nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt xương mác có cuống mạch nuôi điều trị mất đoạn xương dài

LỰA CHỌN CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN PHẪU THUẬT GHÉP XƯƠNG MÁC CÓ NỐI MẠCH NUÔI TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI...52 4.4.. Đầu thập kỷ 70, đã có nhiềunghiên cứu nói lên được ưu điểm của ph

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN HỮU DŨNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI ĐIỀU TRỊ

MẤT ĐOẠN XƯƠNG DÀI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỦA BÂC SĨ NỘI TRÚ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN HỮU DŨNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI ĐIỀU TRỊ

MẤT ĐOẠN XƯƠNG DÀI

Chuyín ngănh : NGOẠI KHOA TỔNG HỢP

Mê số : NT 60 72 07 50

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỦA BÂC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÍ NGHI THĂNH NHĐN

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của:

- Giáo sư – Tiến sĩ Bùi Đức Phú Giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, chủ nhiệm bộ môn Ngoại Đại Học Y Dược Huế, người đã có những nhận xét và đóng góp để hoàn thiện tên đề tài.

- Hội đồng thông qua đề cương của bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế, đã có những nhận xét, đánh giá và đóng góp ý kiến cho đề tài.

- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian hoc nội trú, và trong quá trình thực hiện đề tài này.

- Bác sĩ Chuyên Khoa II Phạm Đăng Nhật Giám đốc trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Trung Ương Huế Người đã trực tiếp mổ cho những bệnh nhân Và cũng vô cùng cảm ơn thầy đã tạo đều kiện cho em được phép lấy số liệu những bệnh nhân này.

- Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Văn Hỷ Người đã trực tiếp sửa đề tài

và có những đóng góp ý kiến cho đề tài được hoàn thiện tốt hơn.

- Đặc biệt tôi xin chân thành biết ơn Tiến sĩ Lê Nghi Thành Nhân Người gợi ý lựa chọn đề tài và là người trực tiếp hướng dẫn đề tài cho tôi Người đã chỉ bảo dìu dắt tôi trong suốt quá trình tham gia phụ mổ vi phẫu với thầy.

Xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, phó giáo sư, bác sĩ, y tá, hộ lý Trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Trung Ương Huế, khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình – Lồng ngực bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Trung Ương Huế và đơn vị DSA bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.

Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung Ương Huế, phòng đào tạo sau đại học, phòng kế hoạch tổng hợp và các cơ quan liên quan đã giúp đỡ, tạo thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.

Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, phòng đào tạo sau đại học, phòng kế hoạch tổng hợp và các cơ quan liên quan đã giúp đỡ, tạo thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.

Xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp gần xa đã quan tâm và có những đóng góp cho đề tài được hoàn thiện tốt.

Xin cảm ơn gia đình, bạn bè, người thân đã giúp đỡ về tinh thần, vật chất để tôi hoàn thành luận văn này.

Huế, 2012.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứuriêng của tôi Các kết quả trong luận văn là trung thực

và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

TRẦN HỮU DŨNG

MĐTXD : Mất đoạn thân xương dài.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ HỆ THỐNG MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC 3

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI 7

1.3 PHƯƠNG PHÁP ILIZAROV 11

1.4 PHƯƠNG PHÁP GHÉP XƯƠNG TỰ DO CÓ NỐI MẠCH NUÔI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU 13

1.5 KỸ THUẬT CHỤP MẠCH MÁU 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 33

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC 50

4.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 51

4.3 LỰA CHỌN CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN PHẪU THUẬT GHÉP XƯƠNG MÁC CÓ NỐI MẠCH NUÔI TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI 52

4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 57

4.5 KỸ THUẬT PHẪU TÍCH LẤY VẠT DA – XƯƠNG MÁC 58

4.6 KỸ THUẬT GHÉP XƯƠNG MÁC VÀO NƠI NHẬN 59

KẾT LUẬN 68

1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 68

2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀIBẰNG GHÉP XƯƠNG MÁC CÓ NỐI MẠCH NUÔI 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHIẾU LẤY SỐ LIỆU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất đoạn thân xương dài là một tổn thương ít gặp, nguyên nhân có thể

do chấn thương, sau phẫu thuật cắt đoạn xương viêm, cắt bỏ u xương, nangxương gây gãy xương và khớp giả mất đoạn xương bẩm sinh Dạng thươngtổn này có thể gặp ở tất cả các xương dài, các đối tượng và lứa tuổi khácnhau Đây là một tổn thương nặng nề, làm ảnh hưởng nặng đến chức năng củachi thể và khả năng lao động của người bệnh Vậy nên điều trị mất đoạnxương dài có nhiều phương pháp để điều trị

Mặc dù điều trị mất đoạn thân xương dài cho đến nay có rất nhiềuphương pháp khác nhau nhưng đây vẫn là vấn đề cực kì khó khăn, nhất là khitại chỗ có kèm theo tổn thương kết hợp ở phần mềm gây xơ sẹo, nuôi dưỡngkém, viêm rò kéo dài chưa ổn định

Trong trường hợp mất đoạn xương nhỏ hơn 6cm, phương pháp ghépxương kinh điển có thể được sử dụng thành công Những trường hợp mấtđoạn xương lớn hơn 6 cm, áp dụng phương pháp ghép xương kinh điển sẽkéo dài thời gian điều trị và có nhiều biến chứng như chậm liền xương, khớpgiả, teo cơ cứng khớp do bất động kéo dài… Đầu thập kỷ 70, đã có nhiềunghiên cứu nói lên được ưu điểm của phương pháp ghép xương mác có nốimạch nuôi như đoạn xương ghép có mạch nuôi sống riêng biệt, không phụthuộc vào tình trạng nuôi dưỡng tại nơi nhận, liền xương nhanh, như của:Louton, Harley và Hagerty [17] trong nghiên cứu điều trị khuyết hỗng phầnmềm chi dưới, tỷ lệ thành công là 100%; Jupiter, Bour, May [18]trong nghiêncứu điều trị mất đoạn xương đùi, tỷ lệ thành công là 5/7 bệnh nhân; Belt vàcộng sự [37] trong nghiên cứu điều trị mất đoạn xương dài bằng vạt xươngmác có cuống, tỷ lệ thành công là 96%

