Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát phân bố vi khuẩn gây bệnh, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, hướng chọn lựa kháng sinh ban đầu tại khoa hồi sức - cấp cứu cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Nghiên cứu tiền cứu, hàng loạt ca được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy có kết quả cấy vi khuẩn (+) từ hút dịch khí quản.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT IN VITRO VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC-CẤP CỨU BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH NĂM 2010-2011 Phạm Lực* TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bệnh lý nặng, tử vong cao Phân bố vi khuẩn (VK) gây bệnh khác bệnh viện, vùng, khu vực, quốc gia Đề kháng kháng sinh (KS) VK diễn biến ngày phức tạp Chọn lựa KS ban đầu theo kinh nghiệm ngày trở nên khó khăn, cần dựa vào tình hình dịch tễ vi sinh chỗ Mục tiêu: Khảo sát phân bố VK gây bệnh, tình hình đề kháng KS VK, hướng chọn lựa KS ban đầu Khoa Hồi sức-Cấp cứu Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Đối tượng –Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, hàng loạt ca chẩn đoán VPBV, viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) có kết cấy VK (+) từ hút dịch khí quản Kết quả: Từ 1/2010 đến 12/2011, 274 trường hợp VPBV/VPLQTM thu dung vào nghiên cứu VK phân lập chủ yếu VK Gram (-): 94,5%; loại thường gặp: A baumannii (41,6%), P aeruginosa (26,6%), K pneumoniae (16,4%) VK Gram (+): 5,5%, toàn S aureus Các VK Gram (-) nghiên cứu đề kháng nặng nề (≥82,3%) với beta-lactam như: amoxillin/clavulanate, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime Kháng với piperacillin/tazobactam: 73,4%, cefoperazone/sulbactam: 52,4% Kháng với nhóm fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) khoảng 90%, với amikacin 80% Ở nhóm carbapenem, kháng imipenem: 71,3%; meropenem: 75,7% Các VK: A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae đề kháng cao (≥ 77,5%) với beta-lactam, nhóm fluoroquinolone có nghiên cứu Các KS có đề kháng thấp với A baumannii: polymycine B, cefoperazone/sulbactam (43,3%); P aeruginosa: cefoperazone/sulbactam (70,1%), piperacillin/tazobactam (64,2%); K pneumoniae: imipenem (35,7%), meropenem (33,3%) S aureus kháng vancomycine: 0% Kết luận: Phân bố VK gây bệnh chủ yếu VK Gram (-) chiếm 94,5%, loại thường gặp: A baumannii (41,6%), P aeruginosa (26,6%), K pneumoniae (16,4%); VK Gram (+) chiếm 5,5%, toàn S aureus Các VK Gram (-) nghiên cứu đề kháng cao (≥82,3%), kháng với nhiều loại KS thuộc nhóm beta-lactam, nhóm fluoroquinolone có nghiên cứu Cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem, amikacin có đề kháng thấp so với kháng sinh khác, chọn lựa khởi đầu A baumannii chưa ghi nhận đề kháng với Polymycine B, kháng với cefoperazone/sulbactam: 43,2%; P aeruginosa kháng với piperacillin/tazobactam: 59,5%, cefoperazone/sulbactam: 57,1% K pneumoniae kháng thấp với nhóm carbapenem: imipenem (35,7%), meropenem (33,3%) Các KS sử dụng ban đầu nghi ngờ tác nhân tương ứng chờ kết vi sinh đặc hiệu S aureus chưa ghi nhận đề kháng Vancomycine Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy, Kháng sinh, Vi khuẩn Khoa Hồi sức-Cấp cứu Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Phạm Lực ĐT: 0906367479 Chuyên Đề Nội Khoa I Email: phamlucpnt@gmail.com 