Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnh nhân trượt đốt sống do thoái hóa; các bệnh nhân được phẫu thuật giải chèn ép, cố định cột sống qua cuống, ghép xương sau từ tháng 6/2009 đến tháng 5/2013.
Đánh giá kết phẫu thuật bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng thối hóa cố định cột sống qua cuống ghép xương tự thân sau bên Lê Trung Nghĩa1, Phan Trọng Hậu2 Bệnh viện 354, Viện CTCH Bệnh viện 108 Email: haupttk@yahoo.com Ngày nhận: 03 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TÓM TẮT Các tác giả tiến hành nghiên cứu hồi cứu 31 bệnh nhân trượt đốt sống thoái hóa (21 nữ 10 nam), tuổi trung bình 52,7 (từ 38-72) Bệnh nhân phẫu thuật giải chèn ép, cố định cột sống qua cuống, ghép xương sau từ tháng 6/2009-5/2013 87,1% bệnh nhân ghép xương từ nguồn xương chỗ, 12,9% bệnh nhân lấy xương mào chậu ghép bổ xung Thời gian theo dõi trung bình 33,4 tháng (12- 58 tháng) Bệnh nhân đánh giá lâm sàng số ODI với trung bình trước mổ 69,1% ODI trung bình thời điểm kiểm tra cuối 21,5%, tỷ lệ can xương 87,1% Tai biến rách màng cứng lúc mổ 6,4% THE PERCUTANEOUS PLACEMENT ACCURACY OF LUMBOSACRAL SCREWS IN SPONDYLOLISTHESIS TREATMENT WITH SPINEASSIST SURGICAL ROBOT AT VIETDUC HOSPITAL Le Trung Nghia, Phan Trong Hau Summary The authors retrospectively reviewed 31 patients (21women, 10 men) with lumbar degenerative spondylolisthesis The average age of the patients was 52,7 years (range 38-72) All patients were operated by posterior decompression laminectomy, pedicle screw fixation with autograft from 6/2009 to 5/2013 87.1% patients were fused with local bone harvested from laminectomy, 12.9% patients were fused by using combination local bone with iliac crest bone The mean follow-up period was 33.4 months (range 1258) The clinical outcome was evaluated by Oswestry Disability Index (ODI) ODI was 69.1% before surgery and 21.5% at the latest follow-up The fusion rate was 87.1% The complication was dural tear with 6,4% I Giới thiệu Trượt đốt sống thắt lưng thối hóa chiếm tỷ lệ 53,3% bệnh lý trượt đốt sống nói chung Bệnh hay gặp người lớn 50 tuổi, với tỷ lệ nữ nhiều nam từ 3-5 lần Ngun nhân bệnh sinh có vai trị rõ ràng thối hóa đĩa đệm khớp phía sau, với suy yếu dây chằng bao khớp liên quan đến tuổi, giới số bệnh lý khác Nhiều phương pháp phẫu thuật khác áp dụng để điều trị trượt đốt sống thối hóa Để đạt kết tốt sau mổ, thủ thuật giải phóng chèn ép cố định cột sống phẫu thuật đạt đồng thuận Tuy nhiên áp dụng kỹ thuật ghép xương liên thân đốt hay ghép xương phía sau cịn chưa có quan điểm thật thống Chúng tiến hành đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng thối hóa phương pháp cố định cột sống qua cuống ghép xương tự thân sau bên nhằm xem xét hiệu điều trị phương pháp II Đối tượng phương pháp nghiên cứu Hồi cứu 31 BN (10 nam, 21 nữ), tuổi trung bình 52,7 ( từ 38-72), phẫu thuật từ tháng 6/2009- 5/2013 khoa phẫu thuật cột sống, Bệnh viện 108 Đánh giá cắt ngang thời điểm sau mổ trung bình 33,4 tháng (từ 1258 