2.2.2.1. Nghiín cứu về đặc điểm chung
- Tuổi.
- Giới.
- Nguyín nhđn gđy mất đoạn xương: phđn thănh câc nhóm nguyín nhđn sau:
+ Mất đoạn xương do chấn thương. + Khớp giả bẩm sinh.
+ U xương lănh tính. + Viím xương.
2.2.2.2. Nghiín cứu về đặc điểm lđm săng
- Tại vị trí nhận. Khâm tình trạng tại chi sẽ được GXMCNMN bao gồm:
+ Vị trí tổn thương mất đoạn xương.
+ Tình trạng vết thương đê ổn định hay còn chảy dịch, vết thương đê liền hay chưa.
nuôi dưỡng tại chi ghĩp.
+ Mức độ nuôi dưỡng tại vùng ghĩp: Với những bệnh nhđn tại vùng mất xương trải qua ≥ 2 lần phẫu thuật do câc nguyín nhđn như chấn thương, viím xương, u xương, khớp giả được đânh giâ lă vùng nuôi dưỡng không tốt. Với những trường hợp vùng mất xương được ghĩp xương ngay cuộc mổ đầu tiín, được đânh giâ lă vùng nuôi dưỡng tốt [3].
+ Đânh giâ có hay không câc tổn thương phối hợp có từ trước như mạch mâu,thần kinh, gđn cơ qua khâm lđm săng.
- Tại vị trí lấy xương ghĩp.
+ Da tại vùng lấy, gồm sẹo, tình trạng nhiễm trùng, bệnh ngoăi da.
+ Xâc định mạch mâu nuôi dưỡng vạt được thực hiện trín băn mổ bằng siíu đm Doppler mạch.
+ Phât hiện câc tổn thương tại chi lấy có thể ảnh hưởng nhiều đến chức năng chi sau khi lấy vạt. Đó lă những trường hợp tại vùng từ cẳng chđn trở xuống tại chi lấy vạt có sự bất thường của động mạch chăy trước vă sau, lúc đó động mạch mâc sẽ giữ vai trò chính trong nuôi dưỡng vùng từ cẳng chđn trở xuống.
2.2.2.3. Nghiín cứu về đặc điểm X-quang
- Tại vị trí nhận. Chụp X- quang trước mổ, mục đích:
+ Ước lượng chiều dăi xương mất bằng câch chụp cả hai chi tương ứng tại vùng mất, sau đó đo trín phim X-quang.
+ Vị trí đoạn xương mất lă đoạn 1/3 trín, giữa hay dưới. + Chiều dăi còn lại của hai đầu xương mất.
+ Phât hiện có hay không tình trạng viím xương tại hai đầu ghĩp.
cẳng chđn vă cẳng tay.
- Tại vị trí lấy xương ghĩp.
Chụp X- quang trước mổ tại chi lấy để so sânh chiều dăi chi vă phât hiện có hay không viím xương tại chi lấy.
2.2.2.4. Chuẩn bị trước mổ
Cho bệnh nhđn sử dụng khâng sinh dự phòng, SAT vă lăm câc xĩt nghiệm tiền phẫu.
2.2.2.5. Phương phâp vô cảm
Chúng tôi âp dụng một trong hai phương phâp sau: - Gđy mí nội khí quản.
- Tí vùng (Tí ngoăi bao cứng, tí tủy sống).
2.2.2.6. Nghiín cứu trong mổ * Tại vị trí lấy xương ghĩp.
+ Thiết kế vạt.
+ Lựa chọn đường bộc lộ bảo vệ cuống mạch vă câc nhânh xuyín ra nuôi vạt.
+ Cắt chiều dăi xương mâc đảm bảo đủ chiều dăi cho chi ghĩp. + Đânh giâ kết quả bóc tâch lấy vạt.
+ Theo dõi tình trạng chi lấy vạt ngay sau khi cắt cuống vạt. - Về kỹ thuật lấy vạt:
+ Thiết kế vạt
• Vẽ trước đường rạch da để lấy xương mâc có kỉm theo vạt da-cđn dùng để theo dõi sự lưu thông của mạch nối (còn gọi lă vạt kiểm chứng). Đường rạch da tương ứng với vâch cđn sau.
