thực tế – Hạn chế của nghiên cứu
Việc áp dụng kỹ thuật tái tạo bằng vạt da cơ lưng rộng cho bệnh nhân Việt nam cĩ nhiều thuận lợi vì tuyến vú của phụ nữ Việt nam khơng quá to. Việc thuyết phục bệnh nhân chấp nhận một sẹo mổ ở lưng nhưng được một tuyến vú tái tạo thường dễ dàng. Kỹ thuật mổ khơng quá phức tạp, ít biến chứng cũng là một thuận lợi trong việc đào tạo cho các phẫu thuật viên.
Tuy nhiên kỹ thuật này cũng cĩ một khĩ khăn là khi vị trí bướu ở ¼ trên trong hay nửa trong thì việc tái tạo sẽ khĩ khăn do ở quá xa so với cuống vạt. Việc định hình tuyến vú để đạt được một kết quả thẩm mỹ cao sẽ khĩ khăn hơn khi dùng các kỹ thuật tái tạo bằng túi độn hay vạt TRAM.
Nghiên cứu này cũng cịn mặt hạn chế là chưa khảo sát được chức năng của hoạt động cánh tay sau khi đã tái tạo bằng vạt lưng rộng và khảo sát cảm giác của vú tái tạo sau mổ. Tuy theo y văn thì bệnh nhân được tái tạo vú bằng cơ lưng rộng thường khơng cĩ ảnh hưởng gì đến hoạt động của cánh tay và vai (trừ trường hợp là vận động viên bơi lội chuyên nghiệp) nhưng đây cĩ thể là những đề tài cho những nghiên cứu sau này.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 59 trường hợp tái tạo vú bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm tại Bệnh viện Ung bướu từ 2-2006 đến 12-2009, chúng tơi cĩ những kết luận như sau:
1. Kỹ thuật mổ tái tạo và biến chứng sau mổ: Kỹ thuật:
Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình là 41,9, kích thước trung bình của bướu là 1,9cm. Đường mổ thường sử dụng nhất để đoạn nhũ tiết kiệm da là đường số 2 (47,5%). Cĩ 42,4% trường hợp chừa lại quầng vú núm vú. Tất cả các trường hợp này đều được cắt lạnh mơ sau núm vú và đều cĩ kết quả âm tính.
Cĩ 64,4% trường hợp cĩ cắt đầu cơ lưng rộng bám vào xương cánh tay. Đa số trường hợp (75,3%) dùng vạt lưng rộng mở rộng để tái tạo. Thể tích máu mất trung bình trong khi mổ là 85,5ml. Thời gian mổ trung bình là 392 phút.
Thời gian trung bình rút ống dẫn lưu vùng vú tái tạo là 8,4 ngày và ống vùng lưng là 12,6 ngày. Cĩ 11 trường hợp đã được tái tạo núm vú, đa số (81,8%) dùng kỹ thuật CV.
Biến chứng
Khơng cĩ trường hợp nào hoại tử vạt da, chảy máu sau mổ hay nhiễm trùng. Cĩ 1 trường hợp hở da vùng lưng và 1 trường hợp hở da vùng tái tạo. Cĩ 1 trường hợp hoại tử quầng vú-núm vú sau khi chừa lại quầng vú núm vú và được xử trí bằng cắt bỏ. Cĩ 6,8% (4 trường hợp) tụ dịch vùng lưng và 1 trường hợp tụ dịch vùng tái tạo.
Cĩ khuynh hướng là khi chỉ số khối lượng cơ thể > 21,2 thì tụ dịch cĩ vẻ nhiều hơn, tuy chưa thấy sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,056).
2. Kết quả ung bướu học:
Với thời gian theo dõi trung vị là 43,2 tháng (12-68 tháng), cĩ 4/59 (6,8%) trường hợp tái phát. Trong đĩ, 1/4 (25%) trường hợp cĩ tái phát tại chỗ, 2/4 (50%) trường hợp cĩ tái phát tại vùng (hạch trên địn cùng bên), và 3/4 (75%) trường hợp cĩ di căn xa. Các vị trí di căn xa là: phổi (2/4 trường hợp), xương (2/4 trường hợp), gan (2/4 trường hợp). Trung bình thời gian tái phát là 24,8 tháng (14-36 tháng). Tỉ lệ sống cịn tồn bộ 5 năm sau điều trị ước tính là 97,6%. Tỉ lệ sống cịn khơng bệnh trong 2 và 4 năm lần lượt là 98,1% và 91,7%.
