Nghiên cứu ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO2. laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ
Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng Viện nghiên cứu khoa học y dợc lâm sng 108 Đỗ Thiện Dân Nghiên cứu ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO 2 , laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ Chuyên ngành: Phẫu thuật Hàm Mặt Mã số: 62.72.28.05 Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học Hà Nội - 2006 Công trình đợc hoàn thành tại: Viện nghiên cứu khoa học Y - Dợc lâm sàng 108. Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng PGS. TS. Đỗ Duy Tính Phản biện 1: GS. TS. Lê Năm Viện Bỏng Quốc gia. Phản biện 2: GS. TS. Trịnh Bình Bộ môn Mô - Phôi học, Đại học Y Hà Nội. Phản biện 3: TS. Trần Ngọc Liêm Trung tâm laser - Viện công nghệ Quốc gia. Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp tại: Viện nghiên cứu khoa học Y-Dợc lâm sàng 108. Vào hồi: 8 giờ 30 ngày 18 tháng 12 năm 2006 Có thể tìm hiểu luận án tại: Th viện Quốc gia Th viện BVTƯQĐ 108 Th viện HVQY Những công trình nghiên cứu có liên quan đ đợc công bố 1. Nhận xét bớc đầu về hiệu quả của phơng pháp phẫu thuật laser CO 2 kết hợp tiêm steroid trong và sau phẫu thuật để điều trị sẹo lồi, sẹo quá phát. Tạp chí Y học thực hành, Số 8(370) 1999, tr. 45-48. Đỗ Thiện Dân. 2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và phơng pháp điều trị bệnh sẹo lồi, sẹo phì đại bằng laser CO 2 kết hợp tiêm steroid tại chỗ. Luận văn thạc sỹ y học, HVQY 2000. Đỗ Thiện Dân. 3. "Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO 2 , laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ". Hội nghị Quân y châu á-Thái Bình Dơng lần thứ XV, Hà Nội 5/2005. Đỗ Thiện Dân. 4. "Định lợng hydroxyproline trong mô sẹo". Tạp chí Y Dợc lâm sàng 108, 2006, 1(2), tr. 79-83. Đỗ Thiện Dân. 5. Nghiên cứu cấu trúc mô bệnh học của sẹo lồi, sẹo lồi sau điều trị ổn định và sẹo bình thờng. Tạp chí Y Dợc lâm sàng 108, 2006, 1(3); tr. 82-86. Đỗ Thiện Dân. 6. Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO 2 , laser Nd:YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp. Hà Nội 2004. Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng. Th ký: ThS. Đỗ Thiện Dân. Cán bộ tham gia: Đỗ Duy Tính, Nguyễn Thế Hùng, Phạm Hữu Nghị, Trịnh Bình. 7. Phẫu thuật các bệnh lý da bằng laser CO 2 . Tạp chí Phẫu thuật tạo hình, số 1, 1994, tr. 27-29. Phạm Hữu Nghị, Nguyễn Thế Hùng, Đỗ Thiện Dân. 8. Nghiên cứu ứng dụng laser CO 2 trong điều trị các khối u phần mềm vùng mặt cổ. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, Hà Nội 1999. Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Đỗ Duy Tính. Th ký: Phạm Hữu Nghị. Cán bộ tham gia: Nguyễn Bắc Hùng, Nguyễn Thế Hùng, Đỗ Thiện Dân. 1 đặt vấn đề 1. Lý do lựa chọn đề tài. Sẹo lồi tuy là bệnh lý lành tính của da, song do đặc tính phát triển liên tục cùng các triệu chứng tại chỗ nh đau nhức, ngứa, đã gây ảnh hởng lớn đến tâm lý, sức khoẻ và thẩm mỹ của ngời bệnh. Cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi vẫn cha đợc hiểu biết hoàn toàn; vấn đề điều trị, dự phòng còn gặp rất nhiều khó khăn: hiệu quả điều trị thấp với nhiều phiền toái cho ngời bệnh, tỷ lệ sẹo tái phát cao, thời gian tái phát ngắn. Cha có nghiên cứu cơ bản nào về sẹo lồi ở Việt Nam. Các biện pháp điều trị còn nghèo nàn, cha thống nhất, hiệu quả cha cao, tỷ lệ sẹo tái