• Độ dăi xương mâc định lấy căn cứ văo độ dăi mất đoạn xương vă kỹ thuật kết xương văo nơi nhận.
Hình 11: Hình thiết kế vạt xương mâc có cuông kỉm vạt da [23] + Bóc tâch lấy vạt xương mâc.
• Bệnh nhđn nằm ngửa với cẳng chđn để tự do, gối vă hâng thấp. Đặt ga rô hơi ở 1/3 trín đùi.
• Rạch da: rạch da dọc theo rênh giữa cơ mâc bín dăi vă cơ dĩp (tức lă dọc theo vâch cđn sau). Nếu lấy đoạn xương mâc dăi, để lại 8cm ở đầu trín 8cm ở đầu dưới để đảm bảo cđn bằng khớp gối vă vững chắc khớp cổ chđn. Rạch da vă tổ chức dưới da đến hết lớp cđn. Bóc tâch để nhận thấy vâch cđn sau. Rạch dọc mặt trước hay mặt sau vâch cđn cho tới xương mâc (Hình 12).
1. Cơ duỗi câc ngón chđn dăi 2. Cơ mâc ngắn 3. Cơ mâc dăi 4. Xương mâc 5. Cơ gấp ngón chđn câi dăi 6.Cơ dĩp
14. Cơ chăy sau 15.Cơ chăy trước.
16. Bó mạch chăy trước 17. Cơ duỗi ngón chđn câi dăi
• Đường cắt phía trước: Cắt cơ mâc dọc theo mặt trước – ngoăi xương mâc, để lại 1mm cơ bâm trín cốt mạc (hình 13). Tìm vă bảo vệ thần kinh mâc ở mặt sđu của phần trín cơ mâc bín dăi. Cắt cơ duỗi chung vă duỗi dăi ngón chđn câi dọc theo xương mâc, cũng để lại 1mm cơ bâm trín cốt mạc. Bộc lộ vă rạch măng liín cốt. Đến đđy có thể nhìn thấy động mạch chăy trước vă thần kinh mâc sđu ở mặt sđu cơ chăy trước.
Hình 13: Đường cắt phía trước vạt [25]
• Đường cắt phía sau: Cắt cơ dĩp dọc theo xương mâc, cũng để lại 1mm cơ bâm trín cốt mạc. Kĩo cơ dĩp ra phía sau, bộc lộ cơ gấp dăi ngón chđn câi.
• Đến đđy, có thể nhìn thấy bó mạch mâc chạy văo cơ gấp dăi ngón chđn câi (Hình 14). Vì vậy, cơ gấp dăi ngón chđn câi lă chìa khóa trong kỹ thuật bóc tâch vạt xương mâc. Chưa cắt cơ năy cho đến khi bộc lộ động mạch mâc.
Cơ dĩp Động mạch mâc Vâch gian cơ sau
Hình 14: Đường cắt phía sau [24]
1: Đường cắt phía sau giải phóng cơ gấp ngón câi dăi.
2: Đường rạch măng gian cốt phía trước. 3: Tĩnh mạch mâc • Cắt xương: Sau khi quyết định độ dăi xương mâc định lấy, cắt
khoang cốt mạc dăi bằng đoạn xương định lấy.
• Bóc tâch cuống mạch: Đặt kìm cặp xương nhỏ tại hai đầu xương mâc. Nhấc vă xoay về phía trước. Cắt cơ gấp dăi ngón chđn câi dọc từ trín xuống dưới, để lại phần cơ giữa mạch mâc vă xương mâc nhằm không lăm tổn thương mạch vă câc nhânh đi văo nuôi xương, cốt mạc. Lôi vă xoay xương mâc về phía sau, cắt cơ chăy sau dọc theo xương, cũng để lại phần cơ giữa mạch mâc vă xương nhằm bảo toăn bó mạch. Theo động mạch mâc cho đến khi tới đầu dưới. Buộc vă cắt đầu dưới của bó mạch mâc (Hình 15).
Hình 15.Vạt xương mâc khi đê bóc tâch [24]
1: Bó mạch mâc đầu gần 2: Thần kinh chăy 3: Cơ chăy sau 4: Bó mạch mâc đầu xa.
• Đóng vết mổ: Khđu từng lớp. Khđu cơ gấp dăi ngón chđn câi văo măng liín cốt. Đặt dẫn lưu hút. Đặt nẹp phía sau bất động khớp cổ chđn.
