Tái tạo mắt cá ngoài bằng vạt chỏm xương mác có cuống mạch tự do bên đối diện: Ca lâm sàng

Cắt bỏ và tái tạo lại mắt cá ngoài là một kỹ thuật rất hiếm gặp. Phẫu thuật viên tiến hành cắt bỏ mắt cá ngoài trong những trường hợp u xương lớn, viêm xương, dị tật phức tạp, chấn thương nặng. Bài viết trình bày cách tái tạo mắt cá ngoài bằng vạt chỏm xương mác có cuống mạch tự do bên đối diện.

TÁI TẠO MẮT CÁ NGOÀI BẰNG VẠT CHỎM XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH TỰ DO BÊN ĐỐI DIỆN CA LÂM SÀNG Võ Thái Trung, Phạm Văn Long, Huỳnh Mạnh Nhi Tóm tắt: Chúng tơi có bệnh nhân nữ 13 tuổi cắt bỏ toàn xương mác bên trái viêm xương tủy xương mãn tính Tám tháng sau, bệnh nhân có triệu chứng mỏi cổ chân biến dạng valgus cổ chân Chúng chọn vạt chỏm xương mác kèm phần gân nhị đầu đùi bên đối diện với cuống bó mạch mác tự làm vật liệu thay mắt cá tái tạo khớp mác sên Thời gian theo dõi lien tục 13 tháng, bệnh nhân hài lòng với kết đạt Khớp cổ chân bệnh nhân vững, không đau sinh hoạt hàng ngày Từ khóa: Vạt xương mác có cuống mạch tự do, tái tạo khớp cổ chân, hàn khớp FREE VASCULARIZED PROXIMAL FIBULAR GRAFT FOR RECONSTRUCTION OF THE LATERAL MALLEOLUS: A CASE REPORT Abstract: We have a 13-year-old female patient whose entire left fibula was surgically removed for the treatment of chronic osteomyelitis She has her leg fatigue and valgus deformity at her ankle after the removal of the lateral malleolus We select ther free vascularized contralateral fibular head graft and the biceps femoris tendon with the peroneal pedicle to reconstruct the lateral malleolus and the talo-fibular and talo-calcaneal ligaments The follow up is still short but the patient is satisfied with the results achieved The patient’s ankle joint is stable and painless in daily activities Keywords: free vascularized fibular graft, ankle reconstruction, ankle fusion ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt bỏ tái tạo lại mắt cá kỹ thuật gặp Phẫu thuật viên tiến hành cắt bỏ mắt cá trường hợp u xương lớn, viêm xương, dị tật phức tạp, chấn thương nặng Sau loại bỏ mắt cá ngồi việc ổn định khớp cổ chân thách thức (8) Do có, chí trường hợp báo cáo, nhiều phương pháp hoàn toàn khác mô tả Một số tác giả phẫu thuật cắt bỏ xương mác xa mà không cần tái tạo phía bên mắt cá ngồi (4, 12) Durak (1996) đơn giản gắn dây chằng lại bên mác vào xương chày (9) Tái tạo dây chằng khớp cổ chân gân mác ngắn báo cáo (6) Hàn khớp chày sên (8, 13), chuyển ghép chỏm xương mác có cuống mạch (2, 3, 5, 7), phương pháp có hạn chế định (4, 8, 9, 13) Ở trẻ em, việc sử dụng vạt chỏm xương mác để tái tạo khớp cổ chân sau cắt bỏ mắt cá lựa chọn phương pháp thích hợp Giúp ngăn biến dạng valgus cổ chân (biến dạng xương chày mắt cá tiếp tục tăng trưởng) Và giữ khớp cổ chân vững với chức vận động tuyệt vời (3, 5, 7) BsCK1 Võ Thái Trung, BsCK2 Phạm Văn Long Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương 05, Phạm Ngọc Thạch, Phường Hiệp Thành, TP Thủ Dầu Một, tỉnh Bình Dương Ths Huỳnh Mạnh Nhi Khoa Chỉnh hình Nhi, Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh 929, Trần Hưng Đạo, Phường 1, Quận 5, TP Hồ Chí Minh Trường hợp bệnh nhi 13 tuổi, phải cắt bỏ toàn xương mác viêm xương tủy xương mãn tính Được tái tạo lại mắt cá khớp cổ chân vạt chỏm xương mác tự lấy từ bên đối diện Mục tiêu chúng tơi xem phương pháp có