Ở nước ta hiện nay, tại một số các trung tâm chấn thương chỉnh hìnhcũng đã áp dụng phương pháp điều trị này đạt kết quả rất khả quan qua các

công trình của các tác giả Nguyễn Việt Tiến, Võ Văn Châu, Phạm ĐăngNhật…tại khoa Ngoại Chấn Thương - Chỉnh Hình Bệnh Viện Trung ƯơngHuế và khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Lồng Ngực Bệnh Viện trườngĐại Học Y Dược Huế, đã tiến hành điều trị cho các bệnh nhân mất đoạn thânxương dài bằng phương pháp ghép xương mác có nối mạch nuôi dưỡng bằng

kỹ thuật vi phẫu và đã đạt được những kết quả bước đầu nhất định Tuy vậy,cho đến nay số lượng đề tài nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật vẫn chưanhiều, chính vì vậy tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt xương mác có cuống mạch nuôi điều trị mất đoạn xương dài”

Với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác và các nhánh xuyên từ động mạch mác ra vùng mặt ngoài cẳng chân bằng kỹ thuật chụp mạch.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị mất đoạn xương dài bằng ghép xương mác có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ HỆ THỐNG MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC

1.1.1 Giải phẫu xương mác

Xương mác là một xương dài, mảnh ở cẳng chân, nằm ngoài xươngchày Thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, ba bờ Mặt ngoài ở trênphẳng ở dưới lõm thành rãnh, mặt trong có một mào thẳng, mặt sau lồi và gồghề Bờ trước mỏng và sắc, bờ trong sắc ở giữa, bờ ngoài tròn và nhẵn ở dưới.Đầu trên là chỏm xương mác, mặt trong chỏm có diện khớp với xương chày.Đầu dưới tạo nên mắt cá ngoài Mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong khoảng 1

cm, mặt trong có diện khớp với xương chày Thần kinh mác chung chạy vòngsát cổ xương mác ra trước rồi chia thành hai dây là thần kinh mác nông vàthần kinh mác sâu [1]

Hình 1: Hình cắt ngang xương mác bên trái [2]

Sụn tiếp có ở đầu trên và đầu dưới, các trung tâm sinh trưởng này đặclại ở lứa tuổi 18 tuổi – 20 tuổi.

1.1.2 Cơ bám vào xương mác

Màng liên cốt căng từ mào ở trong xương mác sang xương chày Màngliên cốt và vách liên cơ ngoài chia cẳng chân thành 3 khu: khu trước , khungoài, và khu sau Bám vào xương có các cơ mác dài, cơ mác ngắn ở mặtngoài, cơ duỗi chung ngón chân, cơ duỗi dài ngón chân cái ở mặt trước Cơchày sau bám ở mặt sau ngay sau màng liên cốt, cũng ở mặt sau còn có cơdép và cơ gấp dài ngón chân cái.Gân cơ nhị đầu bám vào chỏm xương mác[1]

Hình 2: Mạch nuôi đầu trên xương mác [8]

Cấp máu chủ yếu cho thân xương mác là động mạch mác.Sau khi tách

từ thân động mạch chày sau ở vị trí dưới vòng cơ dép khoảng 4 cm, độngmạch mác đi ra ngoài, xuống dưới Theo Woodburne R T.[7], trên đường đi,động mạch mác cho những nhánh bên như sau:

- Những nhánh nuôi cốt mạc và cơ bám vào xương mác

- Nhánh nuôi xương mác: vào cấp máu trong tủy xương

Động mạch chày trước.

Nhánh nuôi đầu

xương mác.

Các nhánh vào

nuôi xương mác.

- Nhánh xuyên: xuyên qua màng liên cốt ở trên khớp chày mác dưới rakhu trước, cho những nhánh nối với nhánh mắt cá trước ngoài của động mạchchày trước và nối nhánh cổ chân ngoài của động mạch mu chân

- Nhánh thông: chạy ngang qua cổ chân, nối với nhánh thông của độngmạch chày sau

Sau cùng động mạch mác chia hai ngành tận:

- Ngành mắt cá sau ngoài: cho những nhánh nối với những nhánh mắt

cá trước – ngoài của động mạch chày trước

- Nhánh gót ngoài:cho những nhánh tới mặt ngoài gót và nhánh nốivới nhánh gót trong của động mạch chày

Ghép xương mác có nối mạch nuôi dựa trên cấp máu trong xương vàcốt mạc xuất phát từ động mạch mác

Hình 3: Ghép xương tự do có nối mạch nuôi dưỡng [6]

Số lỗ nuôi và vị trí của lỗ này ở thân xương được nêu ở hình 4.

Hình 4: Vị trí lỗ nuôi phân bố theo chiều dài xương mác

Cấp máu cho cốt mạc là hàng loạt các ngành chạy vòng ôm lấy xươngmác, những mạch này nối với các mạch tương tự xuất phát từ động mạch chàytrước ( Hình 5 ) Vì vậy, để không làm tổn thương mạch này cần phải kèm theoống xương khối cơ xung quanh Ở mặt ngoài và trước khối cơ dày từ 1 mm – 2

mm, ở mặt sau và trong phải dày khoảng 1 cm – 2 cm đó là một phần cơ gấp dàingón chân cái và một phần cơ chày sau nằm giữa động mạch mác và xương

Hình 5: Vòng nối động mạch mác và động mạch chày trước [9]

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI (MĐTXD)

1.2.1 Phương pháp ghép xương

Cho đến nay, đây là phương pháp kinh điển và được áp dụng phổ biến

ở nhiều cơ sở phẫu thuật trong nước cũng như thế giới, phương pháp nàyđược William Macewen và Arthur Barth thực hiện đầu tiên vào cuối thế kỷXIX trong điều trị khớp giả, đóng cứng khớp, làm đầy những ổ khuyếtxương, thay mặt khớp và phục hồi mất đoạn xương do chấn thương hoặc saucắt u xương [10], [11]

Động mạch chày trước

Nhánh xuyên của động mạch chày trước

Nhánh nối của động mạch chày trước và mác

a b

Hình 6: Kỹ thuật ghép xương

a Ghép xương kiểu “onlay” [ 62]

b Ghép xương kiểu “inlay” [12]

