Thănh công GXMCNMN của chúng tôi lă : 20/21 trường hợp. Có 19/20 trường hợp đạt liền xương trong khoảng thời gian 3 thâng đầu sau mổ, 1 trường hợp liền xương sau 6 thâng. Trường hợp thất bại lă mảnh ghĩp bị nhiễm trùng, xuất hiện tiíu xương lần lần ở hai đầu xương ghĩp kỉm xuất hiện lổ dò ở hai đầu xương ghĩp, phải tiến hănh lấy bỏ mảnh ghĩp, chuyển sang điều trị viím xương.
Nghiín cứu của Falder S. [50], 2003, bâo câo 32 trường hợp GXMCNMN, kết quả thu được có 29 trường hợp thănh công đạt tỉ lệ 91%.
Nghiín cứu của Heitmann C. [51], 2002, bâo câo 15 trường hợp, có 7/15 trường hợp thănh công không biến chứng, 3 trường hợp gêy mảnh ghĩp, 2 trường hợp không liền xương đầu gần, 1 trường hợp không liền xương đầu xa mảnh ghĩp, 2 trường hợp bị huyết khối mạch.
Năm 1989, Minami A. vă cộng sự [49] bâo câo 136 trường hợp GXMCNMN trín 134 bệnh nhđn trong khoảng thời gian 1976 vă 1995. Trong đó qua theo dõi trín 102 bệnh nhđn, tâc giả đê đạt được kết quả như sau: 84 trường hợp đạt kết quả tốt, 13 trường hợp đạt kết quả vừa, 5 trường hợp kết quả xấu.
Như vậy, so với một số tâc giả nước ngoăi có số liệu lớn về GXMCNMN, kết quả GXMCNMN của chúng tôi có hơi khâc. Chúng tôi cho rằng sự khâc nhau đó cũng lă đương nhiín vì cơ cấu của nguyín nhđn gđy mất đoạn xương khâc nhau, độ dăi của mất đoạn xương cũng khâc nhau vă sau cùng số liệu của chúng tôi còn ít ỏi, thời gian theo dõi còn chưa đủ dăi để có thể đânh giâ kết quả một câch thật chính xâc. Tuy vậy, theo chúng tôi, kết quả bước đầu như vậy lă đâng khích lệ.
4.5. KỸ THUẬT PHẪU TÍCH LẤY VẠT DA – XƯƠNG MÂC
Trong phần lớn trường hợp, chúng tôi đều phẫu tích lấy một vạt phức tạp da – xương mâc để lăm mảnh ghĩp. Vạt da lấy kỉm theo xương sử dụng lăm vạt kiểm chứng để theo dõi tình trạng lưu thông của mạch nối thường có kích thước phù hợp với vùng ghĩp.
Năm 1986, Harrison D. H. [53] dùng vạt cđn xương mâc điều trị cho bệnh nhất mất đoạn xương chăy 13 cm kỉm khuyết hỗng phần mềm rộng. Năm 1989, Louton RB vă cộng sự [17] dùng vạt da cđn xương mâc che phủ khuyết hổng vùng chi dưới. Năm 2002, Pande S. vă cộng sự [52] sử dụng vạt da cđn kỉm theo như một phương phâp mới trong chuyển vạt xương mâc. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, kỹ thuật bóc tâch lấy những vạt da có kích thước khâ lớn kỉm theo xương mâc dễ hơn lấy những vạt da nhỏ để sử dụng với mục đích lă một vạt kiểm chứng. Vì rằng, khi lấy những vạt da nhỏ kích thước 2cm × 4cm không phải lúc năo cũng đúng ở vị trí mạch xiín đủ lớn để nuôi vạt da, bởi lẽ việc xâc định phđn biệt giữa câc mạch xiín lớn, nhỏ bằng ống nghe siíu đm Doppler khó có thể đảm bảo chính xâc. Để khắc phục điều
năy, chúng tôi thường bắt đầu đường rạch da ở trín vă phía dưới vùng vạt da định lấy. Bộc lộ vâch cđn sau để lăm mốc vì mạch xiín thường đi qua cơ dĩp nằm ở phía sau vâch cđn hoặc đi trong vâch cđn năy. Sau đó, rạch da ở mĩp trước của vạt da để nối liền hai đường rạch nói trín vă rồi bóc tâch vạt da – cđn đi từ phía trước tiến về vâch cđn sau. Tiếp tục bóc tâch cho đến khi tìm được mạch xiín đủ lớn nuôi vạt da thì mới rạch ở mĩp sau vạt để kết thúc đường rạch da. Lăm như vậy, chúng tôi luôn lấy được một vạt da với cuống mạch nuôi đủ tin cậy kỉm theo xương để sử dụng lăm vạt.