phát lớn. Việc nghiên cứu ứng dụng các loại laser trong điều trị sẹo lồi đã và đang đợc nhiều tác giả trên thế giới quan tâm. Xu hớng hiện nay điều trị sẹo lồi bằng các biện pháp kết hợp nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn và giảm tình trạng sẹo tái phát. 2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài. -Tìm hiểu các đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi ở ngời Việt. -Xác định phác đồ điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO 2 , laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinoline acetonide tại chỗ và so sánh, đánh giá hiệu quả điều trị của hai phơng pháp này. 3. ý nghĩa thực tiễn, ý nghĩa khoa học của đề tài. Đây là một trong những nghiên cứu cơ bản về sẹo lồi ở nớc ta, có ý nghĩa mở đờng cho các nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý sẹo lồi ở ngời Việt Nam. Kết quả nghiên cứu đợc giới thiệu rộng rãi, góp phần giải quyết những khó khăn trong điều trị, dự phòng sẹo lồi tại tất cả các cơ sở y tế trong cả nớc. 4. Đóng góp mới của đề tài. Nghiên cứu đã có kết luận về đặc điểm lâm sàng, cấu trúc mô, sinh hoá mô của sẹo lồi trên bệnh nhân là ngời Việt Nam. Đã ứng dụng thành công và xây dựng đợc một phác đồ điều trị sẹo lồi ổn định, có hiệu quả. 5. Bố cục của luận án. Ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị, luận án có 4 chơng bao gồm: chơng 1: Tổng quan (43 trang); chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (23 trang); chơng 3: Kết quả nghiên cứu (36 trang) và chơng 4: Bàn luận (45 trang). Luận án có 39 bảng, 5 biểu đồ, 2 hình vẽ và 27 ảnh và cặp ảnh minh họa. Tài liệu tham khảo gồm 20 tài liệu tiếng Việt, 137 tài liệu tiếng Anh. Chơng 1 Tổng quan 1.1. Sự tổng hợp và thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hởng. 1.1.1. Cấu trúc và sự phân bố của collagen. Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức, là một dạng protein đặc biệt, trong thành phần có hai loại acid amin mà bình thờng trong các protein khác không có là proline và lysine. Collagen chiếm 1/3 tổng lợng protein có trong cơ thể. Trên 90% collagen nằm trong tổ chức xơng và da. 2 1.1.2. Sự tổng hợp của collagen. Collagen đợc tổng hợp chủ yếu từ các nguyên bào sợi, tại hệ thống lới nội mô. Các procollagen ban đầu ở dạng hoà tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các chất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các sợi collagen. Có rất nhiều yếu tố tác động tới quá trình trổng hợp collagen, những rối loạn làm tăng hoặc giảm tổng hợp collagen, đều có thể ảnh hởng xấu tới qua trình liền sẹo của vết thơng. 1.1.3. Sự thoái biến của collagen. Trong cơ thể, tổng hợp và phân huỷ collagen, là một quá trình cân bằng động. Bên cạnh việc tổng hợp collagen, các nguyên bào sợi và tổ chức bào còn tổng hợp ra enzyme collagenase để phân huỷ collagen. Cũng nh collagen, enzyme collagenase chịu sự tác động, điều chỉnh bởi rất nhiều yếu tố cả nội sinh và ngoại sinh. Chúng ta có thể chủ động can thiệp vào quá trình trên để đạt đợc mục đích điều trị: tăng nhanh quá trình liền sẹo trong các tổn thơng chậm liền sẹo, hoặc làm chậm quá trình liền sẹo trong điều trị các tổn thơng sẹo bệnh lý nh trong các trờng hợp sẹo lồi, sẹo phì đại. 1.2. Bệnh học sẹo lồi, sẹo phì đại. Jean Louis Alibert (1768-1837) năm 1806 đã lần đầu tiên mô tả về một bệnh lý của da có sự phát triển giống nh bệnh ung th, ông gọi tên là Cancroides. Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chéloide để chỉ những tổn thơng ở da, có xu hớng phát triển rộng ra, gây co kéo và phát triển liên tục, lấn vào tổ chức lành nh những càng cua. Đến 1825, bệnh đợc gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này đợc dùng cho đến ngày nay. Sẹo lồi là một khối sẹo lành tính, phát triển nhô cao khỏi bề mặt da, xâm lấn vào da lành xung quanh, có màu đỏ sẫm, cứng chắc, sẹo gây ra các triệu chứng ngứa và đau tại chỗ. Sẹo lồi luôn tồn tại và phát triển, tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy có khả năng ung th hoá từ khối sẹo lồi. Thực tế lâm sàng còn gặp nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán đâu là sẹo lồi, đâu là sẹo phì đại thực sự, vì sẹo phì đại cũng là một khối sẹo lành tính, có màu hồng - đỏ, nổi cao, cứng chắc. ở giai đoạn đầu - giai đoạn phát triển, sẹo cũng gây căng kéo, cùng với các triệu chứng ngứa và đau tại chỗ. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi, sẹo phì đại vẫn còn nhiều vấn đề ch a sáng tỏ hoàn toàn, tuy nhiên các đặc điểm lâm sàng của hai loại sẹo bệnh lý này lại đợc biết đến một cách tơng đối rõ ràng. +Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi: -Thờng gặp ở ngời trẻ từ 10-30 tuổi, nữ có thể gặp nhiều hơn nam. -Có một số vùng da nhất định trên cơ thể rất dễ bị sẹo lồi: vùng trớc xơng ức, vùng lng trên, vùng gáy -Hình dạng của sẹo rất khác nhau, từ có chân, sù sì nhiều múi cho đến mềm mại với bề mặt nhẵn, ranh giới đều đặn. -Xâm lấn vào da lành xung quanh; hiếm khi có xâm nhập xuống tổ chức dới da. Có thể nhô cao khỏi bề mặt da xung quanh từ vài mm đến 2-3cm. -Mật độ có thể cứng chắc và đàn hồi hoặc cứng nh đá. -Ngứa và đau là những dấu hiệu rất thờng gặp. -Có thể gây co kéo và hạn chế vận dộng của vùng cơ thể bị bệnh. -Sẹo có thể liên tục phát triển, tăng kích thớc trong một thời gian dài. 3 +Đặc điểm lâm sàng của sẹo phì đại: -Không có sự khác biệt về tuổi, giới. chủng tộc. -Thờng phát triển từ các tổn thơng bỏng độ 2,3. -Có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng da nào của cơ thể, tuy nhiên hay gặp ở các chi thể và khu vực thân ngời. Các vết thơng chạy qua các khớp, các nếp gấp của da, dễ bị hình thành sẹo hơn. -Có sự tơng quan giữa kích thớc của sẹo với kích thớc của tổn thơng ban đầu. Sẹo chỉ phát triển trong ranh giới của vết thơng gốc. -Có thể tự thoái lui trong vòng 12-18 tháng. -Có đáp ứng tốt với biện pháp phẫu thuật thẩm mỹ sửa sẹo. 1.3. Điều trị và dự phòng sẹo lồi, sẹo phì đại. Việc kiểm soát, ngăn chặn sự hình thành và phát triển sẹo lồi, sẹo phì đại, cho tới nay vẫn còn rất hạn chế. Có rất nhiều biện pháp điều trị đã đợc đề cập, nhìn chung hiệu quả điều trị của các biện pháp còn thấp, tỷ lệ sẹo tái phát cao, gây nhiều khó khăn, phiền toái cho ngời bệnh. Các biện pháp dự phòng sẹo lồi, sẹo phì đại: Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi. Các biện pháp dự phòng cơ bản bao gồm: -Tránh các phẫu thuật mang tính thẩm mỹ không cần thiết trên các bệnh nhân có cơ địa hình thành sẹo lồi. -Khi tiến hành khâu đóng vết thơng, cần giảm tối đa sức căng. -Không đợc tạo các đờng rạch da đi ngang qua bề mặt các khớp. -Tránh các đờng rạch da ngang qua giữa ngực và cần đảm bảo chắc chắn các đờng rạch, luôn đi theo các nếp da (nếu có thể). Các biện pháp điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại: 1.3.1. Biện pháp dùng thuốc. 