Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú

Phẫu thuật tái tạo tuyến vú nhất là tái tạo tức thì là một giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân mà không làm giảm hiệu quả của việc điều trị bệnh, góp phần đáng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG

TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG

TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Chuyên ngành: UNG THƯ Mã số: 62.72.23.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS TS HUỲNH QUYẾT THẮNG

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2012

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG

Trang

Bảng các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Đặt vấn đề 01

Mục tiêu nghiên cứu 03

Chương 1 – Tổng quan tài liệu 04

1.1 Lịch sử 04

1.2 Chỉ định và chống chỉ định tái tạo vú 06

1.3 Mục tiêu của tái tạo vú 07

1.4 Lựa chọn thời điểm tái tạo vú 08

1.5 Đoạn nhũ tiết kiệm da 11

1.6 Ưu và nhược điểm - Chọn lựa bệnh nhân tái tạo vú bằng vạt lưng rộng 14

1.7 Kỹ thuật mổ 16

1.8 Chăm sóc hậu phẫu 22

1.9 Biến chứng 23

1.10 Những biến thể của vạt lưng rộng 25

1.11 Tái tạo quầng vú-núm vú 28

1.12 Các thủ thuật chỉnh sửa sau khi tái tạo vú 30

1.13 Đánh giá thẩm mỹ 31

Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3 Đánh giá kết quả 42

2.4 Các biến số 45

Chương 3 – Kết quả 47

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47

3.3 Kết quả về mặt ung bướu học 65

3.4 Kết quả thẩm mỹ 69

3.5 Ảnh hưởng của Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng đđến điều trị hỗ trợ sau mổ 72

3.6 Ảnh hưởng của xạ trị đến kết quả thẩm mỹ của tái tạo 72

3.7 Khảo sát một số mối tương quan 73

3.8 Ảnh hưởng của tái tạo đến chất lượng cuộc sống 74

Chương 4 - Bàn luận 75

4.1 Đặc điểm dịch tễ học nhóm bệnh nghiên cứu 75

4.2 Lâm sàng 77

4.3 Cận lâm sàng 79

4.4 Điều trị 82

4.5 Biến chứng 92

4.6 Kết quả thẩm mỹ 95

4.7 Mối liên quan giữa kết quả thẩm mỹ và một số yếu tố 96

4.8 Tái tạo vú và hóa trị hỗ trợ 97

4.9 Kết quả ung bướu học 99

4.10 Ảnh hưởng của tái tạo đến chất lượng sống của bệnh nhân 101

4.11 Tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng: Thuận lợi và khó khăn trong thực tế - – Hạn chế của nghiên cứu 102

Kết luận 103

Kiến nghị 105 Danh mục các công trình nghiên cứu đã công bố

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Tái tạo quầng vú núm vú

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

• Cắt lọc vạt

• Khâu tăng cường liên tiếp

• Nhánh mạch máu xuyên

• Nâng vú

• Nhũ ảnh

• Quầng vú núm vú

• Vạt lưng rộng mở rộng

• Vạt TRAM (vạt da cơ thẳng bụng)

• Vạt TRAM tăng cường

• Vạt tự do

• Tái tạo tức thì

• Tái tạo tự thân

• Tái tạo trì hoãn

• Tụ dịch

Trimming the flap Fixation the flap Revision

Skin-sparing Mastectomy Thoracodorsal artery Breast Reduction Flap necrosis Progressive tension suture Perforating branch

Mastopexy Mammography Areola- nipple Extended latissimus dorsal flap TRAM flap: Transverse rectus abdominis myocutaneous flap) Supercharged TRAM Flap Free flap