Cắt đầu ngoại vi của bó mạch mâc, tiếp đó cắt cơ gấp dăi ngón chđn câi vă cơ chăy sau dọc theo xương mâc. Tiếp đó cắt đoạn xương mâc theo yíu cầu về chiều dăi. Việc bóc tâch từ dưới lín trín cuống mạch, bóc tâch đến đđu lôi xương ra ngoăi đến đó sẽ lăm cho việc bóc vạt dễ dăng hơn, không lăm tổn thương câc mạch vă thần kinh kế cđn.
4.6. KỸ THUẬT GHĨP XƯƠNG MÂC VĂO NƠI NHẬN 4.6.1. Câch đặt xương ghĩp
Chúng tôi đặt xương ghĩp sao cho tạo thuận lợi để thực hiện khđu nối mạch, cụ thể lă: cuống mạch mâc hướng về phía mạch nuôi vă ở vị trí dễ thao tâc khđu nối. Do vậy, với những trường hợp mất đoạn ở xương cânh tay, chúng tôi bao giờ cũng quay ngược đóng đầu ngoại vi xương mâc được kết văo ống tủy đoạn trung tđm xương cânh tay, còn đầu trung tđm xương mâc được kết văo đoạn ngoại vi xương cânh tay theo kiểu tiếp xúc hình bậc thang. Bằng câch lăm năy, cuống mạch mâc ở vị trí rất thuận lợi cho việc nối mạch. Như vậy, mâu từ động mạch cânh tay qua vòng nối chảy ngược lín để nuôi toăn bộ vạt da – xương ghĩp. Cũng như thế, mâu từ tĩnh mạch mâc chảy ngược xuống để qua vòng nối văo tĩnh mạch nhận. Điều năy không phù hợp với đường đi tự nhiín của động mạch, tĩnh mạch. Tuy nhiín, với 2 trường hợp phục hồi mất đoạn xương ở xương cânh tay, vạt da - xương ghĩp đều sống vă đạt liền xương nhanh.
Tham khảo y văn, chúng tôi chưa thấy tâc giả năo đề cập câch đặt xương ghĩp như trín. Fen G. vă cộng sự, khi phục hồi mất đoạn 1/3 dưới xương đùi cho một bệnh nhđn, đê sử dụng vạt xương mâc có cuống nuôi lă bó mạch mâc quay ngược lín 180 độ để cắm đầu ngoại vi xương mâc văo xương đùi. Còn đầu trung tđm xương mâc được bắt vít văo đầu trung tđm xương chăy. Như vậy, mâu nuôi vạt ghĩp cũng chảy ngược từ dưới lín. Kết quả lă vạt xương ghĩp có cuống nuôi sống vă liền xương nhanh. (Trong trường hợp năy tâc giả không phải thực hiện khđu nối mạch mâu).
Với những xương nhận to hơn xương mâc (xương đùi, xương chăy, xương cânh tay), Muramatsu K. [58] ông sử dụng một hoặc hai vạt xương mâc để phục hồi mất đoạn xương đùi. Chúng tôi luôn thực hiện lồng cắm xương mâc văo ống tủy của một đầu xương nhận, đầu kia của xương mâc đặt văo đầu còn lại của xương nhận theo hình bật thang. Theo chúng tôi, bằng câch năy đê lăm tăng diện tiếp xúc giữa xương ghĩp với xương nhận, tạo thuận lợi cho liền xương nhanh hơn vă vững chắc.
