CÂC BIẾN CHỨNG Ở XƯƠNG GHĨP VĂ TẠI CHI LẤY XƯƠNG MÂC 4.7.1. Điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ
Trong phẫu thuật khđu nối mạch mâu nhỏ, nhiều tâc giả chủ trương dùng thuốc tâc dụng toăn thđn để dự phòng chống tắc mạch. Đó lă những loại thuốc có tâc dụng:
- Chống đông mâu.
- Chống kết dính tiểu cầu. - Lăm tăng tuần hoăn vi mạch.
Một số tâc giả, trín thực nghiệm, đê cho thấy tỉ lệ thông mạch được tăng lín khi sử dụng thuốc chống đông mâu (Elcock vă Fredrickson 1972, Kolar 1973, Ketchum 1974).Trong phẫu thuật trồng lại, nhiều tâc giả sử dụng thuốc chống đông mâu Heparin với liều lượng vă thời gian có khâc nhau (O’Brien 1973, Lendvay 1973, Hayhurst 1974, Duspiva vă Biemer 1976, Mandl 1977, Ikuta 1977, Biemer vă cộng sự 1977…). Biemer sử dụng heparin với liều khoảng 50 đv/kg cđn nặng ở người lớn theo đường tĩnh mạch trước khi thả kẹp động mạch trong những trường hợp có tổn thương dập nât, nối mạch khó khăn hoặc sau khi mở lấy cục nghẽn vă nối lại. Trâi lại, trong phẫu thuật ghĩp câc vạt tổ chức tự do, nhiều tâc giả không sử dụng heparin (Harii 1974, O’Brien 1974, Hayhurst 1975, Biemer 1976, Duspiva 1977, Mandl 1977). Dipiridamol có tâc dụng chống kết dính tiểu cầu (Harker vă Slichter 1970, Emmon 1965) nín ngăn cản sự hình thănh cục nghẽn mạch (Hirsch 1965, Mayer 1973). Những nghiín cứu của Scharrer 1969 vă Reuter 1970 cho thấy aspirin cũng có tâc dụng chống
kết dính tiểu cầu. Dextran trọng lượng phđn tử thấp có tâc dụng chống kết dính tiểu cầu vă lăm tăng tuần hoăn vi mạch [ Trích theo Mousa Shaker A., [57]]. Trong phẫu thuật ghĩp tổ chức tự do, Biemer E. vă Duspiva W. chủ trương sử dụng thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch với liều dùng cho người lớn như chúng tôi đê níu trong mục phương phâp.
Qua theo dõi y văn GXMCNMN, chúng tôi thấy một số tâc giả có sử dụng thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch, cụ thể lă: Pho R.W., 1981, trong 5 trường hợp GXMCNMN để phục hồi đầu dưới xương quay sau cắt u tế băo khỗng lồ đều có dùng dextran trọng lượng phđn tử thấp với liều 1000 ml/ngăy vă aspirin liều 2,5 g/ ngăy trong 4 ngăy. Ito T. vă cộng sự, 1984, có 1 trường hợp GXMCNMN để phục hồi mất đoạn xương chăy có dùng dextran trọng lượng phđn tử thấp 600 ml/ngăy vă urokinaza liều 24000 đv/ngăy trong 4 ngăy. Như vậy, loại thuốc vă liều lượng mă Pho cũng như Ito sử dụng lă không đúng như phâc đồ của Biemer vă Duspiva. Tuy thế, câc tâc giả đều thănh công, không có trường hợp năo biến chứng tắc mạch nối.. Theo y văn, chúng tôi thấy việc sử dụng thuốc phòng ngừa vă điều trị biến chứng tắc mạch sau thủ thuật nối, ghĩp mạch mâu nhỏ lă một đề tăi được băn luận trong ba thập kỷ nay, kể từ khi kỹ thuật vi phẫu mạch mâu được ứng dụng trong lđm săng. Đa số câc nhă ngoại khoa đều có chung nhận xĩt lă để một vòng nối mạch mâu nhỏ được thông tốt, điều quan trọng hăng đầu