Immediate Reconstruction Autologous Reconstruction Delayed Reconstruction Seroma

Myocutaneous flap

• Vạt xuyên động mạch ngực lưng TDAP flap: Thoracic dorsal artery

peforated flap

Bảng Tên bảng Trang 1.1 ĐNTKD và tái phát tại chỗ 13

1.2 ĐNTKD và bảo tồn quầng vú núm vú 14

2.1 Đánh giá thẩm mỹ và tái tạo theo Garbay 43

2.2 Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của

bệnh nhân

44

3.1 Số trường hợp tái tạo theo năm 47

3.3 Chỉ số khối lượng cơ thể 50

3.5 Đặc điểm vị trí bướu của 4 trường hợp có hơn 1

bướu

52

3.12 Tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR 56

3.17 Cắt đầu cơ 60

3.19 Biến chứng sớm sau mổ ĐNTKD và tái tạo tức thì

bằng vạt da cơ lưng rộng

63

3.20 Đặc điểm trường hợp hoại tử núm vú hoàn toàn 64

3.24 Mối tương quan giữa biến chứng tụ dịch và Chỉ số

khối lượng cơ thể

73

3.25 Mối tương quan giữa kết quả thẩm mỹ xuất sắc và

vị trí bướu ở ½ trong

73

3.26 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân 74

4.1 Tỉ lệ hạch dương tính 82

4.2 So sánh tỉ lệ tụ dịch 93

4.3 So sánh tỉ lệ hoại tử 94

4.4 Tỉ lệ thẩm mỹ xuất sắc 95

4.6 So sánh kết quả thẩm mỹ của vạt lưng rộng 96

4.7 Thời gian từ lúc mổ đến lúc hóa trị hỗ trợ 98

4.8 So sánh tỉ lệ tái phát 100

4.9 So sánh tỉ lệ di căn xa 101

4.10 So sánh đánh giá về sự hài lòng 101

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.2 Đặc điểm nghề nghiệp 50

3.4 Sống còn không bệnh 68

Hình Tên Hình Trang 1.1 Vạt lưng rộng mở rộng 5

1.3 Giải phẫu học vạt lưng rộng 17

1.5 Đường rạch da trên trong – dưới ngoài 18

1.6 Kỹ thuật khâu liên tiếp vạt da với thành ngực của

Rios

24

1.7 Vạt lưng rộng qua nội soi 25

1.8 Vạt lưng rộng xuyên có cuống 26

1.9 Vạt xuyên động mạch ngực lưng và các biến thể 27

1.10 Kỹ thuật lấy thêm mô mỡ và nhánh xuyên của

Denewer

28

2.3 Các dạng đường rạch da trong ĐNTKD 35

2.7 Đo thể tích bệnh phẩm 36

2.8 Xoay bệnh nhân để lấy vạt 37

2.10 Vạt lưng rộng mở rộng (vùng 1) 38

3.1 Hình trước mổ của bệnh nhân bị hoại tử núm-quầng

vú hoàn toàn sau mổ

64

3.2 Hoại tử hoàn toàn núm-quầng vú sau phẫu thuật 65

3.3 Sau khi được cắt lọc núm-quầng vú bị hoại tử 65

3.4 Kết quả thẩm mỹ xuất sắc (8 điểm) 70

3.5 Kết quả thẩm mỹ tốt (6 điểm) 71

3.6 Kết quả thẩm mỹ khá (5 điểm) 71

3.7 Kết quả thẩm mỹ kém 71

3.8 Xạ trị và vạt tái tạo 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là ung thư phổ biến hàng đầu ở phụ nữ Việt nam Theo ghi nhận ung thư tại Hà nội năm 2001-2004, xuất độ chuẩn theo tuổi của ung thư này là 29,7/100000 dân (đứng thứ nhất ung thư phụ nữ) Tại miền Nam, theo ghi nhận ung thư năm 2003 của Bệnh viện Ung bướu TPHCM, xuất độ chuẩn theo tuổi là 19,4/100 000 dân, cũng là loại ung thư đứng đầu ở phụ nữ [2]

Trong điều trị ung thư vú, phẫu thuật là một trong những phương tiện điều trị chủ lực Trong đó, phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi là loại phẫu thuật vẫn còn chiếm tỉ lệ cao nhất Trong chiến lược điều trị ung thư vú, việc đáp ứng nhu cầu tái tạo lại tuyến vú cho bệnh nhân sau đoạn nhũ là một việc làm cần thiết và ngày càng tăng Sự mất mát tuyến vú để lại nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân, cản trở sự hoà nhập trở lại với gia đình và xã hội

Phẫu thuật tái tạo tuyến vú (nhất là tái tạo tức thì) là một giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân mà không làm giảm hiệu quả của việc điều trị bệnh, góp phần đáng kể cho thành công trong việc điều trị bệnh

Ở các nước Aâu Mỹ, kỹ thuật tái tạo vú tức thì tự thân bằng vạt TRAM là kỹ thuật được ưu tiên sử dụng Lý do là vì người phụ nữ phương Tây thường có tuyến vú to, lớp mỡ ở bụng dày nên thích hợp với kỹ thuật này Nhưng ở những nước Á đông thì phụ nữ thường có tuyến vú không quá to nên vạt lưng rộng mở rộng lại là kỹ thuật tái tạo vú thích hợp hơn

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của thế giới về lĩnh vực này, tại Việt nam trong những năm qua cũng đã có những công trình báo cáo về tái tạo tuyến vú

(tức thì và trì hoãn) [3],[4],[5],[6],[7],[9] Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có

nhiều công trình nghiên cứu nào về riêng về kỹ thuật tái tạo vú bằng vạt lưng rộng Với mong muốn đóng góp một phần nhỏ bé cho sự phát triển và hoàn thiện của lĩnh vực này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm trên bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU

Đánh giá kết quả phương pháp tái tạo tức thì tuyến vú bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 2006-2009

- Xác định các đặc điểm kỹ thuật mổ tái tạo và các biến chứng sau mổ

- Kết quả ung bướu học: xác định tỉ lệ tái phát, vị trí tái phát, các trường hợp tử vong Xác định kết quả sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ

- Xác định kết quả thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ

Ngay từ khi William Hasted thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc cách đây hơn 100 năm, bệnh nhân ung thư vú đã có ước muốn được tái tạo tuyến vú Tuy nhiên, lúc đó các thầy thuốc thường không khuyến khích loại phẫu thuật này vì nghĩ rằng việc tái tạo sẽ cản trở sự theo dõi bướu tái phát tại chỗ

Vào thế kỷ 19, người ta thực hiện phẫu thuật tái tạo vú lần đầu tiên bằng cách ghép mô mỡ nhưng bị thất bại do thiếu máu nuôi Năm 1906, Tansini là phẫu thuật viên đầu tiên dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo Tuy nhiên phẫu thuật này sau đó vẫn không được ưa chuộng do không đạt yêu cầu về mặt thẩm mỹ

Trong suốt 60 năm đầu tiên của thế kỷ 20 người ta cố gắng dùng những vạt có cuống dạng ống từ vú bên lành hay từ nơi khác để tạo hình Nhưng những kỹ thuật này thường bị biến chứng do mất quá nhiều mô, phức tạp, sẹo xấu

Năm 1963 Cronin và Gerow sử dụng túi silicone dạng gel Nhiều phẫu thuật viên khác cũng áp dụng theo Tuy nhiên, phương pháp này cũng không đem lại kết quả thẩm mỹ như ý Nhìn chung, hiệu quả thẩm mỹ chỉ dừng lại ở mức tạo được kết quả vừa mắt khi bệnh nhân mặc áo chứ chưa đạt được kết quả cao hơn

Việc áp dụng phẫu thuật tận gốc biến đổi đã giúp cho việc tái tạo đạt hiệu quả hơn Việc để lại cơ ngực lớn giúp cho có thể đặt túi dưới cơ Đồng thời,

việc phát triển những phẫu thuật điều chỉnh hình dạng vú bên lành cho tương thích đã khiến cho kết quả thẩm mỹ việc tái tạo đã tốt hơn