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ABSTRACT OBSERVATION IN VITRO OF BACTERIA IN HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA AT RESUSCITATION AND EMERGENCY DEPARTMENT OF PHAM NGOC THACH HOSPITAL IN 2010-1011 Pham Luc* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 97 - 104 Background: Hospital-acquired pneumonia is severe, and highly mortal Bacterial distribution as the cause is different between hospitals, areas, and countries Antibiotic resistance of bacteria appears more and more complicated Empirical antibiotic choice becomes more and more difficult, and it should rely on local epidemic situation of bacteria Objectives: To observe the bacterial distribution, antibiotic resistance, and initially antibiotic choice in Intensive care unit of Pham Ngoc Thach hospital Method: A prospective, serial cases study diagnosed hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia who have positive bacterial culture from endotrachial aspiration Results: From 1/2010 to 12/2011, 274 cases enrolled into the study Bacterial distribution is mainly Gram negative bacteria: 94.5%; kinds most frequently including: A baumannii (41.6%), P aeruginosa (26.6%), K pneumoniae (16.4%); other Gram negative bacteria: 9.9%; Gram positive bacteria consist of S aureus: 5.5% Gram negative bacteria in the study are severely resistant (≥88.1%) to beta-lactams: amoxillin/clavulanate, ceftriaxone, ceftazidime Resistance of cefepime: 82.3% Resistance of piperacillin/tazobactam: 73.4%, cefoperazone/sulbactam: 52.4% Resistance of fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) is proximately 90%, of amikacin: 80% For carbapenem, resistance of imipenem: 71.3%; meropenem: 75.7% Bacteria composed of A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae are highly resistant (≥ 77.5%) to beta-lactams, and to fluoroquinolone present in the study Antibiotics lowest resistant to A baumannii consist of cefoperazone/sulbactam (43.3%); to P aeruginosa: cefoperazone/sulbactam (70.1%), piperacillin/tazobactam (64.2%); to K pneumoniae: imipenem (35.7%), and meropenem (33.3%) Resistance of S aureus to vancomycine: 0% Conclusions: Bacterial distribution mainly composed of Gram negative bacteria: 94.5%, kinds more frequently: A baumannii (41.6%), P aeruginosa (26.6%), K pneumoniae (16.4%); S aureus: 5.5% Gram negative bacteria in the study are highly resistant (≥82.3%), and resist to many kinds of antibiotic belong to betalactam, and fluoroquinolone present in the study Cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem, amikacin have lower resistance comparing to the others, may be chosen initially A baumannii isn’t resistant to Polymycine B yet, lower resistance to cefoperazone/sulbactam (43.2%); P aeruginosa resists to piperacillin/tazobactam (59.5%), cefoperazone/sulbactam (57.1%) K pneumoniae is lowest resistant to carbapenem: imipenem (35.7%), meropenem (33.3%) These antibiotics may be chosen initially depending on bacterium suspected while waiting results of specific microorganism S aureus isn’t resistant to vancomycine yet Key words: Hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia, Antibiotic, Bacterium bệnh viện thường gặp Tỷ lệ tử vong thô ĐẶT VẤN ĐỀ: VPBV khoảng 30-70%(7) Viêm phổi bệnh viện (VPBV) bệnh lý Các yếu tố nguy VPBV bao gồm: thở máy nặng, tử vong cao Theo thống kê, Hoa Kỳ, >48 giờ, nhập Khoa săn sóc tích cực (SSTC), kéo VPBV chiếm khoảng 5-20 ‰ trường hợp dài thời gian nằm viện Khoa SSTC, độ nhập viện, xếp thứ nhiễm khuẩn nặng bệnh tiềm ẩn, bệnh lý kèm theo(3,11) 98 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi vi khuẩn (VK) nhiều loại VK Một số tác nhân thường gặp viêm phổi bệnh viện bao gồm trực khuẩn Gram (-) như: P aeruginosa, E coli, K pneumoniae, Acinetobacter spp; Cocci Gram (+) thường S aureus, đặc biệt S aureus kháng Methicillin (MRSA) Tuy nhiên, tần suất VK gây bệnh khác theo thời gian, khác bệnh viện, quốc gia(6,7,11,12) Trong điều trị viêm phổi, bên cạnh biện pháp hỗ trợ, kháng sinh (KS) ln giữ vai trò quan trọng Sự gia tăng chủng VK đa kháng thuốc lên gần đây, đặc biệt bệnh nhân (BN) VPBV, vấn đề thời sự, đặt nhiều thách thức cho việc điều trị bệnh lý phạm vi nước giới Chọn lựa KS ban đầu thích hợp trở nên ngày khó khăn theo y văn cần dựa vào dịch tễ vi sinh chỗ(7,12,13,14) Do đó, nghiên cứu nhằm khảo sát phân bố VK gây VPBV tình hình đề kháng KS VK nhằm có hướng chọn lựa KS ban đầu thích hợp thật cần thiết TỔNG QUAN Y VĂN Viêm phổi bệnh viện nói chung, có viêm phổi liên quan thở máy, bệnh lý nặng, tử vong cao, dù có nhiều tiến điều trị KS, phương thức chăm sóc áp dụng rộng rãi biện pháp phòng ngừa(7,14) Viêm phổi bệnh viện định nghĩa viêm phổi xảy ≥ 48 sau nhập viện, khơng có ủ bệnh thời điểm nhập viện(6,4,7) Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM), dạng VPBV, viêm phổi xuất sau 48-72 đặt nội khí quản Theo y văn, bệnh nhân đặt nội khí quản VPBV tiến triển nặng cần kiểm soát tương tự VPLQTM(1,3,7) Tại Hoa Kỳ, VPBV nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, xếp thứ sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nguyên nhân tử vong chiếm vị trí hàng đầu Tỷ lệ VPBV chiếm khoảng 5-10 ‰ trường hợp nhập viện Tỷ lệ VPLQTM, tùy thuộc vào định nghĩa ca Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học bệnh, chiếm khoảng 9%- 27% trường hợp bệnh nhân có thở máy > 48 giờ(7,11,12) Tử vong qui kết VPBV chiếm khoảng 33-50%, tỷ lệ cao bệnh nhân có nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn P aeruginosa Acinetobacter spp(7) Nguyên nhân gây VPBV/VPLQTM thường VK, nhiều loại VK(11,12) Tác nhân thường gặp gồm trực khuẩn Gram (-) hiếu khí như: P aeruginosa, E coli, K pneumoniae, Acinetobacter spp Nhiễm khuẩn Cocci Gram (+) thường S aureus, đặc biệt S aureus kháng Methicillin (MRSA), gia tăng nhanh chóng nhiều nơi giới, đặc biệt Hoa Kỳ Viêm phổi S aureus thường gặp bệnh nhân tiểu đường, chấn thương đầu, nhập khoa săn sóc tích cực(12) Viêm phổi VK yếm khí hít bệnh nhân khơng đặt nội khí quản, gặp BN VPLQTM(2) Trong điều trị viêm phổi, bên cạnh phương tiện hỗ trợ, KS ln giữ vai trò quan trọng Sự gia tăng chủng VK đa kháng thuốc, đặc biệt với VPBV/VPLQTM, thách thức lớn cho đơn vị SSTC nước giới Tần suất VK đa kháng thuốc gây VPBV khác tùy bệnh viện, dân số bệnh nhân, tiếp xúc KS, loại bệnh nhân SSTC, thay đổi theo thời gian Các yếu tố nhấn mạnh cần thiết theo dõi liệu vi sinh chỗ theo thời gian cụ thể(6,7,14) Do đó, việc thực đề tài nhu cầu cấp thiết ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Các bệnh nhân (BN) chẩn đoán viêm phổi sau 48 nhập viện, tiến triển nặng cần thở máy, viêm phổi liên quan thở máy điều