lă phải đảm bảo chất lượng cho bản thđn kỹ thuật nối mạch mâu đó. Tuy nhiín, cũng chẳng mấy ai phủ nhận được vai trò hỗ trợ đắc lực của một số loại thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch. Về phần mình, qua 21 trường hợp GXMCNMN cũng như tất cả mọi trường hợp phẫu thuật có khđu nối mạch mâu nhỏ như chuyển câc vạt tổ chức tự do, trồng lại chi thể bị đứt lìa, chuyển ngón chđn lín phục hồi ngón tay bị mất, chúng tôi đều sử dụng thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch theo phâc đồ như đê níu trong một phương phâp. Phâc đồ mă chúng tôi sử dụng lă khâc với phâc đồ của Biemer vă Duspiva. Khi sử dụng thuốc,
chúng tôi căn cứ trín một số cơ sở sau: trọng lượng của người Việt Nam trưởng thănh lă nhỏ hơn so với trọng lượng của người chđu đu, hai lă sự hình thănh cục nghẽn mạch thường chỉ xảy ra trong vòng 24 giờ - 48 giờ đầu sau mổ nín một số loại thuốc đắt tiền, khó mua như dextran trọng lượng phđn tử thấp, dipiridamol không nhất thiết phải dùng như phâc đồ của Biemer. Kinh nghiệm qua 21 trường hợp GXMCNMN vă nhiều trường hợp khđu nối mạch mâu nhỏ khâc, thống nhất với nhiều tâc giả, chúng tôi chủ trương sử dụng một số loại thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch song không nhất thiết phải đúng như phâc đồ của Biemer vă Duspiva.
4.7.2. Phât hiện vă xử trí biến chứng ở xương ghĩp
Qua tham khảo y văn, biến chứng ở xương ghĩp có thể lă: - Tắc mạch nối.
- Không liền xương tại nơi tiếp xúc với xương nhận. - Gêy xương ghĩp.
- Xương bị chết phải lấy bỏ.
4.7.2.1. Phât hiện vă xử trí tắc mạch nối
Kinh nghiệm theo dõi, đânh giâ sự lưu thông của mạch nối trong phẫu thuật ghĩp câc vạt tổ chức tự do nói chung vă trong phẫu thuật GXMCNMN nói riíng của nhiều tâc giả như sau:
Frey M. vă cs, 1983, sử dụng điện cực xuyín qua da để đo phđn âp ôxy trong vạt được chuyển tự do. Theo ông, phương phâp năy có giâ trị theo dõi trong vă sau mổ, cho phĩp phât hiện sớm sự giảm cấp tính của dòng mâu chảy trong vạt ghĩp. Raskin D.J. vă cộng sự, 1983, đo độ PH của tổ chức liín kết trong vạt ghĩp. PH giảm ngay lập tức khi mạch nối bị tắc. Với kết quả đo PH ở 9 bệnh nhđn, tâc giả cho thấy đđy lă một phương phâp đơn giản, tin cậy để phât hiện sớm tắc mạch nối. Shima I. vă cộng sự, 1985, theo dõi dòng mâu chảy trong vạt xương ghĩp tự do có nối mạch nuôi bằng dụng cụ đo hydrogen được sản sinh do phản ứng điện hóa. Thực hiện trín 3 trường hợp, tâc giả cho rằng
đđy lă một phương phâp đơn giản, hữu hiệu. Yoshimura M. vă cộng sự, 1983, cho rằng theo dõi mău sắc vạt da – cđn lấy kỉm theo xương mâc lă câch đơn giản, tin cậy để biết tình trạng lưu thông của mạch nối. Weiland A.J., 1984, Stevenson T.R. vă cộng sự, 1988, sử dụng ống nghe siíu đm Doppler để đânh giâ sự lưu thông của mạch nối trong phẫu thuật GXMCNMN. Hai tâc giả năy không đề cập đến việc lấy vạt da – cđn kỉm theo xương mâc như Yoshimura.