+ Bóc tâch lấy vạt da - cơ - xương mâc.
• Nếu cần lấy kỉm theo xương một vạt da – cđn thì vẽ vạt có trục dọc ứng với vâch cđn sau ở đoạn 1/3 giữa cẳng chđn. Vạt da được nuôi bởi câc mạch xiín đi từ động mạch mâc qua vâch cđn sau hoặc qua cơ dĩp, cơ gấp dăi ngón chđn câi. Lấy lớp cđn sau theo vạt da. Phẫu tích giữ nguyín vẹn câc mạch xiín ra nuôi da. • Khi cần phải phục hồi đồng thời cả khuyết xương vă phần mềm
có thể lấy cơ kỉm theo xương mâc. Thường lă lấy một phần cơ gấp dăi ngón chđn câi vă nửa ngoăi cơ dĩp. Câc đường rạch da, cắt cơ cũng tương tự như bóc tâch lấy vạt xương mâc trừ đường cắt ở phía sau. Khi thực hiện đường cắt phía sau, rạch dọc lấy nửa ngoăi cơ dĩp hoặc lă phần lớn cơ gấp dăi ngón chđn câi thay cho đường cắt cơ gần sât bó mạch mâc (Hình 16).
* Tại vị trí nhận xương ghĩp. - Dụng cụ phẫu thuật:
+ Kính hiễn vi phẫu thuật, hoặc kính lúp. + Bộ dụng cụ vi phẫu mạch mâu.
+ Kim chỉ khđu. + Bơm tiím.
+ Dung dịch có pha Heparin với tỷ lệ 1000đv/100ml dung dich nước muối sinh lý 9‰.
+ Tấm lót nền. + Dao điện. + Ga rô hơi.
- Chuẩn bị hai đầu xương.
+ Cắt tổ chức bệnh lý ở hai đầu xương cho đến giới hạn tổ chức lănh.
+ Trường hợp phục hồi mất đoạn thđn xương đùi, xương cânh tay, xương chăy chúng tôi thường chuẩn bị một đầu để đóng xương mâc văo ống tủy, đầu còn lại tạo thănh rênh lòng mâng để đặt xương ghĩp.
+ Trường hợp phục hồi mất đoạn thđn xương quay, xương trụ, chúng tôi thường tạo hình bậc thang tại hai đầu để đặt xương ghĩp.
- Chuẩn bị mạch nuôi.
Chuẩn bị động mạch, một hoặc hai tĩnh mạch lăm nguồn nuôi. Chúng tôi thường sử dụng câc mạch sau lăm nguồn nuôi:
+ Ở đùi: động mạch đùi, tĩnh mạch tùy hănh vă tĩnh mạch hiển trong.
+ Ở cẳng chđn: động mạch chăy trước vă hai tĩnh mạch tùy hănh.
+ Ở cânh tay: động mạch cânh tay, tĩnh mạch tùy hănh vă tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch đầu.
+ Ở cẳng tay: động mạch quay hoặc động mạch trụ kỉm theo một tĩnh mạch tùy hănh động mạch vă một tĩnh mạch nông.
- Kỹ thuật cắm xương văo nơi nhận:
+ Xuôi chiều hay ngược chiều.
+ Cắm văo ống tủy hai đầu xương nhận hay tạo hình bật thang. - Kỹ thuật khđu nối mạch mâu:
+ Bóc tâch lớp âo ngoăi. + Thứ tự nối mạch.
Để đảm bảo yíu cầu rút ngắn thời gian thiếu tưới mâu trong xương ghĩp chúng tôi thường thực hiện theo thứ tự sau: Trước tiín lă nối động mạch. Khi nối xong thì thả kẹp mạch để mâu chảy nuôi xương ghĩp.Tiếp lă nối một tĩnh mạch (tĩnh mạch có đường kính lớn nhất trong số hai tĩnh mạch mâc). Sau cùng lă nối tĩnh mạch còn lại.
+ Khđu mạch mâu: Tùy trường hợp cụ thể, chúng tôi thường âp dụng câc kỹ thuật khđu mũi rời sau:
• Kỹ thuật dùng hai mũi khđu chuẩn của Chen Zong Wei. • Kỹ thuật dùng ba mũi khđu chuẩn của Cobbett.