tháng) Lựa chọn bệnh nhân trượt đốt sống thối hóa phẫu thuật theo phương pháp thống nhất, phẫu thuật viên thực Các BN mổ Phản biện khoa học: TS Ngơ Minh Lý 19 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 theo đường vào phía sau Giải chèn ép cắt gai sau, phần cung sau, lấy bỏ dây chằng vàng, cắt ngầm mấu khớp đảm bảo cho tủy nở tốt, rễ thần kinh di động dễ dàng Dùng xương ghép chỗ thu từ cung sau, gai sau trình giải chèn ép, dùng xương mào chậu tự thân ghép vào khe khớp, mấu khớp lam cung sau Cố định cột sống vít qua cuống dọc Loại trừ bệnh nhân khơng có đẩy đủ tư liệu lâm sàng tư liệu chẩn đốn hình ảnh trước sau phẫu thuật Bệnh nhân mời đến bệnh viện TƯQĐ 108 đánh giá kết sau mổ khám lâm sàng, chụp X quang cột sống thắt lưng thường qui X quang động Liền xương không liền xương đánh giá theo tiêu chuẩn Victor [8] BN đánh giá liền xương khi: - Có cầu can giữa mấu khớp và mỏm ngang - Không có cử động bất thường tại tầng ghép xương phim động chụp cột sống thắt lưng - Chiều cao đĩa đệm lớn 75% so với trước mổ - Dụng cụ kết xương không bị lỏng, gãy BN đánh giá không liền xương khi: - Không có can xương, cầu can không liên tục - Có cử động bất thường tại tầng ghép xương phim động chụp cột sống thắt lưng - Chiều cao đĩa đệm nhỏ 75% so với trước mổ - Bị gãy lỏng vít Khám lâm sàng phân loại kết điều trị theo thang điểm ODI (Oswestry Disability Index), so sánh ODI trước sau mổ III Kết nghiên cứu: 3.1 Lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Hội chứng thắt lưng hội chứng rễ gặp 100% BN, rễ L5 gặp 71 % Triệu chứng cách hồi thần kinh gặp 61,3% X-quang quy ước: Bảng 3.1 vị trí đốt sống trượt Vị trí L3 L4 L5 L3, L4 20 Mức độ trượt : trượt độ I = 35/35 tầng trượt (27 BN trượt tầng, BN trượt tầng) Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT): Hẹp ống sống tầng trượt 30/31 BN (96,8%), hẹp tầng lân cận BN (29%) Các BN hẹp ống sống trung tâm Thối hóa đĩa đệm tầng trượt 100% BN, thối hóa tầng kế cận BN (12,9%), thối hóa đa tầng 24 BN (77,4%) Thốt vị đĩa đệm tầng lân cận: BN 3.2 Phẫu thuật • Số đốt sống ghép xương cố định cột sống: Bảng 2: Số đốt sống ghép xương cố định cột sống Số đốt sống cố định Số lượng Phần trăm (%) đốt sống đốt sống đốt sống 14 12 45,2 38,7 16,1 Tổng 31 100 • Xương ghép: Tại chỗ : 27 BN; lấy xương mào chậu kết hợp với xương chỗ để ghép: 02 BN (ghép xương đốt sống) BN không thực thủ thuật cắt xương cung sau giải chèn ép (chỉ cắt gai sau đục mấu khớp dưới) • Tai biến, biến chứng: Rách màng cứng 02 BN Vết rách khâu kín mổ, khơng để lại biến chứng rị dịch não tủy sau mổ Khơng có tai biến tổn thương thần kinh mổ Khơng có biến chứng nhiễm trùng vết mổ 3.3 Kết điều trị Kết sau phẫu thuật: Lâm sàng: 100% triệu chứng lâm sàng hết thuyên giảm, BN lại dễ dàng Kết xa: Vị trí trượt: Số lượng Vị trí trượt chủ yếu gặp L4, Ít gặp L5 Số lượng Phần trăm (%) 20 19,4 64,5 3,2 12,9 Đánh giá can xương: Kết can xương tốt ghi nhận 27 BN ( 87,1%) BN (12,9%) đánh giá không liền xương phim chụp kiểm tra có hình ảnh gẫy vít BN, lỏng