Để đânh giâ, phât hiện tắc mạch nối trong phẫu thuật GXMCNMN, chúng tôi không có câc dụng cụ đo phđn âp ôxy, độ Ph, sự sản sinh hydrogen như Frey, Raskin vă Shima mô tả. Theo kinh nghiệm ít ỏi của mình, chúng tôi thấy rằng: theo dõi mău sắc vạt da – cđn lấy kỉm theo xương mâc ( chúng tôi gọi lă vạt kiểm chứng) vă đặc biệt lă nghe mạch trín vạt đó bằng ống nghe siíu đm Doppler lă biện phâp đơn giản, nhanh chóng, đủ tin cậy để đânh giâ tình trạng lưu thông mạch nối. Nếu mău sắc vạt kiểm chứng bình thường, hồi lưu mao mạch tốt, nghe thấy mạch trín vạt bằng ống nghe Doppler thì hầu như chắc chắn lă mạch nối thông. Trường hợp vạt sung nề, mău đỏ tím, nghe trín vạt thấy còn mạch tức lă có sự cản trở về của mâu tĩnh mạch. Còn nếu vạt hồng nhạt hoặc tâi xanh, nghe thấy vạt không có mạch chứng tỏ mối nối động mạch bị tắc.
Khi phât hiện mạch nối động mạch bị tắc, câc tâc giả đều chủ trương phẫu thuật lấy cục nghẽn vă nối lại.Kết quả phẫu thuật phụ thuộc văo việc phât hiện vă phẫu thuật sớm, kịp thời hay chậm trễ.
4.7.2.2. Không liền xương tại nơi tiếp xúc với xương nhận, gêy xương ghĩp hoặc xương ghĩp bị chết phải lấy bỏ
Nghiín cứu của Heitmann C. [51], 2002, bâo câo 15 trường hợp, có 7/15 trường hợp thănh công không biến chứng, 3 trường hợp gêy mảnh ghĩp, 2 trường hợp không liền xương đầu gần, 1 trường hợp không liền xương đầu xa mảnh ghĩp, 2 trường hợp bị huyết khối mạch.
Từ những nghiín cứu của mình, câc tâc giả trín đê chỉ ra rằng: khi diện tiếp xúc giữa xương ghĩp với xương nhận không rộng thì cần trâm, ghĩp
xương bổ sung tại chỗ. Trường hợp GXMCNMN để phục hồi mất đoạn lớn ở xương đùi, xương chăy cần lưu ý vấn để cố định để đề phòng biến chứng gêy xương ghĩp. Khi có gêy xương ghĩp, câc tâc giả xử trí bằng câch cố định lại một câch vững chắc hoặc GXKĐ bổ sung.
Kinh nghiệm qua 21 trường hợp, chúng tôi đều lưu ý đến vấn đề kết xương sao cho tăng được diện tiếp xúc giữa xương ghĩp với xương nhận. Thực hiện cố định bín trong kết hợp cố định bín ngoăi đạt được độ vững chắc.Tuy vậy, chúng tôi có một trường hợp không liền xương, phải lấy bỏ mảnh ghĩp, nguyín nhđn ở đđy lă do mảnh ghĩp nhiễm trùng sau khi ghĩp.
KẾT LUẬN
1. KẾT QUẢ NGHIÍN CỨU GIẢI PHẪU
Qua nghiín cứu trín 28 cẳng chđn của 28 người ở độ tuổi trưởng thănh bằng kỹ thuật chụp mạch tại bệnh viện Trung Ương Huế vă bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế, chúng tôi thu được kết quả sau:
Nguyín ủy của động mạch mâc
• Qua nghiín cứu, có 100% trường hợp động mạch mâc xuất phât từ động mạch chăy sau.
Sự phđn bố mạch xuyín ra nuôi vạt da cđn
- Đoạn 1/3 trín.
+ Có 92,86% trường hợp có 3 vă 4 nhânh xuyín. + Có 7,14% trường hợp có 2 nhânh xuyín.
- Đoạn 1/3 giữa.
+ Có 17,86% trường hợp có 3 nhânh xuyín. + Có 78,57% trường hợp có 2 nhânh xuyín. + Có 3,57% trường hợp có 1 nhânh xuyín. - Đoạn 1/3 dưới.
+ Có 28,57% trường hợp có 2 nhânh xuyín. + Có 71,43% trường hợp có 1 nhânh xuyín.
Sự hiện diện của động mạch chăy trước,chăy sau vă động mạch mâc
• Có 100% trường hợp đều có động mạch chăy trước, chăy sau vă động mạch mâc. Không có trường hợp năo không có mạch chăy trước, mạch chăy sau hoặc mạch mâc.
2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHĐN MẤT ĐOẠN THĐN XƯƠNG DĂI BẰNG GXMCNMN. DĂI BẰNG GXMCNMN.
