Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết Phản ứng với thuốc chống lao ở các bệnh nhân đang điều trị lao: Nghiên cứu loạt ca lâm sàng 43 bệnh nhân HIV dương tính và 93 bệnh nhân HIV âm tính với mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá lại tỷ lệ mắc, các dấu hiệu, và triệu chứng của phản ứng với thuốc chống lao ở những người nhiễm và không nhiễm HIV.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học PHẢN ỨNG VỚI THUỐC CHỐNG LAO Ở CÁC BỆNH NHÂN ĐANG ĐIỀU TRỊ LAO: NGHIÊN CỨU LOẠT CA LÂM SÀNG 43 BỆNH NHÂN HIV DƯƠNG TÍNH VÀ 93 BỆNH NHÂN HIV ÂM TÍNH Nguyễn Thị Bích Yến*, Nguyễn Huy Dũng*, Thái Hồng Hà**, Lê Tự Phương Thảo***, Nguyễn Hữu Lân* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phản ứng thuốc đã được báo cáo ở những bệnh nhân đang nhận điều trị lao. Tuy nhiên, có rất ít số liệu so sánh phản ứng với thuốc chống lao ở những bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và bệnh nhân lao khơng nhiễm HIV tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: Để đánh giá lại tỷ lệ mắc, các dấu hiệu, và triệu chứng của phản ứng với thuốc chống lao ở những người nhiễm và khơng nhiễm HIV. Chất liệu & phương pháp: Chúng tơi xem xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 136 bệnh nhân lao, nhập viện vì phản ứng với thuốc chống lao, có làm xét nghiệm HIV tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam), từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2010. Kết quả: Trong số 136 bệnh nhân lao có phản ứng thuốc chống lao đồng ý làm xét nghiệm HIV, có 43/136 (31,6%) bệnh nhân HIV dương tính và 93/136 (68,4%) bệnh nhân HIV âm tính. Tỷ lệ nam/nữ là 3,9:1. Tuổi trung bình (± SD) là 50 ± 16 tuổi và 33 ± 9 tuổi theo thứ tự là bệnh nhân lao/HIV dương tính và lao/HIV âm tính (p 0,8 0,7 HIV (-) n (%) 4(4,3%) pvalue >0,3 9(9,7%) 1(1,1%) 6(6.5%) 2(2,2%) 34(36,6%) 14(15,1%) 1(1,1%) 1(1,1%) 2(2,2%) 2(2,2%) 1(1,1%) 0(0%) 4(4,3%) 4(%) 1(2,3%) 1(2,3%) 2(4,7%) 0(0%) 3(7%) 0(0%) 6(2,2%) 0(0%) 0(0%) 1(1,1%) 2(2,2%) 5(5,4%) 1(1,1%) >0,1 >0,5 >0,3 >0,9 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 0,9 0,4 Bảng 3: Các loại thuốc lao gây phản ứng có hại cho bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm nhân khẩu học và tiền căn của bệnh nhân tham gia nghiên cứu HIV (+) n (%) Nam/Nữ 37/6 Tuổi 33 ± Tiền điều trị lao: 7(16,3%) + lần 3(7%) + lần 2(4,7%) + lần 2(4,7%) Hút thuốc 6(13,9%) Uống rượu 3(7%) Nghiện ma túy 24(55,8%) Tiền dị ứng thuốc 4(9,2%) HBsAg (+) 2(9,1%)α Anti-HCV (+) 9(40,1%)γ 3(7%) 1(2,3%) 1(2,3%) 0(%) 14(32,6%) 5(11,6%) 0(0%) 2(4,7%) 0(0%) 1(2,3%) 2(4,7%) HIV (+) n (%) HIV (-) n (%) p-value 9(20,9%) 6(14%) 16(37,2%) 2(4,7%) 15(34,9%) 2(66,7%)£ 30(33,3%) 16(17,2%) 25(26,9%) 15(16,1%) 23(24,7%) 4(80%)π >0,1 >0,6 >0,2 >0,05 >0,2 >0,6 Trong tổng số 3 bệnh nhân điều trị lao đa kháng thuốc. π Trong tổng số 5 bệnh nhân điều trị lao đa kháng thuốc £ BÀN LUẬN Một số nghiên cứu trước đây phát hiện tỷ lệ phản ứng với thuốc chống lao ở những bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân lao/HIV âm(13,7,3,2,6). Theo thống kê năm 2010, có hơn 300 bệnh nhân nhập bệnh viện phạm Ngọc Thạch vì phản ứng với thuốc chống lao. Tuy vậy, trong nghiên cứu này, chỉ có 136 bệnh nhân bị phản ứng thuốc chống lao nhập viện được xác định tình trạng nhiễm HIV, với 43 bệnh nhân HIV dương tính và 93 bệnh nhân HIV âm tính. Tỷ lệ bệnh nhân lao/HIV (+) trên bệnh nhân lao nhập Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 viện vì phản ứng thuốc chống lao là 31,6%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ HIV (+) trên quần thể bệnh nhân lao tại Việt Nam cùng năm 2010 là 7.600 bệnh nhân lao nhiễm HIV trong tổng số 180.000 người mắc lao(11). Điều này chứng tỏ rằng, việc tư vấn & xét nghiệm HIV đã không được thực hiện cho tất cả bệnh nhân lao nhập viện vì phản ứng thuốc. Ngồi ra, chúng tơi cũng khơng có đủ dữ liệu điều trị ARV của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án. Theo Marks D.J.B. và cộng sự, tại Nam phi, vùng có tỷ lệ đồng nhiễm lao/HIV cao, việc cung cấp thuốc ARV vẫn còn hạn chế do