Việc phát triển của vạt da cơ cũng là một bước tiến quan trọng trong phẫu thuật tái tạo tuyến vú Vạt da cơ lưng rộng đã cho phép thay thế phần da bị mất, tái tạo lại được đường nách trước, và che phủ túi nước Tuy nhiên kỹ thuật này có nhược điểm là không cung cấp đủ mô tự thân để tái tạo

Vạt TRAM do Hartrampf áp dụng vào đầu những năm 1980 cho phép thực hiện tái tạo tự thân một thì một cách hoàn chỉnh vì cung cấp được nhiều mô Với sự ra đời của kỹ thuật tái tạo bằng vạt TRAM, vạt lưng rộng tiêu chuẩn bị quên lãng trong một thời gian dài Lý do là vì vạt lưng rộng có nhược điểm thường không cung cấp đủ mô cho nơi khuyết hỗng Do đó, người ta có thể kết hợp vạt lưng rộng với túi độn để đạt được kích thước cần thiết Tuy nhiên, phương pháp này lại có những bất lợi của một phương pháp tái tạo do túi độn

Hình 1.1 : Vạt lưng rộng mở rộng

“Nguồn: Plast Reconst Sug” [25]

Năm 1983, Hokin đã mô tả lần đầu kỹ thuật tái tạo bằng vạt lưng rộng mở

rộng là một cải biến của của vạt lưng rộng tiêu chuẩn, bằng cách đưa thêm mô từ lưng vì vậy không cần phải dùng túi độn vú [31] Năm 1987, Hokin và Sliverskiold lấy toàn bộ cơ và mạc hông với phần da lưng để bổ sung cho vạt [32] Năm 1984, Marshall mô tả vạt lưng rộng với đường rạch da Y, trong đó phần da cuối chữ Y được lột bỏ và mô bên dưới được lộn lại và độn để tạo nên độ cao của vú [40] Sau đđó Germann, Mc Craw và Papp đã tiếp tục đưa ra những cải tiến cho vạt lưng rộng mở rộng với những kiểu da khác nhau: đường nằm ngang, hình lưỡi liềm hay kiểu hoa i-rit [27],[45] Germann đặc biệt nhấn mạnh lớp mỡ ở xương vai vì lớp mỡ này luôn có mạch máu nuôi, ổn định hơn lớp mỡ ở hông Kỹ thuật này tránh được những vấn đề của túi độn, mà lại được kích thước vú cần thiết trên những bệnh nhân có tuyến vú không quá to [27] Những tác giả khác sau đó áp dụng và cải tiến thêm cho phương pháp này Ngày nay, nếu chọn lựa vạt lưng rộng thì người ta thường sử dụng vạt lưng rộng mở rộng Vạt lưng rộng tiêu chuẩn chỉ sử dụng trong một số ít trường hợp bệnh nhân gầy, kích thước vú rất nhỏ

1.2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TÁI TẠO VÚ

Đa số bệnh nhân được điều trị bằng đoạn nhũ đều có thể được tái tạo vú Chỉ có một số ít trường hợp là không nên tái tạo Đó là những trường hợp nào? Trước hết là những bệnh nhân không đồng ý tái tạo Đó là do bệnh nhân không muốn chịu đựng một cuộc mổ dài, hay vì hoàn cảnh kinh tế, hay vì lý do sợ phải chịu thêm những sẹo mổ ngoài sẹo mổ do đoạn nhũ

Trường hợp thứ hai là những bệnh nhân có sức khỏe quá kém, không thể chịu đựng được một phẫu thuật tái tạo kéo dài Nói chung thì những bệnh nhân

này cũng ít khi đòi hỏi tái tạo vú Nếu có thì người bác sĩ có thể giải thích với bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ chưa cho phép một phẫu thuật tái tạo, nhưng sau này nếu tổng trạng họ cải thiện thì vẫn có thể xem xét lại

Một nhóm bệnh nhân thứ ba là khi tiên lượng sống của bệnh nhân quá kém, đặt vấn đề tái tạo là không hợp lý Những bệnh nhân ở giai đoạn quá trễ (ví dụ như ung thư vú dạng viêm chẳng hạn) rơi vào trường hợp này Người bệnh nên chỉ được đoạn nhũ rồi điều trị bằng phương pháp khác hay được xuất viện sớm

để có thể dành thời gian còn lại cho gia đình

1.3 MỤC TIÊU CỦA VIỆC TÁI TẠO VÚ

Mục tiêu của tái tạo vú là giúp cho bệnh nhân nhân trở lại trạng thái càng giống như bình thường càng tốt Phẫu thuật viên cố gắng tạo ra một tuyến vú có hình dạng tự nhiên, mềm mại, có cảm giác, và có thể di động như vú thật Lý tưởng hơn, tuyến vú được tái tạo còn có thể thay đổi với thời gian và với những thay đổi của trọng lượng bệnh nhân, tương tự như vú thường

Tuyến vú được tái tạo nên càng giống với vú bên lành càng tốt Lý tưởng nhất là khi vú tái tạo có hình dạng đối xứng với vú bên lành khi không mặc áo Nhưng trong thực tế mục tiêu này không phải luôn đạt được ngay cả đối với một phẫu thuật viên có kinh nghiệm Do đó tốt nhất trước mổ phẫu thuật viên chỉ nên giải thích với bệnh nhân rằng họ sẽ có một tuyến vú cân đối khi mặc áo, hay khi mặc áo lót Kết quả này thường đạt được dễ dàng, và người bác sĩ sẽ luôn cố gắng đạt kết quả cao hơn thế nữa Tóm lại, tốt hơn cả là nên báo trước kết quả thấp hơn kết quả dự kiến có thể đạt được vì kết quả sau cùng của tái tạo vú phụ thuộc vào nhiều yếu tố hơn chỉ là khả năng của người mổ