Kết quả phẫu thuật với thời gian theo dõi từ 3 thâng đến 1 năm như sau:
• Có 90,48% bệnh nhđn đạt kết quả tốt. • Có 4,76% bệnh nhđn đạt kết quả vừa. • Có 4,76% bệnh nhđn đạt kết qua xấu.
Kết quả liền xương sau 3 thâng theo nguyín nhđn:
• Nguyín nhđn mất đoạn xương do chấn thương: có 80% trường hợp liền xương sau 3 thâng. Có 20% trường hợp chưa liền xương sau 3 thâng.
• Nguyín nhđn viím xương: có 100% trường hợp liền xương sau 3 thâng. • Nguyín nhđn u xương: có 100% trường hợp liền xương sau 3 thâng. • Nguyín nhđn khớp giả: có 100% trường hợp liền xương sau 3 thâng.
Kết quả liền xương sau 6 thâng theo nguyín nhđn:
• Nguyín nhđn mất đoạn xương do chấn thương: có 90% trường hợp liền xương sau 6 thâng. Có 10% trường hợp chưa liền xương sau 6 thâng.
• Nguyín nhđn viím xương: có 100%trường hợp liền xương sau 6 thâng. • Nguyín nhđn u xương: có 100% trường hợp liền xương sau 6 thâng. • Nguyín nhđn khớp giả: có 100% trường hợp liền xương sau 6 thâng.
Kết quả liền xương sau 1 năm theo nguyín nhđn:
• Nguyín nhđn chấn thương: có 90% trường hợp liền xương sau 1 năm. Có 10% trường hợp chưa liền xương sau 1 năm.
• Nguyín nhđn viím xương: có 100% trường hợp liền xương sau 1 năm. • Nguyín nhđn u xương: có 100% trường hợp liền xương sau 1 năm. • Nguyín nhđn khớp giả: có 100% trường hợp liền xương sau 1 năm.
TĂI LIỆU TIẾNG VIỆT.
1. Trịnh Xuđn Ðăn (2008), Băi giảng giải phẫu học tập 1, nhă
xuất bản y học Hă Nội, trang 110, năm 2008.
2. Netter F. H. (2010), Atlas giải phẫu người, nhă xuất bản y học, trang 513, năm 2010.
3. Nguyễn Việt Tiến (1995), “Nghiín cứu ứng dụng kỹ thuật ghĩp xương mâc có nối mạch nuôi trong điều trị mất đoạn thđn xương dăi”, Luận ân phó tiến sỹ khoa học y dược; trang 14,15,16; năm 1995.
4. Trần Việt Thế Phương, Trần Văn Thiệp, Trương Văn Trường vă cộng sự (2010), “Tâi tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú tại bệnh viện ung bướu TPHCM – kỹ thuật vă kết quả ung bướu học”, Y học thănh phố Hồ Chí Minh, [4], pp. 422-432.
5. Phan Đức Minh Mẫn, Võ Văn Chđu (2010), “Đânh giâ kết quả khđu nối vi phẫu thuật ngón tay đứt rời”, Y học TP. HCM,14[1], pp. 262-269.
TĂI LIỆU TIẾNG ANH.
6. Yoshimura M, Shimamura K., Iwai Y. et al (1983), “Free vascularized fibular transplant. A new method for monitoring circulation oj the grafted fibule”. J Bone Joint Surg Am, Vol. 65-a, no. 9, 1295-1301 7. Woodburne R. T.(1957), “Essential of human anatomy”, New York
Oxford University Preess, 1957.
8. Innocenti M., Delcroix L., Manfrini M., Ceruso M. and Capanna R. (2005), “Vascularized proximal fibular epiphyseal transfer for distal radial”, J Bone Joint Surg. 2005:87:237-246..
9. Villarreal P.M., Monje F., Ganan Y., Junquera L. M., Morillo A. J. (2004) ,”Vascularization of the peroneal muscles. Critical evaluation in fibular free flap harvesting”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. ,[33], pp, 792- 797.
12. Verhulst F. V., Swierstra B. A. (2009), “Revision arthrodesis of the ankle” , Acta orthopaedica, 80[2], pp, 256-258.
13. Zamani A. R., Oyadiji S. O. (2008), “Analytical modeling of the Kirschner wires in Ilizarov circular external fixator as pretensioned slender beams”, J. R. Soc. Interface, [6], pp, 243-256.
