Bài viết nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt da cân có cuống mạch nuôi là nhánh xuyên (NX) của động mạch (ĐM) mông trên. Đối tượng và phương pháp: 37 bệnh nhân (BN) loét vùng cùng cụt độ III, IV đã được phẫu thuật che phủ bằng 38 vạt NX của ĐM mông trên.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ LOÉT VÙNG CÙNG CỤT ĐỘ III, IV BẰNG VẠT DA CÂN CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI LÀ NHÁNH XUYÊN CỦA ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN Nguy n Văn Thanh*; Tr n Vân Anh**; Nguy n Văn Hu ** TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cụt độ III, IV vạt da cân có cuống mạch ni nhánh xun (NX) động mạch (ĐM) mông Đối tượng phương pháp: 37 bệnh nhân (BN) loét vùng cụt độ III, IV phẫu thuật che phủ 38 vạt NX ĐM mơng trên, đó: 09 vạt kiểu V-Y, 29 vạt cánh quạt (01 BN dùng 02 vạt cánh quạt hai bên mông che phủ cho ổ loét vùng cụt) Nghiên cứu tiến hành Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Lê Hữu Trác; Đơn vị Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 - 2012 đến 09 - 2016 BN siêu âm xác định số NX ĐM mơng trên, tạo vạt da cân có cuống mạch nuôi, phẫu thuật che phủ ổ loét theo dõi đánh giá kết phẫu thuật 38 tháng Kết quả: 38 vạt sống hoàn toàn, 02 vạt liền vết thương hai, khơng có vạt hoại tử thời gian theo dõi sau mổ (38 tháng) Kết luận: vạt da có cuống mạch ni NX ĐM mơng giải pháp an toàn, hiệu phù hợp cho điều trị che phủ ổ loét cụt độ III, IV tỳ đè * Từ khóa: Vạt da cân có cuống mạch ni; Nhánh xun động mạch mông trên; Loét vùng cụt Application of the Pedicle Superior Gluteal Perforator Flaps for Severe Degree of Sacral Pressure Sore Reconstruction Summary Objectives: To apply the pedicle superior gluteal perforator flaps in treatment of severe degree of sacral pressure sore reconstruction Subjects and methods: Thirty seven patients with III, IV degree of sacral sore were covered with 38 superior gluteal artery perforator flaps, included 09 V-Y flaps and 29 propeller flaps (27 unilateral and 02 bilateral) The research was conducted in Plastique-Cosmetic Surgery Department, National Institute of Burns and in Plastique-Cosmetic Surgery Department of 115 People Hospital, Hochiminh City from 10 - 2012 to 09 - 2016 All patients were used ultrasound to indicate the quantity of perforating branches of superior arteries Their sacral pressure sores were reconstructed by the pedicle superior gluteal artery perforator flaps The results were followed and evaluated during 38 months * Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh ** Viện Bỏng Lê Hữu Trác Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Văn Thanh (drthanhibcs@gmail.com) Ngày nh n bài: 27/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 11/12/2016 Ngày báo đư c đăng: 20/12/2016 161 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 Results: 38 flaps survived completely, flaps were healed secondarily, flaps was necrosed during post-operative