• Kỹ thuật dùng bốn mũi khđu chuẩn của Harashina. Theo Daniel vă Terzis thì khoảng câch từ lỗ xuyín kim đến bờ cắt mạch mâu bằng hai độ dăy của thănh mạch. Với mạch mâu đường kính xấp xỉ 1mm chúng tôi thường chia đều khđu 6 mũi, còn với mạch lớn hơn thì có thể cần đến 8 hoặc 10 mũi khđu.
Hình 17: Kỹ thuật khđu nối mạch mâu tận – tận, tận – bín [26], [27] + Đânh giâ kết quả sau khi nối.
- Kết hợp xương tăng cường sau mổ bằng khung cố định ngoăi. 2.2.2.7. Theo dõi vă đânh giâ kết quả điều trị
- Sử dụng thuốc chống đông sau mổ, khâng sinh, giảm đau, khâng viím chống phù nề sau mổ.
- Theo dõi vạt sau khi ghĩp thông qua mău sắc đảo da, độ phồng của vạt, nhiệt độ của vạt, sử dụng siíu đm Doppler mạch để nghe mạch tại vị trí nối.
- Theo dõi tình trạng nuôi dưỡng tại chi lấy vạt. - X-quang sau mổ.
- Thời gian nằm viện.
- Hẹn tâi khâm sau 3 thâng, 6 thâng, 1 năm dựa văo lđm săng vă X- quang để đânh giâ kết quả vă phât hiện câc biến chứng.
+ Thăm khâm lđm săng: Tình trạng vết thương, mău sắc đảo da đi kỉm vạt, phục hồi chức năng chi được ghĩp, khâm đânh giâ chi lấy xương ghĩp.
+ Chụp X-quang: Đânh giâ can xương hình thănh tại hai đầu xương ghĩp.
- Đânh giâ kết quả phẫu thuật sau 3 thâng, 6 thâng, 1 năm theo 4 loại [3]: + Tốt: Vạt gắn kết văo nơi nhận, can xương hình thănh, vết mổ liền sẹo, không viím rò. Hăi lòng với cuộc sống
+ Vừa: Xương không sống ngay sau ghĩp xong có giâ trị như mảnh xương ghĩp kinh điển. Về cơ bản, phục hồi được mất đoạn xương tuy thời gian có lđu hơn.
+ Xấu: xương không sống, bị tiíu dần toăn bộ hoặc gần toăn bộ, không phục hồi được mất đoạn xương song vẫn liền xương, chi có bị ngắn.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÍN CỨU 3.1. KẾT QUẢ NGHIÍN CỨU GIẢI PHẪU
Qua nghiín cứu trín 28 cẳng chđn của 28 người ở độ tuổi trưởng thănh bằng kỹ thuật chụp mạch tại bệnh viện Trung Ương Huế vă bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế, chúng tôi thu được kết quả sau:
3.1.1. Nguyín ủy của động mạch mâc
Trín tất cả 28 cẳng chđn, có 28 cẳng chđn động mạch mâc xuất phât từ động mạch chăy sau.
Bảng 3.1. Nguyín ủy của động mạch mâc
Nguyín ủy động mạch mâc Số lượng cẳng chđn
Động mạch chăy sau 28 Động mạch khâc 0 Tổng 28 3.1.2. Sự phđn bố mạch xuyín ra nuôi vạt da cđn Bảng 3.2. Sự phđn bố mạch xuyín ra nuôi vạt da cđn Số lượng nhânh
xuyín ra nuôi vạt Đoạn 1/3 trín Đoạn 1/3 giữa Đoạn 1/3 dưới
1 nhânh 0 1 20
2 nhânh 2 22 8
3 nhânh 17 5 0
>4 nhânh 9 0 0
Trong 28 cẳng chđn, phần lớn câc nhânh xuyín tập trung ở đoạn 1/3 trín, sau đó đến 1/3 giữa, cuối cùng lă đoạn 1/3 dưới.
Hình ảnh trín chụp mạch 28 cẳng chđn, câc nhânh xuyín có kích thước lớn nhất ở đoạn 1/3 trín cẳng chđn, đoạn 1/3 dưới cẳng chđn có kích thước nhỏ nhất.