Kỹ thuật ghép xương của Albee F.H, Khakhutov S.D ( sử dụng trongđiều trị mất đoạn thân xương chày) Mảnh ghép kiểu “inlay” lấy ngay tại chỗ,gồm: đoạn dài mảnh lấy từ đoạn xương dài, dùng để trượt bắt cầu qua đoạnkhuyết xương, đoạn ngắn mảnh dùng để đặt vào rãnh khuyết xương ở hai đầukhi trượt đoạn xương dài

Kỹ thuật Juvara, thật ra là theo nguyên lý “ mảnh ghép trượt ” củaAlbee Tác giả phục hồi mất đoạn xương sau cắt u xương ở vùng gối, bằngcách: xẻ dọc đôi đầu trên xương chày (nếu u phá hủy đầu dưới xương đùi)hoặc đầu dưới xương đùi (nếu u phá hủy đầu trên xương chày)

Kỹ thuật Tchaklin V.D (dùng điều trị mất đoạn thân xương chày),mảnh ghép được lấy ở xương chày bên lành Mảnh dài được đóng vào ốngtủy, mảnh ngắn được đặt vào rãnh xẻ ở thành xương cứng để bắt cầu qua đoạnkhuyết xương Một số tác giả khác, dùng kỹ thuật này để điều trị mất đoạnxương lớn và thường dùng xương mác

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh mảnh xương ghép tự thân

có ưu điểm hơn so với mảnh xương ghép đồng loại hoặc dị loại

Tuy vậy mảnh xương ghép tự thân cũng có nhiều nhược điểm: canthiệp ngoại khoa vào vùng mất đoạn xương là rất lớn, điều này đặc biệt bất lợikhi vùng mất đoạn xương đã có quá trình nhiễm khuẩn, phần mềm tại chỗ xơsẹo nuôi dưỡng kém… Nguyên nhân trực tiếp nhiễm khuẩn sau mổ Ngoài ramột số bệnh nhân không lấy được xương ghép (trẻ nhỏ, người mắc bệnhxương) Nhiều khi mảnh xương ghép không đáp ứng đủ nhu cầu điều trị, gâyyếu chi bên bị lấy, sau này dễ bị gãy.

1.2.1.2 Ghép xương đồng loại

Để khắc phục nhược điểm của ghép xương tự thân, một số tác giả đã sửdụng mảnh xương đồng loại lấy từ chi cắt cụt hoặc tử thi Ban đầu xương lấyđược bảo quản bằng nhiệt hoặc hóa chất, nhưng các phương pháp bảo quảnnày làm chết hủy hoại tế bào, làm tiêu hủy các men của xương, bị cơ thể coinhư là dị vật, bị đào thải Năm 1867, Ollier nghiên cứu áp dụng nhiệt độ lạnh-2 độ C bảo quản xương

Nhưng do gặp khó khăn về phương tiện, mãi tới năm 1942, Inclan mớicông bố thành công trong việc giữ xương bằng ướp lạnh Năm 1945, VonBackum nêu ý kiến thành lập ngân hàng xương và đến 1946 Zent Garberthành lập ngân hàng xương đầu tiên trên thế giới Tuy nhiên nhiều công trìnhnghiên cứu sử dụng xương đồng loại bảo quản bằng nhiều phương pháp đều

đi đến kết luận: thời gian liền xương lâu hơn, biến chứng nhiễm trùng, gãyxương ghép, và thường dẫn đến thất bại Do đó, khuynh hướng chung là sửdụng xương đồng loại để hỗ trợ cho mảnh xương ghép tự thân Hiện nay,nước ta do những khó khăn về phương tiện bảo quản xương ở nhiệt độ thấpnên xương đông khô thường được sử dụng

1.2.2 Phương pháp thu ngắn thân xương

Phương pháp áp dụng cho mất đoạn xương cánh tay hoặc thân cả haixương cẳng tay Chỉ áp dụng cho mất đoạn xương không quá 4-5 cm và chỉ

áp dụng cho chi trên Đây là phương pháp ảnh hưởng đến thẩm mỹ nên sửdụng như phương pháp “đường cùng” Ngoài ra, trường hợp mất đoạn thân

xương quay có phương pháp Hey Groves - Ombredanne Mất đoạn xương trụ

có phương pháp làm liền xương chữ Y kép

1.2.3 Phương pháp Haln

1.2.3.1 Nguyên lý, kỹ thuật phương pháp Haln

Được đề xuất năm 1884, nguyên lý của Haln là tách xương chày bị mấtđoạn khỏi hoạt động tì nén của cẳng chân bằng cách chuyển lực tì nén quaxương mác lành lặn Thời gian cùng với lực tì nén xương mác sẽ dần dần pháttriển và sẽ tự mình gánh chịu toàn bộ lực tì nén của cẳng chân Kỹ thuật phẫuthuật Haln thực hiện như sau: cắt ngang cổ xương mác, sau đó lồng cắm đầungoại vi xương mác vào ống tủy đoạn trung tâm xương chày

1.2.3.2 Ưu nhược điểm của phương pháp Haln

Ưu điểm là hạn chế đụng chạm đến ổ nhiểm trùng cũ và khối sẹo xơ, vìvậy ít có nguy cơ nhiễm trùng sau mô và nếu có sẽ có khả năng chống nhiễmtrùng Tuy vậy, nhược điểm của phương pháp này: do đoạn ngoại vi xươngmác được lồng cắm vào ống tủy đoạn trung tâm xương chày nên trục tì nénrơi ra phía ngoài để chịu lực của bàn chân, dẫn đến hiện tượng lỏng rão dâychằng mắt cá ngoài, làm mắt cá ngoài tụt xuống thấp, bàn chân biến dạng bèvào trong (varus) Nguy cơ tổn thương dây thần kinh hông khoeo ngoài, thờigian để xương mác phát triển và thay thế hoàn toàn là khá dài (3-5 năm đốivới trẻ em, 10 năm đối với người lớn)

1.2.3.3 Các phương pháp cải biến theo nguyên lý Haln

Phương pháp khắc phục trục tì nén cẳng chân như: phương pháp Poirier(1895), Hungtington (1905) Phương pháp ghép nối liền xương mác vớixương chày như: Stone (1907), Campbell (1919), Stewart (1904), Meyerding(1941), Wilson (1941), Master (1954) Nhiều tác giả đã ghép thêm hoặc làmrộng những cầu xương mác – chày bằng xương tự thân hoặc xương đồng loạinhư: Wilson (1941), Davis (1944), Jukhaviski (1949), Milch (1950), JonesK.G và Barnett H.C (1955)

