NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT lối SAU sử DỤNG rô bốt ĐỊNH vị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH MẠNH HẢI NGHI£N CøU KếT QUả ĐIềU TRị TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG BằNG PHẫU THUậT LốI SAU Sử DụNG RÔ BốT ĐịNH Vị LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐINH MẠNH HẢI NGHI£N CøU KếT QUả ĐIềU TRị TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG BằNG PHẫU THUậT LốI SAU Sử DụNG RÔ BốT ĐịNH Vị Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Thạch HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đinh Mạnh Hải, nghiên cứu sinh khóa XXXII Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: PGS.TS Nguyễn Văn Thạch Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Đinh Mạnh Hải DANH MỤC VIẾT TẮT TĐS Trượt đốt sống CSTL Cột sống thắt lưng CLVT: CHT: Cắt lớp vi vính Cộng hưởng từ BN (bn) Xq Bệnh nhân X quang PLF Posterior Lumbar Fusion MIS (Cố định cột sống qua cuống, ghép xương phía sau) Minimally Invasive Surgery (Phẫu thuật xân lấn tối thiểu - xâm lấn) TLIF Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (Cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thân PLIF VAS đốt qua lỗ liên hợp) Posterior Lumbar Interbody Fusion (Cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thân đốt phía sau) Visual Analog Scale (Thang điểm đánh giá mức độ đau) ODI Owestry Disability Index (Mức độ giảm chức cột sống) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.2.1.Giải phẫu đốt sống thắt lưng 1.2.2 Các thành phần liên kết đốt sống 1.2.3 Liên quan cấu trúc giải phẫu chức vận động cột sống thắt lưng9 1.2.4.Giải phẫu thần kinh sống thắt lưng liên quan 11 1.3 SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG 13 1.4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG 15 1.4.1 Lâm sàng 15 1.4.2 Cận lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng 17 1.5 ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG 21 1.5.1 Điều trị bảo tồn 21 1.5.2 Điều trị nội khoa phục hồi chức 22 1.5.3 Điều trị trượt đốt sống thắt lưng theo y học cổ truyền 1.5.4 Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng 22 1.5.5 Vấn đề giải phóng chèn ép thần kinh: 29 1.5.6 Vấn đề ghép xương phẫu thuật TĐS 30 1.5.7 Chất liệu để phục vụ ghép xương 30 1.5.8 Việc nắn chỉnh biến dạng cột sống 31 22 1.6 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG VỚI RÔ BỐT RENAISSENCE 31 1.6.1 Lịch sử phát triển Renaissence 31 1.6.2 Cấu tạo hệ thống rô bốt Renaissence: 33 1.6.3 Nguyên tắc hoạt động rô bốt Renaissence mục tiêu hướng tới phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ 38 1.6.4 Chỉ định chống định phẫu thuật điều trị trượt đốt sống lối sau có sử dụng rơ bốt định vị 39 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Các bước tiến hành 43 2.3 CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG LỐI SAU SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ RENAISSENCE 47 2.4 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ: 53 2.