follow-up period (38 months) Conclusion: Superior gluteal artery perforator flaps is safe, effective and appropriate in treatment for sacral pressure sore of degree III, IV * Key words: Gluteral perforators; Superior gluteal artery perforator flap; Sacral sore ĐẶT VẤN ĐỀ Loét mạn tính bệnh lý thường gặp, đặc biệt BN phải nằm điều trị lâu dài Tổn thương loét tỳ đè, có loét vùng cụt chiếm tỷ lệ cao loại tổn thương khác loét mạn tính Nếu khơng điều trị, lt gây biến chứng nghiêm trọng, kể tử vong Loét vùng cụt độ III, IV (Hội đồng Tư vấn Điều trị Loét Quốc gia Hoa Kỳ, 2007) [6] gây tổn thương đến cân, xương cụt Vì vậy, tổn thương cần che phủ ổ khuyết hổng cắt lọc kết hợp với hút áp lực âm tạo vạt sạch, mơ hạt tốt, hết ngóc ngách giảm dịch tiết tối đa Năm 1993, Koshima I lần sử dụng vạt NX ĐM mông để điều trị cho 08 BN loét vùng cụt cho kết khả quan [5] Với ưu vạt có cuống mạch ni ổn định, cuống vạt dài, kích thước vạt lớn, góc xoay rộng nên vạt NX ĐM mông lựa chọn cho điều trị loét độ III, IV vùng cụt [4] Ở Việt Nam, tỷ lệ BN bị loét vùng cụt cao, cần phác đồ điều trị phù hợp Hiện tại, số tác giả nước công bố vài trường hợp riêng lẻ kết điều trị lt vùng cụt, đồng thời có nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cụt độ III, IV vạt da cân có cuống mạch ni NX ĐM mơng Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm: Ứng dụng điều trị 162 loét vùng cụt độ III, IV vạt da cân có cuống mạch ni NX ĐM mông ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 37 BN loét vùng cụt độ III, IV (Hội đồng Tư vấn Điều trị Loét Quốc gia Hoa Kỳ, 2007) [6], điều trị Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ tháng 10 - 2010 đến 10 - 2013 Đơn vị Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 03 - 2014 đến 03 - 2016 * Tiêu chuẩn chọn BN: - BN loét vùng cụt độ III, IV tỳ đè xạ trị - Đã điều trị liền vết thương nội khoa khơng có kết - Đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ BN: - BN mắc bệnh lý nội khoa nặng, có biến chứng như: tiểu đường, viêm tắc mạch máu - Tổn thương khuyết hổng mô mềm rộng gần hết vùng mông Phương pháp nghiên cứu - Xác định số lượng NX ĐM mông trên: xác định số lượng NX đường tròn đường kính cm có tâm 1/3 đường nối từ gai chậu trước đến mỏm cụt siêu âm Doppler mạch máu tần số MHz T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 - Lm sch vựng tổn thương: cắt lọc ổ loét, lấy bỏ xương chết, hút liên tục áp lực âm để tạo ổ loét sạch, hết ngóc ngách, giảm dịch tiết, hết phù nề, mô hạt đỏ - Thiết kế vạt: theo kích thước cạnh dài > 0,5 cm so với kích thước ổ loét Thiết kế cuống vạt theo vị trí NX ĐM mơng đường tròn xác định, xác định góc xoay vạt cánh quạt hay khoảng cách vị trí NX đến bờ gần ổ loét - cm vạt V-Y - Tiến hành phẫu thuật: + Phẫu tích vạt da theo hình vẽ từ bờ trước, từ ngoại vi đến trung tâm cuống vạt nơi xác định NX Phẫu tích tránh làm tổn thương mạch máu hạn chế bộc lộ trần nhánh mạch xuyên, tránh gây co thắt hay xoắn vạt xoay Các nhánh ĐM xuyên định