Hình 7: (a,b,c,d,e,f,g,h,I,j,k,l,m,n) Phương pháp Haln và các phương pháp cải

tiến Haln [3]

1.3 PHƯƠNG PHÁP ILIZAROV

Từ những nghiên cứu kết hợp xương nén ép và căng dãn, năm 1969,Ilizarov D.A [14] đề xuất phương pháp vừa căng dãn vừa nắn ép bằng mộtkhung cố định ngoài, xuất phát từ một khúc xương được cắt ra từ một tronghai đoạn của xương bị tổn thương – còn gọi là phương pháp “thang máy”

Hình 8: Phương pháp Ilizarov [13]

1.3.1 Nguyên lý, kỹ thuật phương pháp Ilizarov

Dựa trên nguyên lý: một là sử dụng khung cố định ngoài đạt độ vữngchắc, đàn hồi, chỉ cho phép một kiểu di lệch xương duy nhất theo trục dọc.Hai là bảo tồn không làm tổn thương các mô sinh xương như cốt mạc, nội cốtmạc, tủy xương, và các mạch máu nuôi xương Ba là căng dãn từ từ với tốc độ1mm/24h chia đều làm 4 lần trong ngày (cứ mỗi 6h tăng 0,25mm)

Về kỹ thuật, Ilizarov sử dụng khung cố định ngoài gồm những nửavòng lắp nối với nhau thành những vòng tròn, trên đó có căng các đinh xuyênqua xương với đường kính 1,5mm – 1,8mm Mỗi vòng khung cần mắc tốithiểu 2 đinh xuyên vuông góc với nhau Các vòng khung này liên kết với

nhau bằng 3 hoặc 4 thanh nối có răng, bắt ốc để cho phép căng dãn, nắn épgiữa các vòng.

Thì cắt ống xương cứng (corticotomy) cần tuân thủ những nguyên tắc:rạch da rất ngắn (15mm) Sau khi bóc tách cốt mạc, dùng đục (kiểu đặc biệt)cắt ngang thành xương cứng, lưỡi đục ở dưới lớp cốt mạc và không phạm vàoống tủy.Bắt đầu thì căng dãn, nén ép từ ngày thứ 10-15 sau mổ

1.3.2 Ưu nhược điểm của phương pháp Ilizarov

Ưu điểm của phương pháp Ilizarov cho phép giải quyết những mấtđoạn xương lớn 8cm – 10cm mà không cần phải ghép xương Theo các tácgiả Xô Viết, phương pháp đặc biệt ưu việt trong các trường hợp mất đoạnxương mà tại chỗ có viêm rò, nhiễm trùng chưa ổn đinh hoặc phần mềm xơsẹo, nuôi dưỡng kém không có chỉ định thực hiện ghép xương kinh điển Cáctình huống hay gặp trong chấn thương do hỏa khí, chấn thương, cốt tủy viêm.Ngoài ra, phương pháp Ilizarov còn giải quyết được mất đoạn xương đã gâybiến dạng co ngắn chi, một tổn thương mà các phương pháp kinh điển thườngkhông khắc phục được.Tuy vậy, các tác giả cũng nhất trí cho rằng nhượcđiểm chính của phương pháp Ilizarov là thời gian điều trị kéo dài vì phải căngdãn néo ép từ từ (1mm/24h) Mặt khác đòi hỏi hai đoạn xương bị mất đoạnphải đủ dài để có vị trí xuyên đinh lắp khung ngoại vi và vị trí thực hiện cắtống xương cứng

1.4 PHƯƠNG PHÁP GHÉP XƯƠNG TỰ DO CÓ NỐI MẠCH NUÔI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU

Với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần kinh, và vi giảiphẫu, từ những năm đầu thập kỷ 70, nhiều tác giả đã nghiên cứu thực hiệnphương pháp ghép xương nối mạch nuôi (GXNMN) Đây là phương pháp hiệnđại, mang lại kết quả cao trong điều trị mất đoạn thân xương dài có hoặc khôngtổn thương phần mềm sau phẫu thuật do chấn thương, do u, viêm xương… [15],[16]

1.4.1 Vài nét về lịch sử phát triển của kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần kinh và vi giải phẫu

Nhiều phẫu thuật viên cho rằng nếu phẫu trường rộng hơn sẽ cho kếtquả tốt hơn, điều này là cơ sở cho kính hiển vi ra đời

Năm 1542, Jansen chế tạo được kính hiển vi loại một mắt.Leeuwenhook (1623-1723) đã chế tạo được kính hiển vi có độ phóng đại 200lần Năm 1921, Nylen C.O lần đầu tiên sử dụng kính hiển vi có độ phóng đại

10 lần trong phẫu thuật tai giữa

Năm 1926, Holmgren G sử dụng kính hiển vi nhìn bằng hai mắt, cónhiều mức độ phóng đại khác nhau do hãng Zeiss chế tạo trong phẫu thuật taigiữa Để tiện mổ xẻ , Littmenn đã cải tiến cho kính thay đổi độ phóng đại màkhông cần phải thay đổi tiêu cự Tiếp đó là sự ra đời của các kính hiển vi cónhiều chức năng như: điều khiển ánh sáng, độ phóng đại, tiêu cự tự động,kính có gắn máy chụp ảnh, quay phim, thu phát vô tuyến màu Độ phóng đạikính hiển vi đạt tới 40 lần

Năm 1946, Perit sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật mắt Năm 1960,Jacobson J.H và Suarez E.L thành công trong nối mạch máu nhỏ có đườngkính dưới 1,5mm trên thực nghiệm

Năm 1946, Smith J.H thực hiện khâu bao bó sợi thần kinh thấy kết quảtốt hơn nhiều so với khâu bao ngoài dây thần kinh trước đây

Cùng với sự phát triển kỹ thuật LASER (Light amplication bystimulated amission of radiation) sản xuất ra được kim chỉ cực mảnh khôngchấn thương cỡ 9/0 – 10/0 – 11/0, sự phát triển sản xuất các trang thiết bị,dụng cụ chuyên dụng để thực hiện kỹ thuật vi phẫu, y học về nghiên cứucác cấu trúc nhỏ cũng phát triển đồng bộ trong thập kỉ 60 tạo điều kiện cho

kỹ thuật khâu nối mạch máu nhỏ, khâu bao bó sợi thần kinh ngày một pháttriển hoàn thiện, cũng từ đó xuất hiện danh từ kỹ thuật vi phẫu

Năm 1973, Schulman M.L nối lại dương vật bị đứt lìa.