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CUỘC MỔ, NGAY SAU MỔ VÀ CÁC THỜI ĐIỂM HẸN KHÁM LẠI 54 2.6 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 58 2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 59 3.1.1 Tuổi, giới 59 3.1.2 Nghề nghiệp, tiền sử lý vào viện bệnh nhân 60 3.1.3 Vị trí TĐS thắt lưng phương pháp điều trị trước mổ 61 3.1.4 Thời gian diễn biến bệnh 62 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 63 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 63 3.2.2 Nghiên cứu phương pháp chẩn đốn hình ảnh 67 3.3 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 69 3.3.1 Đặc điểm chung phẫu thuật 69 3.3.2 Đánh giá kết sau mổ 71 3.3.3 Đánh giá kết sau mổ yếu tố liên quan 75 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 85 4.1.1 Giới tính 85 4.1.2 Tuổi 85 4.1.3 Nghề nghiệp 86 4.1.4 Hoàn cảnh khời phát tiền sử bệnh bệnh nhân 87 4.1.5 Điều trị nội khoa trước mổ 87 4.1.6 Thời gian diễn biến bệnh 88 4.1.7 Vị trí TĐS thắt lưng 88 4.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG 89 4.2.1 Biểu triệu chứng bệnh nhân vào viện 89 4.2.2 Biểu triệu chứng lâm sàng thực thể bệnh nhân vào viện 91 4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến biểu lâm sàng bệnh 94 4.3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG TRƯỚC PHẪU THUẬT 96 4.3.1 Phương pháp chụp Xq thường quy 96 4.3.2 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng trước mổ 97 4.3.3 Phương pháp chụp XQ tư động 98 4.3.4 Phương pháp chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 99 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 100 4.4.1 Đặc điểm chung phẫu thuật 100 4.4.2 Đánh giá kết sau mổ 106 4.4.3 Đánh giá kết sau mổ tháng yếu tố liên quan 117 4.4.4 Đánh giá kết sau mổ tháng yếu tố liên quan 118 4.4.5 Đánh giá kết sau mổ 12 tháng yếu tố liên quan 121 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ .127 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: …………………… I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: …………………………………………………………………… Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: …………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………… Điện thoại: ……………………………………………………………… Email: ……………………………………………………………… Ngày vào viện: ………………………………………………………… Ngày mổ: ……………………………………………………………… 10.Ngày viện: …………………………………………………………… II Lý vào viện Đau lưng Đau chân trái phải Khác (ghi rõ): ……………………………………………………… III Bệnh sử Hoàn cảnh khởi phát: Tự nhiên Vi chấn thương Cách khởi phát: Từ từ Chấn thương Đột ngột Triệu chứng khởi phát: a Đau thắt lưng: Từ từ b Đau kiểu rễ: Có Đột ngột Không Không Thời gian xuất triệu chứng đầu tiên: ………………… tháng Chẩn đoán trước phẫu thuật: …………………………………… Điều trị trước phẫu thuật: Phục hồi chức Nội khoa Tây y Đông y Không Tiền sử Phẫu thuật: Khác: IV Khám lâm sàng Cột sống: Gù vẹo cột sống Có Khơng Co cứng cạnh sống Có Khơng Điểm đau CS cạnh sống Có Khơng Dấu hiệu bậc thang Có Khơng Ảnh hưởng vận động: Khơng Có (Tư chống đau (Tăng vận động cúi, ngửa, lại ) nằm, nghiêng phải, nghiêng trái) Khám vận động: Cơ lực đánh giá theo mức độ từ 1-5 tổng điểm Trong đó: Mất hồn tồn vận động: điểm Cấu nhích: điểm Vận động khơng có trọng lực: điểm Vận động có trọng lực: điểm Vận động chống lại lực đối kháng: điểm Vận động bình thường: điểm Cơ lực chân trái: Cơ lực chân phải: Đi gót Đi mũi Trương lực trái Trương lực phải Cách hồi thần kinh Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Khơng Yếu Yếu Giảm Giảm Có Khoảng cách:…… Khám cảm giác: T P Tê buốt Dị cảm (tê bì, kiến bò) Giảm