Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng phẫu thuật ghép xương tự thân sau bên và cố định cột sống qua cuống

Nguyên nhân của trượt đốt sống là do bệnh lý bẩm sinhcủa cột sống, khe hở eo cung sau đốt sống, thoái hóa cột sống, sau chấnthương cột sống, sau phẫu thuật cột sống và các bệnh lý khác c

4 ĐẶT VẤN ĐỀ

Trượt đốt sống là sự dịch chuyển bất thường của đốt sống phía trên sovới đốt sống phía dưới Bệnh được bác sĩ sản khoa Herbinaux phát hiện đầutiên năm 1782, đến năm 1854 Kilian đưa ra thuật ngữ trượt đốt sống(spondylolisthesis) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, ghép bởi hai từ Spondilos

có nghĩa là đốt sống và Olisthy có nghĩa là trượt

Bệnh trượt đốt sống thường gặp ở đốt sống thắt lưng, có tỷ lệ mắc bệnhtrong dân cư là 5-7% Nguyên nhân của trượt đốt sống là do bệnh lý bẩm sinhcủa cột sống, khe hở eo cung sau đốt sống, thoái hóa cột sống, sau chấnthương cột sống, sau phẫu thuật cột sống và các bệnh lý khác của cột sống,nhưng hay gặp nhất là trượt đốt sống do hở eo và trượt đốt sống do thoái hóa.Trượt đốt sống do thoái hóa liên quan đến biến đổi do thoái hóa cột sống

mà không có tổn thương cung sau Bệnh được Junghams mô tả đầu tiên vàonăm 1930 với tên gọi giả trượt (pseudospondylolisthesis) sau được Newmangọi tên là trượt đốt sống do thoái hóa (degenerative spondylolisthesis) Bệnhgặp tương đối phổ biến, chiếm 53,3% bệnh nhân trượt đốt sống nói chung.Điều trị bệnh lý trượt đốt sống do thoái hóa vẫn có nhiều vấn đề còn phảithảo luận, đó là lựa chọn phương pháp điều trị nào, bảo tồn hay phẫu thuật?khi nào thì chỉ định phẫu thuật? Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trịbệnh trượt đốt sống nói chung, nhưng mục tiêu cuối cùng là giải chèn ép thầnkinh và làm vững cột sống lâu dài Ghép xương và cố định cột sống bằngdụng cụ theo lối vào sau được nhiều tác giả đồng tình Các phương pháp ghépxương được nhiều nghiên cứu đánh giá về tính hiệu quả, trong đó ghép liênthân đốt và ghép sau bên được nhiều nghiên cứu so sánh, và cho thấy kết quảđiều trị tương đương nhau Tuy nhiên đối với ghép liên thân đốt có thời gian

mổ kéo dài, nguy cơ tổn thương thần kinh lớn hơn và có nguy cơ sẹo dínhmàng tủy Trong khi ghép xương sau bên giảm được các nguy cơ trên, xong

không hợp sinh lý như ghép thân đốt Tại Việt nam, điều trị phẫu thuật trượtđốt sống do thoái hóa bắt đầu được tiến hành giữa thập niên 90 Qua nhữngbáo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật đối với bệnh lý này, các tác giả đều tiếnhành giải ép thần kinh rộng rãi, ghép xương và cố định dụng cụ qua cuống đãđạt được những kết quả khá tốt Phần lớn các tác giả sử dụng phương phápghép xương liên thân đốt và cố định cột sống qua cuống, sử dụng kỹ thuậtghép xương sau bên và cố định cột sống qua cuống chưa có nhiều nghiên cứu

đề cập đến

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: " Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng phẫu thuật ghép xương tự thân sau bên và cố định cột sống qua cuống ".

9 1.1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng

Vùng CSTL gồm 5 đốt sống lưng (từ L1-L5); các dây chằng liên kết cácđốt sống; hệ thống đĩa đệm; và cấu trúc thần kinh Cột sống thắt lưng là nơichịu phần lớn sức nặng của thân mình và áp lực trong các hoạt động sống nênđặc điểm giải phẫu có những khác biệt phù hợp với chức năng trên

Xương thân đốt sống (Vertebral body) xương thân đốt dày, rộng, vỏxương dày giúp khả năng chịu áp lực lớn

Cuống đốt sống (pedicles) to, dày, đường kính 7-15mm, độ dài từ điểmvào cuống đến thành trước thân đốt từ 4,5-5mm, góc nghiêng của cuống theohướng vào giữa thân đốt sống là 5-10º[21]

Cấu trúc diện khớp phía sau

Hình 1- 1 Hình minh họa diện khớp phía sau và giải phẫu của đốt sống lưng

(Theo Bennet, spondylolysis and spondylolisthesis, Youmans neurological surgery, 2004) [24]Cấu tạo của khớp phía sau (facet joints) gồm có 2 mấu khớp có cấu trúckhác biệt, bề mặt mấu khớp dưới là 1 đường cong lõm với 2 mặt rõ rệt - mộtmặt hướng vào trong và một mặt hướng ra ngoài tạo 1 góc 900 Mấu khớp trênlồi, tiếp xúc vừa vặn với mấu khớp dưới Cấu trúc này giúp cho đốt sống chỉ cửđộng theo chiều trước sau dễ dàng và hạn chế vận động ngang và xoay Diệnkhớp tạo nên góc 900 so với mặt phẳng ngang và khoảng 450 so với mặt phẳngtrước sau [24]

Gai ngang (Transverse process) to hơn vùng khác, đặc biệt là gai ngangL5 có dây chằng chậu thắt lưng bám tạo sự vững chắc cho L5 [84]

Đĩa đệm (Intervertebral Disc) là cấu trúc nằm giữa 2 thân đốt sống kế cậnnhau, hình thấu kính 2 mặt lồi Vùng CSTL có đĩa đệm dày nhất, chiều cao mỗiđĩa khoảng 10mm [10]

10 1.1.2 Cơ sinh học cột sống thắt lưng (Biomechanics)

Ở tư thế đứng thẳng, đường trọng lực của cột sống là 1 đường tưởngtượng chạy từ mỏm nha qua giữa thân C7 xuống góc sau S1 Đoạn cột sốnglưng ưỡn nằm trước đường này [22]

Mấu khớp trên

Mấu khớpdưới

Cấu tạo đốt sống thắt lưng(Nguồn, Frank H) [5]

(Nguồn: Allen, Campbell´s Operative Orthopaedic,

eleventh edition, 2011) [22].

Đoạn vận động cột sống là đơn vị chức năng của cột sống gồm hai đốtsống liền nhau và phần mềm liên kết chúng; được chia ra phần trước có thânđốt, đĩa đệm, dây chằng dọc trước, dọc sau Phần sau có cuống, cung sau, diệnkhớp sau, gai ngang, gai sau và hệ thống dây chằng

Cấu trúc phía trước có thân đốt sống là nơi chịu áp lực chính, các thân đốtsống vùng CSTL to và rộng cho phép chống đỡ phần lớn tải trọng của thânngười mà CSTL chịu áp lực lớn nhất Đĩa đệm có vai trò phân bố tải trọng vàgiảm lực tác động lên cột sống

Cấu trúc phía sau của đoạn vận động cột sống chỉ chịu khoảng 30% lực tảitrọng tùy thuộc vào tư thế gấp hay ưỡn [31] Nhưng nó có vai trò chính trong địnhhướng vận động cột sống nhờ cấu tạo đặc biệt của diện khớp phía sau,vì vậy độngtác cúi, ưỡn có biên độ lớn, động tác nghiêng bên và xoay rất hạn chế

Áp lực lên cột sống : ở tư thế đứng thẳng, áp lực lên cột sống bao gồmtrọng lượng cơ thể, sức co của cơ, sự căng của dây chằng và tải trọng ngoài Ởđoạn cột sống thắt lưng áp lực lên L4 là lớn nhất [31]

Trạng thái tĩnh (Static), là trạng thái cột sống không vận động, áp lực lêncột sống thay đổi theo tư thế, trong đó tư thế nằm là thấp nhất [64]

Hình 1- 2 Minh họa đường trọng lực của cột sống

Trạng thái động (Dynamic) như là nâng vật nặng, lúc này ngoài lực tácđộng nội tại, cột sống còn chịu thêm tải trọng ngoài Lực tác động lên cột sốngphụ thuộc vào các yếu tố đó là khoảng cách của vật so với cột sống, khối lượngcủa vật và tư thế của cột sống.