Năm 1979, Weiland điều trị khuyết hỗng lớn xương bằng vạt xương cócuống

Năm 1987, Jupiter và cộng sự dùng vạt xương mác điều trị khuyết hỗngxương đùi [18]

Năm 1989, Louton và cộng sự điều trị khuyết hỗng chi dưới bằng vạt

da cân [17]

Ở Việt Nam, năm 1995, Nguyễn Việt Tiến báo cáo nghiên cứu ứngdụng kỹ thuật ghép xương mác có nối mạch nuôi trong điều trị mất đoạn thânxương dài [3]

Năm 2010, Trần Việt Thế Phương và cộng sự đã thành công tái tạo vútức thì bằng vạt cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú [4]

Năm 2010, Phan Đức Minh Mẫn công bố kết quả khâu nối vi phẫuthuật ngón tay đứt lìa [5]

1.4.2 Sinh học của mảnh xương ghép bằng kỹ thuật vi phẫu

Những nghiên cứu trên thực nghệm và lâm sàng của nhiều tác giả chothấy tính ưu việt của ghép xương có nối mạch nuôi, đó là: xương sống sau khighép, thời gian liền xương nhanh, sức kháng nhiễm khuẩn cao, ít biến chứngnhiễm trùng so với ghép xương kinh điển Ngoài ra, xương sẽ phát triển phìđại khi được ghép vào vị trí có tì nén lớn hơn so với nơi lấy xương ghép

1.4.3 Những xương có cuống mạch có thể sử dụng trong phẫu thuật ghép xương có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu

Sự phát triển của vi giải phẫu, nhiều xương có cuống mạch nuôi có thể

sử dụng trong phẫu thuật GXNMN đã được phát hiện như:

- Xương bả vai nuôi bởi động mạch bả vai (mạch bả vai trên, dưới, sau)

- Xương sườn nuôi bởi mạch liên sườn sau, liên sườn trước

- Xương mào chậu nuôi bởi mạch mũ chậu sâu, mũ chậu nông

- Xương cánh tay nuôi bởi mạch cánh tay sâu

- Xương quay nuôi bởi mạch quay, xương trụ nuôi bởi mạch trụ

- Xương mác nuôi bởi mạch mác và mạch chày trước

- Xương bàn chân nuôi bởi mạch mu chân

1.5 KỸ THUẬT CHỤP MẠCH MÁU

Việc chụp mạch máu đã được tiến hành từ lâu, ngay sau khi phát hiệntia X mấy tuần sau Hascheck và Lindenthal đã báo cáo về phim chụp X quangmạch máu đầu tiên trên cơ thể người chết, sau đó các tác giả Anh, Pháp cũng

có những báo cáo tương tự

Từ khi phát hiện ra chất cản quang có Iod, năm 1922, lần đầu tiênForestier và Sicard (Pháp), đã tiêm thuốc cản quang vào cơ thể người sống

Năm 1927, Monitz đã nhận thấy giá trị của phương pháp bơm thuốccản quang vào động mạch não và thấy đường đi của chúng

Năm 1929, Dossantos đặc cơ sở đầu tiên của bơm thuốc cản quang vàođộng mạch chủ bụng và các nhánh của nó bằng phương pháp chọc kim trựctiếp qua thắt lưng

Mãi đến năm 1953, với các ống thông cản quang ra đời (catheter) vàcác thuốc cản quang thích hợp tan trong nước không độc, cùng với kỹ thuậtSeldinger (luồng ống thông vào mạch qua da), và các tiến bộ khác trong kỹthuật (máy chụp phim tự động hàng loạt, bóng tăng sang truyền hình, máy rửaphim tự động) thì chụp mạch mới có những tiến bộ nhảy vọt

Kỹ thuật chụp mạch từ đó đã trở thành phương pháp thăm khám quantrọng, có tính chất quyết định cho điều trị, ngay cả khi đã có chụp cắt lớp vitính và cộng hưởng từ thì chụp mạch vẫn là phương pháp không thể qua.

Những thành tựu gần đây trên thế giới trong áp dụng kỹ thuật chụpmạch trong chẩn đoán và điều trị:

- Năm 1998, Faglia Ezio và cộng sự công bố nghiên cứu áp dụng kỹthuật chụp mạch cho bệnh nhân đái tháo đường như một yếu tố quyết địnhtiên lượng cắt cụt chi bị tổn thương [19]

- Năm 2005, Kock và cộng sự công bố nghiên cứu so sánh kỹ thuậtchụp số hóa xóa nền ( DSA) và kỹ thuật chụp mạch cổ điển trong bệnh mạchmáu ngoại vi không xâm lấn [20]

- Năm 2009, Mo Al-Qaisi và cộng sự cống bố nghiên cứu hình ảnhbệnh mạch máu ngoại vi bằng kỹ thuật chụp mạch [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác cấp máu cho xương mác

Nghiên cứu thực hiện trên 28 cẳng chân của 28 người bình thườngđược chụp mạch tại bệnh viện Trung Ương Huế, và bệnh viện Trường Đạihọc Y Dược Huế

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả những chi không có triệu chứng về lâm sàng của bệnh lý mạchmáu chi dưới hoặc ung thư ở chi dưới

- Tất cả bệnh nhân trong quá trình chụp và can thiệp mạch tại chi trên

và mạch máu tại các cơ quan khác được tiến hành chụp mạch chidưới kiểm tra Thu nhận số liệu hình ảnh kết quả chụp mạch chidưới của các bệnh nhân không có bệnh lý mạch máu chi dưới

Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả những trường hợp không có biểu hiện bệnh lý lâm sàng mạchmáu chi dưới nhưng qua hình ảnh chụp mạch phát hiện được bệnh lý mạchmáu chi dưới

2.1.2.Nghiên cứu lâm sàng

- Nghiên cứu thực hiện trên 21 bệnh nhân bị mất đoạn thân xương dài(MĐTXD) được điều trị phẫu thuật ghép xương mác có nối mạch nuôi(GXMCNMN) tại trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện TrungƯơng Huế, và khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Lồng Ngực bệnh việnTrường Đại học Y Dược Huế từ tháng 11 năm 2005 đến tháng 9 năm 2012

- Phần lớn các bệnh nhân trên được chúng tôi theo dõi và đánh giá kếtquả tại trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Trung Ương Huế, vàkhoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Lồng Ngực bệnh viện Trường Đạihọc Y Dược Huế

Tiêu chuẩn chọn bệnh.