3. Kết quả thẩm mỹ
Sáu mươi mốt phần trăm trường hợp đạt kết quả xuất sắc; 23,7% đạt kết quả tốt, khá là 13,7% và chỉ cĩ một trường hợp kém. Kết quả bệnh nhân tự chấm điểm là 83,4% đánh giá 8/10 điểm trở lên.
Số trường hợp cĩ kết quả thẩm mỹ xuất sắc đối với vị trí bướu ở ½ trong thấp hơn bướu ở vị trí khác, cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,019).
KIẾN NGHỊ
Kỹ thuật tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm khơng quá phức tạp và phù hợp với đa số bệnh nhân Việt nam vốn cĩ tuyến vú khơng quá to. Đây là một kỹ thuật an tồn về mặt ung bướu học, biến chứng sau mổ thấp và kết quả thẩm mỹ cao. Phương pháp mổ cần được phát triển và phổ biến để nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
1. Trần Việt Thế Phương, Trần Văn Thiệp và cs. “Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM-kỹ thuật và kết quả ung bướu học”, 2010, Y học TP Hồ Chí Minh, 14 (4) tr. 422-431
2. Trần Việt Thế Phương, Trần Văn Thiệp và cs. “Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú tại Bệnh viện Ung bướu TPHCM-kết quả thẩm mỹ”, 2010, Y học TP Hồ Chí Minh, 14 (4) tr. 437-440
Tiếng Việt
1. Âu Nguyệt Diệu, Nguyễn Sào Trung, (2004), “Khảo sát hố mơ miễn dịch các thụ thể estrogen và progesteron trong ung thư vú”, Y học Tp Hồ Chí Minh, 8 (1), tr. 216-221.
2. Nguyễn Chấn Hùng và CS, “Dịch tễ học ung thư đại cương về phương pháp ghi nhận ung thư quần thể”, trong Nguyễn Chấn Hùng chủ biên (2004), Ung bướu học nội khoa, NXB Y học, tr. 15-20.
3. Lê Minh Quang, Nguyễn Lam Hịa, Trịnh Quang Hưng và CS (2009), “ Kết quả bước đầu của phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng ngay trong mổ cắt tồn bộ tuyến vú tại bệnh viện Việt Tiệp Hải phịng”, Ung thư học Việt nam, (1),tr. 218- 223.
4. Trần Văn Thiệp và CS, (2003 ), “Tái tạo vú tức thì trong điều trị ung thư vú”, Y học Tp Hồ Chí Minh, 7 (4), tr. 318-326.
5. Trần Văn Thiệp và CS, (2005), “Đoạn nhũ tiết kiệm da- Tái tạo vú tức thì trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm”, Y học Tp Hồ Chí Minh, 9 (4), tr. 307-323. 6. Trần Văn Thiệp và CS, (2006), “Tái tạo quầng vú núm vú sau tái tạo vú trong điều
trị ung thư vú giai đoạn sớm”, Y học Tp Hồ Chí Minh, 10 (4), tr. 318
7. Trần Văn Thiệp và CS, (2008), “Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì: kết quả thẩm mỹ và ung bướu học”, Y học TP Hồ Chí Minh, 12 (4) tr. 267-275.
8. Đặng Huy Quốc Thịnh và CS (2003), “Ung thư vú: tái phát tại chỗ tại vùng”, Y học Tp Hồ Chí Minh, 7 (4), tr. 290-303.
9. Nguyễn Quốc Trực và CS, (2001), “Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ thẳng bụng”,
10. Angrigiani C, Grillo D, Siebert J, (1995), “Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle”, Plast Reconstr Surg, (96), pp. 1608-1614.
11. Bailey SH, Oni G, Guevara R, Wong C, Saint-Cyr M, 2011, “Latissimus Dorsi Donor-Site Morbidity: The Combination of Quilting Sutures and Fibrin Sealant Reduce Length of Drain Placement and Seroma Rate.”, Ann Plast Surg.. [Epub ahead of print]
12. Barnett G, Gianoutsos M, (1996), “The Latissimus Dorsi Added Fat Flap for Natural Tissue Breast Reconstruction: Report of 15 Cases”, Plast Reconstr Surg, (97), pp. 63-70.
