Bài viết trình bày việc điều trị bảo tồn chi các bướu ác xương ở đầu trên xương chày là vấn đề khó khăn và thách thức. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng kết quả còn hạn chế.
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI BƯỚU ÁC XƯƠNG ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT CẮT RỘNG BƯỚU VÀ GHÉP XƯƠNG MÁC CĨ CUỐNG MẠCH Bùi Hồng Lạc, Lê Chí Dũng Diệp Thế Hòa, Tống Xuân Vũ, Lê Văn Thọ, Khoa Bệnh học Cơ-XươngKhớp BV.CTCH TP.HCM TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương đầu xương chày vấn đề khó khăn thách thức Có nhiều phương pháp điều trị kết hạn chế Chúng sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu ghép xương mác có cuống mạch để bảo tồn chi cho bệnh nhân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: trường hợp bướu xương ác tính đầu xương chày phẫu thuật khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp.HCM từ 2007 đến 2016 Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả, phân độ X-quang theo Lodwick, phân giai đoạn theo Lê Chí Dũng (cải biên Enneking) Đánh giá chức chi theo hệ thống MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) Kết quả: Theo dõi trung bình 40 tháng (7-108 tháng), lành xương ghép trung bình tháng Chức chi : trường hợp tốt, trường hợp Không tái phát chỗ di xa Kết luận: Phẫu thuật cắt rộng bướu ghép xương mác có cuống mạch sử dụng bảo tồn chi cho bướu xương ác tính đầu xương chày LIMB-SALVAGE TREATMENT FOR MALIGNANT BONE TUMORS AT PROXIMAL TIBIAS USE WIDE RESECTION SURGERY AND VASCULARIZED FIBULAR GRAFTS Bui Hoang Lac et al ABSTRACT Background: Limb-salvage treatment for malignant bone tumors at proximal tibias are still difficult and challenging There are a lot of methods of treatment but results are still limited We use wide resection surgery and vascularized fibular grafts for limb-salvage treatment for our patients Materals and methods: cases of malignant bone tumors at proximal tibias were treated by operation at Bone and Joint Pathology Department in Hopital for Trauma and Orthopaedic at Ho Chi Minh City from 2007 to 2016 Methods: Prospective study, radiographic grade according to Lodwick’s classification system, staging according to Le Chi Dung’s staging system (modified Enneking) Function was documented according to the MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) functional scoring system Results: 40 months average followup (7-108 months), months average bone grafts healing Limb functions : good, fair No local recurrence and no distant metastasis Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 157 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Conclussion: Wide resection surgery and vascularized fibular grafts can treat limb-salvage for malignant and borderline bone tumors at proximal tibia I ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bảo tồn chi bướu xương ác tính đầu xương chày ln vấn đề khó khăn thử thách Có nhiều phương pháp thực cho kết hạn chế (kéo dài cal xương theo nguyên lí Ilizarov, phẫu thuật Enneking, ghép xương đồng loại khối lớn ) Khớp gối nhân tạo chuyên dùng cho bướu xương chưa có Việt Nam, ghép xương mác khơng có mạch ni áp dùng cho khuyết hổng xương có kích thước nhỏ ( < 6cm) nhiều biến chứng muộn (chậm lành xương, tiêu xương, gãy xương ghép).Vì chúng tơi sử dụng phương pháp ghép xương mác có cuống mạch để tái tạo khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt rộng bướu lựa chọn thích hợp để điều trị bảo tồn chi cho bướu xương ác tính đầu xương chày Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác xương đầu xương chày phẫu thuật cắt rộng bướu ghép xương mác có cuống mạch II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Giai đoạn Tất bướu ác xương đầu xương chày đáp ứng tốt với