Viêm gan siêu vi B và thai kỳ

Nhiễm virus viêm gan B mạn tính (HBV) là một quá trình bệnh tương đối đã được hiểu rõ và kiểm soát được. Với thuốc có sẵn hiện nay, ức chế virus có thể đạt được ở hầu hết các bệnh nhân. Hướng dẫn thực hành có sẵn để bắt đầu điều trị nội khoa trong nhiễm HBV mạn tính.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Tổng Quan VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ THAI KỲ Trần Thị Bích Huyền* GIỚI THIỆU Nhiễm virus viêm gan B mạn tính (HBV) trình bệnh tương đối hiểu rõ kiểm sốt Với thuốc có sẵn nay, ức chế virus đạt hầu hết bệnh nhân Hướng dẫn thực hành có sẵn để bắt đầu điều trị nội khoa nhiễm HBV mạn tính Tuy nhiên, trường hợp cụ thể đó, điều trị nhiễm HBV chưa biết rõ Một trường hợp nhiễm HBV mạn tính thai kỳ Trong thực tế, số 50 triệu người nhiễm viêm gan B năm toàn giới, phần lớn đường truyền xảy từ mẹ sang (LTMC) (18) Trong tổng quan này, thảo luận bốn câu hỏi quan trọng cần xem xét phải đối mặt với bệnh nhân này: - Ai cần điều trị? - Điều trị nào? - Thuốc để điều trị? - Khi ngưng điều trị? AI CẦNĐIỀU TRỊ?(WHO) Lưu ý khác biệt nhiễm HBV mạn tính cấp tính thai kỳ - Bệnh nhân bị nhiễm HBV cấp tính mang thai: nên theo dõi chặt chẽ điều trị bảo tồn Thuốc chống siêu vi thường không định trừ người mẹ mang thai có biểu suy gan cấp tính(8) - LTMC đường lây truyền phổ biến nhiễm HBV, rủi ro cao người mẹ đứa trẻ khơng quản lý cách Nếu khơng có dự phòng điều trị kháng virus, kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) kháng nguyên E (HBeAg) dương mẹ lây truyền đến 90% cho (9).Chăm sóc tiêu chuẩn Mỹ để phòng ngừa lây truyền chu sinh gồm tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) tiêm phòng viêm gan B cho trẻ sơ sinh (15,19), dù tiêm phòng đầy đủ, có khoảng 10% 15% trẻ bị nhiễm HBV mạn tính thơng qua LTMC - Có hai dấu hiệu để điều trị bệnh viêm gan B mạn tính người mẹ mang thai là: bệnh gan mạn tính người mẹ phòng ngừa LTMC (Chúng tơi khơng thảo luận bệnh gan mãn tính người mẹ chi tiết tổng quan này) - Các yếu tố nguy làm tăng nguy lây truyền chu sinh HBV cho trẻ sơ sinh xác định Hai yếu tố nguy lớn mẹ HBV có số lượng virus cao hoạt động nhân rộng virus(7,21) Các yếu tố nguy khác bao gồm chọc ối, sinh non, ối vỡ sớm cho bú nguy LTMC HBV thấp nhiều (20) Không phải tất phụ nữ có thai bị nhiễm HBV mạn tính cần điều trị thuốc kháng virus bất lợi thai nhi(25) Quyết định bắt đầu thuốc kháng virus phải thảo luận chi tiết bệnh nhân bác sĩ Tuy nhiên, bệnh nhân mang thai HBsAg dương tính với tải lượng virus cao (hoặc) bệnh virus hoạt động phải xem xét kỹ Tải lượng virus cao định nghĩa > 10 > 10⁸ ml (20 triệu IU/mL) nghiên cứu trước đây(22,26) Hoạt động nhân rộng virus xác định với HBeAg dương (trước chuyển đổi huyết thanh) nâng cao mức độ alanine aminotransferase tải lượng virus > 20000 IU/mL(25) * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths.BS Trần Thị Bích Huyền - ĐT: 0913122840 - Email: huyenbssk@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐIỀU TRỊ KHI NÀO? THUỐCĐIỀU TRỊ - Tiêm phòng dành cho tất trẻ sinh từ bà mẹ có HBsAg dương tính LTMC chiếm phần ba tất truyền HBV toàn giới Với việc sử dụng tiêm chủng HBV HBIG, tỷ lệ LTMC giảm từ 90% đến 10% (5) + Chủng ngừa thụ động (HBIG) cho trẻ sơ sinh vòng 12 sau sinh + Miễn dịch chủ động - liều vacxin HBV: chích cho bé vài đời Các liều vaccin HBV sau tiêm theo chương trình tiêm chủng quốc gia, WHO khuyến cáo liều thứ hai tiêm tháng thứ liều cuối vào lúc tháng tuổi không tháng tuổi (15) HBsAg bà mẹ: nên xét nghiệm tam cá nguyệt đầu thai kỳ kiểm tra lại tam cá nguyệt thứ ba thai kỳ Nếu tình trạng HBsAg mẹ chưa xác định thời điểm đời, trẻ nhận liều vacxin HBV Nếu xét nghiệm khẳng định dương tính với HBsAg người mẹ, sau HBIG nên dùng cho trẻ sơ sinh thuốc chủng ngừa HBV (1) Điều trị với thuốc chống siêu vi: định điều trị với thuốc chống siêu vi, bà mẹ có hai yếu tố nguy cao (tải lượng virus và/hoặc chứng bệnh hoạt động) phải ý thời gian sử dụng loại thuốc Mục đích để ngăn ngừa lây truyền HBV sinh, cách giảm tải lượng virus và/hoặc hoạt động virus giảm Mặc dù nhiều tranh cãi, nghiên cứu cho thấy bắt đầu thuốc kháng virus tam cá nguyệt thứ ba hiệu việc giảm lây truyền mẹ mà không ảnh hưởng phát triển thai nhi Bắt đầu dùng thuốc sớm thời kỳ mang thai không cần thiết để giảm LTMC làm cho thai nhi có nguy cao tiếp xúc lâu với loại thuốc không chấp thuận Trong thực tế, nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu thuốc chống siêu vi bắt đầu vào tam cá nguyệt thứ ba, chẳng hạn tuần 29, tuần 32 chí tuần 34(16,27) Nguy lớn tồn trẻ sinh từ bà mẹ có tải lượng virus cao Trong dân số cụ thể này, có số nghiên cứu kiểm tra việc sử dụng thuốc kháng virus để tránh nguy LTMC Hiện nay, có sáu phương pháp điều trị đưa để điều trị nhiễm HBV mạn tính Khơng chấp thuận cho sử dụng thai kỳ (Bảng 1) Hiện không cho thấy nguy dị tật bẩm sinh phụ nữ lớn tiếp xúc với tenofovir (TDF) lamivudine (LAM) thai kỳ nghiên cứu quần thể lớn dân số (3) Bảng 1: Quản lý Thực phẩm Dược phẩm loại mang thai cho nucleos (t) ide tương tự bệnh viêm gan B Thuốc Telbivudine (LDT) Tenofovir (TDF) Lamivudine (LAM) Entecavir Adefovir (Pegylated) interferon Thuốc thai kỳ loại B B C C C C - Lamivudine (LAM): nghiên cứu ban đầu LAM thai kỳ, phụ nữ có mức HBV DNA > 1,2 x 10 copies / mL điều trị với 150 mg/ngày 34 tuần thai kỳ Xét nghiệm kiểm tra HBsAg HBsAb cho bé đo lúc sinh tháng 3, 6, 12 So sánh với hai mươi lăm trẻ em sinh từ mẹ không điều trị Tất trẻ em nhận miễn dịch chủ động thụ động sinh Lúc 12 tháng tuổi, có trẻ (12,5%) nhóm điều trị HBsAg dương tính với nồng độ HBV DNA đo Trong nhóm đối chứng, LTMC xảy 7/25 trẻ (28%)(27) Khơng có tác dụng phụ ghi nhận Một mù đơi, thử nghiệm kiểm sốt ngẫu nhiên kiểm tra việc sử dụng LAM 100 mg hàng ngày miễn dịch chủ động + Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 thụ động với giả dược + miễn dịch chủ động thụ động phụ nữ Trung Quốc từ tuổi thai 32 tuần đến 12 tuần sau sinh Tất phụ nữ chọn với nồng độ HBV DNA > 10 sao/mL Ở 12 tuần sau sinh, trẻ thuộc nhóm LAM giảm đáng kể HBsAg dương tính (18% với 39%) HBV DNA so với giả dược, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Ở nhóm LAM ghi nhận dị tật bẩm sinh trẻ sinh(23) - Telbivudine (LDT) nghiên cứu để phòng ngừa LTMC HBV Trong nghiên cứu mở, 135 thai phụ có nồng độ HBV DNA> 10⁷ sao/ mL nhận LDT 600 mg hàng ngày từ tuần 20 đến tuần 32 thai kỳ 94 thai phụ nhiễm HBV mạn tính (khơng điều trị thai kỳ) làm nhóm đối chứng chọn kiểm tra xét nghiệm máu kiểm tra ngẫu nhiên lúc sinh Tất bé nhóm tiêm chủng miễn dịch chủ động thụ động Bảy tháng sau sinh, LTMC thấp đáng kể trẻ sinh từ bà mẹ điều trị LDT (0% vs 8%) Khơng có bất thường bẩm sinh xác định (12) Hiệu tương tự liệu an toàn cung cấp nghiên cứu khác, tỷ lệ LTMC 8,6% nhóm đối chứng 0% nhóm điều trị (16) Trong nghiên cứu lớn Trung Quốc, 648 phụ nữ với tải lượng virus cao chọn ngẫu nhiên để nhận LAM, LDT, giả dược từ 28 tuần mang thai tuần sau sinh Xử lý phân tích 0% HBsAg dương tính trẻ Tổng Quan nhóm điều trị tích cực 2,84% HBsAg dương tính trẻ nhóm dùng giả dược Khơng có bất thường bẩm sinh xác định nghiên cứu lớn này(27) - Tenofovir (TDF): Ưu điểm TDF để phòng ngừa LTMC lần chứng minh nghiên cứu nhỏ, thai phụ có HBV DNA lớn 10⁷ sao/mL cho TDF 300 mg ngày tam cá nguyệt thứ ba Thời gian trung bình TDF sử dụng 10 tuần Tất trẻ sơ sinh nhận tiêm chủng miễn dịch chủ động thụ động Tất trẻ có HBsAg âm tính 28 - 36 tuần sau sinh (17) Một nghiên cứu đa quốc gia lớn sau chứng minh LTMC giảm xuống 2% nhóm phụ nữ có tải lượng virus cao điều trị với TDF 300 mg ngày, thời gian điều trị trung bình 58 ngày trước sinh Trong quần thể nghiên cứu, tỷ lệ LTMC 20% nhóm TDF 0% nhóm LAM (11) Mặc dù có nghiên cứu có giới hạn TDF viêm gan B thai kỳ, có liệu chứng minh TDF an toàn sử dụng thai kỳ(24) Trong bảng theo Quản lý Thực phẩm Dược phẩm (FDA) Mỹ - LDT TDF thuốc thai kỳ loại B nghiên cứu động vật mà khơng có nguy rõ cho thai nhi - LAM thuốc loại C có nguy bất lợi cho thai nhi nghiên cứu động vật Bảng 2: Nghiên cứu nhiễm virus viêm gan B thai kỳ Các nghiên cứu (12) Han (27) Van Zonneveld (16) Pan Zhang (27) Greenup (11) Thuốc LDT 600mg /ngày LAM 150mg /ngày LDT 300mg /ngày LDT 600mg /ngày LAM 100mg /ngày TDF 300mg /ngày Tỷ lệ % Nhóm điều trị Nhóm đối chứng 12,5 28 8,6 20 -32 tuần 34 tuần 23 tuần Các biến chứng (%) 0 28 tuần 0 2,8 1,1 20 Thời gian điều trị 32 tuần Bảng tóm tắt thêm nghiên cứu lựa chọn thuốc thai kỳ Dựa chứng sẵn có, loại thuốc đề cập có tác dụng phụ báo cáo tối thiểu cho bà mẹ trẻ sơ sinh, chưa chấp thuận cho sử dụng tiêu chuẩn thai kỳ Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Interferon chống định thai kỳ an tồn thai kỳ Entecavir chưa rõ ngưng thuốc kháng virus kháng virus thường tiếp tục suốt thời kỳ mang thai (4) Nếu có định, điều trị kháng virus nên bắt đầu ba tháng cuối