Tương tự, nguời bác sĩ nên báo cho bệnh nhân biết ngay từ đầu rằng để đạt được kết quả tối ưu, có thể phải trải qua nhiều lần phẫu thuật để chỉnh sửa tuyến vú Dĩ nhiên là người bác sĩ sẽ luôn cố gắng để chỉ phải thực hiện phẫu thuật một lần mà đạt được kết quả tối ưu Nhưng người bệnh nhân sẽ không thất vọng nếu điều này không đạt được và cần phải can thiệp phẫu thuật thêm sau này

1.4 LỰA CHỌN THỜI ĐIỂM TÁI TẠO VÚ

Khi phương pháp tái tạo tuyến vú mới được áp dụng, người ta thường ưa chuộng tái tạo trì hoãn, nghĩa là tái tạo vú sau khi đã điều trị hóa trị, xạ trị bệnh lý ung thư vú xong Bệnh nhân đã có một thời gian ổn định bệnh khá dài Lúc đó người ta muốn bảo đảm là bệnh ung thư đã hoàn toàn ổn định, nguy cơ tái phát bệnh đã giảm hẳn trước khi tiến hành phẫu thuật tái tạo tuyến vú

Hình 1.2: Các kiểu tái phát

“Nguồn: Plast Reconst Sug” [37]

Tuy nhiên, phương pháp tái tạo trì hoãn như trên có những bất lợi: bệnh nhân phải chịu đựng hai cuộc phẫu thuật với những tốn kém chi phí và tổn thất về tâm lý, bệnh nhân phải chịu đựng một thời gian dài bị khiếm khuyết về mặt thẩm mỹ và kết quả thẩm mỹ của tái tạo trì hoãn cũng không thể bằng tái tạo tức thì

Những năm gần đây, người ta đẩy mạnh phương pháp tái tạo tức thì (tái tạo ngay sau khi đoạn nhũ tiết kiệm da) Có nhiều nghiên cứu cho thấy việc tái tạo tiết kiệm da không hề làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ hay di căn xa mà lại có kết quả thẩm mỹ cao hơn nhiều (do chừa lại được nhiều da và chừa lại được nếp dưới vú) Không chỉ vậy, có những nghiên cứu cho thấy rằng nếu bướu nằm cách xa núm vú thì có thể để lại quầng vú-núm vú mà vẫn an toàn về mặt ung thư

Một lo ngại khác là tái tạo có thể làm phát hiện tái phát tại chỗ khó hơn Tuy nhiên trong phần lớn trường hợp thì điều này không đúng Langstein trong nghiên cứu hồi cứu 10 năm tại M.D Anderson (1694 bệnh nhân) đã cho thấy: tái phát tại chỗ được chia làm 2 nhóm: tái phát nông ở da và tái phát sâu ở thành ngực Đa số trường hợp tái phát tại chỗ thường nằm nông và dễ dàng sờ qua da Những loại tái phát nông này thường không bị vú tái tạo che phủ mà ngược lại đôi khi còn dễ phát hiện hơn, do bướu được tách khỏi thành ngực và không bị lầm với sẹo mổ Loại tái phát này thường có tiên lượng tốt, ít di căn

xa Các trường hợp bướu tái phát nằm ở thành ngực (gặp ít hơn) thì có thể bị vú tái tạo che phủ Nhưng người ta cho rằng những trường hợp này thường là biểu hiện của bệnh toàn thân, là phần nổi của một quá trình bệnh tái phát và di căn

xa, do đó không bị ảnh hưởng của việc phát hiện sớm hơn Mặt khác, với

những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và thầy thuốc có kinh nghiệm thì những tái phát thành ngực này vẫn có thể được phát hiện kịp thời [37]

Như vậy, những ưu điểm của tái tạo vú tức thì sẽ là:

_ Phẫu thuật viên ung thư có thể hoạch định được đường rạch da và bảo tồn

da trước khi đoạn nhũ bằng cách bàn bạc với phẫu thuật viên thẩm mỹ (trong trường hợp ở các cơ sở y tế áp dụng hai kíp phẫu thuật viên ung thư và thẩm mỹ)

_ Tiết kiệm được chi phí điều trị cho bệnh nhân do chỉ phải chịu một lần mổ

_ Người bệnh nhân sẽ không phải trải qua cảm giác bị mất mát một phần cơ thể sau mổ

_ Kết quả thẩm mỹ cao hơn hẳn so với tái tạo trì hoãn, mà kết quả về mặt ung thư vẫn không đổi

Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp chúng ta nên chọn lựa kỹ thuật tái tạo vú trì hoãn Đó là:

_ Khi bệnh nhân còn do dự chưa quyết định được có nên tái tạo hay không hoặc chưa quyết định được là nên chọn kỹ thuật tái tạo nào thì không nên tái tạo ngay Nên để cho bệnh nhân được đoạn nhũ, rồi sau đó sẽ thực hiện việc tái tạo trì hoãn nếu bệnh nhân thực sự tha thiết muốn tái tạo

_ Khi tiên lượng bệnh quá xấu: nhìn chung phẫu thuật tái tạo không có

chống chỉ định tuyệt đối vì giai đoạn bệnh Những bệnh nhân T3, T4 vẫn có thể được tái tạo nếu tha thiết yêu cầu Tuy nhiên đối với những bệnh nhân giai đoạn IV (đã có di căn xa) chẳng hạn thì có lẽ không nên tái tạo vì thể trạng

bệnh nhân khó chịu đựng được một cuộc mổ lớn, bệnh nhân cũng không được hưởng nhiều từ lợi ích của cuộc mổ tái tạo Trong thực tế, thường những bệnh nhân có tiên lượng quá xấu cũng ít khi có mong muốn được tái tạo vú