 Tất cả các trường hợp mất đoạn xương ≥ 6 cm do các nguyên nhânnhư chấn thương, viêm xương, khớp giả bẩm sinh, u xương lành tính

Tiêu chuẩn loại trừ.

 Bệnh nhân có bệnh lý tại các cơ quan có chống chỉ định gây mê phục

vụ cho thời gian mổ kéo dài

 Bệnh nhân bị ung thư tại chi định ghép

 Bệnh nhân có bệnh lý mạch máu tại chi định ghép

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác cấp máu cho xương mác 2.2.1.1 Chuẩn bị trước khi làm thủ thuật

Trang thiết bị chụp mạch

- Hệ thống chụp X quang.

- Hệ thống theo dõi bệnh nhân

- Hệ thống máy theo dõi áp lực và xử lý có thể ghi lại các thông số này

- Hệ thống theo dõi điện tim thường gắn với hệ thống theo dõi áp lực

- Máy bơm thuốc cản quang

chụp [22]

- Thuốc cản quang:

Trong lâm sàng thường 2 loại:

 Loại thông thường có áp lực thẩm thấu cao và ion hoá

 Loại có áp lực thẩm thấu thấp và không có ion hoá

Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích và kí giấy cam đoan làm phẫu thuật

- Đánh giá lại bệnh nhân trước khi làm

- Các xét nghiệm về đông máu, máu chảy, máu đông

- Xét nghiệm cơ bản về nước tiểu

- Một số thăm dò khác tuỳ thuộc vào yêu cầu bệnh : điện tâm đồ, Xquang phổi, siêu âm

2.2.1.2 Kỹ thuật chụp mạch

- Vị trí chọc: Ở động mạch đùi, đi phải ngay dưới nếp bẹn 1 - 2 cm (đối vớingười béo khó xác định mốc thì mốc cung đùi là đường nối gai chậu trướctrên đến xương mu), hoặc dùng kỹ thuật chiếu X quang để xác định

- Chỗ vào động mạch: ở giữa đầu xương đùi

- Chỗ vào da: bờ dưới đầu xương đùi

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%, 5 - 10ml

- Rạch da tại chỗ sẽ đưa catheter vào khoảng 4 - 6mm

- Tìm đoạn động mạch đùi đang đập ở ngay trên nếp bẹn và cố định nóbằng cách kẹp giữa ngón trỏ và ngón giữa

- Tay kia cầm đốc kim và xuyên mũi kim qua chỗ rạch da

- Hướng kim đi lên phía trên về phía đoạn mạch đã cố định với góc độgiữa kim và mặt da khoảng 30 - 450

- Nếu động mạch nằm càng sâu thì độ dốc của kim càng phải lớn

- Khi chọc đúng mạch thì có cảm giác kim xuyên qua thành mạch và cótia máu phụt ra, khi mũi kim đã nằm đúng trong lòng mạch (máu phụt

ra mạnh nhất) thì dùng 1 tay cố định kim, tay kia cầm dây dẫn, dùngđầu mềm luồn qua kim vào sâu trong lòng mạch cho đến quá chỗ chiađôi động mạch chủ chia ra động mạch chậu 2 bên (khoảng > 20cm).

- Một tay rút kim, một tay đè để giữ dây dẫn khỏi bị lôi ra theo kimcũng để máu khỏi rỉ ra chỗ kim chọc

- Luồn catheter ôm lấy dây dẫn và theo dây dẫn vào trong lòng mạch,bằng cách dùng 1 bơm tiêm chứa 1 ít huyết thanh mặn đẳng trươngnối vào cổ của ống catheter, sau đó mở khoá thấy luồng máu phụtngược trở lại trong bơm tiêm là được

Hình 10: Kỹ thuật Seldinger [63]

- Liều heparine là 100 đơn vị /kg cân nặng, bơm trực tiếp vào độngmạch qua catheter và trong quá trình làm thủ thuật , cứ 5 - 10 phút rửacatheter một lần bằng cách dùng bơm tiêm bơm 3 - 5ml huyết thanhmặn đẳng trương qua catheter

- Thường sau khi sử dụng Heparin để chống đông máu, thì phải dùngProtamin Sulfat để trung hoà, cứ 50mg protamin sulfat thì trung hoàđược 5000 đơn vị heparin

- Sau khi làm xong thủ thuật:

 Một tay đè lên chỗ chọc kim, tay kia rút catheter từ từ ra khỏi mạch,

 Tiếp tục đè cầm máu cho đến khi máu ngừng chảy ( ít nhất 5 phút )

Sau khi máu hết chảy ở chỗ chọc kim băng ép lại Phải để chân bên

chọc kim ở tư thế duỗi thẳng và nằm bất động tại giường tối thiểu là 6giờ Sau đó có thể bỏ băng ép và đi lại bình thường

2.2.1.3 Biến chứng

Có 4 loại biến chứng:

+ Biến chứng tại vị trí chọc

+ Biến chứng do thuốc cản quang

+ Biến chứng liên quan đến catheter

+ Biến chứng liên quang đến điều trị

2.2.1.4 Nghiên cứu sau chụp mạch

Sau chụp mạch tiến hành lưu trữ hình ảnh chụp được tại vùng cẳng chân.Sau đó dựa vào hình ảnh thu được:

- Xác định sự hiện diện của cuống mạch mác, nguyên ủy của độngmạch mác

- Tính số lượng nhánh xuyên ra chi phối da vùng mặt ngoài cẳng chân

- Ghi nhận kết quả phân tích được vào phiếu lấy số liệu Xử lý số liệuthu được bằng toán thống kê

- Sau khi xử lý số liệu, so sánh kết quả nghiên cứu được với nghiên cứu

về giải phẫu mạch nuôi xương mác được mổ trên xác của các tác giả trongnước và thế giới