thai kỳ Nguy bùng phát HBV sau sinh với ngưng thuốc kháng virus: nguy bùng phát thường định nghĩa gia tăng đáng kể transaminase giới hạn mức bình thường THỜI GIANNGỪNGĐIỀU TRỊ Đối với trẻ Tiêm phòng liều thứ ba cuối vaccine HBV cần hoàn tất lúc trẻ tháng tuổi (15) Đối với bà mẹ - Các bà mẹ bắt đầu dùng thuốc kháng virus (được liệt kê bảng 1) tam cá nguyệt thứ ba, việc ngưng thuốc chống virus phải dựa vào + Nếu khởi đầu cho thuốc chống siêu vi tải lượng virus cao bệnh hoạt động, sau thuốc tiếp tục, theo hướng dẫn hành để điều trị nhiễm HBV mạn tính (10,25) + Nếu định điều trị đơn giản làm giảm LTMC, loại thuốc kháng virus bị ngưng sau sinh bà mẹ cho bú, vòng bốn tuần trẻ sơ sinh bú sữa công thức (25) Hiện nay, HBsAg dương tính khơng phải chống định cho bú có nhiều nghiên cứu chứng minh nguy lây truyền thấp(25) Mặc dù chất hoạt hóa hầu hết loại thuốc kháng virus khơng tìm thấy sữa mẹ, nhiên việc bà mẹ cho bú dùng thuốc kháng virus không khuyến cáo(18) Vấn đề mang thai thai phụ nữ điều trị dài hạn nhiễm HBV mạn tính chủ đề chưa đề cập tổng quan Trước lo ngại cho bất lợi việc điều trị kháng virus sớm thai kỳ, phải ngừng thuốc hai tam cá nguyệt Tuy nhiên, bệnh nhân mang thai có bệnh gan mạn tính nhiễm HBV, phải thật cân nhắc nguy bệnh nặng Nguyen (14) nghiên cứu tác dụng thuốc kháng virus tiếp tục hai tuần sau sinh mười hai tuần sau sinh, so với bệnh nhân không chọn để điều trị kháng virus hoàn toàn Trong nghiên cứu này, khơng có khác biệt đáng kể xuất bùng phát sau sinh ba nhóm Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy kết tương tự (2) Từ kết luận định để bắt đầu ngừng điều trị kháng virus không nên dựa vào nguy HBV bùng phát sau sinh Tuy nhiên, điều dõi chặt chẽ bà mẹ tháng, đặc biệt HBeAg dương tính kháng virus(6) quan trọng phải theo sau sinh người có ngừng điều trị KẾT LUẬN - Trong kết luận, điều quan trọng nhớ thai phụ nhiễm HBV mạn tính cần chăm sóc bổ sung cân nhắc chọn lựa thuốc kháng virus điều trị thai kỳ - Tất trẻ sơ sinh mà bà mẹ nhiễm HBV cần phải tiêm ngừa miễn dịch chủ động thụ động sinh theo khuyến cáo FDA (15) - Thai phụ bị nhiễm HBV mạn tính có tải lượng virus cao transaminase tăng cao cho thấy chép virus hoạt động có nguy LTMC nên dùng thuốc kháng virus tam cá nguyệt thứ ba thai kỳ để giảm nguy LTMC: TDF, LAM LDT chứng minh hiệu việc giảm tải lượng virus sinh mà không gây dị tật bẩm sinh Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 - Quyết định cuối việc sử dụng thuốc kháng virus thai kỳ phải bàn bạc kỹ bác sĩ bệnh nhân - Quan trọng phải theo dõi chặt chẽ bà mẹ sau sinh tháng, đặc biệt người có HBeAg dương tính ngừng điều trị kháng virus 10 11 12 KIẾNNGHỊ Mặc dù nghiên cứu nhiều thập niên gần chứng minh tỷ lệ an toàn điều trị, chưa có hướng dẫn thống liên quan đến cơng tác phòng chống LTMC Nghiên cứu ngẫu nhiên lớn cần tiến hành nước ta để tìm hiểu thêm phương pháp hiệu để giảm thiểu lây truyền HBV cho hệ tương lai 13 14 