cảm giác Đường lan tương ứng vị trí rễ L3 L4 L5 S1 Phản xạ gân xương:  BT  Trái Phải Trái Phải Gân gối Gân gót Teo cơ: Có Khơng Trái Phải Trái Phải Đùi Cẳng chân RLCT: Bí đại – tiểu tiện Có Khơng Đại – tiểu tiện khơng tự chủ Có Khơng Thang điểm VAS: Mức độ đau chia từ đến 10 điểm Trong điểm khơng đau 10 điểm đau nhiều Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau cách khoanh tròn vào số điểm tương ứng mức độ đau mà cảm nhận 10 VAS lưng: VAS chân: Bảng điểm Oswestry tỷ lệ chức cột sống (ODI): Tổng điểm: ODI: V Cận lâm sàng trước phẫu thuật: Chụp XQ quy ước: Có Khơng Mức độ trượt: …………………Độ Khuyết eo Thối hoá kèm theo Chụp XQ động: Mất vững tư cúi Có Khơng ưỡn Có Khơng Độ trượt: Chụp C.T Scanner 64 dãy có dựng hình Vị trí khuyết eo L3 Tổn thương biến dạng: Có L4 L5 (ghi rõ ) Khơng MRI cột sống thắt lưng trước phẫu thuật: Vị trí vị đĩa đệm: L2L3 L3L4 Hẹp ống sống Có Khơng L4L5 L5S1 Chèn ép rễ thần kinh Trái VI L2 L3 L4 L5 S1 Chẩn đoán trước mổ: Hẹp ống sống VII Phải Khuyết eo trượt đốt sống Phẫu thuật PTV: Phương pháp: TLIF MIS TLIF Loại dụng cụ cố định (platform): loại: Clampout Bedmount Multi Bedmount Hover T Đường rạch da: cách đường giữa…………………cm Sai số cho phép vít mổ: Bất thường mổ: Tổn thương rễ TK Chảy máu Vỡ cuống Khác Xử trí bất thường: Lượng máu mất: …………………………ml Truyền máu: …………………………… ml Thời gian phẫu thuật: ……………………phút VIII Kết sau mổ Vết mổ: liền Chảy dịch não tủy thấm dịch chảy máu Nhiễm khuẩn Khám vận động: Cơ lực chân trái: Cơ lực chân phải: Trương lực trái Trương lực phải Khám cảm giác: T Bình thường Bình thường P Giảm Giảm Tê buốt Dị cảm Giảm cảm giác RLCT: Bí đại – tiểu tiện Có Khơng Đại – tiểu tiện khơng tự chủ Có Khơng Thang điểm VAS VAS lưng: VAS chân: XQ quy ước (thẳng, nghiêng): Độ trượt: Chiều cao khe đĩa: giảm……………mm Vị trí cage: Tốt Trung bình Kém CT 64 dãy có dựng hình, ghi đĩa: Độ xác vít theo Gertzbein Robbins: độ A IX B C D Kết sau tháng: Vết mổ: liền không liền Khám vận động: Cơ lực chân trái: Cơ lực chân phải: Trương lực trái Trương lực phải Đi gót Đi mũi Khám cảm giác: Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường P T Giảm Giảm Yếu Yếu Tê buốt Dị cảm Giảm cảm giác Phản xạ gân xương:  BT Gân gối Gân gót  Trái Phải Trái Phải Teo cơ: Có Đùi Trái Khơng Phải Trái Phải Cẳng chân RLCT: Bí đại – tiểu tiện Có Khơng Đại – tiểu tiện khơng tự chủ Có Khơng Thang điểm VAS VAS lưng: VAS chân: XQ quy ước: (thẳng, nghiêng) Can xương: Di lệch vít: Lỏng vít: Gãy vít: Lỏng ốc: Tuột rốt: X Kết sau tháng Khám vận động: Cơ lực chân trái: Cơ lực chân phải: Trương lực trái Trương lực phải Đi gót Đi mũi Khám cảm giác: Tê buốt Dị cảm Giảm cảm giác Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường T P Giảm Giảm Yếu Yếu Phản xạ gân xương: BT  Có Khơng  Trái Phải Trái Phải Gân gối Gân gót Teo cơ: Trái Phải Trái Phải Đùi Cẳng chân RLCT: Bí đại – tiểu tiện Có Khơng Đại – tiểu tiện khơng tự chủ Có Khơng Thang điểm VAS VAS lưng: VAS chân: ODI XQ quy ước: Độ trượt: Bridwell: Liền xương Liền khơng hồn tồn Khơng liền Di lệch CT 64 dãy có dựng hình, ghi đĩa Độ xác vít theo Gertzbein Robbins: độ A B C D Hình ảnh liền xương liên thân đơt Có Khơng 10 MRI Cột sống thắt lưng XI Khám lại sau 12 tháng: Thời gian: VAS lưng: VAS chân: ODI: XQ quy ước: THANG ĐIỂM OWESTRY ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Mục 1: Cường độ đau thắt lưng Có thể bỏ qua đau sinh hoạt bình thường điểm Chịu đựng đau dùng thuốc giảm đau điểm Đau đến mức phải dùng thuốc giảm đau điểm Thuốc dùng có tác dụng giảm đau mức độ trung bình điểm Thuốc có tác dụng giảm đau điểm Khơng sử dụng thuốc dùng khơng có hiệu giảm đau điểm Mục 2: Hoạt động cá nhân Sinh hoạt cá nhân bình thường khơng gây đau thêm điểm Sinh hoạt cá nhân bình thường gây đau lưng điểm Sinh hoạt cá nhân nguyên nhân gây đau nên phải chậm cẩn điểm thận Cần giúp đỡ sinh hoạt cá nhân đau lưng chủ điểm động Cần giúp đỡ hầu hết sinh hoạt cá nhân hàng ngày đau điểm Đau làm khơng mặc quần áo khó khăn nằm điểm giường Mục 3: Mang vác Có thể nâng lên trọng lượng nặng mà khơng làm đau lưng điểm thêm Có thể nâng lên trọng lượng nặng gây đau lưng thêm điểm Có thể nâng lên trọng lượng nặng vị trí tiện lợi điểm Có thể nâng lên vật có trọng lượng nhẹ vừa vị điểm trí tiện lợi Đau làm cho nâng lên vật có trọng lượng điểm nhẹ Đau làm cho nâng mang vác vật điểm Mục 4: Đi Đau không làm hạn chế khoảng cách điểm Đau làm hạn chế khoảng 1,6km điểm Đau làm hạn chế khoảng 800m điểm Đau làm hạn chế khoảng 400m điểm Đau làm cho sử dụng gậy nạng điểm Đau làm cho phải nằm giường không tới nhà vệ sinh điểm Mục 5: Ngồi Đau không gây cản trở, ngồi chỗ muốn điểm Đau làm cho ngồi tư điểm Đau làm cho ngồi điểm Đau làm cho ngồi 30 phút điểm Đau làm cho ngồi 10 phút điểm Đau làm không ngồi điểm Mục 6: Đứng Có thể đứng ý muốn mà khơng gây đau điểm Có thể đứng ý muốn gây đau thêm điểm Đau làm đứng điểm Đau làm đứng 30 phút điểm Đau làm đứng 10 phút điểm Đau làm không đứng điểm Mục 7: Ngủ Có giấc ngủ tốt, khơng đau điểm Chỉ ngủ sử dụng thuốc làm giảm đau điểm Ngủ sử dụng thuốc giảm đau điểm Dùng thuốc giảm đau ngủ điểm Dùng thuốc giảm đau ngủ điểm Đau làm cho không ngủ chút Mục 8: Sinh hoạt tình dục (SHTD) điểm SHTD bình thường mà khơng gây đau điểm SHTD bình thường gây đau lưng điểm SHTD bình thường gây đau lưng nhiều điểm Khó khăn SHTD đau lưng điểm Gần không SHTD đau lưng điểm Không thể SHTD đau lưng điểm Mục 9: Hoạt động xã hội Hoạt động xã hội bình thường mà không gây đau lưng điểm Hoạt động xã hội bình thường làm tăng đau lưng điểm Đau lưng không ảnh hưởng đến hoạt động xã hội tiêu tốn điểm lượng (nhảy, chạy ) Đau lưng hạn chế hoạt động xã hội, không đường điểm thường xuyên Đau lưng nên tơi nhà điểm Khơng có chút hoạt động xã hội đau lưng Mục 10: Du lịch điểm Tơi đâu mà khơng gây đau lưng điểm Tơi đâu có gây đau lưng điểm Đau lưng nhiều vòng tiếng điểm Đau lưng nhiều khoảng tiếng điểm Đau lưng nhiều khoảng 30 phút điểm Đau lưng làm cho lại trừ việc tới bác sỹ điểm bệnh viện ... thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị Đánh giá kết điều trị TĐS thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG... phẫu thuật ứng dụng công nghệ điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng, thực đề tài: Nghiên cứu kết điều trị trượt đốt sống thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị với hai mục tiêu: Nhận xét... TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐINH MNH HI NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG BằNG PHẫU THUậT LốI SAU Sử DụNG RÔ BốT ĐịNH Vị Chuyờn ngnh: Chn thng chnh hỡnh tạo hình Mã