Cĩ 51/59 (86,4%) bệnh nhân được khảo sát về mức độ hài lịng qua phẫu thuật tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng:
Bảng 3.26:Đánh giá mức độ hài lịng của bệnh nhân
Mức độ hài lịng Số ca Tỉ lệ (%) Rất hài lịng 26 51 Hài lịng 17 33,3 Khơng hài lịng 7 13,7 Rất khơng hài lịng 1 2 Tổng cộng 51 100
Tỉ lệ rất hài lịng và hài lịng chiếm đa số trường hợp (84,3%). Tám trường hợp (15,7%) bệnh nhân “khơng hài lịng” và “rất khơng hài lịng” đều nằm trong nhĩm cĩ số điểm thẩm mỹ Garbay là 5 và 4 (thẩm mỹ khá và kém) (do bác sĩ đánh giá). Chủ yếu lý do được bệnh nhân đưa ra là cĩ sự khác biệt về hình thái giữa 2 vú, hoặc sẹo mổ bị giãn hay phì đại làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Khơng ghi nhận trường hợp nào cĩ đau hay co giật ở vú tái tạo làm bệnh nhân đánh giá là “khơng hài lịng” hay “rất khơng hài lịng”.
Chương 4 – BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ học nhĩm bệnh nghiên cứu
4.1.1 Tuổi
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 41,9, tương đối trẻ với ung thư vú nĩi chung và và tương đương với loạt nghiên cứu tái tạo bằng vạt lưng rộng của Lê Minh Quang (tuổi trung bình là 43) [3]. Độ tuổi này hơi trẻ hơn so với ung thư vú nĩi chung (khoảng 50). Thơng thường bệnh nhân cịn trẻ, cịn trong tuổi lao động thì mối quan tâm về thẩm mỹ cao hơn bệnh nhân lớn tuổi. Đồng thời, tuổi trẻ cũng là một trong những ưu tiên để bác sĩ chọn lựa tái tạo (nhĩm nghiên cứu này cĩ đến 18,6% trường hợp là bệnh nhân cĩ tuổi bằng hay nhỏ hơn 35 tuổi). Do đĩ, trong thời gian đầu triển khai phẫu thuật tái tạo vú tại Bệnh viện Ung bướu thì bệnh nhân trẻ tuổi được ưu tiên hơn Tuy nhiên, sau một thời gian triển khai thành cơng thì dần dần những bệnh nhân lớn tuổi hơn cĩ yêu cầu cũng được chỉ định phẫu thuật tái tạo.
4.1.2 Đặc điểm về tiền căn
Phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da kết hợp với tái tạo là một phẫu thuật lớn, thời gian mổ kéo dài. Do đĩ khi chọn lựa bệnh nhân chúng tơi cũng như các tác giả khác chủ trương khơng chọn lựa những bệnh nhân cĩ mang những bệnh lý nội khoa khác (như cao huyết áp, tiểu đường)… Trong nhĩm nghiên cứu này chỉ cĩ một trường hợp bệnh nhân cĩ tiền căn bệnh Basedow đã điều trị ổn 6 năm và một trường hợp cao huyết áp đã điều trị ổn.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cao đối với các phẫu thuật tạo hình dùng vạt vì cĩ thể ảnh hưởng đến việc mạch máu của vạt. Do đĩ, trong nhĩm nghiên cứu này khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ tiền căn hút thuốc lá được chọn để tái tạo.
4.1.3 Nơi cư trú
Hơn phân nửa số bệnh nhân (52,5%) cĩ địa chỉ ở Thành phố Hồ Chí Minh, cĩ thể là do bệnh nhân ở thành thị cĩ mối quan tâm về thẩm mỹ hơn phụ nữ ở nơng thơn. Loạt nghiên cứu của Bệnh viện Ung bướu năm 2002 và 2003-2005 cũng cĩ kết quả tương tự [4],[5].
4.1.4 Nghề nghiệp
Chúng tơi tạm chia một cách tương đối làm ba dạng nghề nghiệp: trí thức (bao gồm những nghề như giáo viên, bác sĩ, dược sĩ, nhân viên văn phịng các cơng ty…); lao động chân tay (hộ lý, cơng nhân, thợ may cơng nghiệp…), và nội trợ. Trong loạt nghiên cứu này nhĩm lao động trí ĩc chiếm tỉ lệ cao nhất (56,6%), rồi đến lao động chân tay (28,8%), nội trợ (15,2%).
