GHÉP XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG ĐOẠN XƯƠNG CHÀY

GHÉP XƯƠNG MÁC CĨ CUỐNG MẠCH NI TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG ĐOẠN XƯƠNG CHÀY BSNT Bùi Hữu Toàn, PGS.TS Nguyễn Văn Hỷ I ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với phát triển không ngừng phương tiện, kỹ thuật, việc điều trị đoạn, khuyết hổng xương chày, xương cánh tay, xương hàm, sau điều trị cắt đoạn xương ung thư, viêm xương bệnh lý, viêm xương sau kết hợp xương, có nhiều tiến vượt bậc Đã có nhiều phương pháp điều trị khác ghép xương tự thân, ghép xương đồng loại, ghép xương dị loại đời Tuy nhiên việc điều trị đoạn xương dài thách thức lớn với nhà chấn thương chỉnh hình Theo sau phát triển kính hiển vi, đến năm 1975, Taylor lần thành công việc chuyển xương mác có cuống mạch nối vi phẫu, chuyển từ chân sang chân kia, lấp đày chỗ khuyết hổng xương chày Hiện việc điều trị khuyết hổng đoạn xương dài (>6cm) có phương pháp chủ yếu kéo dài chi theo Ilizarov ghép xương có cuống mạch nuôi ghép xương sườn, ghép xương mào chậu, ghép xương mác.Trong ghép xương mác vi phẫu có nhiều ưu việt so với phương pháp khác, đem lại hiệu cao điều trị khuyết hổng đoạn xương dài xương chi trên, chi II BỆNH ÁN LÂM SÀNG Bệnh nhân Đoàn Diệu H, nam, 36 tuổi, có tiền sử bị vật nặng đè vào cẳng chân trái lúc lao động cách ngày vào viện 3,5 tháng Bệnh nhân điều trị lấy bỏ đoạn xương chày chân trái bảo tồn, ghép da che phủ vùng thiếu da, cố định cẳng chân trái khung cố định Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng Nay vào Bệnh viên Trung Ương Huế Ghi nhận lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo, tổng trạng chung tốt, nhiễm trùng nhẹ chân đinh khung cố định ngoài, vận động khớp gối 90/0/0, khớp cổ chân 30/0/0 Động mạch chày sau bắt rõ, động mạch mu chân yếu Cảm giác chi tốt, khơng có biểu thương tổn thần kinh cẳng chân Chẩn đoán bệnh đoạn 1/3 xương chày chân trái làm khung cố định kèm nhiễm trùng chân đinh Hình 1: Hình ảnh trước mổ bệnh nhân Sau vào viện ngày 12/10/2010, bệnh nhân tháo khung cố định ngoài, đặt nẹp bột đùi cẳng bàn chân, kháng sinh chống nhiễm trùng làm xét nghiệm tiền phẫu cơng thức máu, nhóm máu, chức đông máu, Sau 20 ngày điều trị, bệnh ổn định mặt nhiễm trùng, tiến hành phẫu thuật ghép xương mác vi phẫu, cố định vít xốp khung cố định ngồi Trong phẫu thuật, phẫu thuật viên tiến hành siêu âm Doppler mạch, xác định vị trí động mạch chày trước bệnh nhân, động mạch chày trước bị hẹp nặng vị trí lồi củ chày khoảng 5cm - Dưới số hình ảnh trước mổ, mổ Hình 2: X quang sau tháo khung cố định ngồi hình bộc lộ động mạch chày trước Hình 3: Hình ảnh thu hoạch mảnh ghép xương mác chân đối diện Hình 2: Sau phẫu thuật ghép xương mác vi phẫu Sau phẫu thuật, bệnh nhân điều trị với kháng sinh, kháng viêm, chống đông, kê chân giàn Braun 45 độ Sau ngày rút dẫn lưu, vạt hồng, không căng, không phù nề, máu tưới tốt Sang hậu phẫu ngày thứ 3, đảo da có biểu sẫm màu, sau bệnh nhân dùng thêm thuốc chống đông papaverine, sưởi ấm chi Sau 15 ngày phẫu thuật, đảo da sống tốt, vết mổ khơ, khơng có biểu nhiễm trùng, số hình ảnh sau mổ: Hình Đảo da sau 15 ngày phẫu thuật hình ảnh X quang sau mổ III BÀN LUẬN CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ GHÉP XƯƠNG 1.1 Ghép xương phân chia làm nhóm là: Ghép xương tự thân: Nguồn xương ghép lấy từ bệnh nhân, chủ yếu lấy từ xương mào chậu, xườn chày, xương mác, xương gót Ghép xương đồng loại: Gồm có ghép xương đồng loại bảo quản khô, ghép xương đồng loại tươi bảo quản nhiệt độ lạnh sâu từ -100OC đến 300OC - Ghép xương dị loại 1.2 Ngồi ghép xương cịn chia thành: ghép xương có cuống mạch ni ghép xương khơng có cuống mạch ni Trong ghép xương mác vi phẫu ghép xương có cuống mạch ni 1.3 Mục đích ghép xương là: Tạo xương, bất động, thay vùng khuyết xương BÀN LUẬN TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 2.1 Chỉ định Bệnh nhân nam, 36 tuổi, vào viện với chẩn đoán đoạn xương chày 1/3 với chiều dài đoạn khuyết hổng # 12cm, diều trị khung cố định che phủ vết thương tốt sau tai nạn, nhiễm trùng nhẹ chân đinh Vào viện tháo khung cố định ngoài, đặt nẹp bột, điều trị kháng sinh Sau 20 ngày điều trị bệnh ổn định mặt nhiễm trùng, X.quang khơng có hình ảnh viêm xương, nên định ghép xương mác vi phẫu Trên bệnh nhân đoạn khuyết hổng xương dài nên khơng thể áp dụng phương pháp ghép xương vô mạch ghép xương xốp, ghép vỏ xương mà phải điều trị ghép xương có cuống mạch ni kéo dài xương theo phương pháp Illizarov Trong ghép xương mác vi phẫu lựa chọn tốt bệnh nhân + Bệnh nhân trẻ tuổi, thể trạng tốt, chi bên cho mảnh ghép khơng có thương tổn hệ xương, hệ thống tuần hồn tốt nguy tắc mạch sau nối mạch máu + Tổ chức phần mềm vùng cẳng chân nhận mảnh ghép tốt, X.quang khơng có tình trạng nhiễm trùng xương đảm bảo cho q trình liền xương, nguy nhiễm trùng sau mổ + Mảnh ghép xương mác dài, tối đa lên tới 25 cm, đủ để bù đắp cho khuyết hổng lớn Xương mác lấy thường dài đoạn khuyết hông từ 5-6cm, bệnh nhân xương mác lấy dài # 18cm Ngoài xương mác cứng, chắc, cấu trúc xương hình ống nên vững chịu lực tốt nhiều so với mảnh ghép mào chậu xương sườn + Vì có cuống mạch nuôi nên mánh ghép sống đầu xương liền nhanh trực tiếp, giúp phục hồi nhanh sau phẫu thuật + Kéo dài xương theo Illizarov để điều trị khuyết hổng xương dài phương pháp điều trị tương đối đơn giản, kỹ thuật không phức tạp, cần phải có khung kiểu Illizarov, tốc độ kéo dài xương chậm, 1mm/ngày, nên thời gian điều trị kéo dài # 3,5 tháng bệnh nhân này, bệnh nhân cần kiên trì tập luyện để thích ứng với khung cố định Mặt khác hai đầu xương chày đoạn bệnh nhân không phẳng, nên nén ép hai đầu xương khó tiếp xúc, nguy tạo khớp giả cao, đòi hỏi phải phẫu thuật lần để cắt phẳng đầu xương giúp hai đầu xương tiếp xúc tốt ghép xương sau kéo dài xương Nên kéo dài xương điều trị khuyết hổng xương thường ưu tiên định trường hợp đoạn xương vừa phải, tổ chức phần mềm xấu, không che phủ tốt mảnh xương ghép, nguy nhiễm trùng mảnh ghép cao 2.2 Kỹ thuật chung 2.2.1 Sơ lược giải phẫu, chức kỹ thuật lấy mảnh ghép Xương mác xương dài, chẵn, mảnh, nằm ngồi cẳng chân song song với xương chày Nhìn chung chức xương mác quan trọng, trừ trường hợp gãy thấp làm cho cổ chân gọng chày mác, nên chiều dài đầu xa xương mác để lại phải >=8cm Mạch máu nuôi dưỡng động mạch mác, kích thước trung bình người Việt Nam 2-2,5mm, tách từ động mạch chày khoảng 2,5 cm bờ kheo Thường có tĩnh mạch đường kính