11 1.1.3 Khái niệm mất vững (Instability)

Mất vững cột sống (MVCS) có thể gặp trong nhiều bệnh lý vùng cột sống,gây nên tình trạng đau cột sống khi chịu tải, hoặc khi thay đổi tư thế Tuy vậy,định nghĩa MVCS vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau

White và Panjabi cho rằng: “mất vững là sự mất khả năng của cột sốngdưới tác động của tải trọng sinh lý trong việc duy trì những hoạt động bìnhthường, mà không làm nặng thêm các tổn thương thần kinh, không gây ra cácbiến dạng lớn cũng như không gây đau quá mức” [90]

Denis chia cột sống làm 3 cột: trước, giữa, sau để phân loại các kiểu tổnthương cột sống có thể dẫn đến mất vững:

+ Cột trước: gồm dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt sống và đĩa đệm.+ Cột giữa: gồm dây chằng dọc sau, nửa sau thân đốt sống và đĩa đệm.+ Cột sau: gồm các yếu tố xương và dây chằng phía sau

Các nghiên cứu chứng minh rằng sự loại bỏ cột sau có thể không gây nênmất vững nếu cột trước và cột giữa còn nguyên vẹn Tuy nhiên, sự thiếu hụtcủa cột sau gây tăng áp lực nên hệ thống cột trước làm quá trình thái hóa đĩađệm xảy ra nhanh hơn Sự toàn vẹn của cột sau có ý nghĩa đánh giá sự ổn địnhcủa cột sống trong khi cột trước bị tổn thương

Benzel đưa ra khái niệm mất vững “mất vững là sự mất khả năng chốnglại các chuyển động quá mức hoặc bất thường”, tác giả chia mất vững thành 2loại mất vững cấp tính và mãn tính [25]

Mất vững cấp tính bao gồm mất vững hoàn toàn và mất vững không hoàntoàn Mất vững hoàn toàn thường gặp trong chấn thương nhưng cũng có thểthấy trong các tổn thương phá hủy cột sống do u, nhiễm trùng hay trong bệnh

lý thoái hóa nặng gây tổn thương cả ba cột (theo Denis) Mất vững không hoàntoàn là tổn thương 1 hoặc 2 cột và cột còn lại vẫn có thể đảm nhận được một sốchức năng cột sống Mất vững hoàn toàn phải điều trị phẫu thuật, còn mất vữngkhông hoàn toàn có thể điều trị bảo tồn

Mất vững mãn tính được phân ra 2 loại: mất vững ‘băng’ (GlacialInstability) và vận động bất thường của cột sống (Dysfunctional SegmentMotion) Mất vững băng là mất vững diễn biến âm thầm, kín đáo, không cóbiến dạng lớn hoặc tiến triển nhanh chóng của các biến dạng hiện có Quá trìnhbệnh lý diễn ra chậm như là tảng băng trôi, đến một lúc nào đó, những tổnthương của cột sống sẽ gây nên tình trạng mất vững Bệnh lý trượt đốt sống là

1 ví dụ điển hình của mất vững băng Ngoài ra có thể gặp ở bệnh lý chấnthương cột sống, khối u đốt sống, nhiễm trùng cột sống

Vận động bất thường của cột sống là khái niệm vẫn còn thảo luận, chẩnđoán chỉ mang tính phán đoán, khó xác định tầng bệnh lý Trạng thái này cóthể gặp trong bệnh lý thoái hóa đĩa đệm, khối u cột sống phát triển chậm, viêmđốt sống Biểu hiện của tình trạng này là đau vùng cột sống thắt lưng khi vậnđộng, hết đau khi nằm nghỉ, nhưng không thấy hình ảnh mất vững trênXquang, vì vậy việc chẩn đoán rất khó khăn

Diễn biến quá trình mất vững được Kirkaldy-Wills và Farfar [54] chia làm

3 giai đoạn Giai đoạn 1, giai đoạn rối loạn chức năng; giai đoạn 2, giai đoạnmất vững cột sống ; giai đoạn 3, tái ổn định cột sống Các giai đoạn được tómtắt trong bảng 1.1

Theo tác giả, ở giai đoạn I, điều trị bảo tồn Giai đoạn II, có thể điều trịbảo tồn hoặc phẫu thuật, khi phẫu thuật cần tiến hành ghép xương làm vững cộtsống Giai đoạn III, phẫu thuật giải ép mà không cần ghép xương [54]

12 1.1.4 Phân loại trượt đốt sống

Dựa trên phân loại của Wiltse [92], trượt đốt sống chia làm 6 loại:Loại 1: trượt đốt sống bẩm sinh (congenital spondylolisthesis)

Loại 2: trượt đốt sống do hở eo (isthmic spondylolisthesis)

Loại 3: trượt đốt sống do thoái hóa (degenerative spondylolisthesis)Loại 4: trượt đốt sống do chấn thương (traumatic spondylolisthesis)Loại 5: trượt đốt sống do bệnh lý (pathologic spondylolisthesis)

Loại 6: trượt đốt sống sau phẫu thuật cột sống (post-surgicalspondylolisthesis)

Bảng 1- 1 Tóm tắt đặc điểm của 3 giai đoạn mất vững

Đau lưng giảm, chủ yếu đau lan xuống chân.

Đau khi ưỡn

Hiếm khi có triệu

Trương lực cơ thắt lưng giảm Cột sống thắt lưng cứng

đáo của đĩa đệm

Tư thế trước-sau: trượt sang bên, xoay đốt sống, lệch cột sống

Tư thế chếch: toác rộng khe khớp

Tư thế nghiêng: trượt ra trước khi gấp cột sống, trượt ra sau khi ưỡn.

Mở góc bất thường của đĩa đệm.

Hẹp khe đĩa đệm.

Lồi đĩa đệm trên phim cắt lớp

Phì đại mấu khớp.

Giảm chiều cao đĩa đệm.

Gai xương.

Hẹp lỗ ghép Hạn chế vận động Vẹo cột sống (Nguồn Bertilson BC et al, Inter-examiner Reliability in the assessment of low back pain

using the Kirlaldy-Wills Classification, Europ Spine J, 2006) [26].

13 1.2 Dịch tễ, nguyên nhân, đặc điểm hình ảnh của bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa

14 1.2.1 Dịch tễ học

Trượt đốt sống do thoái hóa thường gặp ở cột sống thắt lưng, đặc biệt ởmức L4, chiếm tới 70-80% [74] Do L4 là nơi chịu áp lực nhiều nhất, các cấutrúc đĩa đệm, dây chằng, mấu khớp bị suy yếu nhiều gây nên trượt

Gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ là 3-5/1 [74], [91] và haygặp ở phụ nữ trên 50 tuổi, giai đoạn này phụ nữ bị suy giảm nội tiết, các dâychằng trở nên lỏng lẻo

Theo Nguyễn Văn Công, tỷ lệ trượt đốt sống do thoái hóa chiếm 1,15%dân số và 53,3% so với bệnh lý trượt đốt sống nói chung [2]

15 1.2.2 Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Quá trình thoái hóa ở cột sống gây ra một loạt những biến đổi tại đĩađệm, các khớp phía sau, các dây chằng của cột sống là nguyên nhân gây ratrượt đốt sống do thoái hóa

Nhiều tác giả đề cập đến sự thoái hóa của đĩa đệm là yếu tố hàng đầu gây

ra mất vững cột sống Sự tác động quá mức của tải trọng lên đĩa đệm, đặc biệt ởđĩa đệm L4-L5 nơi chịu áp lực lớn nhất của cột sống thắt lưng, cùng với sự thoáihóa theo tuổi làm gia tăng sự thoái hóa đĩa đệm Hậu quả làm giảm chiều cao đĩađệm, tổn thương vòng xơ sợi, gây ra suy yếu tại chỗ và xuất hiện những dịchchuyển bất thường giữa hai thân đốt khi cử động Mặc dù vậy, trong TĐS dothoái hóa sự biến đổi của diện khớp phía sau mới là nguyên nhân bệnh sinhchủ yếu, quá trình thoái hóa làm thay đổi hướng của diện khớp, góc của diệnkhớp giảm đi theo bình diện đứng ngang và điều này khiến cho đốt sống dễtrượt ra trước Bên cạnh đó, sự suy yếu hệ thống dây chằng do tuổi, do nộitiết, do bệnh lý làm hệ thống phía sau yếu đi Tất cả các yếu tố trên tác độngkết hợp đến một thời điểm nào đó trượt đốt sống sẽ xảy ra

Quá trình thoái hóa cột sống và hậu quả của nó được Kirkaldy- Willis

và cộng sự tóm tắt trong sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt quá trình sinh lý bệnh của trượt đốt sống và hẹp ống sống

(Nguồn, Kirkaldy-Willis et al, Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis, spine, 1978) [54].

Trượt đốt sống do thoái hóa có thể gây nên tình trạng hẹp ống sốngtrung tâm do các yếu tố sau:

 Do sự phì đại mấu khớp phía sau, đặc biệt là mấu khớp trên

Rách đến trung tâm đĩa đệm

Phá vỡ cấu trúc bên trong đĩa

Mất ổn định cột sống

Giảm chiều cao đĩa đệm

Chèn ép rễ thần kinh

Đĩa đệm bị tiêu

Phì đại mấu khớp và

cung sau

Hẹp ống sống trung tâm 1 mức

Gai xương ở sau thân đốt

Tăng áp lực của tầng trên và dưới tầng tổn thương

Thoái hóa nhiều tầng

Hẹp ống sống nhiều mức

Hẹp ngách bên do phì đại mấu khớp trên và dây chằng vàng gây nêntriệu chứng chèn ép rễ thần kinh cũng có thể gặp trong trượt đốt sống do thoáihóa [59].