_ Khi bệnh nhân quá béo phì: tái tạo tức thì không nên thực hiện khi bệnh nhân quá béo phì nhưng có khả năng sẽ sụt cân để có thể tái tạo bằng vạt TRAM Nếu bệnh nhân không có khả năng sụt cân thì nên tái tạo tức thì bằng vạt cơ lưng rộng mở rộng

_ Khi bệnh nhân chỉ thích hợp cho tái tạo bằng phương pháp đặt túi mà không rõ là có phải xạ trị hỗ trợ sau mổ không Lý do là vì khi sau khi xạ trị thì khả năng đạt yêu cầu về thẩm mỹ của kỹ thuật đặt túi khó thành công, những bệnh nhân này nên được tái tạo bằng vạt tự thân

_ Khi có những tổn thương nghi ngờ ở vú đối bên, hay bệnh nhân có khả năng phải chịu phẫu thuật đoạn nhũ ở cả vú đối bên Lý do là vì để đạt hiệu quả thẩm mỹ thì cả hai bên vú đều nên được sử dụng cùng một kỹ thuật tái tạo

Do đó nên được tái tạo cả hai bên cùng một lúc sau khi đã điều trị bệnh ổn định

1.5 ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA

Đoạn nhũ tiết kiệm da là một phần quan trọng đóng góp cho sự thành công của tái tạo vú tức thì

Năm 1991, Toth và Lappert đề ra kỹ thuật đoạn nhũ tiết kiệm da dành cho các trường hợp ung thư vú muốn tái tạo vú tức thì Lợi ích của phẫu thuật này là cải thiện chức năng và thẩm mỹ với nguy cơ tái phát tại chỗ không cao hơn phẫu thuật đoạn nhũ kinh điển và không làm gia tăng biến chứng sau mổ [17]

Cơ sở của đoạn nhũ tiết kiệm da

Về giải phẫu học: đoạn nhũ kinh điển bao gồm lấy đi tất cả mô vú, gồm

quầng vú núm vú, đuôi vú, cân cơ ngực lớn và những đảo phụ mô vú ở dây chằng sau Tuy nhiên, các nghiên cứu về giải phẫu học mới đây đã thách thức các nguyên tắc này Slavin đã chứng minh rằng Đoạn nhũ tiết kiệm da không chứa bất cứ một ống tuyến vú nào còn lại trong 32 bệnh nhân được làm 114 lần sinh thiết vạt da [56] Carlson cũng ủng hộ việc bảo tồn nếp dưới vú, ghi nhận rằng mô vú hiện diện ở đây là 0,02% tổng số mô vú [14]

Về ung bướu học: Trước đây người ta chưa hiểu rõ về sinh học của sự tái

phát tại chỗ sau đoạn nhũ đối với bệnh ung thư vú Nguyên nhân tái phát được cho là do còn sót lại mô vú sau đoạn nhũ Trên thực tế, khi khảo sát mô học các bướu tái phát người ta không thấy được mô tuyến vú Hơn 75% các ung thư vú tái phát sau đó có di căn xa Do đó ngày nay người ta quan niệm là tái phát tại chỗ là một triệu chứng nói lên sự lan tràn toàn thân của ung thư vú Sự tái phát tại chỗ là do các yếu tố sinh học của bướu nguyên phát và tình trạng hạch nách có di căn không

Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy đoạn nhũ tiết kiệm da không làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ so với đoạn nhũ nạo hạch

Bảng 1.1: ĐNTKD và tái phát tại chỗ[15]

Về phương diện tái tạo vú: Đoạn nhũ tiết kiệm da chừa lại được nhiều da,

tạo ra bọc da và nếp dưới vú làm khuôn cho vú mới, và còn giúp ước lượng thể tích mô vú tái tạo chính xác hơn khi cân bệnh phẩm Do đó đoạn nhũ tiết kiệm

Tác giả Phẫu thuật Số ca Giai đoạn Theo dõi

(tháng)

Tái phát tại chỗ Carlson

(2003)

ĐNTKD ĐNNH

da trong tái tạo tức thì sẽ giúp cho kết quả thẩm mỹ cao hơn hẳn so với tái tạo vú trì hoãn

Một khuynh hướng mới trong những năm gần đây là người ta đề nghị để lại quầng vú-núm vú nếu vị trí bướu cách xa quầng vú-núm vú từ 2cm trở lên Gerber (2003) trong nghiên cứu của mình đã cho thấy sự an toàn của việc để lại quầng vú núm vú [26]

Bảng 1.2 : ĐNTKD + bảo tồn quầng vú-núm vú [26]

Bảo tồn QVNV (n=61)

ĐNTKD + Không bảo tồn QVNV (n=51)

ĐNNH (n=134)

_ Mạch máu nuôi cho vạt lưng rộng rất lớn và dồi dào nên biến chứng hoại tử vạt ít xảy ra hơn so với vạt TRAM Trên những bệnh nhân béo phì, bệnh nhân già, có vấn đề về mạch máu như tiểu đường, hút thuốc, bệnh mạch máu,… thì sử dụng vạt lưng rộng sẽ dễ thành công hơn vạt TRAM

_ Những bệnh nhân không thể dùng vạt TRAM do có tiền căn phẫu thuật làm tổn thương mạch máu thượng vị trên thì có thể sử dụng vạt lưng rộng

_ Vạt lưng rộng có thể dùng để tái tạo cả hai bên vú (khi bệnh nhân bị ung thư vú hai bên, hoặc ung thư vú thứ hai) Để tái tạo cho bệnh nhân bị ung thư vú hai bên thì phải sử dụng cùng một loại kỹ thuật cho cả hai bên Trong trường hợp này nếu sử dụng vạt TRAM thì phải là vạt TRAM tự do, còn nếu vạt TRAM tiêu chuẩn thì sẽ tổn thương thành bụng rất nhiều và phải dùng lưới tái tạo thành bụng Do đó vạt lưng rộng là một chọn lựa thích hợp