1.3.1.1. Phơng pháp dùng corticosteroid. Baker và Whitaker lần đầu tiên vào năm 1950, đã đề xuất việc dùng corticosteroid tại chỗ để điều trị sẹo lồi và đến nay vẫn đợc coi là một trong những thuốc chủ yếu điều trị sẹo lồi. 1.3.1.2. Các phơng pháp dùng thuốc khác. -Thuốc kháng histamine: Cohen (1972) cho rằng, histamine có vai trò trong việc làm tăng tổng hợp collagen, kích thích tăng sinh các nguyên bào sợi và trong một số trờng hợp thấy, các thuốc kháng histamine có thể làm lui sẹo. -Colchicine: Theo Diegelmann và Peterkobski (1972), Ehrlich và cộng sự (1977), colchicine có thể gây ra sự ì trệ của hệ thống vi ống trong các nguyên bào sợi sản xuất ra collagen, làm cho tế bào không thể tiết ra đợc collagen. -Các thuốc chống ung th: Các thuốc chống ung th methotrexate, 5- fluorouracil (5-FU), tamoxifen, bleomycinđợc cho là có khả năng gây ức chế tổng hợp 2-macroglobulin, qua đó làm tăng hoạt tính của enzyme collagenase, tăng phân huỷ collagen. -Interferon: Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều đã khẳng định vai trò và hiệu quả của interferon trong điều trị sẹo bệnh lý và đặc biệt là sẹo lồi. Các 4 nghiên cứu in-vitro đã chứng minh, interferon , , đều làm giảm tổng hợp collagen týp I, III và VI giai đoạn nội bào, thông qua mRNA. -Một số thuốc và hoá chất khác cũng đã đợc nghiên cứu, ứng dụng trong điều trị sẹo bệnh lý: Oxyt kẽm, Vitamin E, Heparin, . 1.3.2. Biện pháp không dùng thuốc. 1.3.2.1. Phơng pháp cơ học. Có rất nhiều biện pháp cơ học đã đợc đề xuất và hiện vẫn còn đang đợc ứng dụng trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Về cơ chế của các biện pháp đè ép cơ học: Larson (1976), Burke (1978) đã giả thiết, đè ép cơ học có thể làm tăng hoạt tính của các enzyme collagenase tổ chức, nhờ đó làm ngăn cản sự lắng đọng quá mức của collagen. Mặt khác, đè ép có thể đóng vai trò tái định hớng các bó sợi collagen và nhờ việc làm giảm máu đến vết thơng và vùng sẹo, cũng có thể gây ra sự trì hoãn quá trình hồi phục vết thơng. 1.3.2.2. Phơng pháp xạ trị. DeBeurrman và Gougerot (1906), lần đầu tiên đề cập đến phơng pháp điều trị sẹo lồi bằng X-ray. Sau đó, phơng pháp này đã đợc nhiều tác giả nghiên cứu, ứng dụng. Nhìn chung, các tác giả đều cho rằng việc sử dụng xạ trị để điều trị sẹo lồi, là phơng pháp vẫn còn tranh cãi. Mặc dù rất nhiều nghiên cứu cũng đã khẳng định hiệu quả điều trị, khả năng giảm tỷ lệ sẹo tái phát sau điều trị của phơng pháp này, tuy nhiên tính an toàn của xạ trị rõ ràng vẫn còn là câu hỏi lớn cần đợc đặt ra. 1.3.2.3. Phơng pháp phẫu thuật. Phẫu thuật sẹo lần đầu tiên đợc mô tả bởi Druit (1844) và đến năm 1903 đợc DaCosta hoàn thiện thành một phơng pháp điều trị. Kết hợp cùng các biện pháp trị liệu khác, cho đến nay phẫu thuật vẫn đợc xem là chỉ định không thể thiếu, đặc biệt với các sẹo có kích thớc lớn. 1.3.2.4. Các phơng pháp khác. Rất nhiều các biện pháp khác nhau đã đợc nghiên cứu, thử nghiệm và ứng dụng trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Có những biện pháp chỉ dừng lại ở việc thử nghiệm, song cũng có những biện pháp cho thấy có nhiều hứa hẹn ứng dụng, mang lại kết quả cao nh ph ơng pháp phẫu thuật lạnh, sử dụng TGF ngoại sinh 1.3.3. Những nghiên cứu, ứng dụng laser trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Laser Nd-YAG: là loại laser năng lợng cao, có bớc sóng 1064nm, đợc ứng dụng điều trị rộng rãi trong nhiều