giúp phục hồi chức vận động khớp cổ chân hạn chế CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 13 tuổi, chẩn đoán viêm xương tủy xương mãn tính dọc chiều dài xương mác trái Đồng nghiệp cắt bỏ xương hư, cố gắng giữ lại 8cm đầu xa cố định với xương chày vít (hình 1A) Chúng tơi tiếp nhận bệnh nhân thời điểm tháng sau mổ, với tình trạng nhiễm trùng vết mổ viêm xương tiến triển phần xương mác cịn lại Chúng tơi cắt lọc vết thương loại bỏ tồn phần xương viêm mà khơng thực thêm kỹ thuật tái tạo khớp cổ chân khác (hình 1B) Sau mổ bệnh nhân điều trị lành vết thương, khơng cịn nhiễm trùng cẳng chân Bệnh nhân than phiền đau mỏi cổ chân lại Ban đầu khám không thấy dấu hiệu thay đổi dáng đi, sức dị cảm Tiếp tục theo dõi tháng tình trạng đau mỏi gia tăng, biến dạng valgus xuất (hình 1C, D) A C B D Hình (A) Trước (B) sau cắt bỏ cm đầu xa xương mác viêm (C) Khe khớp cổ chân trước lấy bỏ mắt ngồi (D) tháng sau Chúng tơi tiến hành tái tạo mắt cá khớp cổ chân trái vạt chỏm xương mác tự lấy từ chân phải KỸ THUẬT PHẪU THUẬT Lấy vạt chỏm xương mác bên phải tự dài 16 cm với cuống bó mạch mác, lấy kèm bán phần gân nhị đầu đùi dài cm đảo da cm x cm (hình 2A, B) Sau lấy vạt, khâu đính phần cịn lại gân nhị đầu đùi dây chằng bên khớp gối vào xương chày để ổn định khớp (hình 2C, D, E) Vạt xương dài 16 cm cắt đoạn dài cm phía đầu xa để làm miếng chêm A B C D E Hình Thiết kế bóc tách vạt xương mác ổn định khớp gối sau lấy chỏm xương mác Ghép vạt xương dài 14 cm vào cổ chân trái thay mắt cá Mặt chỏm mác gặm bớt phần xương cho phù hợp với diện khớp xương chày xương sên Cố định xương hai vít AO Khi cố định vạt xương mác; tiến hành khóa gọng chày mác, đồng thời sử dụng đoạn xương dài cm chêm đầu mảnh ghép xương chày để tăng độ vững Nơi tiếp xúc xương chày hai đầu mảnh ghép xương mác làm màng xương, khoan lỗ để tăng khả liền xương Phần gân nhị đầu đùi chỏm xương mác chia thành hai bó Một bó khâu đính vào gốc tàn dư dây chằng mác sên trước bó khâu đính vào gốc tàn dư dây chằng mác gót để tạo hai dây chằng Ban đầu dự định nối đầu xa động mạch mác trái cho cuống vạt Tuy nhiên bóc tách thấy sẹo hai lần mổ cũ gây khó khăn bó mạch mác trái nhỏ nên chúng tơi định sử dụng đầu xa bó mạch chày trước trái thay thế, khâu nối mạch máu nylon 8.0 mũi rời Trong mổ dùng Heparin bơm rửa mạch máu, sau mổ bắt đầu dùng Lovenox với liều dự phòng 40mg/ 0,4 ml/ 24 liên tục 10 ngày Nẹp bột tăng cường tuần, sau 12 tuần chống chân tập chịu trọng lực Tái khám theo dõi 13 tháng ghi nhận hết triệu chứng đau, vận động khớp cổ chân dễ dàng với gập lưng 300, gập lòng 450 (Hình 3) Vận động khớp gối hai bên giới hạn bình thường khơng đau Bệnh nhân đứng nhón gót chịu lực chân phía bên tái tạo, chạy chơi nhảy dây (hình 4C) X quang khơng cịn biến dạng valgus so với trước tái tạo (hình 4A, B) Hình Kết sau tháng, bệnh nhân vận động khớp cổ chân tốt A B C Hình 4A, B, C Khớp cổ chân trước (A) sau (B) tái tạo BÀN LUẬN Chúng áp dụng kỹ thuật tái tạo Concannon et al (5) Sales de Gauzy (7) thực Vì bệnh nhân chúng tơi phải cắt bỏ toàn xương mác Lựa chọn vạt chỏm xương mác tự bên đối diện với cuống động mạch mác trải nghiệm lớn Bệnh nhân lúc chuyển ghép 13 tuổi, sụn tiếp hợp gần đóng nên tăng trưởng theo chiều dọc chi khơng cịn nhiều Theo Concannon (5) Sales de Gauzy (7) cuống mạch mác đủ đảm bảo cho tăng trưởng chỏm xương mác Chúng sử