Kết quả này cho thấy mọi thành phần trong xã hội đều cĩ nhu cầu tái tạo tuyến vú. Nhĩm bệnh nhân cĩ nghề nghiệp lao động trí ĩc cĩ tỉ lệ cao hơn cũng là điều dễ hiểu. Trong thời điểm nghiên cứu này thực hiện thì việc chi phí điều trị khơng cao hơn nhiều so với đoạn nhũ nạo hạch thơng thường là một yếu tố tích cực khơng cản trở những thành phần khác trong xã hội được hưởng lợi ích của việc tái tạo.
4.1.5 Đặc điểm chỉ số khối lượng cơ thể
Chúng tơi sử dụng chỉ số cân nặng cơ thể theo tiêu chuẩn người Châu Á để đánh giá thể trạng bệnh nhân trước khi tái tạo [65]. Theo đĩ, bệnh nhân cĩ chỉ số cân nặng cơ thể từ 18-23 là bình thường, từ 23 đến 30 được xem là thừa cân, lớn hơn 30 là béo phì.
Cũng với mục đích trên, các tác giả ở Mỹ (như Kroll) sử dụng chỉ số cân nặng/chiều cao (kg/m), nếu lớn hơn 55 thì khơng nên tái tạo bằng vạt TRAM hay lưng rộng [36].
Trong phẫu thuật tái tạo bằng vạt thì bệnh nhân béo phì là một yếu tố cản trở đến việc thành cơng của vạt. Riêng đối với vạt lưng rộng thì bệnh nhân béo phì (thường cĩ tuyến vú to) là một yếu tố khơng thuận lợi vì vạt khơng cung cấp đủ mơ để tạo nên tuyến vú. Do đĩ trong nhĩm nghiên cứu này chúng tơi chủ trương chọn lựa bệnh nhân khơng cĩ chỉ số cân nặng cơ thể cao. Chỉ cĩ 15,3% bệnh nhân cĩ chỉ số cân nặng lớn hơn 23 và khơng cĩ trường hợp nào chỉ số cân nặng cơ thể trên 30.
4.2 Lâm sàng
4.2.1 Kích thước và số lượng bướu
Như đã phân tích trong phần chỉ định và chọn lựa bệnh nhân, bệnh nhân tái tạo của loạt nghiên cứu này cĩ giai đoạn bệnh sớm và kích thước trung bình là 1,9 cm. Kích thước trung bình của bướu cịn nhỏ là để tạo thuận lợi cho đoạn nhũ tiết kiệm da. Cũng như tình hình chung của ung thư vú tại Việt nam, tất cả các trường hợp đều cĩ bướu sờ thấy cho thấy một thực tế các trường hợp ung thư tiền lâm sàng được phát hiện vẫn cịn chưa nhiều. Những bệnh nhân này
được tái tạo vú mà khơng bảo tồn vú dù kích thước nhỏ là do bệnh nhân khơng muốn bảo tồn vú, hay chống chỉ định bảo tồn (ví dụ bướu đa ổ…).
Trong kỹ thuật đoạn nhũ tiết kiệm da thì chỉ cắt bỏ phần da trên bướu, chừa lại rất nhiều da so với đoạn nhũ thơng thường. Do đĩ, chúng tơi ưu tiên dùng kỹ thuật này cho các trường hợp chỉ cĩ một bướu (93,2%). Chỉ cĩ 2 trường hợp 2 bướu và 2 trường hợp 3 bướu. Ở các trường hợp này các bướu đều nhỏ và vị trí nằm gần nhau.
4.2.2 Vị trí bướu
Trong loạt nghiên cứu này, ung thư vú trái (32 trường hợp; 54,2%) hơi nhiều hơn vú phải một ít (54,2% so với 45,8%). Trong loạt nghiên cứu tại Bệnh viện Ung bướu năm 2005 thì tỉ lệ ung thư vú trái và phải bằng nhau [5]. Trong loạt nghiên cứu 2003 tại Bệnh viện ung bướu thì ung thư vú phải chiếm 2/3 trường hợp [4].