_Tạo hình tuyến vú cũng khó hơn vạt TRAM Lý do là vì vạt lưng rộng chính yếu là cơ, do đó khó uốn nắn hơn Lượng mô nói chung cũng ít hơn nên có thể thiếu mô

_ Phải dẫn lưu kéo dài ở lưng và hay có biến chứng tụ dịch trong thời gian hậu phẫu Bệnh nhân có thể phải mang ống dẫn lưu trong nhiều tuần, đặc biệt khi bóc tách bằng dao điện

1.7 KỸ THUẬT MỔ

1.7.1 Đoạn nhũ tiết kiệm da

Cũng như các kỹ thuật tái tạo vú tức thì khác (vạt TRAM, vạt tự do…), tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là phẫu thuật được tiến hành sau khi bệnh nhân đã được đoạn nhũ tiết kiệm da (và nạo hạch) Đoạn nhũ tiết kiệm da (kỹ thuật đoạn nhũ lấy đi ít da hơn đoạn nhũ kinh điển, đồng thời chừa lại một số cấu trúc của vú) đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là vẫn đạt được kết quả ung bướu cao mà lại làm tăng kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật tái tạo

1.7.2 Các điểm giải phẫu học cần chú ý

Kim là người đầu tiên mô tả đầy đủ mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng

Cơ lưng rộng được nuôi chủ yếu bằng động mạch ngực lưng, một nhánh của động mạch dưới vai [34] Động mạch đi vào cơ ở khoảng tương ứng giữa xương vai và phân thành nhánh nhỏ trong cơ ngay Các nhánh xuyên cơ da cung cấp máu nuôi đến toàn bộ da phía trên cơ Một nhánh của động mạch ngực lưng cung cấp máu cho cơ răng trước Nếu động mạch ngực lưng bị cắt đứt, nhánh răng trước cũng có thể cung cấp đủ máu cho cơ lưng rộng xuyên qua những dòng chảy hồi quy từ các mạch máu gian sườn Đặc điểm nhiều máu cung cấp cho cả cơ và da như trên sẽ cho phép nhiều cách thức lựa chọn để giải quyết những vấn đề trong tái tạo tuyến vú

Hình 1.3: Giải phẫu học vạt lưng rộng

“Nguồn: Breast Cancer” [19]

1.7.3 Các thì mổ

Đường rạch da ở lưng

Có nhiều đường rạch da ở lưng để lựa chọn tùy theo vị trí của nơi khuyết hỗng sau khi đã đoạn nhũ và mức độ lượng mô muốn lấy

Hình 1.4: Các kiểu rạch da

“Nguồn: Breast Cancer” [19]

Hướng của đảo da được chọn dựa trên nhiều yếu tố Đường mổ có thể có

trục dọc (Hình 1.3A) Nếu cần rất nhiều da và mô dưới da ở nếp nách sau thì có thể sử dụng vạt hình hoa i-rit (Hình 1.3B) Đảo da dọc (Hình 1.3C) cho phép

đặt đảo da ra ngoài và thấp ở thành ngực Đường mổ có tính thẩm mỹ, dễ che nhất là đường êlip nằm ngang

Gần đây, một số tác giả lại chủ trương sử dụng đường mổ có hướng trên trong-dưới ngoài ở lưng vì đường mổ này tuy không được che bởi áo ngực nhưng lại có ưu điểm là đi theo lớp nhăn da nên để lại sẹo thẩm mỹ hơn [29]

Hình 1.5: Đường rạch da trên trong-dưới ngoài

“Nguồn: Plast Reconst Sug” [29]

Đảo da nên có chiều rộng không quá 10cm có thể được đóng lại dễ dàng Trong trường hợp cần nhiều da hơn thì nên dùng giãn mô ở lưng trước để đủ da khép lại

Khi bóc tách vạt da thì Barnett đề nghị là chỉ cần để lại độ dày vài met là được, nhưng Chang và Rifiaat lại khuyến cáo là nên để độ dày vạt da ít nhất 1cm [12],[16],[48]

mi-li-Bóc tách và chuyển vạt

Sau khi đã được đoạn nhũ tiết kiệm da xong, bệnh nhân sẽ được đặt nằm nghiêng trên bàn mổ, có kê gối Bóc tách vạt lưng da ở mức tương ứng với cân Scarpa, hoặc là sâu hơn Nên bóc tách vạt da đủ dầy để không bị thiếu máu nuôi Khi đến bờ trên và bờ dưới của cơ thì bóc tách sâu xuống để lộ bờ cơ Sau đó cơ lưng rộng được tách khỏi mô bên dưới, bắt đầu từ trên và trong gần bờ dưới của xương vai Bóc tách có thể bằng dao điện hay bằng tay để tạo

ra một mặt phẳng giữa cơ lưng rộng và khung xương sườn ở phía trên cơ răng trước, ngay phía dưới của cuống Tiếp tục bóc tách ra phía ngoài của cơ để xác định đúng giới hạn mặt phẳng Sau khi đã xác định được mặt phẳng đúng thì bóc tách về phía dưới và phía ngoài, để bảo đảm là cơ răng trước không bị bóc tách chung với vạt lưng rộng

Khác với vạt lưng rộng tiêu chuẩn, trong vạt lưng rộng mở rộng, lượng mô được sử dụng có thể được tăng lên bằng 5 cách Cách thứ nhất là tăng lượng da bằng đường mổ hoa i-rit hay hình ngôi sao (như đã đề cập trong phần rạch da) Cách thứ hai là lấy thêm lượng mỡ dưới da nằm trên cơ, cùng với phần da tương ứng Cách thứ ba là lấy phần thấp của lưng nơi có nhiều mỡ hơn Cách

thứ tư là lấy lớp mỡ dưới cơ tương ứng vùng xương bả vai Cách thứ năm là mô mỡ giới hạn trước của cơ lưng rộng [21]