vít BN Các BN đánh giá khơng liền xương khơng có triệu chứng đau lưng đứng Bảng Liên quan số tầng ghép xương, loại xương ghép với kết can xương ODI Đánh giá kết lâm sàng theo ODI Số lượng Mức độ chức Vị trí Số tầng ghép Đơn tầng Đa tầng (n=14) (n=17) Loại xương ghép Tại chỗ (n=27) Mào chậu (n=4) Can xương 13 (92,9%) 14 24 (82,4%) (88,9%) (75%) Không can xương (7,1%) 3 (26,6%) (11,1%) (25%) ODI 16,7% 24% 20% 22% Sự khác can xương, ODI ghép đơn tầng đa tầng khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Sự khác can xương, ODI với loại xương ghép ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng đánh giá kết theo ODI Trước mổ (n=31) Thời điểm kểm tra (n=31) ≤ 20% (nhẹ) 16 (51,6%) 21-40% (vừa) 14 (45,2%) 41-60% (nặng) (16,1%) 61-80% (Chỉ nhà) 18 (58,1%) 81-100% (Ở giường) (25,8%) (3,2%) ODI trung bình trước mổ: 69,1% , sau mổ 21,5% Các BN cải thiện ODI sau mổ Hình 3.1 BN trượt L4 độ I thối hóa (1), trượt L4 độ I, ODI trước mổ78% Phim CHT (2)(3) cho thấy hẹp ống sống L3-4 trung tâm( mũi tên), thối hóa đĩa đệm L3-4 L4-5 BN mổ giải phóng chèn ép, cố định cột sống từ L3 tới L5, ghép xương tự thân vào khối mấu khớp, khe khớp lam cung sau Phim chụp kiểm tra sau mổ (4) nhìn thấy khe khớp (mũi tên) Sau mổ BN hết đau lưng đau kiểu rễ hai chân X quang chụp kiểm tra năm sau mổ (5)(6), can xương rõ, khơng cịn nhìn thấy khe khớp, đốt sống khơng dị lệch, cột sống cố định chắn, ODI sau mổ 13% Phần 1: Phẫu thuật cột sống 21 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Bàn luận Vị trí trượt gặp nhiều L4 (64,5%), gặp L5 Điều lý giải L4 đốt sống chịu áp lực lớn đoạn cột sống thắt lưng, tình trạng thối hóa diện khớp, đĩa đệm dây chằng diễn sớm hơn, gây nên tình trạng trượt L4 Đốt sống L5 có gai ngang to, dây chằng chậu – thắt lưng bám vào tạo vững cho L5, diện khớp phía sau L5 S1 có hướng thẳng theo bình diện trán so với đốt sống khác nên L5 trượt Độ trượt đánh giá 35 mức trượt (27 trượt tầng trượt tầng), thấy 100% mức trượt độ I (Meyerding) Trong bệnh lý TĐS thối hóa chủ yếu có độ trượt thấp Lý giải điều này, số tác giả cho phì đại mấu khớp, dày lên dây chằng vàng góp phần làm hạn chế mức độ trượt Nhưng điều lại gây hậu làm hẹp ống sống Trên hình ảnh X-quang quy ước thấy tình trạng thối hóa cột sống hẹp khe đĩa đệm, phì đại mấu khớp, gai xương Chụp X-quang tư cúi, ưỡn cho phép đánh giá vững cột sống có độ dịch chuyển đốt sống lớn 4mm độ gập góc 10° Trên hình ảnh cộng hưởng từ, tình trạng thối hóa đĩa đệm tầng trượt 100%, tầng lân cận BN (12,9%), thối hóa nhiều tầng 24 BN (77,4%) Tình trạng thối hóa đĩa đệm BN trượt đốt sống thối hóa phổ biến, phần lớn có biểu thối hóa đa tầng, điều phù hợp với tình trạng thối hóa cột sống nguyên nhân bệnh sinh bệnh Đánh giá tình trạng thối hóa đĩa đệm, đặc biệt đĩa đệm tầng lân cận làm để xác định số tầng cần cố định ghép xương làm vững cột sống phẫu thuật Các BN định phẫu thuật tình trạng đau lưng đau chân dai dẳng mà điều trị nội khoa không kết Mục đích phẫu thuật giải chèn ép thần kinh làm vững