1.7.1 Đoạn nhũ tiết kiệm da
Cũng như các kỹ thuật tái tạo vú tức thì khác (vạt TRAM, vạt tự do…), tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là phẫu thuật được tiến hành sau khi bệnh nhân đã được đoạn nhũ tiết kiệm da (và nạo hạch). Đoạn nhũ tiết kiệm da (kỹ thuật đoạn nhũ lấy đi ít da hơn đoạn nhũ kinh điển, đồng thời chừa lại một số cấu trúc của vú) đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là vẫn đạt được kết quả ung bướu cao mà lại làm tăng kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật tái tạo.
1.7.2 Các điểm giải phẫu học cần chú ý
Kim là người đầu tiên mơ tả đầy đủ mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng. Cơ lưng rộng được nuơi chủ yếu bằng động mạch ngực lưng, một nhánh của động mạch dưới vai [34]. Động mạch đi vào cơ ở khoảng tương ứng giữa xương vai và phân thành nhánh nhỏ trong cơ ngay. Các nhánh xuyên cơ da cung cấp máu nuơi đến tồn bộ da phía trên cơ. Một nhánh của động mạch ngực lưng cung cấp máu cho cơ răng trước. Nếu động mạch ngực lưng bị cắt đứt, nhánh răng trước cũng cĩ thể cung cấp đủ máu cho cơ lưng rộng xuyên qua những dịng chảy hồi quy từ các mạch máu gian sườn. Đặc điểm nhiều máu cung cấp cho cả cơ và da như trên sẽ cho phép nhiều cách thức lựa chọn để giải quyết những vấn đề trong tái tạo tuyến vú.
Hình 1.3: Giải phẫu học vạt lưng rộng
“Nguồn: Breast Cancer” [19]
1.7.3 Các thì mổ
Đường rạch da ở lưng
Cĩ nhiều đường rạch da ở lưng để lựa chọn tùy theo vị trí của nơi khuyết hỗng sau khi đã đoạn nhũ và mức độ lượng mơ muốn lấy.
Hình 1.4:Các kiểu rạch da “Nguồn: Breast Cancer” [19]
Hướng của đảo da được chọn dựa trên nhiều yếu tố. Đường mổ cĩ thể cĩ trục dọc (Hình 1.3A).Nếu cần rất nhiều da và mơ dưới da ở nếp nách sau thì cĩ thể sử dụng vạt hình hoa i-rit (Hình 1.3B). Đảo da dọc (Hình 1.3C) cho phép đặt đảo da ra ngồi và thấp ở thành ngực. Đường mổ cĩ tính thẩm mỹ, dễ che nhất là đường êlip nằm ngang.
Gần đây, một số tác giả lại chủ trương sử dụng đường mổ cĩ hướng trên trong-dưới ngồi ở lưng vì đường mổ này tuy khơng được che bởi áo ngực nhưng lại cĩ ưu điểm là đi theo lớp nhăn da nên để lại sẹo thẩm mỹ hơn [29].
Hình 1.5: Đường rạch da trên trong-dưới ngồi
Đảo da nên cĩ chiều rộng khơng quá 10cm cĩ thể được đĩng lại dễ dàng. Trong trường hợp cần nhiều da hơn thì nên dùng giãn mơ ở lưng trước để đủ da khép lại.
Khi bĩc tách vạt da thì Barnett đề nghị là chỉ cần để lại độ dày vài mi-li- met là được, nhưng Chang và Rifiaat lại khuyến cáo là nên để độ dày vạt da ít nhất 1cm [12],[16],[48]
Bĩc tách và chuyển vạt
Sau khi đã được đoạn nhũ tiết kiệm da xong, bệnh nhân sẽ được đặt nằm nghiêng trên bàn mổ, cĩ kê gối. Bĩc tách vạt lưng da ở mức tương ứng với cân Scarpa, hoặc là sâu hơn. Nên bĩc tách vạt da đủ dầy để khơng bị thiếu máu nuơi. Khi đến bờ trên và bờ dưới của cơ thì bĩc tách sâu xuống để lộ bờ cơ.
Sau đĩ cơ lưng rộng được tách khỏi mơ bên dưới, bắt đầu từ trên và trong gần bờ dưới của xương vai. Bĩc tách cĩ thể bằng dao điện hay bằng tay để tạo ra một mặt phẳng giữa cơ lưng rộng và khung xương sườn ở phía trên cơ răng trước, ngay phía dưới của cuống. Tiếp tục bĩc tách ra phía ngồi của cơ để xác định đúng giới hạn mặt phẳng. Sau khi đã xác định được mặt phẳng đúng thì bĩc tách về phía dưới và phía ngồi, để bảo đảm là cơ răng trước khơng bị bĩc tách chung với vạt lưng rộng.
Khác với vạt lưng rộng tiêu chuẩn, trong vạt lưng rộng mở rộng, lượng mơ được sử dụng cĩ thể được tăng lên bằng 5 cách. Cách thứ nhất là tăng lượng da bằng đường mổ hoa i-rit hay hình ngơi sao (như đã đề cập trong phần rạch da). Cách thứ hai là lấy thêm lượng mỡ dưới da nằm trên cơ, cùng với phần da tương ứng. Cách thứ ba là lấy phần thấp của lưng nơi cĩ nhiều mỡ hơn. Cách
thứ tư là lấy lớp mỡ dưới cơ tương ứng vùng xương bả vai. Cách thứ năm là mơ mỡ giới hạn trước của cơ lưng rộng [21].