Hẹp lỗ ghép ở mức trượt, nguyên nhân do phì đại mấu khớp trên, dotrượt đốt sống, do lồi đĩa đệm, do hình thành gai xương ở khu vực lỗ ghép, dobiến dạng xoay của đốt sống gây chèn ép vào rễ thần kinh

Hình 1- 3 Minh họa chèn ép rễ L5 trong trượt đốt sống L4.

(Nguồn Nikolai, clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum, 2005) [72].

16 1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

17 1.2.3.1 Xquang quy ước (plain radiographs)

Là phương pháp đơn giản nhưng cho phép đánh giá tình trạng trượt đốtsống, sự mất vững và các dị tật của xương đốt sống Thường sử dụng 04phim chụp cột sống ở tư thế đứng: Xquang thẳng, Xquang nghiêng, Xquangnghiêng khi cột sống cúi và ưỡn tối đa Ngoài ra có thể chụp phim ở tư thếchếch ¾ nhằm phát hiện khe hở eo [23]

Đánh giá độ trượt trong bệnh lý trượt đốt sống:

Sử dụng phim chụp cột sống nghiêng để đánh giá Có nhiều cách phân

độ trong bệnh lý trượt đốt sống, nhưng cách phân độ của Meyerding vàTaillard thường được áp dụng

Phân độ trượt theo Meyerding: gồm 5 độ

Hình 1- 4 Phân loại trượt đốt sống theo Meyerding

(Nguồn, Scott D.H, an atlas of back pain,2002) [80].

Trượt độ I: đốt sống trượt đi lệch nhỏ hơn ¼ chiều rộng thân đốt dưới.Trượt độ II: đốt sống trượt đi lệch từ ¼ đến ½ chiều rộng của đốt sốngdưới

Trượt độ III: đốt sống trượt đi lệch từ ½ đển ¾ chiều rộng của đốt sống dưới

Trượt độ IV: đốt sống trượt đi lệch lớn hơn ¾ chiều rộng của đốt sống dưới.Trượt độ V (spondyloptosis) khi đốt sống trượt hoàn toàn.

Phân độ trượt theo Taillard

Dựa theo tỷ lệ phần trăm của đốt sống trên so với đốt sống dưới

Bảng 1- 2 Giá trị vận động bình thường của cột sống thắt lưng

Mức đốt sống Chuyển động trượt Chuyển động gập góc

(Nguồn Diettemann, Radiologic Investigation, Lumbar Segmental Instability, 1999) [39].

Để đánh giá tình trạng mất vững cột sống các tác giả đưa ra những giá trịrất khác nhau về sự dịch chuyển của đốt sống như là 2mm, 3mm, 4mm.Nhưng thường lấy ở mức lớn hơn 4mm và độ gập góc đốt sống là ≥ 10°[71]

Đánh giá sự thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa cột sống thắt lưng

Trên phim Xquang qui ước cũng có thể đánh giá được sự thoái hóa đĩađệm như là hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, có khí trong khe đĩa đệm, xơ hóa xươngdưới đĩa sụn, thoát vị Schmol Tình trạng thoái hóa cột sống được thấy là nhữnggai xương ở rìa thân đốt, sát với đĩa sụn Khác với hình vôi hóa dây chằng dọctrước, các gai xương này không dính với nhau Hình ảnh thoái hóa khớp phía sau(Facet joints) được Pathnia và cộng sự đánh giá theo các mức độ [73]:

Bảng 1- 3 Đánh giá thoái hóa khớp phía sau trên Xquang quy ước

Độ Xquang

0 Bình thường

1 Hẹp khe khớp

2 Hẹp khe khớp, xơ xương dưới sụn

3 Hẹp, xơ xương, gai xương

(Nguồn, Pathria M et al, Osteoarthritis of the facet joints: accuracy of obliqueradiographic measurement, radiology, 1987)[73].

Xquang quy ước còn đánh giá các biến dạng cột sống dựa vào các trị sốgóc như: góc xoay cột sống thắt lưng (Sagital Rotation), góc ưỡn cột sốnglưng, góc nghiêng xương cùng, góc ngang xương cùng

Phát hiện các bất thường về cấu trúc xương cột sống

Trên Xquang quy ước có thể thấy hình ảnh cùng hóa L5, thắt lưng hóaS1, gai đôi của đốt sống, khe hở eo Tư thế chụp chếch ¾ giúp phát hiện khe

hở eo rõ nhất, hình ảnh khe hở eo là hình ảnh vòng sáng trên cổ chó Scottie,mõm chó là gai ngang, mắt là cuống cung, cổ là eo, tai và phần sau thân là 2mấu khớp trên, 2 chân là 2 mấu khớp dưới, đuôi là gai ngang còn lại

18 1.2.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (computer tomography)

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp tốt nhất để đánh giá tìnhtrạng xương đốt sống, phát hiện chính xác khe hở eo Vì vậy các tác giả đềucho rằng đây là phương pháp tin cậy nhất và duy nhất để chẩn đoán phân biệtTĐS do hở eo và trượt đốt sống bẩm sinh ở người lớn Nguyên nhân trượt đốtsống bẩm sinh ở người lớn là do thiểu sản mấu khớp L5-S1, trên phim chụpcắt lớp vi tính có thể đánh giá bằng kích thước của mấu khớp và phát hiệnđịnh hướng bất thường khe khớp [29]

Căn cứ vào phim CLVT có thể đánh giá thoái hóa xương, khớp đốtsống, đó là hình ảnh xơ xương dưới sụn, hẹp khe đĩa đệm và những nốt thoát

vị Schmol, có thể thấy khí trong khe đĩa đệm và diện khớp Khớp phía sau cóthể bị phá hủy, diện khớp không đều, hình ảnh gai xương Ngoài ra, có thể

phát hiện những bất thường về xương quanh lỗ ghép, như là gai xương, phìđại mấu khớp.

Chụp cắt lớp vi tính còn cho phép đánh giá tình trạng hẹp ống sống nhờxác định kích thước ống sống và độ dài cuống sống Hình ảnh hẹp ống sống khiđường kính trước sau của ống sống nhỏ hơn 11mm hoặc chỉ số Jolne- Thomsonnhỏ hơn 0,22 [9] Hiện tượng vôi hóa dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, đóngvôi khối đĩa đệm thoát vị được thấy rõ trên phim CLVT Tuy nhiên, khả năngkhảo sát tổ chức phần mềm kém hơn cộng hưởng từ, nên hình ảnh khối đĩa đệmthoát vị và phì đại dây chằng vàng không thấy rõ trên phim chụp CLVT Hơnnữa, do đặc tính phóng xạ của chụp CLVT nên phương pháp chẩn đoán nàykhông phải là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán bệnh lý cột sống

Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với bơm tủy cản quang (CT Myelography) được thực hiện khi bệnh nhân không có chỉ định chụp CHT (ở

-BN có dị vật mảnh kim khí, thay van tim, máy tạo nhịp tim, sợ bóng tối)

Ngoài những thông tin như chụp CLVT, Hình ảnh chụp CT –Myelography có thể cho biết những thông tin sau:

 Cho thấy tình trạng hẹp ống sống: là hình ảnh thắt nghẽn của cộtthuốc, và phần diện tích của phần ống tủy nhỏ hơn 100mm2 [9]

 Nguyên nhân của hẹp ống sống: mấu khớp phì đại, thoát vị đĩađệm, dây chằng vàng phì đại

 Tình trạng ngách bên, có thể thấy ngách bên hẹp do phì đại mấukhớp và thấy hình ảnh rễ thần kinh bị chèn ép tại đó

Mặc dù cho biết những thông tin như chụp CHT, nhưng đây là biệnpháp can thiệp nên có thể gặp những biến chứng khi tiêm thuốc cản quangvào tủy sống như là đau đầu, buồn nôn, nôn, chảy máu trong ống sống, ròdịch não tủy Hiếm gặp shock phản vệ do thuốc [13]

19 1.2.3.3 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)

Chụp cộng hưởng từ hiện nay là một lựa chọn hàng đầu để đánh giábệnh lý cột sống, cung cấp tương đối đầy đủ những thông tin cần thiết của cộtsống, tủy sống

Đánh giá về đĩa đệm: tình trạng thoái hóa đĩa đệm được thể hiện trên

MRI bao gồm giảm chiều cao đĩa đệm, rách bao xơ, cấu trúc vỏ- nhân của đĩađệm bị phá vỡ, giảm tín hiệu của nhân nhầy trên T2W Mức độ thoái hóa đĩađệm trên MRI được nhiều tác giả đề cập và có nhiều tiêu chuẩn đánh giá.Modic [28] đánh giá thoái hóa đĩa đệm căn cứ vào sự biến đổi tủy xương dướisụn của 2 đốt sống cận kề với đĩa đệm chia thành 3 typ