chuyên khoa. Những nghiên cứu in-vitro và trên lâm sàng, cũng đã cho thấy laser Nd-YAG có tác dụng ức chế và làm giảm quá trình tổng hợp collagen- chứng minh cho hiệu quả của loại laser này trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Laser argon: thuộc loại laser năng lợng cao, có bớc sóng 488 và 514 nm, là loại laser đợc ứng dụng rộng rãi trong chuyên khoa Mắt. Henning (1986), Henderson (1992) cũng đã có thông báo về những nghiên cứu ứng dụng loại laser này trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Laser CO 2 : là loại laser phẫu thuật thông dụng nhất hiện nay, có bớc sóng 10600nm. Với bớc sóng này, năng lợng của laser CO 2 đợc hấp thụ đến 98% bởi nớc trong và ngoài tế bào. Chính vì vậy, laser CO 2 là một trong những loại laser có tác dụng bốc bay bề mặt hiệu quả nhất. Tuy đợc sử dụng trong điều trị sẹo với mục đích chính nh là con dao mổ nhờ khả năng cắt, đốt để loại bỏ khối sẹo, song với 5 những u điểm hơn hẳn của phẫu thuật bằng laser CO 2 so với phẫu thuật kinh điển, việc ứng dụng các biện pháp điều trị kết hợp giữa phẫu thuật laser CO 2 với các biện pháp khác, cũng đã mang lại những kết quả rất khả quan. 1.3.4. Tình hình nghiên cứu điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại tại Việt Nam. Trong nhiều năm qua, tại Việt Nam hầu nh cha có bất kỳ nghiên cứu nào về sẹo lồi, cũng nh các phơng pháp điều trị loại bệnh lý này. Năm 2000, chúng tôi đã phối hợp với Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật tạo hình và Bộ môn Mô học - Phôi thai học ĐH Y Hà Nội, đã có những nghiên cứu bớc đầu nhằm phân biệt về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học giữa sẹo lồi với sẹo phì đại và cũng đã thông báo kết quả điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO 2 kết hợp tiêm triamcinolone acetonide, hiệu quả điều trị cho thấy là rất đáng khích lệ. Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu. 2.1.1 Nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (BN): Tất cả các BN bị sẹo lồi, sẹo phì đại ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể, có thời gian bị bệnh ít nhất là 12 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ: -Loại trừ các trờng hợp sẹo ở trẻ nhỏ dới 14 tuổi, sẹo nghi ngờ phát triển ác tính. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi cũng cha lựa chọn những trờng hợp sẹo bỏng có diện tích bề mặt >150 cm 2 . -Loại trừ các trờng hợp bị bệnh lý có chống chỉ định dùng corticosteroid nh: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có bệnh lý dạ dày - tá tràng, nhiễm lao, nấm, bệnh lý suy giảm miễn dịch, có thai hoặc đang cho con bú. Tổng số BN nghiên cứu: Đã tiến hành thăm khám, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tiến hành điều trị cho tổng số 238 bệnh nhân bị sẹo lồi, sẹo phì đại trên cơ thể, tại BVTƯQĐ108 trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2006, với các đặc điểm nh sau: -Có 46 nam (19,3%) và 192 nữ (80,7%). -Độ tuổi từ 14 tuổi đến 63 tuổi. Tuổi trung bình là 27,3. -Có thời gian bị bệnh từ 12 tháng đến 25 năm. -Có 222 bệnh nhân sẹo lồi (93,3%) và 16 bệnh nhân sẹo phì đại (6,7%). 