hóa trị phẫu thuật cắt rộng bướu ghép xương mác có cuống mạch ni từ năm 2007 đến năm 2016 khoa Bệnh Học Cơ – Xương – Khớp, Bv Chấn Thương Chỉnh Hình TP.Hồ Chí Minh Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, phân tích mơ tả - Xác định chẩn đốn: Dựa vào lâm sàng – hình ảnh y học – giải phẫu bệnh - Phân độ X-quang : theo LODWICK gồm độ [1] I: hủy xương kiểu khối IA: hủy xương kiểu khối có đường viền xương đặc, vỏ xương cịn ngun vẹn bị hủy phần IB: hủy xương kiểu khối không đường viền xương đặc vỏ xương bị phình cm IC: hủy xương kiểu khối với vỏ xương hủy hoàn toàn II: hủy xương kiểu khối kết hợp với kiểu mối ăn / kiểu thấm nhập, lan tỏa III: hủy xương kiểu mối ăn / kiểu thấm nhập, lan tỏa - Phân giai đoạn theo Lê Chí Dũng [1] (Cải biên theo bảng phân loại Enneking) Bướu Bướu lành, không hóa ác Xử trí Để yên Nạo bướu hay cắt bỏ có triệu chứng hay thẩm mỹ Để yên theo dõi Bướu lành, hóa ác Cắt trọn bướu có triệu chứng, biến chứng hay nghi ngờ hóa ác 158 3A Bướu giáp biên ác, khoang Cắt trọn bướu + xử lý lý hóa cắt rộng bướu 3B Bướu giáp biên ác, khoang Cắt rộng bướu IA Bướu ác thấp, khoang, không di Bảo tồn chi IB Bướu ác thấp, khoang, không di Bảo tồn chi đoạn chi IIA Bướu ác cao, khoang, không di Bảo tồn chi/Đoạn chi + Hóa trị ± Xạ trị IIB Bướu ác cao, khoang, không di Đoạn chi/ Bảo tồn chi + Hóa trị ± Xạ trị IIIA Bướu ác, khoang, có di Đoạn chi/ Bảo tồn chi ± Cắt bướu di + Hóa trị ± Xạ trị IIIB Bướu ác, khoang, có di Đoạn chi + Hóa trị ± Xạ trị Điều trị tạm bợ - Hóa trị cho bướu ác có độ ác cao - Chụp D CT.Scan mạch máu gi p khảo sát hệ thống tuần hoàn mạch máu chi xác định vị Hình 1: CT Scan khảo sát mạch máu chi lấy ghép mạch máu ni bướu trí bó mạch mác nuôi xương mác, gi p cho phẫu thuật viên chủ động mổ + Phẫu thuật cắt rộng bướu Hình 2: Cắt rộng bướu phần mềm với đường mổ sinh thiết - Phương pháp phẫu thuật: + Phẫu thuật lấy xương mác ghép có cuống mạch ni Hình 3: Thân xương mác có cuống mạch mẫu da + Phẫu thuật ghép xương mác để tái tạo khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt bướu Hình : Khâu nối động mạch mác vào động mạch chày trước Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 159 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 - Theo dõi sau mổ: + Tình trạng thơng nối mạch máu xương ghép xương chủ siêu âm Doppler mạch máu + Chụp X-quang định kỳ: Bao gồm X-quang chi mổ X-quang phổi (CTScan nghi ngờ), chụp tháng/lần tháng đầu, tháng/lần tháng để theo d i lành xương, tái phát bướu chỗ di xa - Đánh giá kết quả: + Kết lành xương ghép: Lành xương xác định phim X-quang thấy xuất bè xương bắc cầu vị trí nối xương ghép xương chủ Chia làm mức độ: • Tốt: Lành xương đạt trước tháng mà không cần ghép xương bổ túc • Khá: Lành xương đạt sau tháng cần phải ghép xương bổ túc để đạt lành xương yếu tố cho chi trên: cử động tay, hoạt động tinh vi, khả nâng vật yếu tố cho chi dưới: chịu lực, khả lại, dáng đi.Mỗi yếu tố có thang điểm từ 0-5 Kết chức chia làm mức độ: • Tốt: Chức chi đạt 90 – 100% ( 27 – 30 điểm) • Khá: Chức chi đạt 70 - < 90% ( 21 - < 27 điểm) • Trung bình: Chức chi đạt 50 - < 70% ( 15 < 21 điểm) • Xấu : Chức chi đạt < 50% ( < 15 điểm) + Các biến chứng: Bao gồm biến chứng mổ, sau mổ, biến chứng muộn kết điều trị biến chứng + Chức chi lấy xương ghép: Đánh giá độ vững khớp gối, khớp cổ chân, cảm giác chi, liệt thần kinh hơng khoeo ngồi… + Tái phát, hóa ác di xa: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp X-quang định kì • Xấu: Khơng lành xương khớp giả + Kết chức [2]: Hội bảo tồn chi quốc tế bướu cơ-xương-khớp (Musculoskeletal Tumor Society): gồm yếu tố chung cho chi chi dưới: đau, hoạt động chức năng, mức độ hài lòng Đặc điểm lâm sàng - Phân bố theo loại bướu, độ X- quang giai đoạn Loại bướu Độ X-quang Lodwick Giai đoạn U