Viêm gan siêu vi và nhiễm độc gan ở bệnh nhân điều trị lao tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Nội dung bài viết với mục tiêu mô tả tần suất nhiễm độc gan do thuốc lao ở những bệnh nhân có nhiễm HBV và HCV. Nghiên cứu thực hiện trong số 315 bệnh nhân đang điều trị lao nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam) từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2010.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học VIÊM GAN SIÊU VI VÀ NHIỄM ĐỘC GAN   Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH  Nguyễn Thị Bích Yến*, Nguyễn Huy Dũng*, Nguyễn Hữu Lân*, Lê Tự Phương Thảo**,   Nguyễn Thanh Hiệp**  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Nhiễm độc gan do thuốc là biến cố bất lợi thường gặp nhất trong điều trị lao. Ở Việt Nam, tần  suất nhiễm HBV và HCV rất cao nhưng có ít dữ liệu về nhiễm độc gan do thuốc chống lao ở những bệnh nhân  có huyết thanh chẩn đốn siêu vi viêm gan dương tính.   Mục tiêu: Mơ tả tần suất nhiễm độc gan do thuốc lao ở những bệnh nhân có nhiễm HBV và HCV.  Chất liệu và phương pháp: Trong số 315 bệnh nhân đang điều trị lao nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch  (thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam) từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2010 do phản ứng bất lợi của thuốc chống  lao, chúng tơi hồi cứu bệnh án của 94 bệnh nhân có làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đốn siêu vi viêm gan  (HBsAg và anti‐HCV). Chúng tơi sử dụng mẫu báo cáo ca bệnh được chuẩn hóa để thu thập các dữ liệu về nhân  khẩu học, lâm sàng và xét nghiệm.  Kết  quả: Trong số 94 bệnh nhân được phân tích, tuổi trung bình là 43 ± 17 tuổi, tỷ lệ nam:nữ là 3:1. Có  12,8% bệnh nhân có HBsAg dương tính, 6,4% bệnh nhân có anti‐HCV dương tính, và 2,1% bệnh nhân dương  tính với cả HBsAg và anti‐HCV. Các nhiễm độc gan (vàng da, tăng men gan, tăng bilirubin) thường xảy ra ở  bệnh nhân có huyết thanh dương tính với HBV và/hoặc HCV (HBsAg và/hoặc anti‐HCV dương tính) so với các  bệnh nhân có các xét nghiệm trên âm tính:  40% trong số các bệnh nhân có huyết thanh dương tính với HBV  hoặc HCV hoặc cả hai có triệu chứng phù hợp với nhiễm độc gan do thuốc so với chỉ 18,9% bệnh nhân có huyết  thanh âm tính với HBV, HCV có triệu chứng phù hợp với nhiễm độc gan do thuốc.  Kết luận: Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy bệnh nhân có nhiễm siêu vi viêm gan (HBV, HCV) được điều  trị lao có tần suất nhiễm độc gan cao hơn. Như vậy, trong những vùng dịch tễ như Việt Nam, tất cả bệnh nhân  được điều trị lao nên làm xét nghiệm chẩn đốn nhiễm siêu vi viêm gan và bác sĩ lâm sàng cần đặc biệt chú ý  những bệnh nhân này.  Từ khóa: bệnh nhân lao, HBV, HCV.  ABSTRACT  VIRAL HEPATITIS AND HEPATIC TOXICITY IN PATIENTS TREATED FOR TUBERCULOSIS   IN PHAM NGOC THACH HOSPITAL  Nguyen Thi Bich Yen, Nguyen Huy Dung, Nguyen Huu Lan, Le Tu Phuong Thao,   Nguyen Thanh Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 67 ‐ 72  Background: Drug‐induced  hepatotoxicity  is  the  most  common  adverse  drug  reaction  (ADR)  due  to  tuberculosis  treatment.  In  Viet  Nam, prevalence  of  hepatitis  B  and  C  are  high,  but  data  on  hepatic  toxicity associated  with  antimycobacterial  medications among patients with  seropositivity  to viral  hepatitis  are  limited.  Objective:  To  describe  the  frequency  of  hepatic  toxicity  in  patients  presenting  with  ADRs  due  to  * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh  ** Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hữu Lân  Email: nguyenhuulan1965@yahoo.com.vn    ĐT: 0913 185 885  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  67 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 antimycobacterial medications according HBV and HCV status.  Materials  and  Methods: Among  315  patients treated  for  tuberculosis  and  hospitalized  in  Pham  Ngoc  Thach  Hospital  (Ho  Chi  Minh  City,  Vietnam)  from  January  to  December  2010  for  ADRS,  we  retrospectively  discovered  medical  records  of  94  patients  who  had  viral  hepatitis testing (Ag  HBs  and  HCV  antibodies).  A  standardized case record form was used to collect demographic, clinical, and biological data.  Results: Among  the  94 patients analyzed, mean  age  was  43 ± 17  years,  with  a male  to  female ratio of 3:1. 