trị Khoa hồi sức-cấp cứu (HSCC) BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/2010 đến 12/2011 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mơ tả, phân tích hàng loạt ca 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tiêu chuẩn thu dung Phân bố vi khuẩn gây bệnh - Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn xuất Bảng Phân bố vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn 48 sau nhập viện, chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC(4) Viêm phổi liên quan thở máy chẩn đoán theo tiêu chuẩn American College of Chest Physician(1) - Có kết cấy vi khuẩn/dịch khí quản (+) Tiêu chuẩn loại trừ Lao phổi AFB (+) theo tiêu chuẩn chẩn đoán Chương trình chống lao quốc gia, khơng phát VK thường qua soi nhuộm Gram, cấy Xử lý thống kê Số liệu xử lý phần mềm STATA 8.0 Biến định lượng trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh trung bình kiểm định phép kiểm t Biến định Tần suất A baumannii 114 P aeruginosa 73 K pneumoniae 45 Enterobacter spp 12 E coli VK Gram (-) khác S aureus (MRSA) 15 (MRSA=11) Tổng Số 274 Tỷ lệ % 41,6 26,6 16,4 4,4 2,2 3,3 5,5 (MRSA=73,3%) 100 VK phân lập chủ yếu VK Gram (-): 94,5%, A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae loại thường gặp S aureus chiếm tỷ lệ 5,5% Tình hình nhạy cảm kháng sinh (KS) VK Các β-lactam như: amox./clavu, ceftriaxone, ceftazidime bị đề kháng cao (≥88,1%) tính trình bày dạng %, so sánh kiểm Đề kháng với cephalosporine hệ IV: cefepime >80% định phép kiểm χ phép kiểm Kháng imipenem: 71,3%; meropenem: 75,7% xác Fisher Kết có ý nghĩa thống kê Kháng với piper./tazo: 73,4%, với nhóm fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) xấp xỉ 90%, với amikacin 80% p0,05) Tỷ lệ S aureus gia tăng đáng kể (1,3% so với 5,5%; p=0,01) Phân bố VK gây bệnh khác theo thời gian nhấn mạnh nhiều tác giả(7,12) Sự diện với tỷ lệ cao, gia tăng đáng kể theo thời gian A baumannii, vốn có khả đề kháng cao với loại KS, thật thách thức lớn cho việc chọn lựa KS ban đầu thích hợp(13,14) Việc kiểm sốt, khử nhiễm mơi trường buồng bệnh, biện pháp phòng ngừa VPBV cần quan tâm chặt chẽ Tình hình đề kháng KS Đề kháng KS chung Các VK đề kháng ≥ 80% với KS thường dùng (Amox./clavu., ceftriaxone, ceftazidime) hệ IV (cefepime) Mức đề kháng gần tương tự với kết nghiên cứu BV 115 (>80%)(9) Bộ Y Tế (70-80%)(8) 102 Đề kháng imipenem (71,3%) gần tương tự với kết BV 115 (74,5%)(9), cao so với nghiên cứu Bộ Y Tế (42%)(8) Cefo./sul bị kháng thấp (52,4%), tương tự với kết Bộ Y Tế 50%(8) Vancomycine, Polymycine B nghiên cứu chưa ghi nhận đề kháng Tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ (n=13 với loại) nên cần khảo sát thêm So sánh với giai đoạn 2008-2009 Khoa HSCC BV Phạm Ngọc Thạch, ghi nhận đề kháng cefepime, cefo./sul., imipenem gia tăng có ý nghĩa thống kê (p0,05) Gia tăng đề kháng KS, đặc biệt với KS xem mạnh giai đoạn (carbapenem…) đặt nhiều khó khăn cho thực tế lâm sàng Cần có phối hợp chặt chẽ vi sinh lâm sàng, phát huy tốt dược lực/dược động KS, đồng thời cần có chiến lược điều trị KS thích hợp cho đối tượng bệnh nhân từ đầu thật cần thiết Đề kháng KS loại VK thường gặp Đề kháng KS A baumannii (114 chủng) Các beta-lactam thường dùng: amox./clavu., ceftriaxone, ceftazidime bị kháng gần hoàn toàn (≥98,5%) Kháng cefepime: 96,8% Đề kháng gần hồn tồn với nhóm fluoroquinolone (cipro., oflo., levo.): ≥ 98,5% Kháng với imipenem: 92,8%, meropenem: 96,6%, piper./tazo.: 94,4%, amikacin: 93,9% Cefo./Sul có đề kháng thấp nhất: 43,2% Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu BVND Gia Định, VK kháng với cipro., ceftazidime, cefepime 93,8%; với piper./tazo: 87,5%; với amikacin: 100%; với imipenem meropenem 81,3%(5) Nghiên cứu Bộ Y Tế (2009-2010) cho thấy A baumannii kháng thấp với Colistine (gần 5%), cefo./sul (khoảng 50-60 %)(8) Kết nghiên cứu tác giả khác nước cho thấy A baumannii kháng nặng nề với nhiều loại KS Ngoại trừ Colistine, cefo./sul có đề kháng thấp nhất(5,8) A baumannii xem nguyên nhân gây bệnh đáng lo ngại VPBV nói chung phạm vi tồn cầu, đặc điểm đa kháng thuốc ngày tăng loại VK Nhiều nghiên cứu giới khuyến cáo sử dụng Polymycine B viêm phổi A baumannii đa kháng thuốc(13) Trong nghiên cứu chưa ghi nhận đề kháng A baumannii với Polymycine B; nhiên, cỡ mẫu nhỏ (n=13) nên cần khảo sát thêm Đề kháng KS P aeruginosa (73 chủng) Amoxillin/clavulanate, ceftriaxone bị đề kháng ≥84,1% Kháng ceftazidime: 78,1%; cefepime: 78,3%, nhóm fluoroquinolone (cipro., oflo., levo.): 86-88% Kháng với imipenem, meropenem: 80%, amikacin: 84,6% Piper./tazo đề kháng: 64,2%; cefo./sul.: 70,1% Nghiên cứu BVND Gia định, VK kháng với cipro amikacin: 60%; ceftazidime cefepime: 80 %; với piper./tazo: 100 %; với imipenem meropenem 80%(5) Tỷ lệ đề kháng với carbapenem nghiên cứu gần tương tự Nghiên cứu Bộ Y Tế (2009-2010)(8) cho thấy nhóm carbapenem (imipenem, meropenem) có tỷ lệ nhạy > 60%, cao so với nghiên cứu (80%); nhạy với Piper/Tazo.: khoảng 53%, thấp so với nghiên cứu (64,2%) Phân bố VK đề kháng KS khác bệnh viện Kết nghiên cứu cho thấy Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học piper./tazo., cefo./sul KS có đề kháng thấp so với loại KS khác, dù mức nặng nề Các trường hợp P aeruginosa đa kháng thuốc, colistine chọn lựa sau tương đối an toàn hiệu quả(13) Đề kháng KS K pneumoniae (45 chủng) K pneumoniae đề kháng > 90% KS thường dùng có nghiên cứu (các C3 amox/clavu) Cefepime bị kháng 77,5% Fluoroquinolone bị kháng cao: 87,5% 88,9% Piper./tazo đề kháng: 59,5%; cefo./sul.: 57,1%; amikacin: 70,3% Kháng thấp với nhóm carbapenem: imipenem: 35,7%, meropenem: 33,3% Nghiên cứu Bộ Y Tế (2009-2010) cho thấy nhóm carbapenem (imipenem, meropenem) đề kháng khoảng 10%; kháng với piper/tazo cefo./sul xấp xỉ 40% (8) Các kết khả quan so với nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy imipenem, meropenem bị đề kháng thấp K pneumoniae KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 274 trường hợp VPBV/VPLQTM có kết phân lập VK (+) từ dịch khí quản Khoa HSCC BV Phạm Ngọc Thạch, rút số kết luận: - VK phân lập chủ yếu VK Gram (-): 94,5%; A baumannii (41,6%), P aeruginosa (26,6%), K pneumoniae (16,4%) VK Gram (+): toàn S aureus chiếm 5,5% - Các VK Gram (-) nghiên cứu đề kháng cao (≥82,3%), với nhiều loại KS thuộc nhóm beta-lactam nhóm fluoroquinolone nghiên cứu Cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem, amikacin có đề kháng thấp so với KS khác, chọn lựa khởi đầu - Baumannii chưa ghi nhận đề kháng với Polymycine B, kháng với cefoperazone/sulbactam: 43,2%; P aeruginosa kháng với piperacillin/tazobactam: 59,5%, 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 cefoperazone/sulbactam: 57,1% K pneumoniae kháng