Khi bóc tách xuống dưới thì máu nuôi cho cơ lưng rộng sẽ ít hơn Mặc dù lớp mỡ dưới da xung quanh phần dưới cơ này nhiều nhưng không thể lấy đi nhiều, nhất là ở những người có hút thuốc

Mạch máu cơ lưng rộng đã được xác định trong khi nạo hạch phải luôn được chú ý và bảo vệ để tránh làm tổn thương Sau khi nạo hạch nách thì một đường hầm để thông nối giữa nách và lưng cũng được chuẩn bị sẵn để có thể đưa khối da-mỡ- cơ từ lưng ra phía trước

Vạt sẽ được đưa qua đường hầm để ra phía trước ngực Có thể cắt nhánh mạch máu từ mạch máu lưng rộng đến cơ răng trước nếu nó ngăn cản việc xoay vạt, nhưng không phải trường hợp nào cũng cần thiết Cũng có tác giả chủ trương cố gắng giữ lại mạch máu này [30]

Việc có cắt bỏ đầu bám của cơ lưng rộng vào xương cánh tay hay không cũng còn nhiều bàn cãi Tương tự, việc có cắt bỏ dây thần kinh ngực lưng hay không cũng có nhiều ý kiến khác nhau Hammond đề nghị nên cắt dây thần kinh ngực lưng để tránh hiện tượng co thắt ở tuyến vú tái tạo [29] Tarantino đã báo cáo có 16% trường hợp có hiện tượng co thắt ở tuyến vú [60] Tuy nhiên chọn lựa này sẽ dẫn đến việc teo của vạt sau một thời gian Do đó một số tác giả khác lại cho rằng việc cố định vạt vào thành ngực đã giúp giảm hiện tượng

co thắt và chủ trương giữ lại dây thần kinh ngực lưng để tránh giảm kích thước vú tái tạo [23],[48]

Hammond và Delay chủ trương chỉ cắt 90% đầu cơ để giữ cho cuống mạch máu không bị tổn thương do thao tác căng kéo [29],[21]

Đóng vết thương ở lưng

Dẫn lưu vùng lưng bằng ống dẫn lưu Đóng ba lớp cân, mỡ và da

Delay đề nghị dùng thuốc tê tác dụng dài như Naropin (ropivacaine) tưới vào trường mổ trước khi đóng nhằm giảm đau hậu phẫu trong ngày đầu sau mổ [21]

Cần chú ý tạo ra bờ vú phía sau Bờ trong này phải nối với nếp dưới vú một cách tự nhiên để cho vú có hình tròn Một sai sót thường thấy là may bờ ngoài

ra ngoài nhiều quá, làm cho vú quá đầy ở vùng nách

Nếu dùng đường mổ hình hoa i-rit hay ngôi sao thì có thể may các điểm của vạt để làm cho vạt có hình khối tròn Nếu còn phần da tự nhiên che ở cực dưới vú thì có thể cuộn vạt lại rồi đặt ở phần da cực dưới này để làm tăng độ cao của vú

Định hình vú bằng vạt lưng rộng thường khó khăn hơn là vạt TRAM vì vạt lưng rộng không mềm mại bằng Thường thì độ cứng của vạt có thể tạo ra những bất thường trên vú có thể sờ thấy hay nhìn thấy Tuy nhiên với thời gian thì độ cứng này sẽ biến mất

1.7.4 Sử dụng túi độn nhỏ để tăng cường

Đôi khi vạt lưng rộng không đủ mô để tạo ra vú cân xứng với bên kia Trong hầu hết trường hợp, giải pháp được chọn là giảm kích thước vú bên lành Tuy nhiên nếu vú bên lành nhỏ thì bệnh nhân thường thích được độn vú bên tái tạo bằng một túi nhỏ (150 cc) Mặc dù việc làm này trông có vẻ làm mất đi một ưu điểm chính của vạt lưng rộng, nhưng thực tế là trong trường hợp vạt lưng rộng sẽ che hiện tượng co thắt vỏ hơn là vạt lưng rộng tiêu chuẩn Túi nước muối thì ít bị co thắt vỏ hơn là túi silicone [19]

1.8 CHĂM SÓC HẬU PHẪU

Ống dẫn lưu ở lưng được đưa ra da ở nách Đau trong thời gian hậu phẫu có thể đáng kể nhưng không kéo dài Trong vài ngày đầu có thể dùng bơm giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển Không cần kiêng cữ gì trong ăn uống

Kháng sinh phổ rộng được dùng trong 1 tuần sau mổ Oáng dẫn lưu được rút khi dịch trong 24 giờ ít hơn 20ml Oáng dẫn lưu ở thành ngực trước thì thường được rút sau 48 giờ Thông thường thì ống dẫn lưu ở lưng chỉ rút sau 10 ngày hay hơn nữa, tuy nhiên sẽ có 20% đến 50% bệnh nhân bị tụ dịch sau khi rút ống dẫn lưu Nếu tụ dịch ít thì sẽ tự hấp thu, còn nếu nhiều thì phải hút

Trong trường hợp chỗ bám tận của cơ lưng rộng không được chuyển ra trước, cử động dạng tay chỉ được bắt đầu 2 tuần sau mổ, và cử động hết mức

chỉ được cho phép sau 6 tuần Còn nếu chỗ bám của cơ lưng rộng được đính ra phía trước thì cử động dạng tay phải giới hạn trong 6 tuần để nơi khâu lành hẳn

1.9 BIẾN CHỨNG:

_ Chảy máu sau mổ là biến chứng có thể gặp, chảy máu có thể từ thành ngực, từ vạt hay nơi cho vạt ở lưng