 Modic tpy I: giảm T1, tăng T2

 Modic typ II: tăng T1, tăng T2

 Modic typ III: giảm T1, giảm T2

Cho đến nay, CHT vẫn là phương pháp tin cậy nhất để chẩn đoán thoáihóa đĩa đệm

Sự thay đổi hình dáng đĩa đệm được mô tả ở các cấp độ phình đĩa đệm(bulging), lồi đĩa đệm (protrusion), thoát vị đĩa đệm (extrusion) Phình đĩađệm được đánh giá ở mặt cắt ngang trên phim T2-W, là hình ảnh nhân lồi vàocấu trúc vỏ nhưng chưa hết chiều rộng vỏ và bao ngoài còn nguyên vẹn Lồiđĩa đệm, thoát vị đĩa đệm là nhân đã phá vỡ vỏ xơ, nhưng lồi đĩa đệm cóchiều rộng của khối lớn hơn chiều cao, còn thoát vị đĩa đệm có chân khốithoát vị bé hơn chiều cao trên phim T2-W ở cả 2 bình diện ngang và dọc Lồiđĩa đệm, và thoát vị đĩa đệm có ý nghĩa trong đánh giá tình trạng hẹp ốngsống của bệnh lý trượt đốt sống

Đánh giá tình trạng hẹp ống sống

Hẹp ống sống là hội chứng thường gặp trong trượt đốt sống do thoái hóa.Trên hình ảnh MRI có thể đánh giá định tính và lượng hóa tình trạng này

Về định tính, trên hình ảnh T2W cắt dọc cột sống, hẹp ống sống biểuhiện bằng hình ảnh gián đoạn tín hiệu dịch não tủy, trên hình ảnh cắt ngang,ống sống hẹp có hình tam giác hoặc hình lá bài nhép Về định lượng, tìnhtrạng hẹp ống sống được Yung – Cheng Wang chia thành các mức độ dựatrên diện tích của phần DNT nằm ngang mức [28]:

Tình trạng hẹp lỗ ghép: dựa trên hình ảnh cắt dọc cột sống qua lỗ ghép,

các lỗ ghép ở mức trượt có xu hướng nằm ngang Có thể thấy đĩa đệm lồihoặc mấu khớp phì đại làm hẹp lỗ ghép Chèn ép rễ thần kinh được nhận biếtgián tiếp thông qua mất tín hiệu của tổ chức mỡ xung quanh rễ thần kinh hoặckhông thể nhận biết được rễ thần kinh trong lỗ ghép

Phát hiện các bệnh lý khác của cột sống

Cộng hưởng từ có thể phát hiện những bệnh lý kết hợp của cột sốngnhư các tổn thương viêm do lao, do các khối u, di căn ung thư vào cột sống.Bệnh lý của dây chằng vàng như là đóng vôi dây chằng, của bao khớp như lànang hoạt dịch, của tổ chức thần kinh như u tủy, u rễ thần kinh…

Tóm lại, chẩn đoán hình ảnh là một phần không thể thiếu được trongchẩn đoán, điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả của bệnh trượt đốt sống Sựphối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh là cần thiết nhằm đánh giátoàn diện những tổn thương trong bệnh trượt đốt sống Trong đó chụp Xquang

là quy ước và cộng hưởng từ là hai phương pháp quan trọng nhất, cho biếtmức độ biến dạng của cột sống, nguồn gốc các triệu chứng đau trong bệnh

trượt đốt sống Ngoài tầng trượt, cần đánh giá sự mất vững, thoái hóa đĩa đệm

và hẹp ống sống của các tầng lân cận Sự phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoánhình ảnh có ý nghĩa rất lớn trong việc chẩn đoán xác định và lập kế hoạchđiều trị

20 1.3 Tổng quan về điều trị trượt đốt sống do thoái hóa

Có 2 phương pháp điều trị trượt đốt sống do thoái hóa, đó là điều trịbảo tồn và điều trị phẫu thuật

Điều trị bảo tồn được áp dụng trong giai đoạn đầu của bệnh, trên cácbệnh nhân không có hội chứng đuôi ngựa hoặc không có biểu hiện tổn thươngthần kinh tiến triển Theo Leonid, chỉ có 10 – 15% bệnh nhân TĐS do thoáihóa cần phải điều trị phẫu thuật [59]

Các biện pháp điều trị bảo tồn bao gồm nằm nghỉ 1 – 2 ngày khi đaucấp, dùng thuốc giảm đau toàn thân, mang áo cố định ngoài, giáo dục nhậnthức cho bệnh nhân về cách phòng bệnh, luyện tập các động tác tăng cườngsức cơ cột sống, vật lý trị liệu, tiêm steroid ngoài màng cứng [59]

Điều trị nội khoa có hiệu quả ở những BN trượt đốt sống nhưng chưa

có tổn thương thần kinh Có tới 76% BN có cải thiện triệu chứng trong thờigian theo dõi 10 năm [44] Nhưng khi có biểu hiện của cách hồi thần kinh thìđiều trị nội khoa ít kết quả, 83% BN có triệu chứng xấu đi cần phải phẫu thuât[51] Nghiên cứu của Briwell, Mardjetko, Weinstein cũng thấy rằng những

BN trượt đốt sống do thoái hóa có hẹp ống sống được điều trị phẫu thuật tốthơn những BN không được phẫu thuật [33],[63],[89]

Điều trị phẫu thuật trượt đốt sống do thoái hóa được đặt ra khi [93]:

 Đau lưng hoặc đau chân, cách hồi thần kinh kéo dài hoặc táiphát mặc dù được điều trị bảo tồn cơ bản ít nhất 3 tháng

 Tổn thương rễ thần kinh

 Hội chứng đuôi ngựa

Trong phẫu thuật TĐS tồn tại ba vấn đề mà hiện nay vẫn đang đượccác tác giả thảo luận, đó là vấn đề giải ép thần kinh, vấn đề ghép xương vàvấn đề sử dụng dụng cụ cố định cột sống

21 1.3.1 Vấn đề giải chèn ép thần kinh

Giải chèn ép thần kinh được thực hiện ngay từ những ca đầu tiên ápdụng phẫu thuật điều trị bệnh trượt đốt sống, và đã được thừa nhận trong điềutrị phẫu thuật Nguyên nhân chèn ép thần kinh ở bệnh nhân trượt đốt sống dothoái hóa rất đa dạng, nhưng hàng đầu vẫn là hẹp ống sống [17], [27], [94].Ống sống hẹp do các mấu khớp phì đại, do phì đại chằng vàng, do đĩa đệmthoát vị, do nang hoạt dịch khớp, chèn ép vào các rễ thần kinh trong ống sống

và các rễ ở ngách bên Mặt khác, trượt thân đốt sống ra trước có thể làm căngkéo rễ thần kinh của tầng dưới, cũng gây ra những triệu chứng thần kinh Hơnnữa sự biến dạng hẹp lỗ ghép do giảm chiều cao đĩa đệm, biến dạng xoay củađốt sống là nguyên nhân gây ra chèn ép rễ thần kinh tại lỗ ghép Phẫu thuậtgiải chèn ép phải loại trừ được các nguyên nhân chèn ép thần kinh, nên việcđánh giá trước mổ rất quan trọng, cần xác định vị trí thần kinh bị chèn ép vànguyên nhân chèn ép để có biện pháp giải chèn ép thỏa đáng

Các biện pháp giải chèn ép trong trượt đốt sống do thoái hóa bao gồmcắt cung sau hoặc cắt 1 phần cung sau, lấy bỏ dây chằng vàng, cắt bỏ 1 phầnmấu khớp phì đại, lấy khối đĩa đệm thoát vị, làm rộng lỗ ghép mục đích làmcho tủy sống và rễ thần kinh được giải phóng, tủy sống trở về kích thước bìnhthường và rễ thần kinh di động dễ dàng Giải chèn ép bằng cắt cung sau đơnthuần được Gill thực hiện từ năm 1955, nhưng phẫu thuật này làm gia tăng sựmất vững của cột sống sau mổ Năm 1983, Gill đánh giá lại 52 trường hợpđược theo dõi lâu dài (50 người lớn và 2 trẻ em) thấy có trượt tiến triển ở21/50 trường hợp [45] Herkowit H.N so sánh 25 bệnh nhân trượt đốt sống dothoái hóa được mổ giải chèn ép đơn thuần và 25 bệnh nhân kết hợp ghépxương Thấy 24/25 bệnh nhân (96%) ở nhóm giải chèn ép đơn thuần có trượt

tiến triển sau mổ [48] Ở những bệnh nhân ghép xương chỉ có 7/25 bệnh nhântrượt tiến triển sau mổ Những nghiên cứu trên cho thấy rằng nguy cơ làm mấtvững cột sống là rất lớn nếu chỉ giải ép đơn thuần, chỉ nên áp dụng ở bệnhnhân cao tuổi có những dấu hiệu cột sống đã vững như cầu xương, cùng hóa.