4.6.2.Vấn đề cố định bín ngoăi tăng cường
Kết xương ghĩp văo xương bị mất đoạn trong GXMCNMN không giống như những kết xương thông thường. Do phải thực hiện kết xương trong khoảng thời gian ngắn vă trânh lăm tổn thương những mạch mâu nuôi xương ghĩp nín khó đạt được kết xương bín trong vững chắc. Tất cả 21 trường hợp chúng tôi đều bắt vis ở hai đầu tại nơi ghĩp, cả 21 trường hợp GXMCNMN được cố định ngoăi tăng cường để đảm bảo cho quâ trình liền xương tốt.
Vấn đề cần băn ở đđy lă nín sử dụng phương tiện năo để cố định. Trong mọi trường hợp, chúng tôi đều ưu tiín cđn nhắc khả năng sử dụng khung cố định bín ngoăi (cọc ĩp răng ngược chiều của Nguyễn Văn Nhđn) trín một chi để đảm bảo cố định vững chắc vă câc khớp được tự do. Trong 21 trường hợp, có 16 trường hợp thực hiện bất động tăng cường bằng khung cố định bín ngoăi.Vì vậy bệnh nhđn được tập vận động sớm, ít bị teo cơ, cứng
khớp ngay sau khi thâo phương tiện.
Tuy vậy, có 5 trường hợp còn lại, chúng tôi không sử dụng được khung cố định bín ngoăi vì những lí do sau: một trong hai hai đoạn của xương bị mất đoạn quâ ngắn, không xuyín được đinh để lắp khung ngoại vi hoặc bệnh nhđn quâ nhỏ tuổi xĩt thấy khó chấp nhận mang khung. Những trường hợp đó, chi thể được bất động bằng bột. Sau khi thâo bột, tất cả bệnh đều bị teo cơ, cứng khớp song cơ năng của chi thể đều phục hồi sau một thời gian tập vận động có hướng dẫn.
4.6.3. Kỹ thuật khđu nối mạch mâu
4.6.3.1. Chuẩn bị hai đầu mạch mâu trước khi khđu nối
Chuẩn bị hai đầu mạch trước khi khđu nối lă quan trọng. Những nghiín cứu của Tamaj Susumu vă cộng sự [54], Zhao Yilin vă cộng sự [55], Francesca de Lorenzi [56] : khi lớp ngoại mạc mạch mâu chui văo lòng mạch do không được cắt hoặc theo lỗ xỏ kim thì sẽ gđy nín cục nghẽn mạch tại vùng khđu nối. Vì vậy, câc tâc giả trín chủ trương cắt bỏ hết lớp ngoại mạc quanh đầu mạch với độ dăi từ 3mm – 5mm. O’Brien (1977) lại chủ trương chỉ lấy bỏ lớp tổ chức quanh lớp ngoại mạc. Tuy vậy, hiện nay câc tâc giả đều thống nhất rằng cần phải cắt bỏ hết lớp ngoại mạc quanh đầu mạch trước khi khđu nối.
Chúng tôi, với 21 trường hợp GXMCNMN vă nhiều trường hợp ghĩp câc vạt tổ chức tự do (vạt cơ lưng to, cơ thẳng bụng, da cđn bả vai, da cđn cẳng tay, chuyển ngón, khđu nối đứt chi), đều thực hiện cắt bỏ hết lớp ngoại mâc quanh câc đầu mạch từ 3mm- 5mm trước khi khđu nối. Kết quả đạt được lă rất khả quan.
4.6.3.2. Thứ tự nối mạch
Cho đến nay, qua tham khảo y văn, chúng tôi chưa thấy có tăi liệu năo níu nhất thiết phải nối động mạch trước hay tĩnh mạch trước. Bó mạch mâc gồm 1 động mạch vă 2 tĩnh mạch tùy hănh.
nối mạch theo thứ tự sau: trước tiín lă nối động mạch mâc. Tiếp theo lă nối tĩnh mạch mâc có kích thước to nhất. Khi nối xong tĩnh mạch thì thả kẹp mạch để mâu chảy nuôi vạt ghĩp. Sau cùng lă nối tĩnh mạch mâc còn lại. Theo chúng tôi, sự hợp lý của việc nối mạch theo thứ tự trín lă ở chỗ: khi thả kẹp động mạch thì mâu văo nuôi vă đê có tĩnh mạch dẫn lưu. Như vậy, vạt xương ghĩp sớm được nuôi dưỡng một câch liín tục.