hướng vị trí trước phẫu tích siêu âm Doppler trước mổ phẫu tích đến gần sát vị trí Phẫu tích sâu NX xuống theo đường để làm tăng chiều dài cuống vạt Cắt buộc mạch xuyên mạch xuyên khác để tránh tạo đường kính cuống vạt q lớn gây hạn chế góc xoay vạt cánh quạt, phải đảm bảo cấp máu tốt cho vạt + Tạo vạt cánh quạt hay dồn đẩy thành kiểu V-Y che phủ tổn khuyết + Đóng da nơi cho vạt + Đặt dẫn lưu nơi cho vạt nhận vạt - Đánh giá kết quả: + Đánh giá kết sớm: theo dõi (trong vòng 03 tháng sau phẫu thuật) tình trạng sống vạt tình trạng liền vết thương * Đánh giá kết sớm theo mức: - Tốt: vạt sống hoàn toàn, mềm mại, vết mổ liền sẹo tốt, khơng viêm rò, cắt sau 10 - 14 ngày, không cần can thiệp phẫu thuật khác Chức vận động thẩm mỹ vùng mổ tốt, không bị biến dạng vùng mơng - Trung bình: hoại tử phần vạt (< 1/3 diện tích) vết mổ bị nhiễm khuẩn, tốc rò rỉ dịch (vạt nơi che phủ ổ loét nơi cho vạt) phải khâu da hai - Xấu: vạt hoại tử > 1/3 diện tích đến hoại tử tồn bộ, phải cắt bỏ, thay phương pháp điều trị khác chức vận động vùng mổ không cải thiện * Đánh giá kết xa: theo dõi BN vòng 38 tháng tính chất sẹo, viêm lt tái phát khả tỳ đè vùng mổ - Đánh giá theo mức: + Tốt: không loét tái phát vùng cụt, vạt sống tốt, vết mổ liền sẹo tốt, khơng viêm rò + Trung bình: vết mổ bị lt tái phát, lt nơng, kích thước nhỏ, tự liền vết thương Sẹo vùng mổ dày cộm, xơ cứng Tình trạng viêm rò dịch + Xấu: vết mổ bị loét tái phát với ổ loét kích thước rộng sâu, cần can thiệp phương pháp phẫu thuật tạo hình khác - Ngồi có tiêu đánh giá khác dựa số lượng NX, kích thước vạt, thời gian điều trị trung bình, biến chứng phẫu thuật - Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 163 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 KT QU NGHIấN CỨU Loại vạt phối hợp vạt Bảng 1: Loại vạt tương đương nhóm điều trị vạt V-Y, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các biến chứng phẫu thuật V-Y Cánh quạt Tổng (vạt) 01 vạt 27 36 02 vạt lúc 02 vạt khác thời điểm 0 Số lượng (n) Tổng 28 38 Tỷ lệ (%) Cách sử dụng (n) Hầu hết BN phải sử dụng vạt để che phủ ổ khuyết hổng; BN sử dụng thời điểm vạt cánh quạt đối diện để che phủ cho ổ loét vùng cụt có diện tích rộng Số lượng NX vạt Số lượng NX trung bình trước phẫu thuật 2,9 ± 0,8 nhánh/vạt, cao sau phẫu thuật (2,6 ± 0,7 nhánh/vạt), khác khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,104) Kích thước vạt Diện tích vạt trung bình 111,6 ± 27,0 cm2 (tối đa 180 cm² tối thiểu 60 cm²) Chiều dài vạt trung bình 13,6 ± 2,2 cm (tối đa 18 cm tối thiểu 10 cm) Chiều rộng vạt trung bình 8,1 ± 1,2 cm (tối đa 10 cm, tối thiểu cm) Thời gian điều trị trung bình n Vạt V-Y 25,8 ± 10,5 (10 - 40) Vạt cánh quạt 28 25,4 ± 9,3 (10 - 44) Tất loại vạt 37 25,5 ± 9,5 (10 - 44) Loại vạt p Chảy Xoắn máu vạt Chèn ép Không Tổng cuống biến số vạt vạt chứng 2 33 38 5,3 2,6 5,3 86,8 100 Có 33 vạt (32 BN) khơng có biến chứng BN (5,3%) chảy máu, BN (5,3%) bị chèn cuống vạt tư BN phát cuống vạt bị xoắn xử lý