13. Caffo et al (2000), “Concurrent adjuvant chemotherapy and immediate breast reconstruction with skin expanders after mastectomy for breast cancer”, Breast Cancer Res Treat, (60), pp.267-275
14. Carlson GW, Grossl N, Lewis MM, Temple JR, Styblo TM, (1996),“Preservation of the Inframammary Fold: What Are We Leaving Behind ?”, Plast Reconstr Surg, (98), pp. 447-450.
15. Carlson G.W. et al (2003), ““Local recurrence after skin-sparing mastectomy: tumor biology and surgical conservatism?”, Ann Surg Oncol, Vol10, pp. 108-112. 16. Chang WD, Youssef A , Cha S, Reece PG, (2002), “Autologous Breast
Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast Reconstr Surg, (110), pp. 751-759.
17. Cheung P.S.Y. (2003), “Evolution of Surgery in the treatment of Breast Cancer”,
Reconstr Surg, (109), pp. 1904-1911.
19. Colen SR, Karp NS, “Reconstruction Following Surgery for Breast Cancer”, in, Roses DF, (1999), Breast Cancer, 1st edition, Churchill-Livingstone, pp. 445-483. 20. Delay E; Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M, (1998), “Autologous
Latissimus Breast Reconstruction: A 3-Year Clinical Experience with 100 Patients”, Plast Reconstr Surg, (102), pp. 1461-1478.
21. Delay E., “Breast reconstruction with an autologous latissimus musculocutaneous flap with and without immediate nipple reconstruction”, in, Spear SL. (2006), The Breast, Principles and Art, 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 631- 655.
22. Denewer, Farouk O, (2007), “Can Nipple-sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction with Modified Extended Latissimus Dorsi Muscular Flap Improve the Cosmetic and Functional Outcome among Patients with Breast Carcinoma?”, World J Surg, (31), pp. 1169–1177.
23. Foustanos A, Zavrides H, (2007), “Delayed breast reconstruction using a combination of latissimus dorsi muscle flap and tissue expander with embodiment injection site”, JPRAS, (60), pp. 529-535.
24. Garbay, Rietjens M, Petit JY, (1992), “Esthetic results of breast reconstruction after amputation for cancer. 323 cases”, J Gynecol Obstet Biol Reprod;21(4), pp. 405-412.
25. Gerber B, Krause A, Reimer T, Müller H, Friese K, (1999), “Breast Reconstruction with Latissimus Dorsi Flap: Improved Aesthetic Results after Transection of Its Humeral Insertion”, Plast Reconstr Surg, (103), pp. 1876-1881.
Nipple-Areola Complex and Autologous Reconstruction is an Oncologically safe Procedure”, Ann Surg, (238), pp. 120-127.
27. Germann G, Steinau H, (1996), “Breast Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast Reconstr Surg, (97), pp. 519-526.
28. Hamdi M, Van Landuyt K, Hijjawi JB, (2008) Surgical technique in pedicled thoracodorsal artery perforator flaps: a clinical experience with 99 patients”, Plast Reconstr Surg, (121), pp. 1632-1641.
29. Hammond DC, (2009), “Latissimus Dorsi Flap Breast Reconstruction”, Plast Reconstr Surg, (124), pp. 1055.
30. Hankins CL, Friedman J, (2008), “A 7 year experience in utilizing the latissimus dorsi myocutaneous flap for bilateral breast reconstruction”, Ann Plast Surg, (60), pp. 134-140.
31. Hokin JAB, (1983), “Mastectomy reconstruction without a prosthetic implant”,
Plast Reconstr Surg, (72), pp. 810-818.
32. Hokin JAB, Silfverskiold KF, (1987), “Breast reconstruction without an implant: results and complications using an extended latissimus dorsi flap”, Plast Reconstr Surg, (79), pp. 58-66.
33. Ishida A, Schmidt A, Fromberg G, (1999), “Donor site morbidity: standard versus partial latissimus dorsi free flap”, Eur J Plast Surg, (22), pp 363-365
34. Kim PS, Gottlieb JR, Harris GD, Nagle DJ, Lewis VL, (1987), “The dorsal thoracic fascia: anatomic significance with clinical applications in reconstructive microsurgery”, Plast Reconstr Surg, (79), pp. 72–80.
36. Kroll SS, “Conventional (Pedicled) TRAM Flap”, in, Kroll SS, (2000), Breast Reconstruction with Autologous Tissue, 1st edition, Springer, pp. 83-101.