Bướu ở vị trí vùng trung tâm chiếm tỉ lệ nhiều nhất (30,5%) là do bướu ở vị trí này rất thuận lợi cho việc đoạn nhũ tiết kiệm da. Do đĩ, phẫu thuật viên thường cĩ khuynh hướng chọn tái tạo cho những bệnh nhân cĩ bướu ở vị trí này.
Một yếu tố cần chú ý là khoảng cách giữa bướu và quầng vú-núm vú . Theo Morimoto và Stanec thì nếu khoảng cách này trên 4cm thì khơng cĩ nguy cơ cĩ tế bào ung thư ở quầng vú-núm vú và do đĩ cĩ thể để lại cấu trúc này khi đoạn nhũ tiết kiệm da [42],[58]. Trong số 59 bệnh nhân của chúng tơi, cĩ 25 trường hợp bướu cách quầng vú-núm vú hơn 4cm (42,4%).
4.2.3 Giai đoạn bệnh
Đa số bệnh nhân được xếp hạng bướu là T1 (76,3%) và giai đoạn II chiếm phần lớn các trường hợp nghiên cứu (62,8%). Trong loạt nghiên cứu tại của Lê Minh Quang thì 76% trường hợp cũng trong giai đoạn II [3]. Trong loạt nghiên cứu năm 2003 tại Bệnh viện Ung bướu thì cũng cĩ 2/21 trường hợp giai đoạn 0 [4]. Loạt nghiên cứu lần này chỉ cĩ 1 trường hợp giai đoạn 0 (1,7%). Như vậy, cũng như tình hình chung ung thư vú tại Việt nam, tỉ lệ bệnh nhân ung thư vú ở giai đoạn 0 trong tái tạo vẫn cịn rất thấp và chưa tăng nhiều trong thập kỷ qua.
4.3 Cận lâm sàng 4.3.1 Siêu âm 4.3.1 Siêu âm
Tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM, siêu âm là phương tiện được sử dụng rộng rãi và hiệu quả để chẩn đốn các trường hợp bệnh lý tuyến vú. Vì vậy, trong nghiên cứu này cĩ đến 84,7% các trường hợp được siêu âm chẩn đốn với tỉ lệ chính xác cao là 88% được chẩn đốn ác tính hoặc nghi ngờ. Tỉ lệ chẩn đốn sai chỉ là 10%.
4.3.2 Nhũ ảnh
Hiện nay tại Bệnh viện Ung bướu, nhũ ảnh được chỉ định cho hầu hết mọi trường hợp ung thư vú. Tuy ở người châu Á, tuyến vú dày thì siêu âm cĩ nhiều thuận lợi nhưng nhũ ảnh cĩ ưu thế chẩn đốn ở những phụ nữ lớn tuổi, tuyến vú đã thối hĩa mỡ nhiều. Nhũ ảnh cĩ thế mạnh là phát hiện được những tổn thương vi vơi hĩa vốn cĩ thể bỏ qua dưới siêu âm. Với một ê-kíp kinh nghiệm và nắm vững kỹ thuật thì nhũ ảnh đem lại kết quả cao. Loạt nghiên cứu này cĩ
45 trường hợp được chụp nhũ ảnh (76,3%) với đa số cĩ kết quả là BIRADS IV hay V (32 trường hợp; 71,1%).
4.3.3 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM, FNA chứ khơng phải sinh thiết lõi kim là kỹ thuật được sử dụng chẩn đốn trong bệnh lý tuyến vú. FNA cĩ ưu điểm là rẻ tiền, kết quả nhanh, nhưng địi hỏi phải cĩ ê-kíp chuyên viên tế bào học cĩ kinh nghiệm. Người bác sĩ lâm sàng cần phải biết sử dụng kết quả FNA một cách thích hợp, biết phối hợp với các phương tiện chẩn đốn hình ảnh và khám lâm sàng để xử lý để tránh bị kết quả FNA dương tính giả làm ảnh hưởng.
Trong loạt nghiên cứu này, cĩ 42 trường hợp được làm FNA, trong đĩ 33 trường hợp (78,6%) cĩ kết quả là carcinơm. Cĩ đến 7,1% trường hợp âm tính giả và khơng cĩ trường hợp nào dương tính giả. Tỉ lệ âm tính giả như vậy là chấp nhận được
4.3.4 Sinh thiết lõi kim
Do đa số bướu trong loạt nghiên cứu này cĩ kích thước nhỏ nên một số trường hợp cần phải cĩ giải phẫu bệnh trước mổ để khẳng định tính chất ác tính của bướu. Cĩ 26 (44,1%) trường hợp cĩ kết quả giải phẫu bệnh trước mổ. Trong đĩ, 23 trường hợp là qua sinh thiết mở, và 3 trường hợp là qua sinh thiết lõi kim.