14. Louie K. W., “Ilizarov method”. Epitomes – orthopedic, pp, 170.
15. Lasanianos N. G., Kanakaris N. K., Giannoudis P. V.(2009), “Current management of long bone large segmental defects”, Orthopeadics and Trauma, 24:2, 149-163.
16. Zhen P., Liu X.-Y., LuH., Li X.-S. (2011), “Fixation and reconstruction of severe tibia shaft fractures with vascularized fibular grafting”, Arch Orthpop Trauma Surg, 131,pp, 93-99.
17. Louton R. B., Harley R. A., Hagerty R. C. (1989), “A faciocutaneous transposition flap for coverage of defects of the lower extremity”, J
Bone Joint Surg Am, 71, pp, 988-994.
18. Jupiter J. B., Bour C. J., May J. W. (1987), “ The reconstruction of defects in the femoral shaft with vascularized transfer of fibular bone”, J
Bone Joint Surg Am, 69, pp, 365-374.
19. FagliaEzio, Favales F., Quarantiello A. (1998), “Angiographic Evaluation of Peripheral Arterial Occlusive Disease and Its Role as a Prognostic Determinant for Major Amputation in Diabetic Subjects With Foot Ulcers”, Diabetes Care, 21[4], pp, 625-630.
20. Kock Marc C. J. M., Adriaensen M. E. A. P. M., Pattynama P. M. T. (2005), “DSA versus Multi–Detector Row CT Angiography in Peripheral Arterial Disease: Randomized Controlled Trial”, Radiology, pp, 727-737.
21. Mo A.-Q., Nott D. M, King D. H., Kaddoura S., Hamady M. (2009), “Imaging of peripheral vascular disease”,Reports in Medical Imaging.
P. (2010),” Is combining massive bone allograft with free vascularized fibular flap the children’s reconstruction answer to lower limb defects following bone tumour resection?”, Orthopaedics and Traumatology: Surgery & Research, 96, pp, 340—347.
24. Masquelet A. C., Gilbert A. (1995),” Flaps in limb reconstruction”.
25. Wolff K. D., Holzle F. (2005), “Raising of Microvascular Flaps”,
Springer Berlin Heidelberg NewYork.
26. HobsonR. W., WilsonS. E., VeithF.J. (1994),” Vascular Surgery. Principles and Practice”, Third Edition, Revised and Expanded.
27. Hands, Linda; Murphy, Michael; Sharp, Michael; Ray-Chaudhuri, Simon (2007),”Vascular Surgery”, 1st Edition.
28. Whitley S.P., Sandhu S., Cardozo A. (2004), “Preoperative vascular assessment of the lower limb for harvest of a fibular flap: the views of vascular surgeons in the United Kingdom”,British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,42, pp, 307—310.
29. Washington, Futran N. D., Stack B. C.(1996), “Preoperative Color Flow Doppler Imaging for Fibula Free Tissue Transfers” ,Annals of Vascular Surgery, pp, 445-450.
30. QuinnF. B., Vicente A. R., PattonS. R. (2009), “The Fibula Osteocutaneous Free Flap for Mandibular Reconstruction”,Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology.
31. Carr A. J., Macdonald D. A. , WATERHOUSE N. (1988), “The blood supply of the osteocutaneous free fibular graft.”,J Bone Joint Surg
[Br]:70-B: 3,pp, 19-21.
32. Bae D. S., Waters P. M. , “Free vascularized fibule grafting: Principles, techniques, and applications in peadiatric orthopaedic”, Children’s Hospital.
33. Dhar S. A., Mir M. R., Ahmed M. S., Afzal S. (2007), “Acute peg in hole docking in the management of infected non-union of long bones”,
nonunion of proximal tibia with complex deformity by ilizarov technique”,Int J Biol Med Res.; 3[2]: 1851-1853.
35. Wirganowicz P. Z. (1999), “Aggressive Surgical Management of Chronic Osteomyelitis”, The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal,[12]: 7–12.
36. Sun Y., Zhang C., Jin D., Sheng J.(2010), “Free vascularised fibular grafting in the treatment of large skeletal defects due to osteomyelitis”,