Vì vậy, phẫu thuật cắt cung sau cần tiến hành đồng thời với giải phóng chèn

ép thần kinh và ghép xương [55], [66], [71]

Mức độ giải chèn ép cũng là vấn đề gây nhiều tranh luận Bởi vì phẫuthuật giải chèn ép thường phá vỡ cấu trúc của cột sống lại làm gia tăng sự mấtvững cột sống, vì vậy phạm vi giải chèn ép cần được cân nhắc sao cho vẫn đạtmục đích giải chèn ép mà không làm tổn hại nhiều đến cấu trúc cột sống Hơnnữa trong trượt đốt sống do thoái hóa tổn thương không chỉ ở mức đốt sốngtrượt mà còn ở các mức lân cận, lúc đó phạm vi can thiệp sẽ rộng hơn và gâytổn thương nhiều hơn đến cấu trúc cột sống Ở đây luôn tồn tại mâu thuẫngiữa vấn đề giải chèn ép rộng rãi với hậu quả gây mất vững Có nhiều giảipháp được các tác giả lựa chọn nhằm vừa thỏa mãn mục đích giải chèn ép vừakhông làm tổn hại nhiều đến cấu trúc phía sau, như là chỉ cắt gai sau và mộtphần cung sau, qua đó có thể cắt 1 phần mấu khớp phì đại và cắt bỏ dâychằng vàng; mở cửa sổ cung sau 2 bên, qua đó cắt dây chằng vàng và mấukhớp phì đại; mở rộng cung sau của 2 đốt sống liền kề cùng với cắt 1 phần gaisau, cắt dây chằng vàng và cắt 1 phần mấu khớp phì đại [67] Postachini, sosánh kết quả lâm sàng giữa 1 nhóm BN được giải chèn ép bằng cắt toàn bộcung sau và 1 nhóm chỉ cắt 1 phần cung sau 2 bên, thấy rằng sự cải thiện lâmsàng sau mổ ở 2 nhóm tương đương nhau [76] Do vậy áp dụng biện pháp giảichèn ép nào là tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Những căn cứtrên lâm sàng, và hình ảnh trước mổ có ý nghĩa rất lớn trong việc xác định vịtrí và mức độ cần phải can thiệp giải chèn ép, nhưng đánh giá trong khi phẫuthuật mới mang tính quyết định cho PTV lựa chọn biện pháp can thiệp

22 1.3.2 Vấn đề ghép xương

Sự cần thiết phải ghép xương làm vững cột sống kết hợp với giải chèn épđược các tác giả chứng minh trong thời gian gần đây, và ghép xương trở thànhmột tiến trình không thể thiếu trong phẫu thuật làm vững cột sống Nhưng lựachọn kỹ thuật ghép xương và loại xương ghép còn nhiều bàn cãi

Lựa chọn kỹ thuật ghép xương

Có những kỹ thuật ghép xương đang được sử dụng trong phẫu thuậtTĐS: ghép xương phía sau, ghép xương sau bên, ghép xương liên thân đốt,kết hợp ghép sau bên và ghép xương thân đốt [30], [70], [86] Trong đó ghépxương sau bên và ghép xương liên thân đốt theo đường mổ phía sau được ápdụng phổ biến nhất [49], [50], [58]

Ghép xương liên thân đốt (interbody fusion) là ghép xương giữa haithân đốt sống sau khi đã lấy đĩa đệm và làm sạch tổ chức sụn ở bề mặt thânđốt Thực hiện kỹ thuật này có thể sử dụng đường vào phía trước (ALIF), phíasau (PLIF) hoặc qua lỗ ghép (TLIF) Trong bệnh lý trượt đốt sống do thoáihóa sử dụng đường vào phía sau là hợp lý, thuận lợi cho việc giải chèn épthần kinh, ghép xương và cố định cột sống, không phải thay đổi tư thế bệnhnhân trong quá trình phẫu thuật

Hình 1- 5 Minh họa ghép xương liên thân đốt theo lối vào sau

(Nguồn: Cloward R.B, Clinical orthop, 1985) [37].

Xương ghép

Ghép xương thân đốt được nhiều tác giả [35], [37] áp dụng trong bệnh

lý trượt đốt sống vì lý do sau: có tỷ lệ liền xương cao hơn nhờ diện ghép rộng

và nguồn cấp máu phong phú từ xương xốp Thân đốt là nơi chịu lực chínhcủa cột sống, nên liền xương giữa các thân đốt đảm bảo sự vững chắc cho cộtsống và chiều cao giữa hai thân đốt được duy trì hoặc chỉ giảm ít nên gópphần duy trì cấu trúc giải phẫu bình thường của cột sống Đây là kỹ thuậtghép xương sinh lý nhất, phù hợp với đặc điểm cơ sinh học của cột sống

Trong nước có nhiều tác giả áp dụng ghép xương thân đốt trong bệnh lýtrượt đốt sống như Phạm Hòa Bình [1], Phan Trọng Hậu [8], Nguyễn Danh

Đô [4], Nguyễn Ngọc Khang [12]…cho kết quả liền xương cao

Mặc dù có nhiều ưu điểm, nhưng ghép xương liên thân đốt có nhữnghạn chế đó là kỹ thuật khá phức tạp, phải bộc lộ tủy sống rộng rãi nên có nguy

cơ tổn thương rễ thần kinh và gây sẹo dính màng tủy sau mổ Tỷ lệ không liềnxương sau mổ tăng lên nếu phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm trong việc làmsạch bản sụn giữa 2 thân đốt [7], [8], [37], [53], [57]

Ghép xương sau bên là ghép xương giữa hai mấu khớp và gai ngang.

Trước khi đặt mảnh xương ghép, hai mấu khớp cần được loại bỏ sụn, gaingang được bộc lộ mặt sau và tách hết tổ chức phần mềm, vỏ xương phía sau

được đục hoặc mài đến rớm máu Kỹ thuật ghép xương này đơn giản hơn

ghép xương liên thân đốt vì không phải can thiệp vào đĩa đệm nên giảm nguy

cơ làm tổn thương màng tủy và rễ thần kinh, thời gian mổ ngắn và ít mất máuhơn [74], [80] Tuy nhiên, ghép xương sau bên có những nhược điểm, đó làmấu khớp chỉ chịu khoảng 30% [64] lực tác động lên cột sống còn các gaingang là thành phần không chịu tải Chính vì vậy, làm vững cột sống nhờ sựliền xương giữa mấu khớp và gai ngang không thực sự tốt cho cột sống đãmất vững

Hình 1- 6 Minh họa ghép xương sau bên

(Nguồn: Bilas, Spine core knowledge in orthopaedic, 2005) [27]

Mặc dù còn có những điểm hạn chế, kỹ thuật ghép xương sau bên cũng

đã được nhiều tác giả áp dụng trong điều trị bệnh lý trượt đốt sống cho kếtquả khả quan: Đỗ Ngọc Riết [16], Võ Văn Thành [18], Matsudaira [66],Victor [88]

La Rosa [57] tiến hành so sánh kết quả điều trị 16 bệnh nhân trượt đốtsống được mổ ghép xương sau bên và 14 bệnh nhân ghép xương liên thân đốt.Đánh giá sự phục hồi vận động và cảm giác đau theo Prolo sau mổ 3 năm.Tác giả thấy rằng không có sự khác nhau về kết quả điều trị giữa hai nhómbệnh nhân Nghiên cứu của Khaldoun [53] cũng không thấy có sự khác biệt

về kết quả điều trị giữa phương pháp ghép xương sau bên và ghép xương thânđốt trong phẫu thuật điều trị bệnh lý trượt đốt sống Trong nước, Phan TrọngHậu [8] tiến hành ghép xương thân đốt cố định dụng cụ lối sau điều trị trượtđốt sống do hở eo cho kết quả liền xương là 92,5%, đánh giá lâm sàng tốt đạt75,7%, trong khi Đỗ Ngọc Riết [16] ghép xương sau bên và cố định cột sốngqua cuống điều trị bệnh lý trên cho kết quả liền xương 90,9%, kết quả điều trịtốt là 76,7% Vì không có sự khác nhau về kết quả điều trị giữa các phương

pháp ghép xương, nên lựa chọn ghép xương thân đốt hay ghép sau bên điềutrị trượt đốt sống phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.