2.2.2 Nghiên cứu kết quả phẫu thuật GXMCNMN

2.2.2.1 Nghiên cứu về đặc điểm chung

- Tại vị trí nhận Khám tình trạng tại chi sẽ được GXMCNMN bao

gồm:

 Vị trí tổn thương mất đoạn xương

 Tình trạng vết thương đã ổn định hay còn chảy dịch, vếtthương đã liền hay chưa

 Sẹo hình thành có gây co kéo, xơ dính có ảnh hưởng đếnnuôi dưỡng tại chi ghép

 Mức độ nuôi dưỡng tại vùng ghép: Với những bệnh nhân tạivùng mất xương trải qua ≥ 2 lần phẫu thuật do các nguyênnhân như chấn thương, viêm xương, u xương, khớp giả đượcđánh giá là vùng nuôi dưỡng không tốt Với những trườnghợp vùng mất xương được ghép xương ngay cuộc mổ đầutiên, được đánh giá là vùng nuôi dưỡng tốt [3]

 Đánh giá có hay không các tổn thương phối hợp có từ trướcnhư mạch máu,thần kinh, gân cơ qua khám lâm sàng

- Tại vị trí lấy xương ghép.

 Da tại vùng lấy, gồm sẹo, tình trạng nhiễm trùng, bệnhngoài da

 Xác định mạch máu nuôi dưỡng vạt được thực hiện trênbàn mổ bằng siêu âm Doppler mạch

 Phát hiện các tổn thương tại chi lấy có thể ảnh hưởngnhiều đến chức năng chi sau khi lấy vạt Đó là nhữngtrường hợp tại vùng từ cẳng chân trở xuống tại chi lấy vạt

có sự bất thường của động mạch chày trước và sau, lúc đóđộng mạch mác sẽ giữ vai trò chính trong nuôi dưỡngvùng từ cẳng chân trở xuống

2.2.2.3 Nghiên cứu về đặc điểm X-quang

- Tại vị trí nhận Chụp X- quang trước mổ, mục đích:

 Ước lượng chiều dài xương mất bằng cách chụp cả hai chi tươngứng tại vùng mất, sau đó đo trên phim X-quang

 Vị trí đoạn xương mất là đoạn 1/3 trên, giữa hay dưới

 Chiều dài còn lại của hai đầu xương mất

 Phát hiện có hay không tình trạng viêm xương tại hai đầu ghép

 Và phát hiện tổn thương phối hợp tại vùng chi có hai xương nhưcẳng chân và cẳng tay

- Tại vị trí lấy xương ghép.

Chụp X- quang trước mổ tại chi lấy để so sánh chiều dài chi và pháthiện có hay không viêm xương tại chi lấy

2.2.2.4 Chuẩn bị trước mổ

Cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng, SAT và làm các xétnghiệm tiền phẫu

2.2.2.5 Phương pháp vô cảm

Chúng tôi áp dụng một trong hai phương pháp sau:

- Gây mê nội khí quản

- Tê vùng (Tê ngoài bao cứng, tê tủy sống)

2.2.2.6 Nghiên cứu trong mổ

* Tại vị trí lấy xương ghép.

 Thiết kế vạt

 Lựa chọn đường bộc lộ bảo vệ cuống mạch và các nhánhxuyên ra nuôi vạt

 Cắt chiều dài xương mác đảm bảo đủ chiều dài cho chi ghép

 Đánh giá kết quả bóc tách lấy vạt

 Theo dõi tình trạng chi lấy vạt ngay sau khi cắt cuống vạt

- Về kỹ thuật lấy vạt:

 Thiết kế vạt

 Vẽ trước đường rạch da để lấy xương mác có kèm theo vạtda-cân dùng để theo dõi sự lưu thông của mạch nối (còngọi là vạt kiểm chứng) Đường rạch da tương ứng với váchcân sau

 Độ dài xương mác định lấy căn cứ vào độ dài mất đoạnxương và kỹ thuật kết xương vào nơi nhận

Hình 11: Hình thiết kế vạt xương mác có cuông kèm vạt da [23]

tổ chức dưới da đến hết lớp cân Bóc tách để nhận thấyvách cân sau Rạch dọc mặt trước hay mặt sau vách câncho tới xương mác (Hình 12)

Hình 12: Hình cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân phải và đường vào lấy vạt [24]

1 Cơ duỗi các ngón chân dài 2 Cơ mác ngắn

3 Cơ mác dài 4 Xương mác

5 Cơ gấp ngón chân cái dài 6.Cơ dép

14 Cơ chày sau 15.Cơ chày trước

16 Bó mạch chày trước 17 Cơ duỗi ngón chân cái dài

 Đường cắt phía trước: Cắt cơ mác dọc theo mặt trước – ngoàixương mác, để lại 1mm cơ bám trên cốt mạc (hình 13) Tìm vàbảo vệ thần kinh mác ở mặt sâu của phần trên cơ mác bên dài.Cắt cơ duỗi chung và duỗi dài ngón chân cái dọc theo xươngmác, cũng để lại 1mm cơ bám trên cốt mạc Bộc lộ và rạch màngliên cốt Đến đây có thể nhìn thấy động mạch chày trước và thầnkinh mác sâu ở mặt sâu cơ chày trước

Hình 13: Đường cắt phía trước vạt [25]

Cơ dép Động mạch mác

Vách gian cơ sau

 Đường cắt phía sau: Cắt cơ dép dọc theo xương mác, cũng để lại1mm cơ bám trên cốt mạc Kéo cơ dép ra phía sau, bộc lộ cơ gấpdài ngón chân cái.

 Đến đây, có thể nhìn thấy bó mạch mác chạy vào cơ gấp dài ngónchân cái (Hình 14) Vì vậy, cơ gấp dài ngón chân cái là chìa khóatrong kỹ thuật bóc tách vạt xương mác Chưa cắt cơ này cho đếnkhi bộc lộ động mạch mác

Hình 14: Đường cắt phía sau [24]

1: Đường cắt phía sau giải phóng cơ gấp ngón cái dài

2: Đường rạch màng gian cốt phía trước 3: Tĩnh mạch mác

 Cắt xương: Sau khi quyết định độ dài xương mác định lấy, cắtkhoang cốt mạc dài bằng đoạn xương định lấy

 Bóc tách cuống mạch: Đặt kìm cặp xương nhỏ tại hai đầu xươngmác Nhấc và xoay về phía trước Cắt cơ gấp dài ngón chân cái dọc

từ trên xuống dưới, để lại phần cơ giữa mạch mác và xương mácnhằm không làm tổn thương mạch và các nhánh đi vào nuôi xương,cốt mạc Lôi và xoay xương mác về phía sau, cắt cơ chày sau dọctheo xương, cũng để lại phần cơ giữa mạch mác và xương nhằmbảo toàn bó mạch Theo động mạch mác cho đến khi tới đầu dưới.Buộc và cắt đầu dưới của bó mạch mác (Hình 15)

Bóc tách lấy vạt da - cơ - xương mác.