4.3.5 Đặc điểm bệnh học
Giải phẫu bệnh và grad mơ học
Chúng tơi chỉ chọn đưa vào nghiên cứu những trường hợp là carcinơm. Trong đĩ, đa số đều là carcinơm ống tuyến vú (chỉ cĩ một trường hợp là carcinơm tiểu thùy xâm lấn). Chỉ cĩ một trường hợp là carcinơm ống tuyến vú (OTV) tại chỗ, cịn lại là carcinơm xâm lấn, trong đĩ carcinơm OTV xâm lấn dạng NOS chiếm đa số (89,8%). Các dạng biệt hĩa tốt như carcinơm dạng nhầy hay ống nhỏ chiếm tỉ lệ thấp. Grad mơ học thường gặp nhất là grad II. Kết quả này cũng tương tự với kết quả của Bệnh viện Ung buớu năm 2001, 2003, 2005 và 2008 [4],[5],[7],[9].
Thụ thể nội tiết và thụ thể HER2
Kể từ năm 2002, tất cả các trường hợp ung thư vú tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM đều được thử thụ thể nội tiết ER, PR. Trong loạt nghiên cứu này cĩ 64,4% bệnh nhân cĩ thụ thể nội tiết dương tính (đáp ứng với điều trị nội tiết). Tỉ lệ này phù hợp với tỉ lệ chung của bệnh nhân ung thư vú trên cộng đồng và các nghiên cứu tại Bệnh viện Ung bướu trước đĩ. Theo nghiên cứu của Aâu Nguyệt Diệu thì tỉ lệ thụ thể nội tiết dương tính ở bệnh nhân ung thư vú là 67% [1].
Kể từ năm 2006, hầu hết tất cả các trường hợp ung thư vú tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM đều được thử thụ thể HER2 với phương pháp Hĩa mơ miễn dịch. Trong loạt nghiên cứu này, cĩ 46 trường hợp (78%) trường hợp được thử HER2, trong đĩ 28 trường hợp (60,9%) âm tính (0 hay 1+). Trong các trường hợp cịn lại, cĩ 7 trường hợp (15,2%) cĩ kết quả dương tính (3+), và 11 trường
hợp (23,9%) cĩ kết quả trung gian (2+). Thử nghiệm bằng phương pháp FISH chỉ mới được áp dụng tại Bệnh viện Ung bướu từ đầu năm 2010 và chỉ dùng cho một số trường hợp chọn lọc (ví dụ cĩ nhu cầu điều trị bằng Trastuzumab).
Tình trạng hạch nách
Do phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn sớm, nên đa số bệnh nhân (75,4%) cĩ hạch âm tính. Trong số bệnh nhân cĩ hạch dương tính thì tất cả đều di căn từ 1- 3 hạch, khơng cĩ trường hợp nào di căn từ 4 hạch trở lên. Trong loạt nghiên cứu tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM năm 2005, cĩ 8,4% cĩ từ 4-10 hạch di căn [5]. Bảng 4.1 Tỉ lệ hạch dương tính Nghiên cứu BVUB 2003[4] Nghiên cứu BVUB 2005 [5]
Nghiên cứu này
Hạch (+) 15,8% 20,3% 14,6%
Hạch (-) 84,2% 79,7% 75,4%
Số hạch trung bình được thử là 12 hạch (9-20 hạch) là đạt với tiêu chuẩn do các hướng dẫn điều trị ung thư vú quốc tế đặt ra (phải trên 10 hạch) [43].