12.8%  of  the  patients  were  Ag  HBs  positive,  6.4%  had  HCV  antibodies,  and  2.1%  were  positive  for both  Ag  HBs  and  HCV  antibodies. Symptoms of hepatotoxicity  (jaundice,  elevated  transaminases,  elevated bilirubin) occurred more frequently in patients who were seropositive for viral hepatitis B and/or C (Ags  HBs + and/or HCV Antibodies +) compared to patients with negative tests: 40% of those who are seropositive for  hepatitis B or C or both met criteria for ADR and 18.9% of seronegative patients met your criteria for ADR.  Conclusion: Our findings showed that patients with a positive serology for  viral  hepatitis (HBV, HCV)  treated for tuberculosis have a higher frequency of hepatotoxicity. Therefore, in endemic areas like Viet Nam, viral  hepatitis testing should be proposed to all patients treated for tuberculosis and clinicians should pay particular  attention to these patients.  Key  words:  TB  patient,  Hepatitis  B  virus  (HBV),  Hepatitis  C  virus  (HCV),  antituberculous  agent,  adverse drug reactions (ADRs).  ĐẶT VẤN ĐỀ   Phản ứng bất lợi do thuốc chống lao dẫn tới  gián đoạn điều trị thường gặp nhất là nhiễm độc  gan(10). Nhiễm độc gan do thuốc lao có liên quan  đến  tỷ  lệ  tử  vong  từ  6%‐12%  nếu  những  thuốc  này  vẫn  tiếp  tục  được  sử  dụng  sau  khi  bệnh  nhân có triệu chứng(4). Nguy cơ nhiễm độc gan  tăng lên khi nhiều thuốc được sử dụng kết hợp.  Điều trị lao sau khi có viêm gan rất khó khăn và  có nhiều điểm chưa thống nhất. Có rất ít nghiên  cứu được cơng bố liên quan đến vấn đề này, và  các kết quả nghiên cứu cho thấy những phác đồ  thử  thuốc  khác  nhau  cho  kết  quả  thành  công  khác nhau(1,13,14). Sự tái xuất hiện của nhiễm độc  gan  do  thuốc  chống  lao  có  thể  là  yếu  tố  quan  trọng  làm  cho  bệnh  nhân  phát  triển  lao  kháng  thuốc.  Một  trong  những  yếu  tố  nguy  cơ  gây  ra  nhiễm độc gan do thuốc lao là bệnh nhân lao bị  nhiễm thêm siêu vi viêm gan như HBV, HCV(9).  Mặc khác, viêm gan siêu vi cấp thường gây chẩn  đoán  nhầm  với  nhiễm  độc  gan  do  thuốc  ở  những bệnh nhân đang điều trị lao(8).   Việt Nam là nước có tỷ lệ nhiễm HBV, HCV  cao. Thống kê tại thành phố Hồ chí Minh và Hà  Nội cho thấy tỷ lệ người có HbsAg dương tính  chiếm từ 9% đến 14%(5). Tỷ lệ người nhiễm HCV  68 chiếm từ 2 đến 2,9% dân số(15). Các tổ chống lao  địa phương mới chỉ quan tâm đến việc điều trị  lao  cho  bệnh  nhân  mà  chưa  chú  trọng  đến  xét  nghiệm tầm soát nhiễm siêu vi viêm gan cho họ.  Phản ứng thuốc chống lao là biến cố khá thường  gặp  ở  bệnh  nhân  lao.  Hàng  năm,  bệnh  viện  Phạm Ngọc Thạch thường tiếp nhận nhiều bệnh  nhân  bị  phản  ứng  thuốc  chống  lao  nặng  nhập  viện. Tuy nhiên, chúng tơi chưa tìm thấy nghiên  cứu  về  tình  hình  phản  ứng  thuốc  chống  lao  ở  bệnh  nhân  đang  điều  trị  lao  có  nhiễm  siêu  vi  viêm  gan.  Vì  vậy,  chúng  tơi  thực  hiện  nghiên  cứu  hồi  cứu  này  nhằm  đánh  giá  tình  trạng  nhiễm siêu vi viêm gan ở bệnh nhân đang điều  trị lao có tổn thương gan. Chúng tơi hy vọng có  được những số liệu bước đầu để giúp chúng tơi  có  hướng  phát  triển  thêm  các  nghiên  cứu  sâu  hơn về loại bệnh này trong tương lai.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP   Đối  tượng  nghiên  cứu  là  tất  cả  các  bệnh  nhân lao nhập bệnh  viện  Phạm  Ngọc  Thạch  từ  tháng 1.2010 đến tháng 12.2010 vì phản ứng với  thuốc chống lao trong giai đoạn điều trị và đồng  ý làm xét nghiệm đồng thời HBsAg và antiHCV  để  tầm  sốt  nhiễm  HBV,  HCV.  Chúng  tơi  thực  hiện nghiên cứu hồi cứu, mơ tả loạt ca lâm sàng.  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Các dữ liệu được ghi nhận để đưa vào phân tích  trong nghiên cứu bao gồm tuổi, giới, tình trạng  hút thuốc lá, uống rượu, nghiện ma túy, tiền căn  điều trị lao, dị ứng thuốc, các loại tổn thương do  độc tính của thuốc lao, loại thuốc lao gây phản  ứng có hại  cho  bệnh  nhân,  xét  nghiệm  HIV,  …  Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa và  nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Stata  10  để  xử  lý.  Chúng  tôi  sử  dụng  phép  kiểm  Mann‐Whitney để so sánh sự khác biệt giữa hai  nhóm  bệnh  nhân  cho  các  biến  định  lượng  và  phép  kiểm  χ2  để  so  sánh  sự  khác  biệt  về  tỷ  lệ  giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến định tính.  Thực  hiện  phép  kiểm  chính  xác  của  Fisher  (Fisher’s Exact Test) nếu có trên 20% số ơ trong  bảng chéo có tần số mong đợi nhỏ hơn 5. Tất cả  các  phương  pháp  kiểm  định  giả  thuyết  được  thực  hiện  bằng  cách  sử  dụng  kiểm  định  2  bên  (two‐sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05  (p