2.1.2. Nghiên cứu cấu trúc mô và hàm lợng hydroxyproline của sẹo bình thờng. -Những mảnh tổ chức đợc lấy từ những sẹo hoàn toàn bình thờng trên lâm sàng tại thời điểm lấy mẫu, với các tiêu chuẩn: +Sẹo phẳng, mềm mại, có màu sắc tơng đồng với vùng da xung quanh. +Sẹo không có biểu hiện phát triển theo hớng bệnh lý. +Sẹo hoàn toàn không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào ở tại chỗ. +Sẹo đợc cắt bỏ chỉ vì mục đích thẩm mỹ. -Các mẫu sẹo đợc lấy trên ngời tình nguyện hoặc lấy từ những mảnh sẹo cắt bỏ tại phòng mổ, khoa phẫu thuật tạo hình BVTƯQĐ108. -Tổng số lợng mẫu nghiên cứu: 4 mẫu, trên 4 ngời cho mẫu khác nhau. 6 2.3. Phơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng trên lâm sàng. 2.4. Nghiên cứu đã đợc tiến hành qua các nội dung nh sau. 2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, các yếu tố liên quan của sẹo. +Khai thác bệnh sử, nguyên nhân, bệnh lý toàn thân tại thời điểm bị sẹo. +Khai thác các triệu chứng cơ năng tại chỗ, sự ảnh hởng đến toàn thân. +Thăm khám xác định vị trí, số lợng, tính chất bề mặt, mật độ của sẹo. Ghi nhận về hình dáng, màu sắc của sẹo. Màu sắc của sẹo đợc đánh giá một cách tơng đối, thông qua so sánh với bảng màu chuẩn và đợc phân loại thành 4 màu sắc chính: màu hồng, màu nâu, màu nâu sẫm và màu đỏ. +Thu thập hình ảnh, đo đạc lấy các số liệu về khối sẹo trớc điều trị: -Chụp ảnh sẹo trớc điều trị. -Đo diện tích sẹo bằng thớc đo tự tạo trên giấy bóng kính, có chia ô sẵn (1cm 2 /ô). Diện tích sẹo của một bệnh nhân là tổng số đo diện tích của tất cả các sẹo có trên cơ thể. -Đo độ cao của sẹo, đo phần sẹo nổi cao trên bề mặt da lành bằng compa đo độ cao (caliper). 2.4.2. Nghiên cứu cấu trúc mô của một số loại sẹo khác nhau. Nghiên cứu trên sẹo bình thờng, sẹo lồi cha điều trị, sẹo sau thực hiện các kỹ thuật laser khác nhau và sẹo lồi đã điều trị ổn định về: -Nhận xét về hình thái cấu trúc các tầng mô. -Định lợng một số cấu trúc: tỷ lệ % diện tích mạch, tổng số mặt cắt mạch máu, số lợng nguyên bào sợi, độ dày tầng biểu bì, độ dày lớp sừng. Nghiên cứu mô đợc thực hiện tại Bộ môn Mô-Phôi ĐH Y Ha Nội. 2.4.3. Nghiên cứu hoá sinh mô sẹo. Thông qua định lợng hydroxyproline trong mô trung bì sẹo, đánh giá hàm lợng collagen của các loại sẹo ở các thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị. Định lợng hydroxyproline theo phơng pháp Stegemann, tại Khoa Sinh hoá Viện 69. 2.4.4. Nghiên cứu trên lâm sàng các phơng pháp điều trị. Bệnh nhân đợc chia vào các nhóm điều trị mà không quan tâm đến vị trí, kích thớc, số lợng, loại sẹo hay bất kỳ yếu tố nào khác có liên quan. Tất cả các bệnh nhân đợc chia thành 2 nhóm nghiên cứu, theo 2 phơng pháp điều trị cụ thể nh sau: Nhóm 1: Phẫu thuật bằng laser CO 2 kết hợp tiêm triamcinolone acetonide (TA) tại chỗ (60mg/lần) ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định kỳ 4 tuần/lần. Nhóm này có tổng số 168 bệnh nhân. Nhóm 2: Phẫu thuật bằng laser Nd-YAG theo kỹ thuật đục lỗ bề mặt sẹo, kết hợp tiêm TA tại chỗ (60mg/lần), ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định kỳ 4 tuần/lần. Có tổng số 70 bệnh nhân đợc điều trị theo phơng pháp này. Nhóm phụ: để làm đối chứng với các phác đồ chính, nghiên cứu cũng đã tiến hành trên một nhóm gồm 8 bệnh nhân (không nằm trong số 238 BN của các nhóm chính). Phẫu thuật cắt sẹo bằng laser CO 2 , cha tiêm triamcinolone acetonide ngay sau cắt. 7 * Xác định kỹ thuật điều trị laser: Với laser CO 2 : tiến hành theo 2 kỹ thuật (dựa theo Henderson 1992), sử dụng laser CO 2 với mật độ công suất (MĐCS) cao từ 2504-3205w/cm2; công suất 20-25W, chế độ xung dài (0.5 giây), chùm laser ở điểm hội tụ (đờng kính khoảng 1mm), cắt bỏ khối sẹo đến