 Nếu cần lấy kèm theo xương một vạt da – cân thì vẽ vạt có trụcdọc ứng với vách cân sau ở đoạn 1/3 giữa cẳng chân Vạt dađược nuôi bởi các mạch xiên đi từ động mạch mác qua vách cânsau hoặc qua cơ dép, cơ gấp dài ngón chân cái Lấy lớp cân sautheo vạt da Phẫu tích giữ nguyên vẹn các mạch xiên ra nuôi da

 Khi cần phải phục hồi đồng thời cả khuyết xương và phần mềm

có thể lấy cơ kèm theo xương mác Thường là lấy một phần cơgấp dài ngón chân cái và nửa ngoài cơ dép Các đường rạch da,cắt cơ cũng tương tự như bóc tách lấy vạt xương mác trừ đườngcắt ở phía sau Khi thực hiện đường cắt phía sau, rạch dọc lấynửa ngoài cơ dép hoặc là phần lớn cơ gấp dài ngón chân cái thaycho đường cắt cơ gần sát bó mạch mác (Hình 16)

- Chuẩn bị hai đầu xương.

 Cắt tổ chức bệnh lý ở hai đầu xương cho đến giới hạn tổchức lành

 Trường hợp phục hồi mất đoạn thân xương đùi,xương cánh tay, xương chày chúng tôi thường chuẩn bị mộtđầu để đóng xương mác vào ống tủy, đầu còn lại tạo thànhrãnh lòng máng để đặt xương ghép

 Trường hợp phục hồi mất đoạn thân xương quay, xương trụ,

chúng tôi thường tạo hình bậc thang tại hai đầu để đặt xương ghép.

- Kỹ thuật cắm xương vào nơi nhận:

 Xuôi chiều hay ngược chiều

 Cắm vào ống tủy hai đầu xương nhận hay tạo hình bật thang

- Kỹ thuật khâu nối mạch máu:

 Bóc tách lớp áo ngoài

 Thứ tự nối mạch

Để đảm bảo yêu cầu rút ngắn thời gian thiếu tưới máu trong xươngghép chúng tôi thường thực hiện theo thứ tự sau: Trước tiên là nối động mạch.Khi nối xong thì thả kẹp mạch để máu chảy nuôi xương ghép.Tiếp là nối mộttĩnh mạch (tĩnh mạch có đường kính lớn nhất trong số hai tĩnh mạch mác).Sau cùng là nối tĩnh mạch còn lại

 Khâu mạch máu: Tùy trường hợp cụ thể, chúng tôi thường ápdụng các kỹ thuật khâu mũi rời sau:

 Kỹ thuật dùng hai mũi khâu chuẩn của Chen Zong Wei

 Kỹ thuật dùng ba mũi khâu chuẩn của Cobbett

 Kỹ thuật dùng bốn mũi khâu chuẩn của Harashina.Theo Daniel và Terzis thì khoảng cách từ lỗ xuyên kim đến bờ cắtmạch máu bằng hai độ dày của thành mạch Với mạch máu đường kính xấp xỉ

1mm chúng tôi thường chia đều khâu 6 mũi, còn với mạch lớn hơn thì có thểcần đến 8 hoặc 10 mũi khâu.

Hình 17: Kỹ thuật khâu nối mạch máu tận – tận, tận – bên [26], [27]

 Đánh giá kết quả sau khi nối

- Kết hợp xương tăng cường sau mổ bằng khung cố định ngoài 2.2.2.7 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

- Sử dụng thuốc chống đông sau mổ, kháng sinh, giảm đau, khángviêm chống phù nề sau mổ

- Theo dõi vạt sau khi ghép thông qua màu sắc đảo da, độ phồng của vạt,nhiệt độ của vạt, sử dụng siêu âm Doppler mạch để nghe mạch tại vị trí nối

- Theo dõi tình trạng nuôi dưỡng tại chi lấy vạt

- X-quang sau mổ

- Thời gian nằm viện

- Hẹn tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm dựa vào lâm sàng và quang để đánh giá kết quả và phát hiện các biến chứng

X- Thăm khám lâm sàng: Tình trạng vết thương, màu sắc đảo da đi

kèm vạt, phục hồi chức năng chi được ghép, khám đánh giá chilấy xương ghép

 Chụp X-quang: Đánh giá can xương hình thành tại hai đầu

xương ghép

- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm theo 4 loại [3]:

 Tốt: Vạt gắn kết vào nơi nhận, can xương hình thành, vết mổ liềnsẹo, không viêm rò Hài lòng với cuộc sống

 Vừa: Xương không sống ngay sau ghép xong có giá trị như mảnhxương ghép kinh điển Về cơ bản, phục hồi được mất đoạn xương tuy thờigian có lâu hơn

 Xấu: xương không sống, bị tiêu dần toàn bộ hoặc gần toàn bộ, khôngphục hồi được mất đoạn xương song vẫn liền xương, chi có bị ngắn

 Thất bại: xương ghép chết phải lấy bỏ, phải phẫu thuật lại

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

Qua nghiên cứu trên 28 cẳng chân của 28 người ở độ tuổi trưởng thànhbằng kỹ thuật chụp mạch tại bệnh viện Trung Ương Huế và bệnh viện trườngĐại Học Y Dược Huế, chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1.1 Nguyên ủy của động mạch mác

Trên tất cả 28 cẳng chân, có 28 cẳng chân động mạch mác xuất phát từđộng mạch chày sau

Bảng 3.1 Nguyên ủy của động mạch mác

Nguyên ủy động mạch mác Số lượng cẳng chân

3.1.2 Sự phân bố mạch xuyên ra nuôi vạt da cân

Bảng 3.2 Sự phân bố mạch xuyên ra nuôi vạt da cân