cột sống dụng cụ ghép xương Chúng thực phẫu thuật giải chèn ép BN có triệu chứng rễ thần kinh điển hình hình ảnh hẹp ống sống CHT Trong nghiên cứu, tất BN hẹp ống sống hẹp trung tâm mấu khớp dây chằng vàng phì đại, nên chúng tơi giải chèn ép biện pháp cắt gai sau phần cung sau đốt sống trượt, cắt phần cung sau 22 đốt sống tầng lân cận có hẹp ống sống, lấy bỏ dây chằng vàng để giải phóng chèn ép tủy Mấu khớp phì đại cắt ngầm phần đủ giải phóng rễ thần kinh, phần liên mấu khớp bảo tồn để tạo liên kết vững đốt sống can xương Tóm lại việc giải chèn ép phải đạt mục tiêu giải phóng tủy rễ thần kinh, bên cạnh phải bảo tồn tối đa mấu khớp vùng liên mấu làm ghép xương Kết sau mổ BN giải chèn ép hết đau rễ thần kinh cho thấy cắt cung sau dây chằng vàng cắt phần mấu khớp phì đại giải chèn ép rộng rãi quan trọng Có BN khơng thực phẫu thuật giải chèn ép có triệu chứng đau rễ thần kinh Đau rễ xuất cho tình trạng vững cột sống, phẫu thuật cố định cột sống đủ để đạt hiệu giảm đau Thực tế sau mổ, BN hết triệu chứng đau rễ thần kinh Xương ghép chủ yếu lấy chỗ từ cung sau, gai sau thu trình giải chèn ép, có BN phải lấy xương mào chậu có BN khơng thực giải ép BN ghép nhiều mức Sử dụng xương mào chậu ghép xương khẳng định tính ưu việt có đầy đủ yếu tố dẫn xương, sinh xương, cảm ứng xương Xương chỗ lấy từ cung sau, gai sau so với xương mào chậu có nhiều vỏ xương cứng hơn, sử dụng để làm vật liệu ghép xương phẫu thuật cột sống nghiên cứu cho thấy có kết can xương tương đương với xương mào chậu [6] Chúng thấy rằng, sử dụng xương ghép chỗ cịn có ưu điểm giảm thời gian mổ lượng máu mất, nguy biến chứng lấy xương mào chậu gây phần lớn đáp ứng số lượng xương ghép Chuẩn bị ghép bước quan trọng phẫu thuật ghép xương Chúng thực ghép xương liên mấu khớp, khe khớp cung sau phần lại cung sau phẫu thuật giải ép Đây điểm khác phẫu thuật so với phương pháp ghép xương Diện khớp lấy bỏ sụn, mấu khớp cung sau loại bỏ phần mềm, làm bề mặt đến rớm máu Xương ghép cắt nhỏ loại bỏ hết phần mềm trước ghép Chuẩn bị ghép xương kỹ loại bỏ hết mô mềm xương ghép ghép yếu tố cần thiết cho trình can xương, chúng tơi thực tối đa điểm kết can xương đạt 87,1% So với kết can xương nghiên cứu số tác giả phẫu thuật điều trị bệnh lý Phạm Hịa Bình [1] có 67 BN, ghép xương liên thân đốt, can xương 95,9%; Võ Văn Thành [4] có 11 BN, ghép xương liên mấu khớp, can xương 81,8%, khác tỷ lệ can xương chúng tơi với tác giả khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Can xương có ý nghĩa quan trọng đảm bảo kết điều trị tốt trì thời gian dài sau mổ Điều chứng minh tác giả Takahiro [7] nghiên cứu BN ghép xương thời điểm – năm sau phẫu thuật Có BN khơng can xương, có BN gãy vít, 2BN lỏng vít, vị trí vít lỏng, gãy tầng khơng can xương Hiện tượng gãy vít gãy mỏi kim loại phải chịu lực lặp lặp lại Vì vậy, can xương yếu tố vững cột sống Sự phục hồi BN đánh giá theo số tàn phế ODI Trước mổ ODI trung bình 69,1% so với sau mổ 21,5% Số BN chức nhẹ sau mổ chiếm 51,6%, chức mức độ vừa sau mổ 45,2% cho