sự chậm trễ trong chẩn đốn, q tải cơ sở y tế, cơng tác hậu cần kém ở các phòng khám, bệnh nhân khơng đến khám bệnh do sự kỳ thị, bệnh nhân có thể cung cấp thơng tin riêng rẽ về nhiễm HIV và thuốc ARV; hiện tượng tăng tần suất tác dụng phụ nghiêm trọng do thuốc chống lao khơng liên quan đến việc sử dụng ARV vì phần lớn bệnh nhân nhiễm HIV đã không được điều trị bằng thuốc ARV(6). Trong một nghiên cứu về phản ứng thuốc chống lao tại Viện Lồng ngực Montreal từ năm 1990 đến 1999, Yee D. và cộng sự nhận thấy tỷ lệ các thuốc chống lao thường gây tác dụng phụ nghiêm trọng theo thứ tự giảm dần là pyrazinamide (1,48/bệnh nhân/tháng), isoniazid (0,49/bệnh nhân/tháng), rifampin (0,43/bệnh nhân/tháng), ethambutol (0,07 bệnh nhân/tháng) trong số những bệnh nhân hóa trị lao bằng bốn thuốc chống lao thiết yếu(13) là pyrazinamide, isoniazid, rifampin, ethambutol. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phản ứng thuốc chống lao do Streptomycin là 28,9%, Rifampicin là 30,1%, Pyrazinamid là 27,9%, Isoniazid là 16,2%, Ethambutol là 12,5%, trong số những bệnh nhân hóa trị lao bằng năm thuốc chống lao thiết yếu là Streptomycin, pyrazinamide, isoniazid, rifampin, ethambutol. Cũng trong nghiên cứu này của chúng tôi, tỷ lệ phản ứng thuốc chống lao hàng 2 là 75% trong tổng số 8 bệnh nhân điều trị lao đa kháng thuốc phải nhập viện vì bị phản ứng thuốc. Phản ứng với thuốc chống lao hàng hai xảy ra với tần suất lớn nhưng khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh Nghiên cứu Y học nhân lao kháng thuốc HIV dương tính so với nhóm bệnh nhân lao kháng thuốc HIV âm tính cũng được ghi nhân trong nghiên cứu nghiên cứu đoàn hệ của Isaakidis P. và cộng sự tại Mumbai(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phản ứng thuốc lao thường gây ra các triệu chứng tổn thương da (52,2%), rối loạn đường tiêu hóa (13,2%), biểu hiện thần kinh tâm thần (8,8%), rối loạn tổn thương gan mật (7,4%), rối loạn hệ thống tiền đình ốc tai (6,6%), triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại biên (2,9%), sốt (2,2%), phù mạch (2,2%), hội chứng Stevens‐Johnson (2,2%), đau khớp (1,5%). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng gây ra do phản ứng thuốc lao ở nhóm bệnh nhân lao/HIV dương so với bệnh nhân lao/HIV âm. Theo nghiên cứu thực hiện tại Malaysia của Kurniawati F. và cộng sự, các tác dụng phụ nghiêm trọng thường xảy ra khi điều trị bằng thuốc kháng lao thiết yếu chung cho cả bệnh nhân HIV dương và HIV âm là triệu chứng tổn thương da (7,8%), rối loạn đường tiêu hóa (2,5%), rối loạn tổn thương gan mật (2,6%), biểu hiện thần kinh tâm thần (0,3%)(5). Phác đồ hố trị ngắn ngày có chứa isoniazid, rifampicin, và pyrazinamide đã nâng cao hiệu quả điều trị lao. Phản ứng bất lợi do thuốc thường gặp nhất dẫn tới gián đoạn điều trị là nhiễm độc gan(8). Trong nghiên cứu của chúng tơi, ở cả hai nhóm bệnh nhân lao/HIV dương và lao/HIV âm, bệnh nhân có tăng men gan và bilirubin chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (7,4%), trong khi bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao hơn (13,2%). Theo Marks D.J.B. và cộng sự, tỷ lệ nhiễm độc gan thấp một cách bất thường có thể do khơng có dữ liệu cơ sở và khơng có theo dõi các xét nghiệm chức năng gan, ở một số bệnh nhân, buồn nơn và nơn có thể là triệu chứng của nhiễm độc gan do thuốc(6). Trong nghiên cứu của chúng tơi, triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại biên do phản ứng với thuốc chống lao khơng thấy xuất hiện ở nhóm bệnh nhân lao/HIV dương và chỉ ghi nhận ở Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 4,3% bệnh nhân lao/HIV âm. Sự xuất hiện bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể chỉ ra bệnh nhân có phản ứng với isoniazid ở cả nhóm bệnh nhân đang điều trị lao có HIV dương hoặc âm(10,6), xảy ra ở 5% bệnh nhân điều trị bằng isoniazid(1). Nghiên cứu của Breen R.A. và cộng sự chứng tỏ khơng có mối liên quan giữa sự phát triển của bệnh lý thần kinh ngoại biên và điều trị ARV(2). Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng bệnh lý thần kinh ngoại biên thường gặp với tần suất khoảng 20% ở người nhiễm HIV(9). TÀI LIỆU THAM KHẢO Ở bệnh nhân điều trị bằng isoniazid, các biểu hiện thần kinh tâm thần do phản ứng với thuốc như rối loạn tâm thần, động kinh co giật, rối loạn ý thức, hơn mê thường ít gặp, nhưng thường nặng và khó chẩn đoán, cần phân biệt với lao màng não, bệnh lý não do gan(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các biểu hiện thần kinh tâm thần do phản ứng với thuốc xảy ra ở 8,8% bệnh nhân bị phản ứng với thuốc lao. Để kết luận, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phản ứng thuốc chống lao ở những bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch giữa nhóm bệnh nhân lao HIV dương tính so với nhóm bệnh nhân lao HIV âm tính khơng giống với những kết quả nghiên cứu tiến cứu báo cáo trước đây trên thế giới, dù bệnh nhân HIV dương tính có thể dễ dàng tiếp cận điều trị ARV tại Việt Nam. Vì vậy, cần thiết thực hiện nghiên cứu tiến cứu về phản ứng thuốc chống lao trên hai nhóm đối tượng HIV dương tính và HIV âm tính để nhận diện nguy cơ xảy ra phản ứng thuốc ở những bệnh nhân đang điều trị lao, nhằm giúp tăng cường hiệu quả của chương trình chống lao. 10 11 12 13 Arbex MA., Varella MCL, Siqueira HR, et al (2010). Antituberculosis drugs: Drug interactions, adverse effects, and use in special situations. Part 1: First‐line drugs*. J Bras Pneumol, 36(5): 626‐640. Breen RA, Miller RF, Gorsuch T, et al (2006). Adverse events and treatment interruption in tuberculosis patients with and without HIV co‐infection. Thorax, 61: 791‐794. Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, et al (2002). Treatment of tuberculosis in HIV‐infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS, 16: 75‐83. Isaakidis P, Varghese B, Mansoor H (2012). Adverse Events among HIV/MDR‐TB Co‐Infected Patients Receiving Antiretroviral and Second Line Anti‐TB Treatment in Mumbai, India. PLoS ONE, 7(7): e40781: 1‐7. Kurniawati F, Sulaiman SAS, Gillani SW (2012). Adverse Drug Reactions of Primary Anti‐tuberculosis Drugs Among Tuberculosis Patients Treated in Chest Clinic. Int. J. of Pharm. & Life Sci., 3(1): 1331‐1338. Marks DJB, Dheda K, Dawson R (2009). Adverse events to antituberculosis therapy. Influence of HIV and antiretroviral drugs. International Journal of STD & AIDS, 20: 339‐345. Pedral‐Sampaio DB, Martins NE, Alcantara AP, et al (1997). Use of standard therapy for tuberculosis is associated with increased adverse reactions in patients with HIV. Braz J Infect Dis, 1: 123‐ 130. Schaberg T, Rebhan K, Lode H (1996). Risk factors for side effects of isoniazidrifampicin and pyrazinamide in patients hospitalized for pulmonary tuberculosis. Eur Respir J, 9: 2026‐ 2030. Sheth SG, Rao CV, et al (2007). HIV‐related peripheral neuropathy and glucose dysmetabolism: study of a public dataset. Neuroepidemiology, 29: 121–124. Snider DE Jr. (1980). Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle, 61: 191‐196. World Health Organization (2011). WHO global Turbeculosis control report 2012. Geneva, Switzerland. World Health Organization (2012). WHO global Turbeculosis control report 2012. Geneva, Switzerland. Yee D, Valiquette C, Pelletier M, et al (2003). Incidence of serious side effects from first‐line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, 167: 1472‐1477. Ngày nhận bài báo 01/06/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/07/2013 Ngày bài báo được đăng: 25–09‐2013 66 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... giữa nhóm bệnh Nghiên cứu Y học nhân lao kháng thuốc HIV dương tính so với nhóm bệnh nhân lao kháng thuốc HIV âm tính cũng được ghi nhân trong nghiên cứu nghiên cứu đoàn ... được xác định tình trạng nhiễm HIV, với 43 bệnh nhân HIV dương tính và 93 bệnh nhân HIV âm tính. Tỷ lệ bệnh nhân lao/ HIV (+) trên bệnh nhân lao nhập Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... Trong tổng số 3 bệnh nhân điều trị lao đa kháng thuốc. π Trong tổng số 5 bệnh nhân điều trị lao đa kháng thuốc £ BÀN LUẬN Một số nghiên cứu trước đây phát hiện tỷ lệ phản ứng với thuốc chống lao