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Buchanan C, Tran TT (2010) Management of chronic hepatitis B in pregnancy Clin Liver Dis 14:495–504 Borg ter MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL (2008) Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery J Viral Hepat ;15:37–41 Brown RS, Verna EC, Pereira MR, Tilson HH, Aguilar C, Leu CS, Buti M, Fagan EA (2012) Hepatitis B virus and human immunodeficiency virus drugs in pregnancy: findings from the Antiretroviral Pregnancy Registry J Hepatol 57:953–959 Bzowej NH (2012) Optimal Management of the Hepatitis B Patient Who Desires Pregnancy or Is Pregnant Curr Hepat Rep.11:82–89 Canho del R, Grosheide PM, Mazel JA, Heijtink RA, Hop WC, Gerards LJ, de Gast GC, Fetter WP, Zwijneberg J, Schalm SW (1997) Ten-year neonatal hepatitis B vaccination program, The Netherlands, 1982-1992: protective efficacy and long-term immunogenicity Vaccine;15:1624–1630 Chang ML, Liaw YF (2014) Hepatitis B flares in chronic hepatitis B: pathogenesis, natural course, and management J Hepatol ;61:1407–1417 Chen HL, Lin LH, Hu FC, Lee JT, Lin WT, Yang YJ, Huang FC, Wu SF, Chen SC, Wen WH, et al (2012) Effects of maternal screening and universal immunization to prevent mother-to-infant transmission of HBV Gastroenterology; 142:773–781.e2 Degertekin B, Lok AS (2009) Indications for therapy in hepatitis B Hepatology ;49:S129–S137 Dyson JK, Waller J, Turley A, Michael E, Moses S, Valappil M, Hudson M, Bassendine M, McPherson S (2014) Hepatitis B in pregnancy Frontline Gastroenterol; 5:111–117 16 17 18 19 20 21 22 Tổng Quan European Association For The Study Of The Liver (2012) EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection J Hepatol;57:167–185 Greenup AJ, Tan PK, Nguyen V, Glass A, Davison S, Chatterjee U, Holdaway S, Samarasinghe D, Jackson K, Locarnini SA, et al Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate in pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus J Hepatol.2014;61:502– 507 Han GR, Cao MK, Zhao W, Jiang HX, Wang CM, Bai SF, Yue X, Wang GJ, Tang X, Fang ZX A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection J Hepatol 2011;55:1215– 1221 Lamberth JR, Sheila C Reddy, Jen-Jung Pan, and Kevin J Dasher (2015) Chronic hepatitis B infection in pregnancy Journal List J Hepatol; (9): 1233-1237 Nguyen VTan PK, Greenup AJ, Glass A, Davison S, Samarasinghe D, Holdaway S, Strasser SI, Chatterjee U, Jackson K, et al Anti-viral therapy for prevention of perinatal HBV transmission: extending therapy beyond birth does not protect against post-partum flare Aliment Pharmacol Ther 2014;39:1225–1234 Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA, Moyer LA, Bell BP, Alter MJ A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization of infants, children, and adolescents.MMWR Recomm Rep 2005;54:1–31 Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ Telbivudine prevents vertical transmission from