Số mức đốt sống cần được ghép xương

Đây là vấn đề cần được đặt ra trước khi phẫu thuật Phải căn cứ vàolâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để đánh giá tình trạng mất vững, thoái hóađĩa đệm và hẹp ống sống của tầng lân cận để có kế hoạch thật chi tiết trướckhi tiến hành phẫu thuật

Sự biến đổi của tầng lân cận với tầng ghép xương đã được một số tácgiả đề cập đến Theo Luca [61], sau 10 năm phẫu thuật, mất vững tầng lân cậnxảy ra 10%, sau 20 năm có thể tối đa 45% và có tới 4% bệnh nhân phải ghépxương bổ sung ở mức đốt sống lân cận Theo tác giả, nguyên nhân dẫn tớihiện tượng nói trên chính là sự thoái hóa của đĩa đệm và sự thay đổi cơ sinhhọc của cột sống sau khi ghép xương Sau ghép xương, các mức lân cận củatầng bị đóng cứng tăng cường cử động và chịu nhiều áp lực hơn, sự thay đổi

cơ học này thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm Nếu đĩa đệm ở tầnglân cận đã bị thoái hóa thì tình trạng này tiến triển nhanh hơn và hậu quả sẽgây mất vững cột sống Vì vậy việc đánh giá tình trạng của các tầng lân cậntrước phẫu thuật rất quan trọng cho quyết định có ghép xương tầng lân cậnhay không Wiltse [92] đưa ra nguyên tắc để xác định số lượng đốt sống cầnghép xương dựa vào tình trạng thoái hóa đĩa đệm như sau:

- Ghép xương một mức tại đốt sống trượt khi các đĩa đệm lân cận bìnhthường hoặc khi có nhiều đĩa đệm bị thoái hóa (3 đĩa đệm trở lên)

- Ghép xương hai mức khi có một đĩa đệm liền kề với đốt sống trượt

bị thoái hóa Ghép xương được tiến hành ở đốt sống trượt và mức đốt sống cóđĩa đệm thoái hóa

Một số nghiên cứu trong nước cũng đã tiến hành ghép xương dựa trênnguyên tắc này Tác giả Phạm Hòa Bình [1] báo cáo kết quả điều trị 67BNtrượt đốt sống do thoái hóa, có áp dụng ghép xương theo nguyên tắc củaWiltse, kết quả sau mổ 3 năm là tốt 89,8%, can xương 95,9% [1].

23 1.3.3 Xương ghép

Xương ghép có thể lấy từ các nguồn: xương tự thân (Autograft), xươngđồng loại (Allograft), xương dị loại (Xenograft), xương nhân tạo(BoneSubstitutes) Xương ghép tiêu chuẩn là xương phải có các yếu tố về thích ứngsinh học, cảm ứng xương, tạo xương, dẫn xương Điều này cho phép xươngghép hòa nhập vào tổ chức xương của cơ thể [85]

Để đánh giá về các loại xương ghép, căn cứ vào bảng so sánh sau đây:

Bảng 1- 4 So sánh các loại xương ghép

Xương ghép Cấu trúc

chịu lực

Dẫn xương

Cảm ứng xương

Tạo xương

(Nguồn: Subach B.R; Haid R.W, Advances in spinal stabilization, 2003) [85]

Như vậy xương tự thân là phù hợp nhất trong các phẫu thuật ghépxương Xương ghép tự thân trong phẫu thuật ghép xương điều trị trượt đốtsống được lấy ở mào chậu, hoặc lấy tại chỗ từ cung sau và gai sau

Xương mào chậu được sử dụng nhiều nhất trong các phẫu thuật ghépxương Vị trí lấy xương mào chậu ở phía trước cách gai chậu trước trên 3cm,hoặc ở phía sau trong khoảng 6 – 8cm tính từ gai chậu sau trên [95] Tùy theo

tư thế phẫu thuật của BN nằm ngữa hay nằm sấp nên lấy xương mào chậu phía

trước hoặc phía sau Xương ghép được cắt thành những mảnh nhỏ hoặc thànhnhững mảnh dài để ghép Lấy xương mào chậu có tỷ lệ biến chứng nhất địnhnhư là đau tại chỗ lấy xương, mất cảm giác tại khu vực bẹn do tổn thươngnhánh thần kinh da, vỡ xương chậu… trong đó đau tại chỗ lấy xương là biếnchứng hay gặp nhất Nguyên nhân đau được cho là do tổn thương những nhánhthần kinh tại chỗ, hoặc do vỡ xương Để hạn chế biến chứng này, cần lấp đầy ổkhuyết bằng xương đồng loại, khâu cân cơ che phủ lên vùng lấy xương.

Xương tại chỗ là xương cung sau và gai sau thu được trong quá trìnhgiải chèn ép, được loại bỏ hết mô mềm, cắt nhỏ làm vật liệu ghép Trong kỹthuật ghép xương liên thân đốt, xương có thể được nghiền nhỏ và nhồi vàocác dụng cụ như lồng cacbon, lồng titan để làm tăng sự chống đỡ cơ học choxương ghép Còn ghép sau bên chỉ cần xương cắt nhỏ

So sánh giữa ghép xương mào chậu và xương tại chỗ, Zenya và cộng sựhồi cứu những BN được ghép xương liên thân đốt tự thân, gồm 57BN dùngxương mào chậu và 47BN dùng xương tại chỗ Đánh giá sau 2 năm, thấy tỷ lệliền xương ở hai nhóm là tương đương nhau Tuy nhiên ở nhóm ghép xươngmào chậu có 17% bệnh nhân bị đau tại chỗ lấy xương hơn 3 tháng [96] Cóthể nói rằng trong ghép xương điều trị TĐS, xương mào chậu và xương tạichỗ có vai trò tương đương nhau, nhưng những biến chứng do lấy xương màochậu gây ra khiến cho phẫu thuật viên ưu tiên dùng xương tại chỗ

Xương ghép nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ghép xương Sảnphẩm được sử dụng là BMP-2 (bone morphogenetic protein-2), đây là mộtloại protein có vai trò kích hoạt các tế bào tạo xương ở trung mô và các tế bàochưa biệt hóa để hình thành tổ chức xương [85] Một số báo cáo đánh giá vaitrò của BMP-2 trong lâm sàng nhưng vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về ưuđiểm và nhược điểm của xương nhân tạo Vì vậy, cần có thêm nhiều nghiêncứu nữa để đánh giá vai trò của BMP-2 trong thực hành lâm sàng

24 1.3.4 Vấn đề sử dụng phương tiện kết xương

Ghép xương đã được các tác giả thừa nhận về vai trò của nó trong phẫuthuật điều trị trượt đốt sống Tuy nhiên có sử dụng dụng cụ cố định cột sốnghay không vẫn chưa được đồng nhất quan điểm

Trên thực tế có những nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng dụng cụ

và không sử dụng dụng cụ cố định cột sống không khác nhau trong việc đánhgiá tỷ lệ liền xương và tình trạng lâm sàng sau mổ Moller so sánh kết quả phẫuthuật giữa hai nhóm bệnh nhân có sử dụng dụng cụ và không sử dụng dụng cụkết xương trên 77 bệnh nhân trượt đốt sống, sau 02 năm tác giả thấy rằng không

có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa hai nhóm [69] Kimura và cộng sự, hồicứu 57 bệnh nhân trượt đốt sống L45 độ I, II do thoái hóa chia hai nhóm:nhóm

A gồm 28 bệnh nhân được giải ép, ghép xương; nhóm B gồm 29 bệnh nhânđược giải ép, ghép xương và cố định dụng cụ qua cuống Sau 3 năm thấy rằng:Nhóm A: 72,4% hài lòng; 82,8% liền xương Nhóm B: 82,1% hải lòng; 92,8%liền xương Ông kết luận rằng không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm

và không có lợi ích đáng kể trong sử dụng dụng cụ kết xương

Quan điểm cố định dụng cụ trong trượt đốt sống được nhiều tác giảđồng tình [30], [65], [74], [93] họ cho rằng những bệnh nhân được cố địnhbằng dụng cụ, cột sống được làm vững ngay sau phẫu thuật, do đó quá trìnhcan xương diễn ra thuận lợi, làm tăng tỷ lệ liền xương Hơn nữa, cột sốngđươc cố định vững chắc cho phép giải phóng rộng rãi rễ thần kinh Do vậy,phẫu thuật có tính triệt để, bệnh nhân đỡ đau và có thể vận động sớm sau mổ,thời gian nằm viện ngắn Komblum và cộng sự [56] cho rằng nên sử dụngdụng cụ cố định cột sống qua cuống trong thời gian hình thành can xương

Không sử dụng dụng cụ cố định có thể làm gia tăng tỷ lệ trượt tiến triểnsau mổ Bridwell và cộng sự theo dõi 44 bệnh nhân phẫu thuật trượt đốt sống

2 năm chia làm 3 nhóm, nhóm cắt cung sau đơn thuần, nhóm cắt cung sau kếthợp ghép xương, nhóm kết hợp ghép xương và cố định dụng cụ Tác giả thấyrằng tỷ lệ liền xương ở nhóm có sử dụng dụng cụ cao hơn (P=0,002), tỷ lệ

trượt tiến triển sau mổ ở nhóm không cố định dụng cụ lớn hơn nhóm được cốđịnh cột sống [33].