_ Nhiễm trùng: hiếm gặp

_ Tụ dịch ở lưng: đây là biến chứng thường gặp nhất, chiếm 26% đến 80% trường hợp, cho dù có dẫn lưu đầy đủ [18],[35] Nguyên nhân của tụ dịch gồm nhiều yếu tố: do mạch máu và bạch huyết bị tổn thương, do khoảng trống được tạo ra giữa mô dưới da và cơ, do các chất trung gian của phản ứng viêm Tụ dịch có thể đưa đến hậu quả làm bệnh nhân khó chịu, nhiễm trùng vết thương, bung vết mổ, và hoại tử vạt da

Đã có nhiều phương pháp được đề nghị để hạn chế tụ dịch: đặt ống dẫn lưu kéo dài, tránh dùng dao điện khi bóc tách, băng ép vết mổ Randolph khảo sát

50 trường hợp tái tạo bằng vạt lưng rộng nhận định rằng tuổi lớn hơn 50 và có nạo hạch là những yếu tố làm tăng tỉ lệ tụ dịch (52% so với 25% và 63% so với 39%) [47]

Shwabegger cho rằng tụ dịch là do bóc tách bằng dao điện Khi bóc tách bằng dao mổ thì tỉ lệ tụ dịch giảm từ 80% xuống 38% Titley thì đề nghị kỹ thuật khâu đính vạt da với mô bên dưới để giảm khoảng chết và giảm tỉ lệ tụ dịch từ 56% xuống 0% [54] Rios cho rằng bóc tách dao điện không phải là nguyên nhân của tụ dịch mà chính khoảng chết để lại mới là lý do chính Tác giả này dùng kỹ thuật khâu tăng cường liên tiếp vạt da với thành ngực khi bóc

tách vạt để giảm khoảng chết và tỉ lệ tụ dịch là 0% với 30% của nhóm chứng [50]

`

Hình 1.6: Kỹ thuật khâu liên tiếp vạt da với thành ngực của Rios

“Nguồn: Plast Reconst Sug” [50]

Weinrach (2004) đề nghị dùng Fibrin Sealant trong khi mổ để làm dính vạt

da ở lưng vào thành ngực, hạn chế khoảng chết để làm bớt tỉ lệ tụ dịch Tỉ lệ tụ dịch của 17 trường hợp dùng phương pháp này chỉ là 11,8% so với 35% của 20 trường hợp chứng [64]

_ Hoại tử: do bị tổn thương mạch máu làm chết cả vạt tái tạo

_ Liệt cánh tay do tổn thương đám rối cánh tay có thể gặp Lý do vì dạng tay quá mức khi mổ, hay do tư thế của bệnh nhân do bất động vai quá lâu Trước mổ cần đánh giá cử động của vai, nếu bị giới hạn thì phải cẩn thận khi mổ

_ Người ta đã nghiên cứu sự giảm chức năng vận động do việc hy sinh cơ lưng rộng [18] Một số tác giả cho thấy có sự bù trừ của các nhóm cơ vai còn lại Một số tác giả khác lại cho rằng có sự hạn chế vận động và sức mạnh của

vai [33] Nhìn chung, người ta cho rằng việc mất đi cơ lưhg rộng không làm giảm nhiều chức năng của bệnh nhân trừ ở những vận động viên bơi lội chuyên nghiệp [21]

1.10 NHỮNG BIẾN THỂ CỦA VẠT LƯNG RỘNG:

Năm 2001, Yano đã báo cáo 4 trường hợp nối thần kinh (nhánh bì ngoài của

thần kinh ngực 7 và nhánh bì ngoài của thần kinh liên sườn 4) khi tái tạo bằng vạt lưng rộng để giúp cải thiện cảm giác da vú sớm sau tái tạo [67]

Hình 1.7: Lấy vạt lưng rộng qua nội soi

“Nguồn: European Journal of Surg Oncol” [46]

Hình 1.8: Vạt lưng rộng xuyên có cuống

Nguồn: “Plast Reconst Sug” [10]

Năm 2002 Pomel báo cáo 8 trường hợp tái tạo vạt lưng rộng bằng nội soi,

giúp giảm tác dụng phụ và biến chứng (giảm sẹo và tụ dịch ở lưng) [46]

Sử dụng vạt dựa trên nhánh xuyên của động mạch lưng rộng cũng được một số tác giả ủng hộ vì giữ được chức năng và giảm tổn thương cơ lưng rộng Vạt xuyên động mạch lưng rộng được Angrigiani mô tả đầu tiên [10], sau đó Hamdi đã cải tiến và đề ra tiêu chuẩn là nếu nhánh xuyên nhỏ hơn 0,5mm đường kính và đập thì lấy thêm 2cm cơ để bảo vệ mạch máu, còn nếu nhỏ hơn 0,5mm và không đập thì nên lấy một phần cơ lưng rộng lớn hơn Cải tiến này giúp cho cách lấy vạt dễ dàng hơn và ít biến chứng hơn [28]

Hình 1.9: Vạt xuyên động mạch ngực lưng (XĐMNL) và các biến thể A: Vạt

XĐMNL, B: vạt XĐMNL I Lưng rộng chừa cơ (XĐMNL-I-LR-CC) , C: vạt XĐMNL II Lưng rộng chừa cơ (XĐMNL-II-LR-CC)

“Nguồn: Plast Reconst Sug” [28]

Cũng với ý nghĩa sử dụng vạt lưng rộng mở rộng, Denewer năm 2008 đã giới thiệu kỹ thuật dùng lớp mỡ trên cơ răng trước cùng với nhánh mạch máu nuôi phần mỡ này xuất phát từ mạch máu ngực lưng để tăng lượng mô tái tạo cho bệnh nhân có tuyến vú lớn Việc lấy luôn mạch máu nuôi như vậy sẽ giúp tránh hoại tử mỡ sau này [22]