sớm Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật Bảng 4: Loại vạt Kết Số lượng (%) V-Y (n = 9) Cánh quạt (n = 29) Tốt 26 34 (89,5) Trung bình (10,5) Xấu 0 (0) Khơng có trường hợp bị hoại tử 1/3 đến toàn diện tích vạt 10,5% (4/38 BN) vạt xếp loại trung bình có tượng nhiễm khuẩn, bục Tỷ lệ vạt xếp loại tốt 89,5% Bảng 5: Đánh giá kết xa sau phẫu thuật 12 tháng 38 tháng Sau 12 tháng 0,916 Số ngày điều trị trung bình mẫu nghiên cứu 25,5 ± 9,5 ngày số ngày điều trị vạt cánh quạt 25,4 ngày, 164 Triệu chứng Đánh giá kết xa sau phẫu thuật Bảng 2: Thời gian điều trị trung bình (ngày) Bảng 3: Kết Sau 38 tháng Số lượng BN Tỷ lệ Số lượng BN Tỷ lệ Tốt 15 15/17 9/9 Trung bình 1/17 0 Xấu 1/17 0 Tổng 17 17/17 9/9 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 Hình ảnh minh họa: BN Nguyễn Văn D, 30 tuổi Chẩn đốn: lt cụt độ IV, kích thước 14 x 20 cm Sử dụng hút áp lực âm đợt cho vạt che phủ vạt NX ĐM mơng bên có kích thước vạt 18 x cm 16 x cm Hình 1: Hình ảnh tổn thương loét cụt kích thước lớn 14 x 16 cm Hình 2: Thiết kế vạt cánh quạt NX ĐM mông đồng thời hai bên mơng Hình 3: NX ĐM mơng ni vạt phẫu tích Hình 4: Hai vạt phẫu tích xoay vào vị trí tổn thương Hình 5: Tổn thương vùng cụt che phủ vạt cánh quạt bên mơng, dẫn lưu nơi cho vạt vị trí tổn thương, nơi cho vạt đóng Hình 6: Vạt da NX ĐM mông sau theo dõi thỏng 165 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 BÀN LUẬN Việc che phủ ổ loét mạn tính vạt da mơng lớn thực thập niên qua với ưu điểm vạt có độ dày tạo mơ đệm tốt, khả tưới máu cho vạt phong phú nhờ nguồn mạch nuôi mông lớn Theo dõi sau mổ cho thấy tỷ lệ loét tái phát thấp [2] Tuy nhiên, số nhược điểm vạt da mông lớn nhiều tác giả nêu như: biến dạng vùng mông nơi nhận vạt gồ cao nơi cho vạt bị khuyết lõm, ảnh hưởng đến chức lại dáng BN phải sử dụng phần mơng lớn Góc xoay vạt hạn chế, dễ bục sau mổ vị trí vạt nơi chịu áp lực lớn [1, 5] Nghiên cứu không sử dụng vạt da mà sử dụng vạt da cân khắc phục tất nhược điểm trên, sử dụng 29 vạt cánh quạt vạt V-Y Vạt V-Y có ưu điểm dễ bóc tách phẫu tích NX đóng nơi cho vạt Tuy nhiên, vạt V-Y đòi hỏi NX ni vạt phải cách xa bờ tổn khuyết - cm để cuống vạt có đủ độ dài chuyển dồn đẩy vạt phía tổn thương khuyết hổng Đồng thời, vạt V-Y sử dụng số trường hợp khơng đủ diện tích che phủ cần kết hợp dạng vạt Pacman nơi đầu vạt Về mặt giải phẫu, NX ĐM mông cấp máu cho vạt Koshima (1993) Trần Vân Anh (2011) nghiên cứu có - NX cho Trong nghiên cứu chúng tơi, sau phẫu thuật trung bình có 2,6 nhánh/vạt [1] Một số trường hợp dựa NX cho kết vạt nuôi sống tốt [7] Về hình thức sử dụng vạt cánh quạt hay vạt V-Y tùy thuộc vào kích thước ổ loét tư BN [3] 166 Vạt NX ĐM mông nghiên cứu thiết kế với kích thước lớn x 17 cm (Hurbungs, 2012), hay 12 x 13 cm (Yuan- Sheng Tzeng CS, 2007) [3, 7] Hai Henglinetal CS (2013) sử dụng vạt có kích thước trung bình 14 x 18,2 cm Trần Vân Anh (2011) thiết kế sử dụng vạt có chiều dài lớn 18 cm chiều rộng lớn 12 cm để