Mardjetko tổng hợp các tài liệu đã công bố ở Anh 1970 – 1993 về điềutrị trượt đốt sống do thoái hóa Thấy rằng ở nhóm giải chèn ép, ghép xươngkhông sử dụng dụng cụ cố định cột sống, sau mổ 90% bệnh nhân hài lòng, tỷ

lệ can xương 86% Ở nhóm sử dụng dụng cụ 93% bệnh nhân đạt liền xương;91% bệnh nhân hài lòng [63] Như vậy có sử dụng dụng cụ tăng tỷ lệ liềnxương và sự hài lòng của BN

Các tác giả trong nước như Võ Văn Thành, Nguyễn Danh Đô, NguyễnNgọc Khang, Phạm Hòa Bình, Phan Trọng Hậu đều ủng hộ sử dụng dụng cụtrong điều trị trượt đốt sống Những nghiên cứu của các tác giả có sử dụng dụng

cụ trong phẫu thuật trượt đốt sống cho tỷ lệ liền xương và kết quả điều trị cao.Nhìn chung xu hướng sử dụng các phương tiện cố định trong phẫu thuật điều trịbệnh trượt đốt sống ngày càng phổ biến trên thế giới và trong nước

25 1.3.5 Vấn đề nắn chỉnh các biến dạng cột sống trong mổ

Còn nhiều ý kiến khác nhau về sự cần thiết nắn chỉnh biến dạng cộtsống ở bệnh nhân trượt đốt sống Những tác giả ủng hộ cho rằng nắn chỉnh sẽhoàn trả đặc tính sinh cơ học của cột sống thắt lưng, tăng khả năng liềnxương, giảm nguy cơ trượt tiến triển sau mổ và cho phép thực hiện phẫu thuậtgiải phóng chèn ép triệt để hơn nên kết quả tốt hơn [6], [40] Khi biến dạnggập góc được nắn chỉnh, các cấu trúc khác sẽ trở lại vị trí giải phẫu giúp loạitrừ yếu tố gây chèn ép thần kinh

Tuy nhiên cũng có những quan điểm cho rằng không cần nắn chỉnh cácbiến dạng cốt sống, nhất là ở bệnh nhân có độ trượt thấp Các tác giả ủng hộquan điểm này cho rằng việc nắn chỉnh đốt sống trượt không dễ dàng, hơnnữa luôn ẩn chứa những nguy cơ gây tổn thương thần kinh, nguy cơ ngàycàng lớn khi độ trượt càng cao

Trong bệnh lý TĐS do thoái hóa, vấn đề nắn chỉnh cột sống trong khiphẫu thuật không đặt ra, bởi vì mức độ trượt thường thấp, ít làm biến dạng cột

sống Mặt khác, tư thế nằm sấp trong khi phẫu thuật cũng khiến đốt sống trượttrở về vị trí giải phẫu.

26

27 Chương 2

29 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 31 bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa được điều trịphẫu thuật bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống và ghép xương tựthân sau bên tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Trung ương Quân đội 108

từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 5 năm 2013

30 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cá nhân, có địachỉ rõ ràng Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng được thể hiện đầy đủtrước và sau phẫu thuật, diễn biến lâm sàng sau phẫu thuật, các biến chứngsau mổ

Có biên bản phẫu thuật rõ ràng ghi chép đầy đủ cách thức phẫu thuậtgiải chèn ép, cố định cột sống, ghép xương tự thân sau bên, các tai biến khiphẫu thuật

Có đầy đủ phim X-quang chụp trước và sau phẫu thuật, phim CHTtrước khi phẫu thuật

Các bệnh nhân được kiểm tra trong thời gian nghiên cứu

31 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Là những bệnh nhân không có đủ các điều kiện như trên

Những bệnh nhân không thể đánh giá được tại thời điểm nghiên cứunhư: tử vong, không liên lạc được

32 2.4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.

Đánh giá triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân

trước và sau phẫu thuật dựa trên số liệu thu được từ bệnh án và phim sau mổ

Đánh giá BN lúc kiểm tra dựa trên tình trạng can xương tại chỗ ghép

xương, và sự phục hồi của BN theo chỉ số mất chức năng (ODI: Oswestry

Disability Index), sau gọi tắt là ODI [42]

Tìm những yếu tố liên quan với kết quả điều trị như là tuổi, giới, số

tầng ghép xương, bệnh lý kết hợp bằng cách so sánh tỷ lệ can xương và ODI

33 2.5 Nội dung nghiên cứu

34 2.5.1 Lâm sàng

Hội chứng cột sống: dựa trên triệu chứng đau thắt lưng khi vận động,

khi thay đổi tư thế Chủ yếu dựa trên cảm giác chủ quan của BN

Hội chứng rễ thần kinh: căn cứ vào cảm giác đau theo rễ thần kinh để

đánh giá rễ thần kinh bị tổn thương Đánh giá cảm giác theo chủ quan của BN

Triệu chứng cách hồi thần kinh: căn cứ vào khoảng cách đi bộ của bệnh

nhân, tính chất đau và vị trí đau ở chân để xác định

35 2.5.2 Chẩn đoán hình ảnh: 100% BN được chụp X- quang quy ước và

chụp cộng hưởng từ trước mổ

Xquang quy ước: Dựa vào phim chụp cột sống thắt lưng ở tư thế đứng

theo bình diện thẳng, nghiêng, nghiêng cúi và ưỡn tối đa để đánh giá:

Hình 2- 1 Minh họa phân độ trượt đốt sống theo Taillard

(Nguồn, Steven R.G, Orthopaedic Knowledge Update Spine, 1997) [84]

 Các dấu hiệu khác: hiện tượng cùng hóa, thắt lưng hóa; đóng vôi dây chằng, bao khớp; khe hở eo

 Sự mất vững của cột sống ở các tầng lân cận: được xác định bằngkhoảng cách dịch chuyển thân đốt sống lớn hơn 4mm, hoặc gócgiữa 2 thân đốt thay đổi lớn hơn 10º trên phim X-quang động

Chụp cộng hưởng từ: căn cứ vào phim chụp trước khi phẫu thuật đánh

giá những đặc điểm sau:

 Thoái hóa đĩa đệm: Vị trí tại tầng trượt và các tầng lân cận Tiêu chuẩn đánh giá thoái hóa đĩa đệm là hẹp khe đĩa đệm, giảmtín hiệu của nhân đĩa đệm, tín hiệu của nhân không đồng nhất, mấtgianh giới vỏ và nhân trên phim tín hiệu T2W

 Hẹp ống sống và nguyên nhân gây ra hẹp ống sống: Vị trí ở tầng trượt và tầng lân cận

Hình 2- 1 Minh họa hẹp ống sống do thoái hóa

(Nguồn: Robert, spinal decompression, Mayfield Clinic, 2013) [78]

Hẹp ống sống trung tâm: trên phim đứng dọc, tín hiệu T2, thấy tín hiệudịch tủy gián đoạn tại vị trí hẹp Trên phim cắt ngang thấy ống sống có dạnghình tam giác hoặc hình con bài nhép

Hẹp ngách bên: trên phim cắt ngang, kích thước ngách bên nhỏ hơn 3mmHẹp lỗ ghép: căn cứ vào phim cắt dọc qua lỗ ghép, thấy lỗ ghép biếndạng, mất tín hiệu của tổ chức mỡ quanh rễ thần kinh

Nguyên nhân hẹp ống sống: do thoái vị đĩa đệm, phì đại mấu khớp, phì đại dây chằng vàng, gai xương, trượt đốt sống

36 2.5.3 Chỉ định phẫu thuật

Thống kê dựa trên sơ kết mổ dựa theo các chỉ định của Herkowitz [93]

 Điều trị nội khoa cơ bản không có kết quả

 Tổn thương thần kinh tiến tiến triển

 Hội chứng đuôi ngựa

37 2.5.4 Phương pháp phẫu thuật

Tất cả các BN được phẫu thuật theo 1 quy trình thống nhất, thực hiệnbởi cùng một phẫu thuật viên Quy trình phẫu thuật bao gồm:

Giải chèn ép thần kinh

Xác định nguyên nhân gây chèn ép thần kinh được đánh giá trước vàtrong khi phẫu thuật: hẹp ống sống do phì đại mấu khớp, phì đại dây chằngvàng, thoát vị đĩa đệm Chèn ép rễ thần kinh do hẹp ngách bên, hẹp lỗ ghép…tiến hành giải ép rộng rãi như là cắt cung sau, cắt 1 phần cung sau, lấy bỏ dâychằng vàng, cắt mấu khớp phì đại, mở rộng lỗ ghép

Hình 2- 2 Minh họa phẫu thuật giải chèn ép

(Nguồn: spinal decompression, Mayfield Clinic, 2013) [78].