thấy tuyệt đại đa số BN phục hồi khả lao động sau mổ Tỷ lệ BN chức mức độ nặng trước mổ ghi nhận 100% BN giảm xuống BN sau mổ (chiếm 3,2%) Kết luận Qua kết nghiên cứu, rút số kết luận sau: - Phẫu thuật ghép xương liên mấu khớp xương tự thân chỗ kết hợp cố định cột sống qua cuống đạt kết can xương 87,1% Nguồn xương ghép chỗ đáp ứng đủ số lượng cho 87,1% số BN nghiên cứu 12,9 % BN cần lấy xương mào chậu ghép bổ xung - Kết điều trị đánh giá theo ODI trung bình sau mổ 21,5% so với ODI trung bình trước mổ 69,1% Tài liệu tham khảo Phạm Hịa Bình, Nguyễn Trọng n (2006), “Chẩn đoán, điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng thối hóa”, Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, tập1 (3): 60 – 66 Nguyễn Văn Công (1997), “Vài nhận xét từ nghiên cứu dịch tễ học trượt thân đốt sống (spondylolisthesis)”, Y học TP HCM, (4): 196 – 200 Phan Trọng Hậu, Phạm Hịa Bình, Dương Quang Sâm, Nguyễn Văn Ngạn (2002), “ Điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng thắt lưng cùng”, Tạp chí Y học thực hành, (436): 102 – 106 Võ Văn Thành cộng (2000), “ Điều trị phẫu thuật cố định dụng cụ hàn xương lối sau cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng thối hóa”, Tạp chí Y học Việt Nam, (11), 31– 39 Herkowitz H.N, L.T Kur (1991) “Degenerative Lumbar Spondylolisthesis with spinal stenosis, a prospective study companing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis”, JBJS, 73(A): 802 – 808 Seiji O, Miyako S, Takana K, Masashi T et al (2011), “Single level instrument posterolateral fusion of the lumbar spine with local bone graft versus an iliac crest bone graft: a prospective, randomized study with a 2-year follow-up”, Eur spine J, (20): 635-639 Takahiro T, Mitshuhiko S, Yasuo Y, Hiromichi M (2008), “Union versus nonunion after posterolateral lumbar fusion: a comparison of long- term surgical outcomes in patients with degenerative lumbar spondylolisthesis”, Eur spine J, (17): 1107-1112 Victor Ka- Siong Kho, Wen – Chih Chen (2008), “Posterolateral fusion using Laminectomy bone chip in the treatment of lumbar spondylolisthesis” , International orthopaedic ,115 -119 Yossi S, MD et al (2013), “Single verus multilevel fusion for single level degenerative spondylolisthesis and multilevel lumbar stenosis Four-year results of the spine patient outcomes research trial ”, Spine, 38(10), 797-805 Phần 1: Phẫu thuật cột sống 23 ... cận: BN 3.2 Phẫu thuật • Số đốt sống ghép xương cố định cột sống: Bảng 2: Số đốt sống ghép xương cố định cột sống Số đốt sống cố định Số lượng Phần trăm (%) đốt sống đốt sống đốt sống 14 12 45,2... (chiếm 3,2%) Kết luận Qua kết nghiên cứu, rút số kết luận sau: - Phẫu thuật ghép xương liên mấu khớp xương tự thân chỗ kết hợp cố định cột sống qua cuống đạt kết can xương 87,1% Nguồn xương ghép chỗ... sinh bệnh Đánh giá tình trạng thối hóa đĩa đệm, đặc biệt đĩa đệm tầng lân cận làm để xác định số tầng cần cố định ghép xương làm vững cột sống phẫu thuật Các BN định phẫu thuật tình trạng đau lưng