ngang mặt da lành, để lại một lớp mỏng tổ chức sẹo sát với tầng hạ bì hoặc sử dụng laser CO 2 cũng với MĐCS cao từ 1130-1410w/cm2; với công suất 20- 25W, chế độ xung ngắn (0.1s), chùm tia 1,5mm, tiến hành bay hơi từng điểm (đục lỗ) trên bề mặt sẹo. -Đánh giá tại chỗ vết thơng ngay sau khi phẫu thuật laser CO 2 về hình ảnh đại thể, hình ảnh vi thể. -Theo dõi, mô tả diễn biến vết thơng, thời gian lành sẹo (cả với các vết thơng đã đợc tiêm TA và các vết thơng cha tiêm TA ngay sau phẫu thuật). Với laser Nd-YAG: Sử dụng laser Nd-YAG với công suất 20-25W, chế độ xung đơn với độ rộng xung tơng ứng 0,5-0,3s/xung, tiến hành kỹ thuật quang đông từng điểm trên bề mặt sẹo. -Đánh giá tại chỗ vết thơng ngay sau khi phẫu thuật laser về hình ảnh đại thể, hình ảnh vi thể. -Theo dõi diễn biến của vết thơng. 2.4.5. Kiểm tra diễn biến và định kỳ đánh giá kết quả điều trị. *Theo dõi, đánh giá gần: -Diễn biến của vết thơng và thời gian liền sẹo. -Đánh giá khả năng đáp ứng của phơng pháp sau mỗi lần điều trị về mức độ phẳng của sẹo, những thay đổi về triệu chứng cơ năng tại chỗ, có hay không biểu hiện tiếp tục phát triển của sẹo. Ghi nhận những tác dụng không mong muốn với toàn thân, tại chỗ, xảy ra trong thời gian điều trị. -Các tình huống đa ra quyết định ngừng tiếp tục điều trị định kỳ theo kế hoạch: +Khi sẹo đã ổn định, không còn biểu hiện tiếp tục phát triển, sẹo phẳng, mềm mại và không còn các triệu chứng cơ năng tại chỗ. +Khi bệnh nhân không có đáp ứng với phơng pháp điều trị. +Khi bệnh nhân có một số tác dụng phụ không mong muốn hoặc bị mắc mới các bệnh lý nh: viêm, loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm lao toàn thân, rối loạn kinh nguyệt (RLKN) mức độ nặng (băng kinh). *Theo dõi, đánh giá diễn biến kết quả điều trị tại các thời điểm 3, 6, 9 và trên 9 tháng sau khi đã dừng điều trị: Tại từng thời điểm kiểm tra, đánh giá diễn biến lâm sàng của từng BN, theo các nội dung sau: -Tự nhận xét, đánh giá của ngời bệnh về qui trình và kết quả điều trị. -Những tác dụng không mong muốn của quá trình điều trị. -Chụp ảnh, đánh giá những thay đổi hình thể của sẹo về: màu sắc, mức độ bằng phẳng, mềm mại, so với vùng da lành xung quanh sẹo và so với hình ảnh, các dấu hiệu về sẹo còn lu giữ trớc khi điều trị. -Những thay đổi về triệu chứng cơ năng của sẹo. -Ghi nhận những dấu hiệu tái phát của sẹo. Cần phân biệt tái phát sẹo với một vị trí sẹo vẫn đang còn cần đợc điều trị, cha ổn định hoặc với những tổn thơng sẹo lồi mới hình thành trên nền sẹo cũ đã ổn định hoàn toàn (có nguyên nhân thơng tổn). [...]... định điều trị bằng phẫu thuật laser kết hợp tiêm triamcinolone acetonidetại chỗ -Phác đồ điều trị: +Phẫu thuật laser CO2: Sử dụng mật độ công suất 2504-3205W/cm2 để cắt bỏ sẹo đến ngang bề mặt da lành (với sẹo có độ dày3mm) hoặc mật độ công suất 11301410W/cm2 để bay hơi từng điểm trên bề mặt sẹo (với sẹo mỏng3mm) Tuỳ theo độ dày còn lại của sẹo sau lần điều trị đầu tiên, chúng tôi sẽ đa ra quyết định có tiếp tục điều trị laser hay không 4.2.2 Vấn đề sử dụng TA trong phác đồ điều trị Khi sử dụng TA trong phác đồ điều trị kết hợp với phẫu thuật laser, câu hỏi đặt ra là nên tiêm thuốc vào thời điểm nào? tiêm thuốc vào đâu và tiêm liều lợng thế nào? -Trong phơng pháp phẫu thuật. .. phẫu thuật laser CO2 kết hợp tiêm triamcinolone acetonide có kết quả điều trị Tốt đạt 64,3%, kết quả Kém là 15,5%; tỷ lệ sẹo tái phát là 