2.2.1 Đây là một nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng.
2.2.2 Các bước tiến hành:
Chọn lựa bệnh nhân:
Bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 0, I, II được nhập vào Khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu trong thời gian nĩi trên cĩ nhu cầu được tái tạo tuyến vú sau khi đoạn nhũ nạo hạch. Những bệnh nhân được chọn là bệnh nhân thích hợp cho kỹ thuật tái tạo vú bằng vạt lưng rộng với tuyến vú khơng quá to. Những bệnh nhân này cũng khơng cĩ chỉ định hay khơng cĩ ước muốn được phẫu thuật bảo tồn.
Chuẩn bị trước mổ:
Ngồi những xét nghiệm tiền phẫu thơng thường như một trường hợp đoạn nhũ nạo hạch thường quy, chúng tơi ghi nhận các chỉ số:
_ Cân nặng, chiều cao: để tính Chỉ số cân nặng cơ thể. _ Tiền căn bệnh lý nội khoa: cao huyết áp, tiểu đường _ Tiền căn ngoại khoa, các vết mổ ở lưng nếu cĩ.
_ Trước ngày mổ, bệnh nhân sẽ được hẹn để vẽ trên da, đánh dấu những mốc giải phẫu để chuẩn bị cho cuộc mổ. Bệnh nhân cũng sẽ được ghi nhận hình ảnh để nghiên cứu và so sánh sau này.
Hình 2.1:Nghiệm pháp véo da Hình 2.2:Thiết kế vạt
Kỹ thuật tái tạo:
Kỹ thuật tái tạo được sử dụng trong đa số trường hợp là bằng vạt lưng rộng mở rộng. Những trường hợp tuyến vú nhỏ (thể tích vú tương đương 100ml) thì được tái tạo bằng vạt lưng rộng cổ điển (khơng mở rộng).
Bệnh nhân được đoạn nhũ tiết kiệm da: sử dụng đường mổ nhỏ, lấy luơn phần da trên bướu cùng với quầng vú – núm vú. Trường hợp bướu nằm cách xa núm vú (≥4cm) thì cĩ thể chừa lại quầng vú núm vú nhưng phải cắt lạnh mơ phía sau quầng vú. Một số cấu trúc như nếp dưới vú cũng được bảo tồn. Hạch nách được nạo bằng một đường riêng.
Cĩ 4 loại đường mổ được dùng khi tái tạo:
Loại I : Đường mổ quanh quầng vú cĩ mở rộng về phía ngồi nếu cần để đánh giá hốc nách.
Loại II : Đường mổ quanh quầng vú và cắt sẹo mổ cĩ khoảng da ở giữa (hình số 8).
Loại III : Đường mổ quanh quầng vú và cắt vị trí sinh thiết riêng biệt và chừa lại cầu da.
Loại IV : Đường mổ W theo kiểu giảm thiểu vú đối với các bệnh nhân cĩ vú quá to.
Hình 2.3 : Các dạng đường rạch da trong đoạn nhũ tiết kiệm da
“Nguồn: Ann Surg Oncol”[15]
Ngồi ra, cịn một số đường mổ khác như đường mổ hình vợt cĩ biến đổi (loại V). Những trường hợp chừa lại quầng vú và núm vú được xếp vào loại VI.
Hình 2.6:Bệnh phẩm
Sau khi đoạn nhũ thì bệnh nhân được xoay nằm nghiêng để lấy vạt lưng rộng. Đường mổ thường sử dụng ở lưng là đường cĩ hướng trên trong-dưới ngồi.
Hình 2.8:Xoay bệnh nhân để lấy vạt Hình 2.9:Rạch da & bĩc tách vạt
Bĩc tách vạt da và cơ để lấy cơ lưng rộng. Kỹ thuật bĩc tách là lấy vạt lưng rộng mở rộng: ngồi khối cơ thì cịn lấy thêm nhiều mơ mỡ ở các vùng phụ cận. Theo Delay, cụ thể, vạt sẽ được cung cấp thêm 5 vùng mỡ:
- Vùng 1: mơ mỡ dưới đảo da.
- Vùng 2: mơ mỡ nằm trên tồn bộ bề mặt của cơ lưng rộng.
- Vùng 3: mơ mỡ nằm trên bờ trên trong của cơ lưng rộng gần xương vai. - Vùng 4: mơ mỡ nằm ở bờ tự do của cơ lưng rộng.
- Vùng 5: mơ mỡ vùng thắt lưng phía trên mào chậu, phía dưới của cơ lưng rộng (được gọi là nơi đặt tay của tình yêu)
Hình 2.10:Vạt lưng rộng mở rộng (Vùng 1) Hình 2.11:Vùng 2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 2.13:Vùng 4&5 Hình 2.14:Vùng 6
Mạch máu cơ lưng rộng đã được xác định trong khi nạo hạch phải luơn được chú ý và bảo vệ để tránh làm tổn thương. Sau khi nạo hạch nách thì một đường hầm để thơng nối giữa nách và lưng cũng được chuẩn bị sẵn để cĩ thể đưa khối da-mỡ- cơ từ lưng ra phía trước. Đầu cơ lưng rộng bám vào xương cánh tay cĩ thể được giữ hay cắt tuỳ trường hợp. Thần kinh ngực lưng được bảo tồn.
Vạt da ở lưng được may khép lại sau khi đã được may cố định vào thành ngực để hạn chế khoảng trống. Một ống dẫn lưu được đặt ở lưng.
Sau đĩ bệnh nhân được xoay nằm ngửa và đặt ở tư thế ngồi 45 độ để cố định vạt vào thành ngực tạo nên tuyến vú mới.
Hình 2.15:Vạt đã bĩc tách Hình 2.16:Cố định vạt vào thành ngực
Oáng dẫn lưu ở lưng được đưa ra da ở nách. Bệnh nhân được cho thuốc kháng sinh và giảm đau. Oáng dẫn lưu được rút khi dịch trong 24 giờ ít hơn 20ml.
Hình 2.17: Kếtquả sau mổ
Quầng vú-núm vú sẽ được tái tạo bằng vạt tại chỗ và xăm 3-6 tháng sau khi tái tạo vú (khi vú tái tạo đã ổn định về hình dạng) hay sau khi bệnh nhân đã hồn tất điều trị hỗ trợ (hố trị-xạ trị) nếu cĩ.
Tái tạo quầng vú núm vú:
_ Thời điểm tái tạo là 3-6 tháng sau khi tái tạo vú (khi vú tái tạo đã ổn định về hình dạng) hay sau khi bệnh nhân đã hồn tất điều trị hỗ trợ (hố trị-xạ trị) nếu cĩ. Điều trị nội tiết hỗ trợ khơng cản trở việc tái tạo quầng vú-núm vú.
_ Kỹ thuật tái tạo: dùng quầng vú-núm vú bên lành làm khuơn mẫu, lựa chọn kỹ thuật tái tạo tuỳ thuộc vào hình dạng kích thước của quầng vú-núm vú bên lành. Kỹ thuật tái tạo sử dụng là CV hay hình thang.
_ Xăm núm vú sẽ tiến hành 1 tháng sau khi tái tạo quầng vú-núm vú. Sử dụng mực và kim chuyên dùng để xăm.