kèm, khơng kèm với thần kinh nên tương đối thuận lợi cho việc bộc lộ việc nối ghép động tĩnh mạch Hình Hình ảnh giải phẫu xương mác Việc thực lấy mảnh ghép nên thực song song với kip chuẩn bị chân nhận mảnh ghép + Bệnh nhân nằm ngửa, kê cao mông, khớp háng gấp chừng 45 độ, khớp gối khoảng 90 độ + Ga rô đặt vị trí 1/3 đùi + Xác định vị trí đảo da kèm, chiều dài đoạn khuyết hổng, lấy chiều dài xương mác cho dài đoạn khuyết hổng từ 5-6cm Đảo da lấy hình elip, trục song song với trục song song với trục xương mác, chiều rộng khoảng 4cm Hình 5: Minh họa đường mổ vị trí động mạch mác + Mảnh ghép xương mác đơn xương mác không kèm đảo da cơ, xương mác kèm với tổ chức cơ, mảnh ghép gồm xương mác, da Trong mảnh ghép gồm xương mác có kèm đảo da thường lựa chọn thơng qua đảo da phẫu thuật viên dễ dàng theo dõi tình trạng tưới máu vạt sau mổ, mặt khác đảo da góp phần che phủ khuyết hổng tổ chức phần mềm sau ghép xương Hinh 6: Minh họa mảnh ghép + Rạch da qua lớp cân fascia, xác định vách gian dép mác dài, phẫu tích dọc theo vách gian vào xương mác, bộc lộ đầu gần, đầu xa xương mác, xác định bó mạch mác, cắt đoạn xương mác kèm theo bộc lộ bó mạch ni, xong chuẩn bị vạt xương mác 2.2.3 Chuẩn bị chân bên nhận Trước mổ bệnh nhân cần làm xét nghiệm để xác định vị trí mạch máu, tình trạng tưới máu chi thơng qua xét nghiệm siêu âm doppler, chụp động mạch CT 64 lát cắt Trên bệnh nhân thực siêu âm Doppler trước mổ - Chân đặt tư năng, ga rô 1/3 đùi Động mạch lựa chọn để cấp máu cho mảnh ghép thường động mạch chày trước Hình 7: Động mạch chày trước phẫu tích - Hai đầu xương cần làm thông ống tủy 2.2.4 Nối mạch cố định mảnh ghép Trên bệnh nhân thực nối mạch máu vi phẫu kính hiển vi, theo phương pháp tận tận, phù hợp với dòng chảy sinh lý Có nhiều phương pháp cố định mảnh ghép vào xương chày, tính chất bất tương xướng xương chày xương mác chiều dài hai đầu xương chày có đủ độ dài khơng, lúc phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp cố định xương cho phù hượp bệnh nhân Sau số hình ảnh minh họa cho phương pháp cố định xương thường sử dụng Hình : Một số kỹ thuật cố định xương Trên bệnh nhân sử dụng hai phương pháp cố định kết hợp vít xốp kèm theo khung cố định ngồi Vì đầu gần xương chày q ngắn khơng đủ diện tích để cố định xương vững chắc, nên tăng cường thêm khung cố định Dù sử dụng kỹ thuật cố định cần phải đảm bảo độ vững sau kết hợp xương, đảm bảo cho q trình liền xương, chăm sóc hậu phẫu, việc tập phục hồi chức sau phẫu thuật CHĂM SÓC HẬU PHẪU - Kháng sinh - Kháng viêm - Giảm đau - Kê cao chi giàn Braun - Rút dẫn lưu sau 48 tiếng - Chống đông - Kiểm tra chức đông máu - Theo dõi màu sắc vạt, tình trạng chảy máu, nhiệt độ chi IV TÓM LẠI ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA GHÉP XƯƠNG MÁC VI PHẪU ƯU ĐIỂM - Xương thẳng, hình ống, nhẹ tương đối nhỏ gọn, độ cứng cao - Xương mác dài, tối đa lấy tới 25cm - Bó mạch mác tương đối lớn dễ phẫu tích Mảnh ghép xương mác đơn thuần, xương mác kèm cơ, xương mác kèm da, xương mác kèm theo da-cơ - Tỷ lệ mảnh ghép sống sau ghép cao - Mảnh ghép gồm đảo da dễ dàng theo dõi sau phẫu thuật NHƯỢC ĐIỂM - Có thể gây thương tổn thần kinh mác Mất vững gọng chày mác đoạn xa xương mác để lại ngắn (