4.6.3.3. Kỹ thuật khđu nối mạch mâu
Về kỹ thuật khđu, khi khđu hai đầu động mạch kiểu tận – tận có đường kính bằng nhau, chúng tôi thường âp dụng hai mũi khđu chuẩn của Cheng Zong Wei. Còn với tĩnh mạch thì chúng tôi lại sử dụng kỹ thuật khđu 3 mũi chuẩn của Cobbett. Sở dĩ vậy lă vì lòng tĩnh mạch luôn xẹp do thănh mỏng hơn động mạch. Kỹ thuật khđu 3 mũi chuẩn của Cobbett đảm bảo trânh được câc mũi khđu bị xuyín văo thănh mạch đối diện.Với phương phâp trín, chúng tôi luôn thực hiện được câc mũi khđu chuẩn xâc, khẩu kính của hai đầu mạch được râp văo nhau khâ chính xâc.
Trường hợp hai đầu mạch có đường kính không bằng nhau, chúng tôi thường nong đầu mạch nhỏ hoặc cắt vât đầu mạch nhỏ sau đó khđu theo kỹ thuật 3 mũi khđu chuẩn của Cobbett hoặc 4 mũi khđu chuẩn của Harashina . Bằng câch năy, chúng tôi đê chia đều được câc mũi khđu cho cả đầu mạch to vă đầu mạch nhỏ. Điều năy lă quan trọng, đảm bảo mạch thông sau khi khđu nối.
Khđu nối mạch không được có sức căng. Trường hợp cuống mạch mâc quâ ngắn, chúng tôi sử dụng đoạn mạch để ghĩp lăm dăi cuống mạch.Chúng tôi có 2 trường hợp phải ghĩp mạch.Khi sử dụng tĩnh mạch lăm chất liệu ghĩp, chúng tôi chú ý chiều van của tĩnh mạch sao cho dòng mâu xuôi chiều khi ghĩp văo động mạch, tĩnh mạch mâc.
Sau cùng, thống nhất với nhiều tâc giả, chúng tôi thấy động tâc xuyín kim chính xâc, thao tâc nhẹ nhăng để không lăm tổn thương mạch (đặc biệt lă
lớp nội mạc), mạch không bị xoắn vặn giữ vai trò quan trọng, đảm bảo thănh công cho phẫu thuật.
4.7. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TẮC MẠCH SAU MỔ. PHÂT HIỆN, XỬ TRÍ CÂC BIẾN CHỨNG Ở XƯƠNG GHĨP VĂ TẠI CHI LẤY XƯƠNG MÂC CÂC BIẾN CHỨNG Ở XƯƠNG GHĨP VĂ TẠI CHI LẤY XƯƠNG MÂC 4.7.1. Điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ
Trong phẫu thuật khđu nối mạch mâu nhỏ, nhiều tâc giả chủ trương dùng thuốc tâc dụng toăn thđn để dự phòng chống tắc mạch. Đó lă những loại thuốc có tâc dụng:
- Chống đông mâu.
- Chống kết dính tiểu cầu. - Lăm tăng tuần hoăn vi mạch.