dụng phần gân nhị đầu đùi lấy kèm chỏm mác tách thành hai bó để tạo dây chằng mác sên trước dây chằng mác gót mà khơng sử dụng thêm kỹ thuật chuyển gân hỗ trợ Với thời gian theo dõi 13 tháng, bệnh nhân chúng tơi có khớp cổ chân vững khơng đau Bệnh nhân thực vận động đầy đủ khớp cổ chân sinh hoạt bình thường X quang khơng cịn biến dạng valgus so với trước tái tạo Khớp gối hai bên ổn định Bệnh nhân hài lòng với kết đạt Chúng tiếp tục theo dõi, đánh giá đầy đủ báo cáo kết xa thời gian tới KẾT LUẬN Có thể chọn vạt chỏm xương mác tự gân nhị đầu đùi để tái tạo mắt cá ngồi dây chằng mác gót, mác sên cho bệnh nhân trẻ em cần tái tạo mắt cá TÀI LIỆU THAM KHẢO Adani R, Delcroix L, Innocenti M et al (2004) Reconstruction of large posttraumatic skeletal defects of the forearm by vascularized free fibular graft Microsurgery; 24: 423–429 Adam B, Wallace, Sean M and et all (2016); Free Vascularized Fibular Graft for Distal Tibia and Ankle Arthrodesis J Reconstr Microsurg Open; 01(02): 111–116 Carell W (1938) Transplantation of fibula in the same leg J Bone Joint Surg; 20: 627–634 Carnesale P General principals of tumors (1998) In: Canale ST, editor Campbell’s Operative Orthopaedics 10 St Louis, MO, USA: Mosby, pp: 647–648 Concannon MJ, Croll GH, Boschert MT, Gaines RW, Puckett CL (1993) Free fibular transfer in a growing individual (long-term results) Microsurgery; 14 : 624–7 David Kevin Monson (2014) Lateral ankle stabilization after distal fibular resection using a novel approach: a surgical technique Clin Orthop Relat Res; 472(4): 1262–1270 de Gauzy JS, Kany J, Cahuzac JP (2002) Distal fibular reconstruction with pedicled vascularized fibular head graft: a reconstruction with pedicled vascularized fibular head graft: a case report J Pediatr Orthop B; 11: 176–180 Dieckmann R, Ahrens H, Streitburger A, Budny TB, Henrichs MP, Vieth V, Gebert C, Hardes J (2011) Reconstruction after wide resection of the entire distal fibula in malignant bone tumours Int Orthop; 35: 87–92 Durak K, Bilgen O, Kaleli T, Aydinli U (1996) Distal fibula resection in osteochondroma J Int Med Res; 24: 381–386 10 Eger W, Schorle C, Zeiler G (2004) Giant cell tumor of the distal fibula: fifteen-year result after en bloc resection and fibula reconstruction Arch Orthop Trauma Surg; 124: 56–59 11 Herring CL Jr, Hall RL, Goldner JL (1997) Replacement of the lateral malleolus of the ankle joint with a reversed proximal fibular bone graft Foot Ankle Int; 18(6): 317–323 12 Norman-Taylor FH, Sweetnam DI, Fixsen JA (1994) Distal fibulectomy for Ewing's sarcoma J Bone Joint Surg Br; 76: 559–562 13 Pickering R Arthrodesis of ankle, knee, and hip (2003) In: Pickering RM, editor Campbells's operative orthopaedics 10 St Louis: Mosby  ... đầy đủ báo cáo kết xa thời gian tới KẾT LUẬN Có thể chọn vạt chỏm xương mác tự gân nhị đầu đùi để tái tạo mắt cá ngồi dây chằng mác gót, mác sên cho bệnh nhân trẻ em cần tái tạo mắt cá TÀI LIỆU... tuổi, phải cắt bỏ toàn xương mác viêm xương tủy xương mãn tính Được tái tạo lại mắt cá khớp cổ chân vạt chỏm xương mác tự lấy từ bên đối diện Mục tiêu chúng tơi xem phương pháp có giúp phục hồi chức... tái tạo BÀN LUẬN Chúng áp dụng kỹ thuật tái tạo Concannon et al (5) Sales de Gauzy (7) thực Vì bệnh nhân chúng tơi phải cắt bỏ toàn xương mác Lựa chọn vạt chỏm xương mác tự bên đối diện với cuống