che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cụt) [1, 4] Trong nghiên cứu chúng tơi, vạt có kích thước lớn 180 cm² chiều dài lớn vạt 18 cm, chiều rộng lớn vạt 10 cm Theo dõi tình trạng vạt sau mổ, 34/37 vạt sống tốt (89,4%) 4/37 vạt trung bình, khơng có vạt xấu Vạt xếp loại trung bình thiểu dưỡng bề mặt da nơng, sau tuần hồn vạt tốt nên vạt khơng bị hoại tử Kết tương đương với nghiên cứu Yuan-Sheng Tzeng CS (2007): 1/12 vạt xuất hoại tử nhẹ [7], Hurbungs A, Ramkalawan H (2012) có 1/10 BN xuất máu tụ sau phẫu thuật [3] Theo dõi chăm sóc hậu phẫu quan trọng vạt NX ĐM mông Chảy máu biến chứng thường gặp Chúng gặp BN, nhờ theo dõi kỹ xử lý kịp thời nên ảnh hưởng đến tưới máu cho vạt NX Trên thực tế lâm sàng chúng tơi xử trí tốt thiết kế diện tích vạt đủ che phủ khuyết hổng, đóng da nơi cho vạt đầu, hình thức sử dụng vạt phù hợp với tư nằm BN, theo dõi kỹ kịp thời phát hiện, xử trí biến chứng sớm nên tránh tổn thương vạt T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 KT LUN iu trị phẫu thuật che phủ tổn khuyết vùng cụt mức độ III, IV vạt da cân có cuống mạch ni NX ĐM mơng có độ dày vừa đủ, che phủ hết diện tích khuyết hổng, nơi cho vạt đóng da đầu lựa chọn hợp lý cho BN bị loét vùng cụt mạn tính độ III, IV Hurbungs A, Ramkalawan H Sacral pressure sore reconstruction - the pedicled superior gluteal artery perforator flap SaJS 2012, Vol 50 (1) Hai Henslinetal Quadrilobed superior gluteal artery perforator flap for sacrococcygeal defects Chinese Medical Journal 2013, 126 (9) TÀI LIỆU THAM KHẢO Koshima I, Moriguchi T, Soeda Setal The gluteal perforator - based flap for repair of sacral pressure sore Plast Reconstr Surg 1993, 91, pp.678-683 Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh Nghiên cứu ứng dụng vạt da NX ĐM mông điều trị loét vùng cụt tỳ đè Tạp chí Y học Thảm họa Bỏng 2011, tr.208-214 National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure ulcer stages revised by the National Pressure Ulcer Advisory Panel Ostomy Wound Manage 2007, 53 (3), pp.30-31 Cilinger Meltem, Celik Esra, Findik Hasan, Duman Ali The gluteal perforator - based flap in repair of pressure sores The British Association of Plastic Surgeons 2004, 57, pp.342-347 Yuan-Sheng Tzeng et al Modification of superior gluteal artery perforator flap for reconstruction of sacral sores J Med Sci 2007, 27 (6), pp.253-258 167 ... thời có nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cụt độ III, IV vạt da cân có cuống mạch ni NX ĐM mơng Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm: Ứng dụng điều trị 162 loét vùng cụt độ III, IV vạt da cân có. .. ĐM mông để điều trị cho 08 BN loét vùng cụt cho kết khả quan [5] Với ưu vạt có cuống mạch ni ổn định, cuống vạt dài, kích thước vạt lớn, góc xoay rộng nên vạt NX ĐM mông lựa chọn cho điều trị loét. .. cân có cuống mạch ni NX ĐM mông ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 37 BN loét vùng cụt độ III, IV (Hội đồng Tư vấn Điều trị Loét Quốc gia Hoa Kỳ, 2007) [6], điều trị Khoa