn Nhúm c ch men sao chộp ngc gc nuleoside (NRTIs) Men sao chộp ngc giỳp to chui AND t si n ARN ca virus c s dng nucleotide t t bo vt ch Thuc c cu tr c tng t nucleoside (cu tr c c bn ca ADN), gn vo v trớ c c nucleoside t nhiờn, lm ngn cn s gn ca c c nucleoside kh c, do ú ngn cn quỏ trỡnh tng hp ADN ca virỳt C c loi thuc chớnh gm: Tờn vit tt Tờn chớnh Tờn bit dc AZT Zidovudine Retrovir 3TC Lamivudine... hin nhim trựng c hi mi, phỏt hin hi chng phc hi min dch, du hiu thai nghộn Bnh nhõn c ỏnh giỏ l tin trin tt khi c c c du hiu nh: khe hn, tng c n, thc hin c c c hot ng hng ngy, c c triu chng lõm 15 sng lien quan n HIV v nhim trựng c hi c ci thin, gim tn sut mc c c bnh nhim trựng c hi Hi chng phc hi min dch [3], [4], [9] Hi chng phc hi min dch c th xut hin t 2- 12 tun sau khi bt u iu tr ARV, thng hay... nhim c C c loi thuc chớnh: Lopinavir / ritonavir Boceprevir Telaprevir Sequinavir Thuc c ch hũa mng Enfuvvirtide l mt peptid nh da trờn uụi COOH ca gp41 Nú c bit c ch chc nng ca gp41 transmembrane glycoprotein ca HIV v c ch s hũa hp virus vo mng t bo Thuc ny hin cha c s dng ti Vit Nam 13 Thuc c ch men tớch hp integrase: T c ng: c ch tng hp men integrase, do ú lm ngn cn s tớch hp AND c to thnh ca virus... gen ca t bo lympho T Tờn chớnh Bit dc Raltegravir Insentress Nm 2007, do tớnh hiu qu cng nh an ton cao, raltegravir ó c FDA c ng nhn v s dng iu tr HIV ti c c nc Bc M v Tõy u Tuy nhiờn, cho n nay, raltegrvir vn l mt thuc hon ton mi Vit Nam C c ph c iu tr ARV ang c s dng Vit Nam [2],[3] Ph c chớnh: Ch nh cho tt c c c bnh nhõn bt u iu tr ARV TDF + 3TC+ NVP hoc TDF+ 3TC+ EFV, Ph c thay th: AZT + 3TC+... 3TC+ NVP hoc AZT+ 3TC+ EFV, Ch s dng khi bnh nhõn c chng ch nh vi TDF La chn ph c bc hai nh sau: Ph c bc 1 TDF + 3TC+ NVP/ EFV AZT + 3TC+ NVP/ EFV Ph c bc 2 AZT + 3TC LPV/r TDF + 3TC hoc Ph c cho ngi ng nhim viờm gan B TDF+ 3TC+ EFV 1.2.5 Mc tiờu iu tr C 3 mc tiờu iu tr chớnh: - c ch virus HIV trong huyt thanh bnh nhõn xung di ngng phỏt hin (tựy thuc vo ngng phỏt hin ca tng loi mỏy c s dng lm... nhõn c chn oỏn tht bi iu tr khi t bo T CD4 gim xung bng hoc di mc CD4 trc khi bt u iu tr, hoc CD4 gim di 50% so vi mc CD4 cao nht t c, hoc CD4 < 100 t bo/ ml trong 1 nm iu tr liờn tc - V mt virus hc: tng nng vi rỳt HIV trong mỏu, ti lng HIV > 5000 bn sao chộp/ ml trong 2 ln xột ngim c ch nhau ớt nht 1 thỏng 1.2 Dch t, bnh sinh, lõm sng ca HCV 1.2.1 Dch t HCV [4], [5] a/ Cn nguyờn gõy bnh HCV thuc h... t vic khụng ỏp ng vi iu tr ARV ca bnh nhõn trờn ba phng din lõm sng, min dch v vi rỳt hc Nú liờn quan n vic c c thuc khỏng vi rỳt khụng c ch c s nhõn lờn ca vi rỳt do khỏng vi mt hay nhiu thuc ang c s dng Tht bi iu tr ch c ỏnh giỏ sau 6 thỏng iu tr ARV Biu hin ca tht bi iu tr: - V mt lõm sng: bnh nhõn khụng tng c n, xut hin c c nhim trựng c hi, bnh lý c tớnh hoc c c bin chng ca HIV - V min dch hc:... nng hoc phỏt ban kốm theo st, khú chu, mt mi, c bp hoc au chung chung, mn nc, tn thng ming, viờm kt mc, phự mt, viờm gan, tng bch cu ỏi toan, phự mch) Tỡnh trng lõm sng bao gm c tng ALT cn c theo dừi v iu tr thớch hp Trỡ hoón vic ngng Isentress hoc c c thuc nghi ng kh c sau khi bt u phỏt ban nng c th dn n phn ng e da tớnh mng bnh nhõn Hi chng phc hi min dch [49] Hi chng phc hi min dch ó c bỏo c o . nghiên c u đề tài: So sánh hiệu quả điều trị c a ph c đồ raltegravir và ph c đồ efavirenz khi kết hợp với tenofovir và emtricitabine trên bệnh nhân HIV đồng nhiễm viêm gan C bắt đầu điều trị ARV . ARV với hai m c tiêu chính sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị c a ph c đồ chứa raltegravir ho c efavirenz kết hợp với tenofovir và emtricitabine ở bệnh nhân HIV đồng nhiễm HCV bắt đầu điều trị. điều trị ARV. 2. Đánh giá độ an toàn đối với gan c a ph c đồ c raltegravir so với ph c đồ c efavirenz ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/ HCV bắt đầu điều trị ARV. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ,