Đánh giá giá trị chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim (VIS) với kết quả phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Can thiệp phẫu thuật tim có tuần hoàn thể cho trẻ mắc tim bẩm sinh có nhiều nguy bệnh nặng tử vong giai đoạn sau phẫu thuật Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) sau phẫu thuật tim mở tình trạng suy chức co bóp tim, rối loạn vận mạch, rối loạn nhịp tim Xử trí HCCLTT chủ yếu sử dụng thuốc tăng cường co bóp tim vận mạch nhằm ổn định huyết động giai đoạn sau phẫu thuật Cách thức sử dụng thuốc vận mạch (số lượng thuốc, liều lượng thuốc) có giá trị tiên lượng tốt cho mức độ nặng kết điều trị phẫu thuật tim có tuần hoàn thể Năm 1995 G Wernovsky cộng sử dụng số thuốc tăng cường co bóp tim (IS) lần đầu cho nhóm bệnh nhân sơ sinh sau phẫu thuật chuyển gốc động mạch Nghiên cứu xác định giá trị phân loại mức độ nặng bệnh, chưa có giá trị tiên lượng kết điều trị M.G Gaies cộng nghiên cứu giá trị tiên lượng sớm số thuốc vận mạch – tăng cường bóp tim (VIS) lên kết điều trị sau phẫu thuật tim có tuần hoàn thể Giá trị tiên lượng tốt VIS 24 sau phẫu thuật, VIS thước đo tiên lượng, thực công cụ tốt giúp bác sỹ lâm sàng nghiên cứu nhằm tiên lượng kết điều trị sau phẫu thuật tim bẩm sinh Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) bệnh viện đầu ngành nhi khoa, hàng năm BVNTW có 300 trường hợp trẻ mắc tim bẩm sinh phẫu thuật tim mở, chủ yếu trẻ tuổi, cân nặng thấp, dị tật tim phức tạp , Do vấn đề tiên lượng sớm kết điều trị sau phẫu thuật quan trọng Áp dụng số VIS phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm tiên lượng sớm kết điều trị mục đích đề tài MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: - Mô tả đặc điểm huyết động sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Bệnh viện Nhi Trung ương - Đánh giá giá trị số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim (VIS) với kết phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương tim bẩm sinh trẻ em Tim bẩm sinh bệnh lý tim mạch ngày gặp phổ biến thực hành nhi khoa Trong nước phát triển, tỷ lệ tim bẩm sinh nằm khoảng từ 0,7 tới 1% trẻ sinh sống Ở Việt Nam, theo báo cáo bệnh viện Nhi, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh khoảng 1,5% trẻ vào viện khoảng 30 - 55% trẻ vào khoa Tim mạch Tại Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê Hoàng Trọng Kim 10 năm (1984 - 1994) có 5542 trẻ nhập viện bị tim bẩm sinh, chiếm 54% số trẻ nhập viện bệnh lý tim mạch, đó, thông liên thất chiếm 40% bệnh tim bẩm sinh, tứ chứng Fallot 16%, thông liên nhĩ 13%, ống động mạch 7,4%, hẹp eo động mạch chủ 7,3%, thông sàn nhĩ thất chiếm 2,3% Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Nguyễn Trung Kiên nghiên cứu mô tả biểu lâm sàng mô hình dị tật bẩm sinh khoa Sơ Sinh Bệnh viện Nhi Trung ương tháng (tháng 10 - 12 năm 2010) cho thấy 1124 bệnh nhân nhập khoa sơ sinh số trẻ có dị tật tim bẩm sinh phát 272 trẻ, chiếm 24,2% Bệnh tim bẩm sinh không phát sớm gây tử vong đáng tiếc rối loạn tuần hoàn cấp tính, đa số gây nên biểu lâm sàng khác biến chứng biểu quan khác thể làm sai lạc chẩn đoán, chậm xử trí dẫn đến khả điều trị bệnh Ngày nay, với phổ biến kỹ thuật siêu âm, bệnh tim bẩm sinh dễ khẳng định xử trí kịp thời, thầy thuốc đa khoa nhi khoa phát sớm biểu nghi ngờ gửi khám chuyên khoa Bảng 1.1 Tần suất bệnh lý tim bẩm sinh Tổn thương giải phẫu Thông liên thất Tần suất (%) 30 - 35 Thông liên nhĩ lỗ thứ phát 6-8 Còn ống động mạch 6-8 Hẹp eo động mạch chủ 5-7 Tứ chứng Fallot 5-7 Hẹp van động mạch phổi 5-7 Hẹp van động mạch chủ 4-7 Chuyển gốc động mạch 3-5 Thiểu sản thất trái 1-3 Thiểu sản thất phải 1-3 Thân chung động mạch 1-2 Bất thường đổ tĩnh mạch phổi 1-2 Teo van 1-2 Bệnh thất 1-2 Thất phải hai đường 1-2 Khác - 10 1.1.1 Phân loại tim bẩm sinh trẻ em Cho đến nay, có nhiều cách phân loại tim bẩm sinh: theo số lượng tổn thương tim: đơn hay phức tạp, theo biểu lâm sàng: tím tái xuất sớm hay muộn… Nhiều tác giả có xu hướng phân loại theo luồng thông (shunt) phù hợp với chức hoạt động sinh bệnh học bệnh hơn) - Tim bẩm sinh không tím: o Tổn thương bẩm sinh gây tăng tích (shunt trái  phải): Thông liên nhĩ; thông liên thất; ống nhĩ (AV canal); ống động mạch o Tổn thương tim bẩm sinh gây tăng áp lực (tổn thương tắc nghẽn):  Tắc nghẽn đường thất: hẹp van động mạch phổi, hẹp van động mạch chủ; hẹp eo động mạch chủ;  Tắc nghẽn đường vào thất: teo van hai lá; teo van ba lá; nhĩ ba buồng (Cor Triatriatum); tắc nghẽn tĩnh mạch phổi - Tim bẩm sinh tím: o Tổn thương có giảm dòng máu lên phổi: teo van ba lá; tứ chứng Fallot; số hình thái bệnh thất có hẹp động mạch phổi o Tổn thương có tăng dòng máu lên phổi: Chuyển gốc động mạch o Tổn thương phối hợp: bất thường tĩnh mạch phổi; thân chung động mạch 1.1.2 Điều trị Trong khoảng thập kỷ gần đây, tiến phẫu thuật tim mạch thông tim thăm dò cho chẩn đoán điều trị bệnh lý tim mạch nặng trẻ em phát triển song song với tiến chuyên ngành hồi sức nhi khoa Số trường hợp điều trị bệnh lý tim bẩm sinh đơn vị hồi sức nhi khoa hồi sức tim mạch nhi khoa ngày tăng lên nhiều đơn vị ngoại khoa hồi sức người lớn so với phẫu thuật tim mạch mắc phải Tối ưu hóa cho việc chăm sóc trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, trẻ lớn cần phải có hiểu biết tinh tế bất thường tim bẩm sinh phức tạp, chế hô hấp, sinh lý học, chuyển đổi tuần hoàn trẻ sơ sinh, dược lý, học hỗ trợ tuần hoàn, ảnh hưởng tuần hoàn thể đến tim, phổi, não, tạng ổ bụng, vấn đề xử lý đường thở, thở máy, suy đa phủ tạng Các kiến thức nhà hồi sức nhi khoa cần biết, mà hết nhà tim mạch, phẫu thuật tim mạch, gây mê nhi khoa cần phải nắm hiểu rõ Có thể điều trị tạm thời trình chờ đợi phẫu thuật sửa chữa triệt để (phương pháp Raskind phá vách liên nhĩ chuyển gốc động mạch, thắt vòng van động mạch phổi thông liên thất nặng thông sàn nhĩ thất, nối động mạch phổi với thân cánh tay đầu tứ chứng Fallot) Phương pháp điều trị triệt để để sửa chữa bất thường giải phẫu theo nguyên tắc sớm tốt tùy thuộc vào loại bệnh như: Thông liên thất: Sinh lý bệnh: Máu từ tâm thất trái qua lỗ thông liên thất sang tâm thất phải  lên động mạch phổi gây tăng lưu lượng máu lên phổi Làm tăng lượng máu nhĩ trái thất trái Ban đầu làm nhĩ trái thất trái giãn Sau gây tăng áp lực động mạch phổi Làm đảo chiều shunt (tức máu từ thất phải sang thất trái) gây tím Điều trị tạm thời: Thắt vòng van động mạch phổi bệnh nhân có thông liên thất lớn (Hiện làm) Điều trị triệt để: Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất thực bệnh nhân có lỗ thông lớn có triệu chứng lâm sàng đe dọa tới tính mạng mà kiểm soát điều trị nội khoa, tuổi phẫu thuật từ - 12 tháng Nếu kiểm soát tình trạng bệnh điều trị nội khoa, tiến hành phẫu thuật trẻ tuổi Qp/Qs ≥ 2/1 Thông liên nhĩ Sinh lý bệnh: Máu từ tâm nhĩ trái qua lỗ thông liên nhĩ sang tâm nhĩ phải  xuống tâm thất phải  lên động mạch phổi gây tăng lưu lượng máu lên phổi Lâu ngày làm tăng áp lực động mạch phổi Điều trị triệt để: Phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ thường định Qp/Qs ≥ 2/1 Thời gian phẫu thuật sau tuổi trước tuổi học đường Còn ống động mạch Sinh lý bệnh: Máu từ động mạch chủ qua ống động mạch sang động mạch phổi làm tăng lưu lượng máu lên phổi gây tăng áp lực động mạch phổi Điều trị triệt để: Điều trị ống động mạch có nhiều cách nút ống động mạch, đóng ống động mạch dù thông tim Phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở lồng ngực để thắt cắt ống động mạch Thời điểm đóng ống động mạch thường trước tuổi Hẹp eo động mạch chủ Sinh lý bệnh: Máu từ tâm thất trái qua chỗ hẹp động mạch chủ để xuống động mạch chủ bụng gây nên tình trạng tăng áp lực thất trái, phì đại thất trái Trong ngày đầu đời, ống động mạch làm chỗ hẹp rộng máu qua ống động mạch theo chiều trái sang phải bệnh nhân tím Nếu tình trạng hẹp nặng, máu thất phải qua ống động mạch để cấp máu cho động mạch chủ xuống gây tình trạng nửa thể hồng, nửa thể tím Tình trạng suy tim tình trạng tăng áp lực động mạch phổi biểu rõ Điều trị tạm thời: Duy trì PGE1 trường hợp hẹp van động mạch phổi nặng mà chưa phẫu thuật Điều trị triệt để: Mổ tạo hình eo động mạch chủ sớm tốt sau chẩn đoán Thông sàn nhĩ thất Sinh lý bệnh: Máu từ bên trái sang bên phải qua tầng nhĩ tầng thất, máu từ tâm thất trái sang tâm nhĩ phải làm tăng lưu lượng máu lên phổi gây tăng áp lực động mạch phổi sớm thông liên nhĩ thông liên thất đơn Điều trị tạm thời: Thắt vòng van động mạch phổi thực phẫu thuật sửa toàn có nguy tử vong cao Điều trị triệt để: Phẫu thuật sửa toàn lứa tuổi bú mẹ tình trạng tăng áp lực động mạch phổi xảy sớm (6 - 12 tháng) Tứ chứng Fallot Sinh lý bệnh: Khi thất phải co bóp máu qua lỗ thông liên thất vào động mạch chủ Mức độ tím bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ hẹp van động mạch phổi Lưu lượng máu lên phổi cung cấp ống động mạch mà hẹp đường thất phải nặng Huyết áp tâm thu tâm trương tối đa hai tâm thất Mức độ hẹp đường thất phải định tới triệu chứng lâm sàng Nếu đường thất phải hẹp vừa nhẹ có cân áp lực lỗ thông liên thất bệnh nhân tím Khi mà hẹp nặng đường thất phải bệnh nhân xuất tím sau đẻ tình trạng tím xấu mà ống động mạch đóng Điều trị tạm thời: Truyền liên tục PGE1 để trì ống động mạch có khả can thiệp ngoại khoa Phẫu thuật làm BT shunt trường hợp trẻ tím nhiều mà ống động mạch không cung cấp đủ lưu lượng máu lên phổi Điều trị triệt để: Ngày phẫu thuật sửa toàn thực sớm từ tháng tuổi Đối với trẻ không tím nặng, phẫu thuật sửa toàn - tháng tuổi Hẹp van động mạch phổi Sinh lý bệnh: Tắc nghẽn đường từ thất phải lên động mạch phổi dẫn tới tăng áp lực tâm thu thất phải gây phì đại thất phải Trong trường hợp hẹp nặng van động mạch phổi, áp lực tâm thu thất phải cao áp lực hệ thống Trong trường hợp hẹp nhẹ vừa van động mạch phổi áp lực thất phải tăng nhẹ vừa Áp lực động mạch phổi bình thường giảm Độ bão hòa oxy máu động mạch bình thường trí tình trạng hẹp van động mạch phổi nặng, trừ có thông thương tim thông liên thất thông liên nhĩ cho phép máu từ bên phải sang bên trái Khi van động mạch phổi hẹp nặng trẻ sơ sinh, độ giãn nở thất phải giảm dẫn tới tình trạng tím máu từ bên phải sang bên trái qua lỗ bầu dục Điều trị tạm thời: Duy trì PGE1 trường hợp hẹp van động mạch phổi nặng mà chưa phẫu thuật Điều trị triệt để: Nong van động mạch phổi bóng phẫu thuật sửa van động mạch phổi giai đoạn sơ sinh để giải tình trạng tắc nghẽn Chuyển gốc động mạch Sinh lý bệnh: Động mạch chủ xuất phát từ thất phải, động mạch phổi xuất phát từ thất trái Máu nghèo oxy sau nuôi thể quay trở tim trái sau lại qua động mạch chủ nuôi thể, máu giàu oxy từ tĩnh mạch phổi trở tim trái qua động mạch phổi lại quay trở lại phổi Do tồn song song tuần hoàn hệ thống tuần hoàn phổi Bệnh nhân sống sót nhờ pha trộn máu máu bên trái máu bên phải tim qua lỗ bầu dục ống động mạch Một số bệnh nhân có thêm thông liên thất Điều trị tạm thời: Duy trì ống động mạch truyền liên tục PGE1 bệnh nhân tím nặng mà truyền PGE1 không hiệu ta làm thủ thuật Rashkind (phá vách liên nhĩ bóng) Điều trị triệt để: Phẫu thuật chuyển đổi vị trí động mạch (Aterial swich) phẫu thuật triệt để thực tuần tuổi thứ - Thiểu sản thất trái Sinh lý bệnh: Thất trái bị thiểu sản bé, chức Ngay giai đoạn sơ sinh thất phải trì tuần hoàn phổi tuần hoàn hệ thống ống động mạch Máu tĩnh mạch phổi qua lỗ thông liên nhĩ lỗ bầu dục sang bên tim phải, sau hòa trộn với máu tĩnh mạch hệ thống Khi lỗ thông liên thất, tất máu thất phải bơm vào động mạch phổi, cung cấp máu cho động mạch chủ động mạch chủ động mạch vành ống động mạch Bất thường huyết động chủ yếu trì máu cho tuần hoàn hệ thống không đủ, phụ thuộc vào kích thước lỗ thông liên nhĩ, có tăng áp lực tĩnh mạch phổi lỗ bầu dục bé tăng tuần hoàn phổi lỗ thông liên nhĩ lớn Điều trị tạm thời: Truyền liên tục PGE1 để trì ống động mạch, phá vách liên nhĩ bóng trình chờ đợi phẫu thuật Điều trị triệt để: Phẫu thuật tạm thời giai đoạn 1: Phẫu thuật Norwood Sano giai đoạn sơ sinh Giai đoạn 2: Phẫu thuật Glenn trẻ khoảng - tháng tuổi Giai đoạn 3: Phẫu thuật Fontan trẻ - tuổi Một phương pháp điều trị thay khác ghép tim giai đoạn sơ sinh Thân chung động mạch Sinh lý bệnh: Cả hai tâm thất bơm máu cho thân chung động mạch Khi trẻ vừa sinh, sức cản mạch phổi cao lưu lượng máu lên phổi bình thường, sau trẻ tháng sức cản mạch phổi giảm dẫn tới lưu lượng máu lên phổi tăng suy tim bắt đầu xuất Biểu lâm sàng ban đầu thường tím nhẹ, không điều trị, sức cản mạch phổi tăng 10 lên, lưu lượng máu lên phổi giảm, lúc tím nặng thêm Điều trị triệt để: Điều trị ngoại khoa thường định trẻ vài tháng tuổi Hiện vài trung tâm thực phẫu thuật thường quy vào giai đoạn sơ sinh sau trẻ chẩn đoán Bất thường đổ tĩnh mạch phổi Sinh lý bệnh: Tĩnh mạch phổi đổ nhĩ trái hòa trộn máu với tĩnh mạch hệ thống sau phần xuống thất phải lên động mạch phổi, phần lại qua lỗ thông liên nhĩ lỗ bầu dục sang bên trái để nuôi thể Nhĩ phải, thất phải, động mạch phổi to nhĩ trái thất trái bình thường nhỏ Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào có hay tượng tắc nghẽn kênh tĩnh mạch đổ Nếu tĩnh mạch phổi đổ bị tắc, ứ máu phổi nặng tăng áp lực động mạch phổi, tình trạng lâm sàng xấu nhanh can thiệp ngoại khoa Bất thường tĩnh mạch phổi có tắc nghẽn cấp cứu ngoại khoa Điều trị tạm thời: Duy trì PGE1 phá vách liên nhĩ biện pháp điều trị tạm thời trình chờ đợi phẫu thuật cấp cứu Điều trị triệt để: Phẫu thuật sửa chữa toàn thực giai đoạn sơ sinh đặc biệt tình có tắc nghẽn Bệnh Ebstein Sinh lý bệnh: Thất phải chia làm phần bất thường van ba Một tượng nhĩ phải hóa Tổn thương thứ 2, thường phần nhỏ thất phải bình thường Nhĩ phải to gây nên hở van Ebstein mức độ nặng, chức thất phải giảm chức tim phải giảm, hở van tắc nghẽn đường thất phải van trước van to Điều trị tạm thời: Duy trì PGE1 bệnh nhân tím tái nặng trình chờ phẫu thuật Điều trị triệt để: Ở trẻ sơ sinh tím nặng phụ thuộc PGE1 phẫu thuật làm cầu nối chủ phổi, sửa van ba đóng van ba mở nhĩ (làm phẫu thuật Fontan) Đối với trường hợp hở van nặng, phẫu thuật sửa van ba sửa vị trí van ba kèm theo đóng lỗ thông liên nhĩ Phẫu thuật DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Mã BA STT Họ tên Mã BA Trần Bảo N 13985584 23 Phan Thị Ngọc H 14019216 Nguyễn Phúc L 14076781 24 Trần Ngọc H 14016495 Kiều Thị T 13307711 25 Lưu Đàm Đ 13404273 Đinh Mai A 14080811 26 Dương Việt A 14048931 Nguyễn Ngọc Thảo N 14044710 27 Nguyễn Hà P 13421267 Vũ Mạnh D 13412059 28 Hà Anh T 13294541 Vũ Tuấn K 14045512 29 Hà Sỹ Đ 14212274 Nguyễn Phương L 13311471 30 Vũ Ngọc Bảo H 1436222 Nguyễn Trần Diên L 14698785 31 Nguyễn Đình Gia B 14030978 10 Lường Mạnh H 14102732 32 Nguyễn Thị Ngọc B 14095767 11 Nguyễn Thị Phương T 14038322 33 Hoàng Nghĩa M 14104215 12 Nguyễn Minh Đ 14126861 34 Trần Anh Q 13174374 13 Nguyễn Duy K 14134209 35 Hoàng Phúc T 14031057 14 Tống Đình H 13405975 36 Trần Công H 13293185 15 Đoàn Phương G 14118125 37 Vương Quốc A 13431572 16 Nguyễn Thanh P 14143343 38 Nguyễn Văn Đ 14925463 17 Bùi Nhân Thùy D 13430796 39 Nguyễn Minh L 13152829 18 Đinh Thái B 14090473 40 Đào Thị Mỹ D 14185415 19 Nguyễn Khánh D 1429904 41 Nguyễn Thị Quỳnh C 13436848 20 Đào Phương A 13299621 42 Nguyễn Việt A 13314078 21 Vũ Trần Bảo H 13418060 43 Phạm Thảo N 14125704 22 Tống Khánh H 14077207 44 Phạm Trâm A 13306238 Mã BA STT STT Họ tên Họ tên Mã BA 45 Hà Đức H 13314396 63 Nguyễn Tùng D 14047371 46 Lương Hải Y 14017088 64 Thân Bảo N 14054982 47 Phan Đăng Tuấn D 13411570 65 Lã Đức A 14080374 48 Lê Thu T 14084727 66 Đoàn Chí A 13078417 49 Trần Tuấn K 14175411 67 Hoàng Tuấn P 14281414 50 Tống Quốc T 14445645 68 Triệu Minh Q 14049047 51 Nguyễn Thị T 14166393 69 Nguyễn Thị Minh N 14484151 52 Nguyễn Vân K 14078261 70 Đào Tiến D 13429713 53 Nguyễn Hải Đ 14087190 71 Cao Thùy D 14031292 54 Trần Hà Tuấn P 14131585 72 Mai Đình P 13391826 55 Đăng Sĩ N 13416654 73 Đỗ Gia K 14071937 56 Đinh Bảo N 14161515 74 Trần Thanh M 14084027 57 Hà Trà G 14152843 75 Nguyễn Tiến H 14040924 58 Đỗ Bảo C 13317502 76 Trần Quốc T 14044661 59 Đậu Văn B 13656262 77 Dương Bảo N 14038558 60 Hà Thanh L 13345911 78 Nguyễn H 13504545 61 Nguyễn Hà L 14074360 79 Lê Minh Đ 13401106 62 Bùi T 13353834 80 Trần Thọ Đăng K 13433898 Xác nhận thầy hướng dẫn Xác nhận phòng KHTH Bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2014 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học này, nhận giúp đỡ tận tình Nhà trường, thầy cô giáo bệnh viện Tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội nơi học tập thời gian qua Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, khoa Hồi sức Ngoại quan công tác tạo điều kiện cho khóa học cao học Tôi xin nói lời cám ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Trần Minh Điển - Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương - Chủ nhiệm khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt bước đường nghiên cứu khoa học Tôi vô biết ơn động viên giúp đỡ vô tư tất anh chị bạn đồng nghiệp, bác sỹ cao học, nội trú, người chia sẻ khó khăn trình học tập Đặc biệt xin tỏ lòng biết ơn tới Bố, Mẹ, Vợ, Anh, Chị, Em, tất người thân yêu gia đình, người chia sẻ tình cảm hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ thời gian vừa qua Một lần cho phép ghi nhận tất công ơn Hà Nội ngày 17 tháng 10 năm 2014 Nguyễn Đức Thường LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Đức Thường, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Trần Minh Điển Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Tác giả Nguyễn Đức Thường DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALTMTT AVSD (Atrioventricular septal defect) BVNTW DORV (Double outlet right ventricle) ĐMC HATB HATĐ HATT HCCLTT HSN IS (Inotropic score) RACHS-1 (Risk adjustment for Áp lực tĩnh mạch trung tâm Thông sàn nhĩ thất Bệnh viện Nhi Trung ương Thất phải hai đường Động mạch chủ Huyết áp trung bình Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu Hội chứng cung lượng tim thấp Hồi sức Ngoại Chỉ số thuốc tăng cường co bóp tim Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy congenital heart surgery-1) phẫu thuật tim bẩm sinh TAPVC (Total anomalous pulmonary Bất thường tĩnh mạch phổi venous connection) TGA Chuyển gốc động mạch (Transposition of the great arteries) TOF (Tetralogy of Fallot) Tứ chứng Fallot THNCT Tuần hoàn thể Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường VIS (Vasoactive-inotropic score) co bóp tim VSD (Ventricular septal defect) Thông liên thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương tim bẩm sinh trẻ em 1.1.1 Phân loại tim bẩm sinh trẻ em 1.1.2 Điều trị 1.1.3 Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1) 11 1.2 Những ảnh hưởng lên tim mạch tuần hoàn thể 12 1.3 Hội chứng cung lượng tim thấp 13 1.3.1 Cung lượng tim 13 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng hội chứng cung lượng tim thấp 14 1.3.3 Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp 15 1.3.4 Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp 16 1.4 Thuốc vận mạch thuốc co bóp tim 16 1.4.1 Sinh lý điểm nhận cảm catecholamine 16 1.4.2 Dược động học catecholamine 17 1.4.3 Phân loại thuốc theo đặc điểm huyết động: 17 1.4.4 Hướng dẫn sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật tim mở 18 1.5 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim (VIS) số thuốc tăng cường co bóp tim (IS) nghiên cứu liên quan 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 21 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 21 2.2.4 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu 22 2.2.5 Phương pháp tính toán sử lý số liệu 26 2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 26 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Đặc điểm huyết động học sau phẫu thuật 31 3.3 Mối tương quan số VIS với kết điều trị 34 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 40 BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 4.2 Mô tả huyết động học sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 43 4.3 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim kết điều trị 47 4.3.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật 47 4.3.2 Kết điều trị 49 4.3.3 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim 53 4.4 Phân tích mối tương quan nhóm VIS với kết điều trị 54 4.5 Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 56 4.5.1 Sự ảnh hưởng yếu tố trước phẫu thuật 56 4.5.2 Sự ảnh hưởng yếu tố phẫu thuật 57 4.5.3 Sự ảnh hưởng yếu tố sau phẫu thuật 58 KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương tim bẩm sinh trẻ em Bảng 1.1 Tần suất bệnh lý tim bẩm sinh 1.1.1 Phân loại tim bẩm sinh trẻ em 1.1.2 Điều trị 1.1.3 Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1) 11 1.2 Những ảnh hưởng lên tim mạch tuần hoàn thể 12 1.3 Hội chứng cung lượng tim thấp 13 1.3.1 Cung lượng tim 13 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng hội chứng cung lượng tim thấp 14 1.3.3 Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp 15 1.3.4 Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp 16 1.4 Thuốc vận mạch thuốc co bóp tim 16 1.4.1 Sinh lý điểm nhận cảm catecholamine 16 1.4.2 Dược động học catecholamine 17 Bảng 1.2 Tác động thuốc lên thụ thể liều khởi đầu 17 1.4.3 Phân loại thuốc theo đặc điểm huyết động: 17 1.4.4 Hướng dẫn sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật tim mở 18 1.5 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim (VIS) số thuốc tăng cường co bóp tim (IS) nghiên cứu liên quan 18 Bảng 1.3 Công thức tính số thuốc co bóp tim 20 Bảng 1.4 Công thức tính số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 21 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 21 2.2.4 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu 22 2.2.4.1 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 22 2.2.4.2 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 24 Bảng 2.1 Phân nhóm số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim 24 2.2.5 Phương pháp tính toán sử lý số liệu 26 2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 26 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi, giới cân nặng 28 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh 28 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo RACHS-1 29 Biểu đồ 3.1 Tình trạng hô hấp trước phẫu thuật 30 Bảng 3.4 Thời gian tuần hoàn thể thời gian cặp ĐMC 30 Biểu đồ 3.2 Hở xương ức sau phẫu thuật 31 3.2 Đặc điểm huyết động học sau phẫu thuật 31 Bảng 3.5 Huyết động học sau phẫu thuật 31 Bảng 3.6 Đặc điểm huyết động học sau phẫu thuật 32 Biểu đồ 3.3 Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật 33 Bảng 3.7 Diễn biến huyết động bệnh nhân HCCLTT sau phẫu thuật 34 Nhận xét: 34 Các số mạch, huyết áp, nước tiểu bệnh nhân có HCCLTT cải thiện dần sau giờ, 24 giờ, 48 sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 34 Chỉ số lactate bệnh nhân có HCCLTT chưa cải thiện sau 6h sau phẫu thuật với p > 0,05 Tuy nhiên sau 24 48 sau phẫu thuật số lactate cải thiện rõ rệt với p < 0,05 34 3.3 Mối tương quan số VIS với kết điều trị 34 Bảng 3.8 Sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật 34 Bảng 3.9 Kết điều trị xấu 35 Bảng 3.10 Kết khác 35 Bảng 3.11 So sánh phương pháp tính điểm VIS với kết xấu 36 Bảng 3.12 Phân nhóm VIS 36 Bảng 3.13 Tỷ lệ độ nhạy độ đặc hiệu nhóm VIS với kết xấu 38 Biểu đồ 3.4 Nhóm VIS 38 Bảng 3.14 Phân tích mối liên quan nhóm VIS với kết xấu 39 Bảng 3.15 Phân tích mối liên quan nhóm VIS với kết khác 39 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 40 Bảng 3.16 Phân tích đơn biến yếu tố trước mổ với kết điều trị 40 Bảng 3.17 Phân tích đơn biến yếu tố mổ với kết điều trị 40 Bảng 3.18 Phân tích đơn biến yếu tố sau mổ với kết điều trị 40 Bảng 3.19 Phân tích hồi quy logistic yếu tố ảnh hưởng tới kết xấu 41 BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 4.2 Mô tả huyết động học sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 43 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ xuất HCCLTT sau phẫu thuật với số tác giả 45 4.3 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim kết điều trị 47 4.3.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật 47 4.3.2 Kết điều trị 49 4.3.3 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim 53 4.4 Phân tích mối tương quan nhóm VIS với kết điều trị 54 4.5 Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 56 4.5.1 Sự ảnh hưởng yếu tố trước phẫu thuật 56 4.5.2 Sự ảnh hưởng yếu tố phẫu thuật 57 4.5.3 Sự ảnh hưởng yếu tố sau phẫu thuật 58 KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 ĐẶT VẤN ĐỀ 84 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 84 1.1.1 Phân loại tim bẩm sinh trẻ em 84 1.1.2 Điều trị 84 1.1.3 Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1) 11 84 1.3.1 Cung lượng tim 13 84 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng hội chứng cung lượng tim thấp 14 84 1.3.3 Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp 15 84 1.3.4 Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp 16 84 1.4.1 Sinh lý điểm nhận cảm catecholamine 16 84 1.4.2 Dược động học catecholamine 17 84 1.4.3 Phân loại thuốc theo đặc điểm huyết động: 17 84 1.4.4 Hướng dẫn sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật tim mở 18 84 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 84 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 85 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 21 85 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 21 85 2.2.4 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu 22 85 2.2.5 Phương pháp tính toán sử lý số liệu 26 85 2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 26 85 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 85 BÀN LUẬN 42 85 4.3.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật 47 85 4.3.2 Kết điều trị 49 85 4.3.3 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim 53 85 4.5.1 Sự ảnh hưởng yếu tố trước phẫu thuật 56 85 4.5.2 Sự ảnh hưởng yếu tố phẫu thuật 57 86 4.5.3 Sự ảnh hưởng yếu tố sau phẫu thuật 58 86 KẾT LUẬN 60 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 86 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tần suất bệnh lý tim bẩm sinh Bảng 1.2 Tác động thuốc lên thụ thể liều khởi đầu 17 Bảng 1.3 Công thức tính số thuốc co bóp tim 20 Bảng 1.4 Công thức tính số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim 20 Bảng 2.1 Phân nhóm số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp tim 24 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi, giới cân nặng 28 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh 28 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo RACHS-1 29 Bảng 3.4 Thời gian tuần hoàn thể thời gian cặp ĐMC 30 Bảng 3.5 Huyết động học sau phẫu thuật 31 Bảng 3.6 Đặc điểm huyết động học sau phẫu thuật 32 Bảng 3.7 Diễn biến huyết động bệnh nhân HCCLTT sau phẫu thuật 34 Bảng 3.8 Sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật 34 Bảng 3.9 Kết điều trị xấu 35 Bảng 3.10 Kết khác 35 Bảng 3.11 So sánh phương pháp tính điểm VIS với kết xấu 36 Bảng 3.12 Phân nhóm VIS 36 Bảng 3.13 Tỷ lệ độ nhạy độ đặc hiệu nhóm VIS với kết xấu 38 Bảng 3.14 Phân tích mối liên quan nhóm VIS với kết xấu 39 Bảng 3.15 Phân tích mối liên quan nhóm VIS với kết khác 39 Bảng 3.16 Phân tích đơn biến yếu tố trước mổ với kết điều trị 40 Bảng 3.17 Phân tích đơn biến yếu tố mổ với kết điều trị 40 Bảng 3.18 Phân tích đơn biến yếu tố sau mổ với kết điều trị 40 Bảng 3.19 Phân tích hồi quy logistic yếu tố ảnh hưởng tới kết xấu 41 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ xuất HCCLTT sau phẫu thuật với số tác giả 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tình trạng hô hấp trước phẫu thuật 30 Biểu đồ 3.2 Hở xương ức sau phẫu thuật 31 Biểu đồ 3.3 Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật 33 Biểu đồ 3.4 Nhóm VIS 38 [...]... Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim (VIS) và chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim (IS) và các nghiên cứu liên quan Năm 1995, tại Boston (Hoa Kỳ) G Wernovsky đã đưa ra chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim (Bảng 1.3) nghiên cứu huyết động học ở bệnh nhân 19 sau phẫu thuật chuyển gốc động mạch Chỉ số này nhằm định lượng số thuốc tăng cường co bóp cơ tim trong giai đoạn sau phẫu thuật chuyển... loại: thuốc tăng cường co bóp cơ tim, thuốc co mạch và thuốc giãn mạch Thuốc tăng cường co bóp cơ tim làm tăng cung lượng tim nhờ tăng co bóp cơ tim và/hoặc tăng nhịp tim Thuốc co mạch làm tăng sức cản hệ thống nhờ tăng trương lực của tuần hoàn động mạch Thuốc giãn mạch làm giảm sức cản hệ thống gây giảm hậu gánh và tăng cung lượng tim mà không ảnh hưởng tới chức năng co bóp Một thuốc có thể kết hợp... chuyển gốc động mạch ở trẻ sơ sinh Ban đầu chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim được sử dụng như một công cụ nghiên cứu mô tả ảnh hưởng của các phương pháp điều trị khác nhau trên huyết động Không có nghiên cứu nào chỉ ra mối tương quan giữa chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim ban đầu với kết quả lâm sàng Gần đây, M.G Gaies và cộng sự đã sử dụng chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim (bảng 1.4)... cứu hồi cứu các trẻ sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim được phát triển từ chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim nhưng có thêm Milrinone, Vasopressin và Noradrenaline Năm 2010, tại Michigan (Hoa Kỳ) M.G Gaies và cộng sự nghiên cứu chỉ số VIS như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim mở, nghiên cứu trên 174... trị ở trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim bẩm sinh cho thấy: nghiên cứu trên 391 trẻ dưới 1 tuổi sau mổ tim thì có 130 trẻ (33%) có VIS cao cho kết quả là VIS là một chỉ số độc lập liên quan tới tỷ lệ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Nó là một chỉ số đánh giá mức độ nặng của bệnh ở các trung tâm phẫu thuật tim mạch Bảng 1.3 Công thức tính chỉ số thuốc co bóp cơ tim -. .. dưới 6 tháng tuổi có phẫu thuật tim mở thấy giá trị của VIS trong tiên lượng kết quả lâm sàng sớm sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Năm 2012, tại Carolina (Hoa Kỳ) R.J Butts và cộng sự nghiên cứu so sánh chỉ số VIS tối đa với hội chứng cung lượng tim thấp như một yếu tố đánh giá kết quả điều trị sớm ở bệnh nhân sơ sinh sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh cho thấy, trên 76 trẻ sơ sinh, bệnh nhân có VIS... tử vong Từ kết quả đó cho thấy phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1) cho phép so sánh tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giữa các nhóm trẻ có phẫu thuật tim bẩm sinh 1.2 Những ảnh hưởng lên tim mạch của tuần hoàn ngoài cơ thể Tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm thay thế tim và phổi trong quá trình phẫu thuật tim bẩm sinh THNCT có ảnh hưởng tới nhiều cơ quan trong cơ thể, trong... thuốc có thể kết hợp cả hai tác động, tăng co bóp và ảnh hưởng tới sức cản hệ thống, hoặc có thể tùy theo liều thuốc mà có ảnh hưởng khác nhau lên co bóp cơ tim hoặc sức cản hệ thống 1.4.3 Phân loại thuốc theo đặc điểm huyết động: - Thuốc tăng cường co bóp cơ tim: Milrinone, Dobutamine - Tăng co bóp và tăng hậu gánh: Dopamine, Adrenaline, Noradrenaline 18 - Tăng co bóp và giảm hậu gánh: Milrinone, Dobutamine,... toán chỉ số VIS sau phẫu thuật cho tới khi dừng thuốc vận mạch - Lấy kết quả VIS cao nhất và trung bình trong 4 giờ đầu, toàn bộ 24 giờ đầu, toàn bộ 48 giờ sau phẫu thuật Kết quả VIS trung bình tính bằng cộng tất cả các chỉ số VIS từng giờ chia cho số giờ tương ứng Đây là biến liên tục - Với kết quả trên, chạy mô hình đường cong ROC theo 2 chiều kết quả tốt/xấu để xác định diện tích dưới đường cong... nghiên cứu sau phẫu thuật: HCCLTT, VIS, Mạch, HA, nước tiểu, ALTMTT… Kết quả xấu: Khi có các dấu hiệu: Tử vong, ngừng tim, điều trị thay thế thận, co giật, ECMO - So sánh các giá trị trước, trong và sau phẫu thuật - Đánh giá giá trị của VIS 28 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2014, có 80 bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 3.1 Đặc ... cường co bóp tim: Milrinone, Dobutamine - Tăng co bóp tăng hậu gánh: Dopamine, Adrenaline, Noradrenaline 18 - Tăng co bóp giảm hậu gánh: Milrinone, Dobutamine, Adrenaline Dopamine + Nitroprusside... bóp tim Dopamine, Dobutamine, Milrinone, Adrenaline, Noradrenaline, Vasopressin (theo phác đồ mục 1.4.4) 1.4 Thuốc vận mạch thuốc co bóp tim 1.4.1 Sinh lý điểm nhận cảm catecholamine Điểm nhận... mạch sau phẫu thuật 35 Thuốc Dopamine Milrinone Adrenaline Dobutamine Vasopressin Noradrenaline n 75 75 24 Tỷ lệ % 93,8 93,8 30 3,75 1,25 Nhận xét: Dopamine Milrinone thuốc vận mạch sử dụng nhiều