HBeAg-positive women with chronic hepatitis B Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:520–526 Pan CQ, Mi LJ, Bunchorntavakul C, Karsdon J, Huang WM, Singhvi G, Ghany MG, Reddy KR Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of vertical transmission of hepatitis B virus infection by highly viremic pregnant women: a case series Dig Dis Sci.2012;57:2423–2429 Patton H, Tran TT Management of hepatitis B during pregnancy Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11:402– 409 Sarkar M, Terrault NA Ending vertical transmission of hepatitis B: the third trimester intervention Hepatology 2014;60:448–451 Shi Z, Yang Y, Wang H, Ma L, Schreiber A, Li X, Sun W, Zhao X, Yang X, Zhang L, et al Breastfeeding of newborns by mothers carrying hepatitis B virus: a metaanalysis and systematic review Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165:837–846 Thompson ND, Perz JF, Moorman AC, Holmberg SD Nonhospital health care-associated hepatitis B and C virus transmission: United States, 1998-2008 Ann Intern Med.2009;150:33–39 Xu DZ, Yan YP, Choi BC, Xu JQ, Men K, Zhang JX, Liu ZH, Wang FS Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus: a casecontrol study J Med Virol 2002;67:20–26 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Tổng Quan 23 24 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM, Zhang SL, Qiao FY, Campbell F, Chang CN, et al Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study J Viral Hepat 2009;16:94–103 Wang L, Kourtis AP, Ellington S, Legardy-Williams J, Bulterys M Safety of tenofovir during pregnancy for the mother and fetus: a systematic review Clin Infect Dis.2013;57:1773–1781 Whittaker G, Herrera JL Hepatitis B in pregnancy South Med J 2014;107:195–200 26 27 28 Wiseman E, Fraser MA, Holden S, Glass A, Kidson BL, Heron LG, Maley MW, Ayres A, Locarnini SA, Levy MT Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience Med J Aust 2009;190:489–492 Zhang H, Pan CQ, Pang Q, Tian R, Yan M, Liu X Telbivudine or lamivudine use in late pregnancy safely reduces perinatal transmission of hepatitis B virus in reallife practice.Hepatology 2014:Epub ahead of print Zonneveld van M, van Nunen AB, Niesters HG, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection J Viral Hepat 2003;10:294–297 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 ... định thai kỳ an tồn thai kỳ Entecavir chưa rõ ngưng thuốc kháng virus kháng virus thường tiếp tục suốt thời kỳ mang thai (4) Nếu có định, điều trị kháng virus nên b t đầu ba tháng cuối thai kỳ. .. vi m gan B thai kỳ, có liệu chứng minh TDF an toàn sử dụng thai kỳ( 24) Trong b ng theo Quản lý Thực phẩm Dược phẩm (FDA) Mỹ - LDT TDF thuốc thai kỳ loại B nghiên cứu động vật mà nguy rõ cho thai. .. thai kỳ loại B B C C C C - Lamivudine (LAM): nghiên cứu ban đầu LAM thai kỳ, phụ nữ có mức HBV DNA > 1,2 x 10 copies / mL điều trị với 150 mg/ngày 34 tuần thai kỳ Xét nghiệm kiểm tra HBsAg HBsAb