Số tầng được giải chèn ép được căn cứ vào biểu hiện của hẹp ống sốngtrên lâm sàng và MRI Không thực hiện giải chèn ép nếu BN không có biểuhiện lâm sàng của hẹp ống sống, hoặc không chèn ép rễ thần kinh điển hình

Ghép xương

Xương ghép: tự thân được lấy tại chỗ từ cung sau, gai sau cắt nhỏ trongquá trình giải chèn ép sau khi đã loại bỏ hết phần mềm Hoặc xương màochậu tự thân

Hình 2-4 Vị trí lấy xương mào chậu phía sau

(Nguồn: Yue JT, Posterior Iliac crest harvest, Spine surgery, 2003.) [95]

Kỹ thuật ghép xương: ghép xương giữa các mấu khớp, khe khớp sau khi đãlàm s ch s n kh p, ghép gi a các cung sau ho c ph n còn l i c a cungạch sụn khớp, ghép giữa các cung sau hoặc phần còn lại của cung ụn khớp, ghép giữa các cung sau hoặc phần còn lại của cung ớp, ghép giữa các cung sau hoặc phần còn lại của cung ữa các cung sau hoặc phần còn lại của cung ặc phần còn lại của cung ần còn lại của cung ạch sụn khớp, ghép giữa các cung sau hoặc phần còn lại của cung ủa cungsau sau khi ph u thu t gi i chèn ép.ẫu thuật giải chèn ép ật giải chèn ép ải chèn ép

Hình 2- 5 Minh họa ghép xương giữa các mấu khớp

(Nguồn: Boyle, The comprehensive treatment of the aging spine, 2011) [31]

Số tầng ghép xương: ghép tại tầng trượt hoặc cả các tầng khác cùng với

số tầng được cố định dụng cụ kết xương

Cố định cột sống

Phương pháp cố định: cố định các đốt sống qua cuống bằng hệ thốngvít và thanh cố định (Rod) từ phía sau, thanh cố định được uốn cong phù hợpvới độ ưỡn của đoạn cột sống cố định

Gai chậu sau trên

Vị trí lấy xương

Hình 2- 6 Minh họa cố định cột sống qua cuống theo lối sau

(Nguồn: Scott D.H, An atlas of back pain, 2002) [80]

Số tầng cố định: căn cứ vào số tầng trượt, số tầng giải ép, tình trạng thoái hóa đĩa đệm tầng lân cận, nguy cơ mất vững của tầng kế cận Thực hiện

cố định 1 mức đốt sống, 2 mức và 3 mức đốt sống

38 2.5.5 Các tai biến phẫu thuật

Các tai biến có thể gặp trong quá trình phẫu thuật như là rách màng tủy,tổn thương rễ thần kinh, vỡ cuống sống, lỏng tuột vít, đặt vít sai vị trí v.vv…

39 2.6 Đánh giá kết quả

Dựa vào lâm sàng và xquang quy ước cột sống ở 2 thời điểm, sau khi phẫu thuật và tại thời điểm nghiên cứu

40 2.6.1 Đánh giá kết quả sau khi phẫu thuật

Lâm sàng: căn cứ vào triệu chứng sau mổ được ghi chép trong bệnh án

trong thời gian nằm viện

Đau cột sống: theo cảm giác chủ quan của BN so với lúc trước khi phẫuthuật

Đau rễ thần kinh: theo cảm giác chủ quan của BN

Đánh giá tình trạng cách hồi thần kinh: cảm giác của BN về khả năng

đi lại sau mổ

Những biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, hô hấp, tiết niệu…tổnthương rễ thần kinh.

X quang quy ước

BN được chụp X- quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng Đánh giá:

 Độ trượt theo Taillard: căn cứ trên phim nghiêng, so với trướcphẫu thuật

 Tình trạng nẹp vít: đánh giá vị trí của vít Trên phim chụpnghiêng vít nằm trong cuống sống, vào quá 2/3 thân đốt sống.Trên phim chụp thẳng, vít đi qua hình chiếu chân cuống sống(Hình 2.6)

Hình 2- 7 Minh họa cách đánh giá vị trí của vít trong cuống đốt sống

(Nguồn: John, complication associated with pedicle screws, J.B.J.S,1999) [52].

 Chiều cao đĩa đệm: được xác định trên phim nghiêng, giá trị tínhbằng trung bình của 2 khoảng cách từ 2 mép dưới của đốt sốngtrên xuống đường qua mặt trên đốt sống dưới (Hình 2-7)

a

b

Chiều cao đĩa đệm = (a+b)/2

(tính bằng đơn vị mm)

Hình 2- 8 Minh họa cách đo chiều cao đĩa đệm

(Nguồn: phim XQ Bệnh nhân Ngô thị M, BN nghiên cứu)

41 2.6.2 Đánh giá kết quả tại thời điểm nghiên cứu

Đánh giá tình trạng can xương

Dựa trên phim Xquang cột sống quy ước

Can xương: theo tiêu chuẩn của Victor [88]

 Cầu can giữa 2 mấu khớp và gai ngang

 Không có cử động bất thường tại tầng ghép xương trên các phim động chụp cột sống thắt lưng

 Chiều cao đĩa đệm lớn hơn 75% so với trước mổ

 Dụng cụ kết xương không bị lỏng, gãy

Không can xương:

 Không có can xương, cầu can không liên tục

 Có cử động bất thường tại tầng ghép xương trên các phim động chụp cột sống thắt lưng

 Chiều cao đĩa đệm nhỏ hơn 75% so với trước mổ

 Dụng cụ kết xương bị lỏng hoặc gãy

Tình trạng mất vững của các tầng lân cận: được đánh giá trên phim

X quang động khi cúi và ưỡn tối đa, với độ dịch chuyển 4mm, hoặc gập góchơn 10º của thân đốt sống

Trượt tiến triển sau mổ: so sánh mức độ trượt đốt sống theo Taillard

sau mổ và tại thời điểm nghiên cứu

Tình trạng vít và thanh cố định: gãy vít, lỏng vít, gãy thanh cố định… Mức độ hồi phục của BN: theo chỉ số mất chức năng ODI (Oswestry

Disability Index 2.0) [42]

Cách tính chỉ số mất chức năng ODI (Oswestry Disability Index 2.0)

Phần 1: Mức độ đau

1 Hiện tại tôi không bị đau lưng hoặc chân

2 Tôi chỉ bị đau lưng hoặc chân rất nhẹ

3 Tôi chỉ bị đau lưng hoặc chân mức độ vừa

4 Tôi bị đau lưng khá nhiều

5 Tôi bị đau lưng rất nhiều

6 Tôi rất đau lưng, đau không thể tưởng tượng nổi

Phần 2: Chăm sóc cá nhân (tắm rửa, mặc quần áo…)

1 Tôi có thể chăm sóc bản thân một cách bình thường mà không bị đau

2 Tôi có thể tự chăm sóc bản thân nhưng rất đau lưng

3 Bởi vì đau lưng khi tôi làm những công việc chăm sóc bản thân nêntôi phải làm một cách chậm chạp và cẩn thận

4 Tôi có thể tự chăm sóc bản thân nhưng cần một vài sự giúp đỡ củangười thân

5 Tôi cần người khác giúp đỡ tôi hầu hết các công việc chăm sóc bản thân

6 Tôi không thể tự mặc quần áo, tự tắm rửa và phải ở trên giườngthường xuyên

Phần 3: Nhấc vật nặng

1 Tôi có thể nhấc vật nặng mà không bị đau lưng

2 Tôi có thể nhấc vật nặng nhưng nó làm tôi bị đau lưng

3 Đau lưng ngăn cản tôi nhấc vật nặng lên khỏi sàn nhưng tôi có thểnhấc nó lên nếu nó ở vị trí thuận lợi ví dụ ở trên bàn

4 Đau lưng ngăn cản tôi nhấc vật nặng nhưng tôi có thể nhấc vật nhẹhoặc nặng vừa nếu chúng ở vị trí thuận tiện

5 Tôi chỉ có thể nhấc được vật rất nhẹ

6 Tôi không thể nhấc hoặc mang bất cứ vật gì

Phần 4: Đi bộ

1 Tôi có thể đi bộ một cách thoải mái mà không đau

2 Đau xuất hiện khi tôi đi bộ hơn 1 miles=1609m

3 Đau xuất hiện khi tôi đi bộ hơn 1/4 miles=402m

4 Đau xuất hiện khi tôi đi bộ hơn 100 yards=91,44m

5 Tôi phải sử dụng gậy khặc nạng khi đi bộ

6 Tôi phải ở trên giường hầu hết thời gian và phải bò khi muốn đi vàonhà vệ sinh

Phần 5: Ngồi

1 Tôi có thể ngồi bất cứ chỗ nào và bao lâu tùy thích

2 Tôi có thể ngồi trên ghế mà tôi thấy thoải mái bao lâu tùy thích

3 Đau xuất hiện khi tôi ngồi lâu hơn 60 phút

4 Đau xuất hiện khi tôi ngồi lâu hơn 30 phút

5 Đau xuất hiện khi tôi ngồi chỉ hơn 10 phút

6 Tôi chẳng ngồi được chút nào cả do đau

Phần 6: Đứng

1 Tôi có thể đúng bao lâu tùy thích mà không bị đau

2 Tôi có thể đứng bao lâu tùy thích nhưng thỉnh thoảng bị đau nhẹ

3 Đau xuất hiện khi tôi đứng hơn 60 phút

4 Đau xuất hiện khi tôi đứng hơn 30 phút

5 Đau xuất hiện khi tôi đứng hơn 10 phút

6 Tôi không thể đứng được do đau

Phần 7: Ngủ

1 Tôi không bị thức giấc bởi đau

2 Khi ngủ thỉnh thoảng tôi bị thức giấc bởi đau lưng

3 Tôi chỉ ngủ được khoảng 6 giờ do đau