12,8% (trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 21,614,9 tháng); tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ là 46,4% -Phơng pháp phẫu thuật laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide có kết quả điều trị Tốt đạt 65,7%, kết quả Kém là 12,9%; tỷ lệ sẹo tái phát là 7% (trong... nghiên cứu trớc; tuy nhiên chỉ đến nghiên cứu này mới có đủ bằng chứng khách quan để kết luận về sự phối hợp này Nh kết quả nghiên cứu đã cho thấy, khi kết hợp tiêm TA vào nền sẹo sau khi đã cắt sẹo bằng laser, vết thơng sẽ bị kéo dài thời gian liền sẹo (nh kết quả tại bảng 3.20): từ 14.433.1 ngày với cắt laser CO2 đơn thuần, lên 24.575.3 ngày với cắt laser CO2 và kết hợp tiêm ngay thuốc TA; việc trì hoãn... mong muốn, đến toàn thân +Trờng hợp BN có sẹo lồi, mới chỉ đợc phẫu thuật laser từng phần, vẫn còn tổn thơng sẹo cha đợc điều trị: nếu toàn thân không có tác dụng phụ nghiêm trọng đến mức phải dừng điều trị, bệnh nhân sẽ đợc phẫu thuật phần sẹo tiếp theo và tiếp tục đợc tiêm thuốc Liều lợng thuốc căn cứ vào diện tích vùng sẹo mới phẫu thuật và diện tích vùng sẹo đã đợc phẫu thuật ở các lần trớc đó nhng... mô sẹo lồi là 71,411,08%, cao hơn tỷ lệ này trong mô da bình thờng 62-71% (Theo Rebrov) Vì vậy chúng tôi nhận thấy rằng, thực tế tỷ lệ giữa hàm lợng collagen/hàm lợng chất khô trong mô sẹo lồi là khoảng 0,92 cao hơn nhiều so với tỷ lệ này trong mô da bình thờng (khoảng 0,76) 18 4.2 Phác đồ điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng laser kết hợp tiêm TA tại chỗ 4.2.1 Kỹ thuật điều trị laser 4.2.1.1 Kỹ thuật. .. trình điều trị và thu thập kết quả, sẽ bị loại bỏ khỏi nhóm nghiên cứu nếu bệnh nhân không thực hiện đúng kế hoạch điều trị, bỏ điều trị quá 3 tháng (quá 2 đợt điều trị liên tiếp) mà không vì lý do xuất phát từ phơng pháp điều trị 4.4.1 So sánh, đánh giá qua mức độ can thiệp và tác dụng phụ của các phơng pháp (PP) điều trị +Không có sự khác biệt về số lần phẫu thuật (PT) laser giữa hai PP điều trị Để... kết quả điều trị trên lâm sàng, ở tất cả các mức độ đánh giá p>0.05 3.5.9 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật laser CO2 theo các kỹ thuật khác nhau Bảng 3.27 So sánh kết quả điều trị bằng phơng pháp I với các kỹ thuật khác nhau Kỹ thuật Tốt Khá Kém Tổng cộng Cắt sẹo 87 (63,5%) 27 (19,7%) 23 (16,8%) 137 Đục lỗ 21 (67,7%) 7 (22,6%) 3 (9,7%) 31 Tổng cộng 108 34 26 168 Các số liệu cho thấy, kỹ thuật cắt sẹo. .. cho rằng phải tiêm thuốc ngay trong khi phẫu thuật cắt sẹo, còn theo Fitzpatrick (1999) phải tiêm thuốc chậm nhất 24 giờ sau phẫu thuật Chúng ta đều biết, laser CO2 cũng nh một số loại laser phẫu thuật khác đợc cho là khi phẫu thuật sẹo, có khả năng làm trì hoãn tạm thời quá trình hồi phục của vết thơng Việc lựa chọn tiêm ngay TA sau phẫu thuật laser đã đợc chúng tôi thực hiện từ nghiên cứu trớc; tuy . điều trị bệnh sẹo lồi, sẹo phì đại bằng laser CO 2 kết hợp tiêm steroid tại chỗ. Luận văn thạc sỹ y học, HVQY 2000. Đỗ Thiện Dân. 3. " ;Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser. Viện nghiên cứu khoa học y dợc lâm sng 108 Đỗ Thiện Dân Nghiên cứu ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO 2 , laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinolone. tr. 82-86. Đỗ Thiện Dân. 6. Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO 2 , laser Nd:YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp. Hà Nội 2004.