3.1.3. Sự hiện diện của động mạch chăy trước,chăy sau vă động mạch mâc mâc
Bảng 3.3. Sự hiện diện của chăy trước,chăy sau vă động mạch mâc. Sự hiện diện của câc động mạch Số lượng cẳng chđn
Động mạch chăy trước 28
Động mạch chăy sau 28
Động mạch mâc 28
Trong tất cả 28 cẳng chđn đều có động mạch chăy trước, chăy sau vă động mạch mâc. Không có trường hợp năo không có mạch chăy trước, mạch chăy sau hoặc mạch mâc.
3.2. KẾT QUẢ NGHIÍN CỨU LĐM SĂNG3.2.1. Đặc điểm chung 3.2.1. Đặc điểm chung
* Tuổi
Bảng 3.4. Phđn bố nhóm tuổi
Nhóm tuổi (năm) Số lượng bệnh nhđn Tỷ lệ (%)
≤20 6 28,6
Từ 21-40 8 38,1
>40 7 33,3
Tổng 21 100
Tuổi trung bình X ± SD 30,71 ± 15,94
Không có chính lệch về số lượng câc bệnh nhđn được ghĩp xương mâc có nối mạch nuôi ở câc nhóm tuổi, độ tuổi trung bình lă 30,71±15,94.
Trường hợp được GXMCNMN có tuổi nhỏ nhất lă 2 tuổi, vă lớn nhất lă 54 tuổi.
Biểu đồ 3.1.Biểu thị sự phđn bố theo giới tính
Số lượng bệnh nhđn nam chiếm tỉ lệ 76,2% tăng cao hơn so với số lượng bệnh nhđn nữ.
* Nguyín nhđn được ghĩp xương mâc có nối mạch nuôi (GXMCNMN)
Bảng 3.5.Phđn bố nguyín nhđn ghĩp xương
Nguyín nhđn Số lượng
bệnh nhđn Tỷ lệ (%)
Khớp giả bẩm sinh 1 4,8
Mất đoạn xương do chấn thương 10 47,6
U xương 3 14,3
Viím xương 7 33,3
Biểu đồ 3.2.Phđn bố nguyín nhđn ghĩp xương
Bảng 3.5 cho thấy nguyín nhđn được ghĩp xương mâc có nối mạch nuôi chiếm nhiều nhất lă do chấn thương, chiếm tỉ lệ lă 47,6%, tăng cao hơn nhiều so với câc nguyín nhđn khâc.
3.2.2. Đặc điểm lđm săng vă X-quang. 3.2.2.1. Tại chi nhận xương ghĩp.
* Tổn thương phối hợp câc cơ quan ở bệnh nhđn mất đoạn xương dăi
Trong 21 bệnh nhđn được GXMCNMN không có tổn thương phối hợp câc cơ quan trín bệnh nhđn tại thời điểm được phẫu thuật.
*Nuôi dưỡng tại nơi nhận
Bảng 3.6. Nuôi dưỡng tại nơi nhận
Nuôi dưỡng tại nơi nhận Số lượng bệnh nhđn
Không tốt 17
Tốt 4
* Phđn bố vị trí xương dăi bị tổn thương
Bảng 3.7. Phđn bố vị trí tổn thương.
bệnh nhđn
Xương cânh tay - Trâi 2 9,5
Xương chăy - Phải 6 28,6
Xương chăy – Trâi 6 28,6
Xương đùi - Phải 3 14,3
Xương quay - Phải 3 14,3
Xương trụ - Trâi 1 4,8
Tổng 21 100
Bảng 3.7 cho ta thấy vị trí chi bị tổn thương tại xương chăy lă nhiều nhất. Tổn thương mất đoạn xương của hai xương chăy lă như nhau, tỷ lệ lă 28,6%.
*Phđn bố chi bị tổn thương theo nguyín nhđn
Bảng 3.8. Phđn bố chi bị tổn thương theo nguyín nhđn
Nguyín nhđn Chi trín Chi dưới Tổng
Trâi Phải Trâi Phải
Mất đoạn xương do chấn thương 0 2 5 3 10
Viím xương 1 0 2 4 7
U xương 2 0 1 0 3
Khớp giả 0 1 0 0 1