Khi bĩc tách xuống dưới thì máu nuơi cho cơ lưng rộng sẽ ít hơn. Mặc dù lớp mỡ dưới da xung quanh phần dưới cơ này nhiều nhưng khơng thể lấy đi nhiều, nhất là ở những người cĩ hút thuốc.
Mạch máu cơ lưng rộng đã được xác định trong khi nạo hạch phải luơn được chú ý và bảo vệ để tránh làm tổn thương. Sau khi nạo hạch nách thì một đường hầm để thơng nối giữa nách và lưng cũng được chuẩn bị sẵn để cĩ thể đưa khối da-mỡ- cơ từ lưng ra phía trước.
Vạt sẽ được đưa qua đường hầm để ra phía trước ngực. Cĩ thể cắt nhánh mạch máu từ mạch máu lưng rộng đến cơ răng trước nếu nĩ ngăn cản việc xoay vạt, nhưng khơng phải trường hợp nào cũng cần thiết. Cũng cĩ tác giả chủ trương cố gắng giữ lại mạch máu này [30].
Việc cĩ cắt bỏ đầu bám của cơ lưng rộng vào xương cánh tay hay khơng cũng cịn nhiều bàn cãi. Tương tự, việc cĩ cắt bỏ dây thần kinh ngực lưng hay khơng cũng cĩ nhiều ý kiến khác nhau. Hammond đề nghị nên cắt dây thần kinh ngực lưng để tránh hiện tượng co thắt ở tuyến vú tái tạo [29]. Tarantino đã báo cáo cĩ 16% trường hợp cĩ hiện tượng co thắt ở tuyến vú [60]. Tuy nhiên chọn lựa này sẽ dẫn đến việc teo của vạt sau một thời gian. Do đĩ một số tác giả khác lại cho rằng việc cố định vạt vào thành ngực đã giúp giảm hiện tượng co thắt và chủ trương giữ lại dây thần kinh ngực lưng để tránh giảm kích thước vú tái tạo [23],[48].
Hammond và Delay chủ trương chỉ cắt 90% đầu cơ để giữ cho cuống mạch máu khơng bị tổn thương do thao tác căng kéo [29],[21].
Đĩng vết thương ở lưng
Dẫn lưu vùng lưng bằng ống dẫn lưu. Đĩng ba lớp cân, mỡ và da.
Delay đề nghị dùng thuốc tê tác dụng dài như Naropin (ropivacaine) tưới vào trường mổ trước khi đĩng nhằm giảm đau hậu phẫu trong ngày đầu sau mổ [21].
Định hình tuyến vú
Sau khi đã đĩng vết thương ở lưng, bệnh nhân được cho nằm ngửa. Để hai vú đối xứng thì điều chỉnh bàn ở vị trí cho bệnh nhân ở tư thế ngồi.
Mỗi trường hợp vạt lưng rộng đều khác nhau, nhưng những nguyên tắc chung để định hình là như sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thứ nhất là phải bĩc tách khoang vú đến các giới hạn đối xứng với vú bên kia, và vạt phải được khâu vào bờ trong của khoang để nĩ khơng bị tuột ra phía ngồi. Nếp dưới vú cũng phải đối xứng. Do trọng lực sẽ kéo vạt xuống dưới nên cĩ thể khơng cần khâu phía dưới, trừ ở phía trong. Phần da vú tự nhiên cịn lại nên được đặt ở vị trị tự nhiên như trước bằng cách giải phĩng hết mơ sẹo. Phần da cịn thiếu sẽ được dùng da của vạt.
Cần chú ý tạo ra bờ vú phía sau. Bờ trong này phải nối với nếp dưới vú một cách tự nhiên để cho vú cĩ hình trịn. Một sai sĩt thường thấy là may bờ ngồi ra ngồi nhiều quá, làm cho vú quá đầy ở vùng nách.
Nếu dùng đường mổ hình hoa i-rit hay ngơi sao thì cĩ thể may các điểm của vạt để làm cho vạt cĩ hình khối trịn. Nếu cịn phần da tự nhiên che ở cực dưới vú thì cĩ thể cuộn vạt lại rồi đặt ở phần da cực dưới này để làm tăng độ cao của vú.
Định hình vú bằng vạt lưng rộng thường khĩ khăn hơn là vạt TRAM vì vạt lưng rộng khơng mềm mại bằng. Thường thì độ cứng của vạt cĩ thể tạo ra những bất thường trên vú cĩ thể sờ thấy hay nhìn thấy. Tuy nhiên với thời gian thì độ cứng này sẽ biến mất.
1.7.4 Sử dụng túi độn nhỏ để tăng cường
Đơi khi vạt lưng rộng khơng đủ mơ để tạo ra vú cân xứng với bên kia. Trong hầu hết trường hợp, giải pháp được chọn là giảm kích thước vú bên lành. Tuy nhiên nếu vú bên lành nhỏ thì bệnh nhân thường thích được độn vú bên tái tạo bằng một túi nhỏ (150 cc). Mặc dù việc làm này trơng cĩ vẻ làm mất đi một ưu điểm chính của vạt lưng rộng, nhưng thực tế là trong trường hợp vạt lưng rộng sẽ che hiện tượng co thắt vỏ hơn là vạt lưng rộng tiêu chuẩn. Túi nước muối thì ít bị co thắt vỏ hơn là túi silicone [19].