men III II B Vít vỏ đơn Sarcôm tạo xương III II B -Nẹp khóa -Bất động Ilizarov Bướu ác mô bào sợi III II B Nẹp khóa - Phân bố theo tuổi-giới : Bao gồm nam nữ, tuổi trung bình 32,3 (15-63 tuổi) - Chiều dài trung bình khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt bướu 19,5cm (14-22cm) - Chiều dài trung bình xương mác ghép 22 cm (19-24 cm) Kết lành xương: trường hợp tốt, trường hợp (1 ca chậm lành xương sau mổ tháng, sau ghép xương mào chậu bổ túc kết lành xương tốt, ca bị nhiễm trùng vết mổ sau hóa trị suy tủy) Kết chức năng: trường hợp tốt, điểm MSTS 27 28 trường hợp khá, có điểm MSTS 22 23 160 III KẾT QUẢ Phương pháp kết hợp xương Số ca Kết chức chi lấy ghép biến chứng: Độ vững tầm vận động khớp gối khớp cổ chân tốt, không phát trường hợp liệt thần kinh hông khoeo ngoài, trường hợp nhiễm trùng vết mổ Kết ung bướu: Chưa phát trường hợp tái phát chỗ di xa IV BÀN LUẬN Kết lành xương Trong trường hợp nghiên cứu chúng tơi có trường hợp lành xương tốt( lành xương trước tháng) trường hợp lành xương khá.Trường hợp sau mổ tháng chậm lành xương chổ nối kết hợp xương không đủ vững đầu xa xương chày ( sử dụng vít vỏ đơn thuần) sau sử dụng nẹp vít xương chày ghép xương mào chậu bổ túc chổ nối cho kết lành xương tốt.Trường hợp sau mổ tháng bị nhiễm trùng vết mổ hóa trị làm suy tủy, giảm sức đề kháng au điều trị cắt lọc cấy kháng sinh đồ nhiễm trùng điều trị khỏi sau tháng Vì cho kết lành xương muộn Tỉ lệ lành xương ghép thay đổi theo tác giả, Minami[7] 94,5%( 17/18 trường hợp), Hsu[4] 90%(27/30 trường hợp), Innocenti[5] 100%(12/12 trường hợp), Wada[13] 100%(8/8 trường hợp), Rose[11] 86,7%( 13/15 trường hợp).Thời gian trung bình lành xương ghép thay đổi từ – 12 tháng theo nghiên cứu[4],[5],[11][13].Tỉ lệ lành xương ghép thời gian lành xương ghép thay đổi theo tác giả nghiên cứu thực lứa tuổi khác nhau, tuổi nhi có thời gian lành xương ghép nhanh ghép cuống mạch khó so với người trưởng thành Kết chức Chúng tơi có trường hợp tốt (2 sarcôm tạo xương), trường hợp (1 u men răng, bướu ác mô bào sợi) Nghiên cứu Shalaby [12] báo cáo trường hợp bướu ác xương chày điều trị cắt rộng bướu ghép xương mác có cuống mạch+bất động ngồi Ilizarov Chức trung bình theo MSTS 70%(63-73%) Mottard[8] báo cáo 15 trường hợp bướu ác xương chày cắt rộng bướu +xạ trị ghép xương trở lại với xương mác có cuống mạch bên Chức theo MSTS 90%-100%.Các kết chức chi có khác nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị bảo tồn chi khác Kết chức lấy ghép biến chứng khác Chúng tơi có trường hợp nhiễm trùng vết mổ, khơngcó trường hợp liệt thần kinh hơng khoeo ngồi, độ vững tầm vận động khớp gối khớp cổ chân tốt.Nghiên cứu Minami[6][7] có liệt tạm thời thần kinh hơng khoeo ngồi, 14 huyết khối, Muramatsu[9] có huyết khối tĩnh mạch, huyết khối động mạch.Zelenski[14] có trường hợp liệt tạm thời thần kinh hơng khoeo ngồi Rabitsch [9] báo cáo 12 ca, có nhiễm trùng, Rose [11] báo cáo 15 ca, có ca nhiễm trùng.Tuy nhiên nghiên cứu sau có sử dụng xương ghép đồng loại khối lớn kết hợp với xương mác có cuống mạch Kết ung bướu Chúng không ghi nhận trường hợp tái phát chổ di xa.Tỉ lệ tái phát di phổi thay đổi theo nhiều tác giả, Hsu[4] tái phát chổ trường hợp, Wada[13] không tái phát chổ, có ca di phổi tử vong 12 tháng sau mổ, Rose[11] không tái phát chổ, có ca di phổi tử vong tháng sau mổ, Hariri[3] không tái phát chổ, có ca di phổi tử vong năm sau mổ, Rabitsch[10] không tái phát chổ, có ca di phổi tử vong sau mổ 10 tháng V KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật cắt rộng bướu ghép xương mác có cuống mạch sử dụng để điều trị bảo tồn chi cho bướu ác xương đầu xương chày Giúp nâng cao chất lượng sống bảo tồn chi cho bệnh nhân Bệnh án Bệnh nhân: Nguyễn Văn D Tuổi giới: 29 tuổi, nam Chẩn đoán: U men xương chày (T) Hình 1: Lâm sàng X-quang trước mổ Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 161 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Hình 2: Hình ảnh CT Scan Hình 3: Hình ảnh cắt rộng bướu Hình 4: Hình ảnh đại thể Hình 5: Xương mác có cuống mạch 162 Hình 6: Hình ảnh vi thể Hình 7: X-quang sau mổ Hình 8: X-quang sau mổ năm Hình 9: Chức tốt sau mổ năm Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 163 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Tài liệu tham khảo LÊ CHÍ DŨNG (2003) Bướu Xương: Lâm Sàng-Hình Ảnh Y Học - Giải Phẫu Bệnh Và Điều Trị Nhà xuất y học Enneking WF(1993) “A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal System” Clin Orthop Relat Res; 286:241-246 Hariri A, Mascard E, Atlan F, Germain.MA, Heming N, Dubousset.JF, Wicart P (2010) “Free vascularised fibular graft for reconstruction of defect of the lower limb after resection of tumour” J Bone Joint Surg(Br); 92-B:1574-9 Hsu.RWW, Wood BM, Sim FH, Chao.EYS (1997) “FREE VASCULARISED FIBULAR GRAFTING FOR RECONSTRUCTION AFTER TUMOUR RESECTION”.J Bone Joint Surg (Br);79-B:36-42 10 Rabitsch K, Ertl WM, Fruhauf UP, Wibmer C, Leithner (2013) “Intercalary Reconstruction with Vascularised Fibular and Allograft after Tumour Resection in the Lower Limb” Hindawi publishing Corporation, sarcoma, rticle ID 160295, pages 164 Innocenti M, Ceruso M, Manfrini M, et al (1998) “Free vascularized growth-plate transfer after bone tumor resection in children” J Rconstr Microsurg; 14:137-143 Minami A, Kasashima T, Iwasaki N, Kaneda K (2000) “Vascularised fibular graft AN EXPERIENCE OF 102 PATIENTS” J Bone Joint Burg[Br];82-B:1022-5 Minami A, Kutsumi K, Takeda N, Kaneda K (1995) “Vascularized fibular graft for bone reconstruction of the extremities after tumor resection in limb-saving procedures” Mcrosurgery ; 16: 56-64 Mottard.S, Grimer RJ, Abudu A, Carter SR, Tillman RM, Jeys L, Spooner D (2012) “ iological reconstruction after excision irradiation and reimplantation of diaphyseal tibia tumours using an ipsilateral vascularised fibular graft” J Bone Joint Surg[Br];94-B:1282-7 Muramatsu K, Ihara K, Doi K, Shigetomi M, Hashimoto T, Taguchi T (2006) “Reconstruction of Massive Femur Defect with Free Vascularized Fibular Graft Following Tumor Resection” Anticancer Research 26; 3679-3684 11 Rose.P , hin Y, ishop T, Moran L, im FH ( 2005) “Vascularized Free Fibular Transfer For Oncologic Reconstruction of the Humerus”.Clinical Orthopaedics and Related Research number 438,pp.80-84 12 Shalaby S, Shalaby H, Bassiony A(2006) “Limb salvage for osteosarcoma of the distal tibia with resection arthrodesis, autogenous fibular graft and Ilizarov external fixator” J Bone Joint surg[Br];88-B:1642-6 13 Wada T, Usui M, Isu K, Yamawakii , Ishii (1999) “Reconstruction and limb salvage after resection for malignant bone tumour of the proximal humerus” J Bone Joint Surg[Br];81-B:808-13 14 Zelenski.N, rigman E, Levin L , Erdmann D, Eward WC (2013) “The Vascularized Fibular Graft in the Pediatric Upper Extremity: A Durable, Biological Solution to Large Oncologic Defects” Hindawi Pubshing Corporation, sarcoma, Article ID321201, pages ... tồn chi cho bướu xương ác tính đầu xương chày Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác xương đầu xương chày phẫu thuật cắt rộng bướu ghép xương mác có cuống mạch. .. Cắt rộng bướu phần mềm với đường mổ sinh thiết - Phương pháp phẫu thuật: + Phẫu thuật lấy xương mác ghép có cuống mạch ni Hình 3: Thân xương mác có cuống mạch mẫu da + Phẫu thuật ghép xương mác. .. phát chổ, có ca di phổi tử vong sau mổ 10 tháng V KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật cắt rộng bướu ghép xương mác có cuống mạch sử dụng để điều trị bảo tồn chi cho bướu ác xương đầu xương chày Giúp