thấp với nhóm carbapenem: imipenem (35,7%), meropenem (33,3%) Các KS chọn lựa nghi ngờ viêm phổi tác nhân tương ứng chờ kết vi sinh đặc hiệu S aureus chưa ghi nhận đề kháng Vancomycine KIẾN NGHỊ Chọn lựa KS thích hợp cần dựa vào dịch tễ vi sinh chỗ Cần có chiến lược điều trị KS thích hợp cho đối tượng bệnh nhân Phối hợp chặt chẽ vi sinh lâm sàng để có hướng sử dụng KS thích hợp Phát huy tối đa dược lực/dược động KS Kiểm tra thường xuyên việc thực biện pháp phòng ngừa VPBV THAM KHẢO Baselski VS, El-Tory M, Coalson JJ, et al (1992) The standardization of criteria for prosessing and interpreting laboratory specimens in patients with suspected ventilatorassociated pneumonia Chest;102 (suppl):571S-579S Dore P, Robert R et al (1996) Incidence of anaerobes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush Am J Respir Crit Care Med;153:1292-1298 Fagon JY, Chastre J et al (1993) Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay Am J Med ;94:281-288 104 10 11 12 13 14 Garner JS, Javis WR, Emori TB et al (1988) CDC definition for nosocomial infections Am J Infect Control ; 16:128-140 Huỳnh Văn Ân (2012), Thực trạng sử dụng kháng sinh viêm phổi bệnh viện Khoa hồi sức tích cực BV Nhân Dân Gia Định, Hội thảo khoa học ngày 21/4/2012, TP HCM Jae-Hoon Song (2008) Treatment recommendations of hospitalacquired pneumonia in Asian country: first consensus report by the Asian HAP Working Group Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Kollef MH (2008) Nosocomial pneumonia The Washington Manual Of Critical Care 2008;35:260-265 Lý Ngọc Kính, Ngơ Thị Bích Hà (2012), Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh viện đơn vị điều trị tích cực số sở khám chữa bệnh, Hội nghị hô hấp 2012, TP HCM Nguyễn Thị Thanh Bình, Văn Thị Thu Hương (2011), Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện bệnh nhân điều trị Khoa hồi sức tích cực-Chống độc BV Nhân Dân 115 năm 2011, Tập san hội nghị khoa học 2011, BV Nhân Dân 115, TP HCM Nguyễn Thị Hồng Thủy (2008) Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học BV Bạch Mai 2008 Rello J, Sa-Borges M et al (1999) Variation in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices Am J Respir Crit Care Med;160:608-613 Richards MJ, Edwards JR et al (1999) Nosocomial infections in medical ICUs in the United States: National Nosocomial Infectious Surveillance System Crit Care Med ;27 : 887-892 Trouillet JL, Chastre J et al (1998) Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Am J Respir Crit Cre Med ;157:531-539 Torres A, Ewig S, et al (2009) Defining, treating and preventing hospital-acquired pneumonia: Europian perspective Intensive care Med ;35:9-29 Chuyên Đề Nội Khoa I ... Phân bố vi khuẩn gây bệnh - Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn xuất Bảng Phân bố vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn 48 sau nhập vi n, chẩn đoán vi m phổi bệnh vi n theo tiêu chuẩn CDC(4) Vi m phổi liên... ngừa(7,14) Vi m phổi bệnh vi n định nghĩa vi m phổi xảy ≥ 48 sau nhập vi n, khơng có ủ bệnh thời điểm nhập vi n(6,4,7) Vi m phổi liên quan thở máy (VPLQTM), dạng VPBV, vi m phổi xuất sau 4 8-7 2 đặt nội... Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nguyên nhân chủ yếu gây vi m phổi vi khuẩn (VK) nhiều loại VK Một số tác nhân thường gặp vi m phổi bệnh vi n bao gồm trực khuẩn Gram (-)