Một số tâc giả, trín thực nghiệm, đê cho thấy tỉ lệ thông mạch được tăng lín khi sử dụng thuốc chống đông mâu (Elcock vă Fredrickson 1972, Kolar 1973, Ketchum 1974).Trong phẫu thuật trồng lại, nhiều tâc giả sử dụng thuốc chống đông mâu Heparin với liều lượng vă thời gian có khâc nhau (O’Brien 1973, Lendvay 1973, Hayhurst 1974, Duspiva vă Biemer 1976, Mandl 1977, Ikuta 1977, Biemer vă cộng sự 1977…). Biemer sử dụng heparin với liều khoảng 50 đv/kg cđn nặng ở người lớn theo đường tĩnh mạch trước khi thả kẹp động mạch trong những trường hợp có tổn thương dập nât, nối mạch khó khăn hoặc sau khi mở lấy cục nghẽn vă nối lại. Trâi lại, trong phẫu thuật ghĩp câc vạt tổ chức tự do, nhiều tâc giả không sử dụng heparin (Harii 1974, O’Brien 1974, Hayhurst 1975, Biemer 1976, Duspiva 1977, Mandl 1977). Dipiridamol có tâc dụng chống kết dính tiểu cầu (Harker vă Slichter 1970, Emmon 1965) nín ngăn cản sự hình thănh cục nghẽn mạch (Hirsch 1965, Mayer 1973). Những nghiín cứu của Scharrer 1969 vă Reuter 1970 cho thấy aspirin cũng có tâc dụng chống
kết dính tiểu cầu. Dextran trọng lượng phđn tử thấp có tâc dụng chống kết dính tiểu cầu vă lăm tăng tuần hoăn vi mạch [ Trích theo Mousa Shaker A., [57]]. Trong phẫu thuật ghĩp tổ chức tự do, Biemer E. vă Duspiva W. chủ trương sử dụng thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch với liều dùng cho người lớn như chúng tôi đê níu trong mục phương phâp.
Qua theo dõi y văn GXMCNMN, chúng tôi thấy một số tâc giả có sử dụng thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch, cụ thể lă: Pho R.W., 1981, trong 5 trường hợp GXMCNMN để phục hồi đầu dưới xương quay sau cắt u tế băo khỗng lồ đều có dùng dextran trọng lượng phđn tử thấp với liều 1000 ml/ngăy vă aspirin liều 2,5 g/ ngăy trong 4 ngăy. Ito T. vă cộng sự, 1984, có 1 trường hợp GXMCNMN để phục hồi mất đoạn xương chăy có dùng dextran trọng lượng phđn tử thấp 600 ml/ngăy vă urokinaza liều 24000 đv/ngăy trong 4 ngăy. Như vậy, loại thuốc vă liều lượng mă Pho cũng như Ito sử dụng lă không đúng như phâc đồ của Biemer vă Duspiva. Tuy thế, câc tâc giả đều thănh công, không có trường hợp năo biến chứng tắc mạch nối.. Theo y văn, chúng tôi thấy việc sử dụng thuốc phòng ngừa vă điều trị biến chứng tắc mạch sau thủ thuật nối, ghĩp mạch mâu nhỏ lă một đề tăi được băn luận trong ba thập kỷ nay, kể từ khi kỹ thuật vi phẫu mạch mâu được ứng dụng trong lđm săng. Đa số câc nhă ngoại khoa đều có chung nhận xĩt lă để một vòng nối mạch mâu nhỏ được thông tốt, điều quan trọng hăng đầu lă phải đảm bảo chất lượng cho bản thđn kỹ thuật nối mạch mâu đó. Tuy nhiín, cũng chẳng mấy ai phủ nhận được vai trò hỗ trợ đắc lực của một số loại thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch. Về phần mình, qua 21 trường hợp GXMCNMN cũng như tất cả mọi trường hợp phẫu thuật có khđu nối mạch mâu nhỏ như chuyển câc vạt tổ chức tự do, trồng lại chi thể bị đứt lìa, chuyển ngón chđn lín phục hồi ngón tay bị mất, chúng tôi đều sử dụng thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch theo phâc đồ như đê níu trong một phương phâp. Phâc đồ mă chúng tôi sử dụng lă khâc với phâc đồ của Biemer vă Duspiva. Khi sử dụng thuốc,
chúng tôi căn cứ trín một số cơ sở sau: trọng lượng của người Việt Nam trưởng thănh lă nhỏ hơn so với trọng lượng của người chđu đu, hai lă sự hình thănh cục nghẽn mạch thường chỉ xảy ra trong vòng 24 giờ - 48 giờ đầu sau mổ nín một số loại thuốc đắt tiền, khó mua như dextran trọng lượng phđn tử thấp, dipiridamol không nhất thiết phải dùng như phâc đồ của Biemer. Kinh nghiệm qua 21 trường hợp GXMCNMN vă nhiều trường hợp khđu nối mạch mâu nhỏ khâc, thống nhất với nhiều tâc giả, chúng tôi chủ trương sử dụng một số loại thuốc chống hình thănh cục nghẽn mạch song không nhất thiết