4.4 Điều trị 4.4.1 Đường mổ 4.4.1 Đường mổ
Đường mổ được sử dụng nhiều nhất là đường mổ loại II (47,5%). Lý do là vì đa số bướu trong loạt nghiên cứu này nằm ở vùng trung tâm, đường mổ này với
dạng số 8 vừa lấy da trên bướu vừa lấy luơn phức hợp quầng vú-núm vú rất thuận lợi cho việc đoạn nhũ tiết kiệm da. Các trường hợp bướu nằm ở trung tâm sát với phức hợp quầng vú núm vú mà tuyến vú khơng to lắm thì sẽ dùng đường mổ loại I. Những trường hợp bướu nằm xa quầng vú thì được chừa lại phức hợp này (chiếm 42,4%). Do những bệnh nhân được chọn lựa tái tạo bằng kỹ thuật vạt da cơ lưng rộng thường cĩ tuyến vú khơng to nên chỉ cĩ một trường hợp sử dụng đường mổ loại IV. Trong nghiên cứu này khơng cĩ trường hợp nào sử dụng đường mổ loại III vì dùng đường mổ này cĩ cầu da mỏng rất dễ thiếu máu nuơi và hoại tử. Nếu cần cĩ thể chuyển thành đường mổ I hay II.
Trong nghiên cứu của Trần Văn Thiệp tại Bệnh viện Ung bướu trên 110 bệnh nhân (2008) được tái tạo vú tức thì thì đường mổ loại I và II cũng được sử dụng nhiều nhất (91%). Trong đĩ cĩ 2 trường hợp được sử dụng đường mổ loại III [7]. Việc khơng sử dụng đường mổ loại III trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy sự thay đổi trong cách đoạn nhũ tiết kiệm da.
4.4.2 Kỹ thuật lấy vạt
Vạt lưng rộng là kỹ thuật được sử dụng đầu tiên trong các kỹ thuật tái tạo. Thế nhưng sau đĩ do hạn chế cung cấp ít mơ nên trong một thời gian dài nĩ bị chìm vào quên lãng và bị thay thế bằng các kỹ thuật khác như túi độn hay vạt TRAM.
Từ khi Hokin cải tiến kỹ thuật này bằng cách lấy thêm mơ mỡ ở vùng eo và gọi là vạt lưng rộng mở rộng (năm 1983) thì phương pháp này đã được hồi sinh [31], [32]. Papp năm 1991 giới thiệu một cách khác để tăng lượng mơ là lấy thêm lớp mỡ dưới da và sử dụng đường rạch da cĩ hình hoa i-rit [45]. Năm
1996 Germann đưa ra kỹ thuật vạt mở rộng bằng cách lấy thêm lượng mơ ở vùng xương vai đã được nhiều tác giả ủng hộ [27].
Việc cải tiến từ vạt lưng rộng cổ điển sang vạt lưng rộng mở rộng đã làm sống lại kỹ thuật tái tạo này. Khác với vạt lưng rộng tiêu chuẩn, vạt mở rộng lấy thêm nhiều mơ mỡ ở các vùng phụ cận của cơ lưng rộng. Cụ thể, Delay mơ tả rõ vạt sẽ được cung cấp thêm 5 vùng mỡ:
1. Vùng 1: mơ mỡ dưới đảo da.
2. Vùng 2: mơ mỡ nằm trên tồn bộ bề mặt của cơ lưng rộng. Ví dụ nếu bề mặt của cơ cĩ diện tích là 490 cm2 và độ dày của mỡ nằm trên cơ là 0,5cm thì thể tích cĩ được sẽ là 245ml.
3. Vùng 3: mơ mỡ nằm trên bờ trên trong của cơ lưng rộng gần xương vai. 4. Vùng 4: mơ mỡ nằm ở bờ tự do của cơ lưng rộng.
5. Vùng 5: mơ mỡ vùng thắt lưng phía trên mào chậu, phía dưới của cơ lưng rộng (được gọi là nơi đặt tay của tình yêu)
6. Vùng 6: mơ mỡ nằm phía dưới cơ lưng rộng [21].
Mơ mỡ của vùng 1 và 2 được các nhánh xuyên mỡ-cơ và da-cơ cung cấp đầy đủ, Mơ mỡ vùng 3 (gần xương vai) cũng được các nhánh xuyên nhỏ chạy từ bờ trên trong của cơ lưng rộng về phía mỡ xương vai cung cấp máu. Mơ mỡ vùng 4 (bờ tự do cơ lưng rộng) thì được các nhánh xuyên nhỏ từ cơ lưng rộng cung cấp. Mỡ vùng 5 được cung cấp máu bởi các nhánh xuyên nhỏ của cơ lưng