37. Langstein NH, Cheng M, Singletary SE, Robb LG, Hoy E, Smith TL, Kroll SS, (2003), “Breast Cancer Recurrence after Immediate Reconstruction: Patterns and Significance”, Plast Reconstr Surg, (111), pp. 712-720.
38. Lee WJ, Chang WT, (1999), “Extended latissimus dorsi musculocutaneous flap for breast reconstruction: experience in Oriental patients”, British Journal of Plastic Surgery, (52), pp. 365-372.
39. Losken A, Mackay GJ, Bostwick J, (2001), “Nipple Reconstruction Using the C-V Flap Technique: A Long-Term Evaluation”, Plast Reconstr Surg, (108), pp. 361- 369.
40. Marshall DR, Anstee EJ, Stapleton MJ, (1984), “Soft tissue reconstruction of the breast using an extended composite latissimus dorsi myocutaneous flap”, Br J Plast Surg, (37), pp. 361-368.
41. Menke H, Erkens M, Olbrisch RR, (2001), “Evolving Concepts in Breast Reconstruction with latissimus Dorsi Flaps: Results and Follow-up of 121 Consecutive Patients”, Ann Plast Surg, (47), pp. 107-114.
42. Morimoto T, Komaki K, Inui K, (1985), “Involvement of nipple and areola in early breast cancer”, Cancer (55), pp. 2459-2463
43. NCCN Practice Guidelines in Oncology- Breast Cancer, version 2.2011
44. Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K., Kroll S.S., Ames F.C., Ross M.I., Feig B.W., and Eva Singletary S. (1998), “Presentation, treatment, and outcome of
45. Papp C, Zanon E, McCraw J, (1988), “Breast volume replacement using the de- epithialized latissimus dorsi myocutaneous flap", Eur J Plast Surg, (11), pp. 120- 125.
46. Pomel C, Missana MC, Atallah D, Lasser P, (2003), “Endoscopic muscular latissimus dorsi flap harvesting for immediate breast reconstructionafter skin sparing mastectomy”, European Journal of Surgical Oncology, (29), pp. 127-131. 47. Randolph L, Barone J, Angelats J, Dado D, Vandevender D, Shoup M, (2005),
“Prediction of Postoperative Seroma after Latissimus Dorsi Breast Reconstruction”, Plast Reconstr Surg, (116), pp. 1287-1290.
48. Rifaat MA., Amin AA, Bassiouny M, Nabawi A, Monib S, (2008), “The extended latissimus dorsi flap option in autologous breast reconstruction: a report of 14 cases and review of the literature”, Indian J Plast Surg, (41), pp. 24-33.
49. Pusic AL, Klassen AF, Scott AM, Klok JA, Cordeiro PG, Cano SJ, (2009),
“Development of a new patient-reported outcome measure for breast surgery: the Breast- Q”, (24), pp 345-353.
50. Rios JL, Pollock P, Adams WP, (2003), “Progressive Tension Sutures to prevent Seroma Formation after Latissimus Dorsi Harvest”, Plast Reconstr Surg, (112), pp. 1779-1783.
51. Rubino C, Dessy LA, Posadinu A, (2003), “A modified technique for nipple reconstruction: the arrow flap”, British Journal of Plastic Surgery, (56), pp. 247- 251.
52. Sajid MS, Betal D, Akhter N, Rapisarda IF, Bonomi R., (2011), “Prevention of Postoperative Seroma-Related Morbidity by Quilting of Latissimus Dorsi Flap Donor Site: A Systematic Review”.Clin Breast Cancer.. [Epub ahead of print]
54. Schwabegger AN, Brenner M, Anderl H, (1997), “Seroma as a common donor site morbidity after harvesting the latissimus dorsi flap: Observations on cause and prevention”, Ann Plast Surg, (38), pp. 594-562
55. Shestak CK, Gabriel A, Landecker A, Peters S, Shestak A, Kim J, (2002), “Assessment of Long-Term Nipple Projection:A Comparison of Three Techniques”, Plast Reconstr Surg, (110), pp. 780-786
56. Slavin SA, Schnitt SJ, Duda RB, Houlihan MJ, Koufman CN, Morris DJ, Troyan SL, Goldwyn RM, (1998), “Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Reconstruction: Oncologic Risks and Aesthetic Results in Patients with Early- Stage Breast Cancer”, Plast Reconstr Surg, (102), pp. 49-62.
57. Spear SL, Ducic I, Low M, Cuoco F, (2005), “ The Effect of Radiation on Pedicled TRAM flap Breast Reconstruction: Outcomes and Implications”, Plast Reconstr Surg, (115), pp. 84-95.
58. Stanec Z, Zic R, Stanec S, Budi S, (2003), “ Skin-sparing mastectomy with nipple- areola conservation”, Plast Reconstr Surg, (111), pp. 496-498.
59. Tanabe, HY, Tai, Y, Kiyokawa, K, and Yamauchi, T, (1997), “Nipple-areola reconstruction with a dermal-fat flap and rolled auricular cartilage”, Plast Reconstr Surg, (100), pp. 431-438.
60. Tarantino I, Banic A, Fischer T, (2006), “Evaluation of late results in breast reconstruction by latissimus dorsi flap and prosthesis implantation, Plast Reconstr Surg, (117), pp. 1387-1394.
61. Taylor C.W. et al (2005), “ The effect of immediate breast reconstruction on adjuvant chemotherapy”, Breast, (14), pp.18-21.
63. Ueda S., Tamaki Y., Yano K., Okishiro N., Yanagisawa T., Imasato M., Shimazu K., Kim S.J., Miyoshi Y., Tanji Y., Taguchi T. Noguchi S. (2008), “Cosmetic outcome and patient satisfaction after skin-sparing mastectomy for breast cancer with immediate reconstruction of the breast” Surgery, (143), pp.414-425.
64. Weinrach J, Cronin D, Smith B, Collins D Cohen B, (2004), ”Preventing Seroma in the Latissimus Dorsi Flap Donor Site With Fibrin Sealant, Ann Plast Surg (53), pp. 12–16.
65. Who expert consultation, (2004), “Appropriate body mass-index for Asia populations and its implications for policy and intervention strategies”, The Lancet (363), pp 157-163.
66. Wilson C.R., Brown I.M., Weiller-Mithoff E., George W.D., Doughty J.C. (2004), “Immediate breast reconstruction does not lead to a delay in the delivery of adjuvant chemotherapy”, Eur J Surg Oncol , (30), pp.624–627.
67. Yano K, Hosokawa K, Takagi S, Nakai K, Kubo T, (2002), “Breast Reconstruction Using the Sensate Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap”,
I HÀNH CHÁNH 1) Họ và tên: 2) Tuổi: 3) Địa chỉ: 1. Thành phố 2. Tỉnh Số điện thoại: 4) Nghề nghiệp: 1. Nội trợ 2. Trí thức (CNV, …)
3. Lao động tay chân (thợ may, cơng nhân, làm ruộng, …)
II ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ
5) Chỉ số khối lượng cơ thể: 6) Tiền căn:
1. Khơng tiền căn 2. Sẹo mổ ở lưng 3. PARA
4. Hút thuốc lá (số lượng)
5. Bệnh nội khoa (Tiểu đường, cao huyết áp…) 6. Xạ trị vùng ngực
7. Khác (bơm Silicon, bệnh lý tuyến vú,……) 8. Tiền căn ung thư gia đình
III BƯỚU NGUYÊN PHÁT
7) Vị trí bướu: 1. Cách núm < 4 cm 2. Cách núm ≥ 4 cm 3. Vị trí gĩc tư vú 8) Kích thước bướu (cm): 9) Siêu âm: 1. Aùc 2. Nghi ngờ 3. Lành 4. Khơng rõ bản chất
1. BIRADS I 2. BIRADS II 3. BIRADS III 4. BIRADS IV 5. BIRADS V 6. Khác (Silicon…) 7. Khơng chụp 11) FNA: 1. Carcinơm 2. Nghi ngờ ác 3. Lành 4. Khác (BDT ác, sarcơm …) 5. Khơng làm 12) GPB của bướu: 1. Carcinơm tại chỗ 2. Bệnh Paget
3. Car xâm lấn – NOS 4. Car xâm lấn – tủy 5. Car xâm lấn – tiểu thùy 6. Car xâm lấn – nhú 7. Car xâm lấn – nhầy 8. Car xâm lấn – ống nhỏ 9. Car xâm lấn – sàng 10. Car xâm lấn – hỗn hợp … 13) Grad mơ học: I, II, III
14) Thụ thể nội tiết: 1. ER(-), PR(-) 2. ER(-), PR(+) 3. ER(+), PR(-)