Trong nghiên cứu, các triệu chứng đau thắt lưng, đau kiểu rễ thần kinh và cách hồi thần kinh gặp ở phần lớn BN. Trong đó, đau thắt lưng và đau rễ thần kinh gặp ở 100% BN, cách hồi thần kinh gặp ở 61,3% BN. Các triệu chứng này cũng gặp với tần xuất cao trong những nghiên cứu về TĐS do thoái hóa của các tác giả khác trong nước như Phạm Hòa Bình [1], Võ Văn Thành [18]. So với báo cáo của Jame về bệnh lý TĐS do thoái hóa, tỷ lệ đau lưng của họ gặp với tỷ lệ thấp hơn, chỉ 80% bệnh nhân có đau lưng, 46% đau thần kinh và 54% cách hồi thần kinh [50], sở dĩ như vậy
là do họ phát hiện những BN có trượt đốt sống trên Xquang khi chưa xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.
Đau vùng cột sống thắt lưng là triệu chứng rất thường gặp trong trượt đốt sống do thoái hóa, có tính chất diễn biến thành từng đợt, tái diễn nhiều lần và mức độ ngày càng tăng. Nguyên nhân đau là do mất vững và thoái hóa của cột sống. Đau tăng lên khi vận động hoặc khi đi lại, làm hạn chế sự vận động của cột sống, ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống người bệnh. Tuy nhiên, đau thắt lưng có thể gặp trong rất nhiều bệnh của cột sống nên không mang tính đặc hiệu trong trượt đốt sống do thoái hóa. Có 100% bệnh nhân trong nghiên cứu có đau thắt lưng, thường là biểu hiện đầu tiên của bệnh và kéo dài trong nhiều năm nhưng đây không phải là lý do khiến BN đến điều trị.
Đau rễ thần kinh cũng thường gặp ở BN trượt đốt sống do thoái hóa, là yếu tố chính khiến bệnh nhân đi khám và điều trị [1], [93]. Nguyên nhân thường do rễ thần kinh bị chèn ép ở ngách bên, ở lỗ ghép hoặc bị căng giãn do trượt đốt sống. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp triệu chứng đau rễ thần kinh ở 100% bệnh nhân, trong đó đau rễ L5 gặp 71%. Triệu chứng đau rễ L5 gặp với tỷ lệ cao là do trượt L4 chiếm đa số, L4 trượt gây tình trạng đè ép và kéo căng rễ L5. Tỷ lệ đau kiểu rễ của chúng tôi cao hơn các tác giả khác, Phạm Hòa Bình (49,2%), Võ Văn Thành (36,4%), có thể do nhóm bệnh nhân chúng tôi đến muộn, khi có đau rễ thần kinh mới đi khám và điều trị.
Triệu chứng cách hồi thần kinh có tỷ lệ khá cao (61,3%) trong nghiên cứu. Đây là triệu chứng đặc trưng của bệnh trượt đốt sống do thoái hóa có liên quan đến tình trạng hẹp ống sống. Khác với trượt đốt sống do hở eo, triệu chứng cách hồi thần kinh ít gặp hơn [8], [16], [69]. Khi có triệu chứng này cần xem xét chỉ định phẫu thuật, vì điều trị bảo tồn tỷ lệ thành công không cao [71], [93].
Ngoài ra cũng có thể gặp hội chứng đuôi ngựa trong TĐS do thoái hóa nhưng rất hiếm, chỉ ở bệnh nhân hẹp ống sống nặng hoặc hẹp ống sống do thoát vị kèm theo. Trong nghiên cứu Phạm Hòa Bình gặp 3%, Phan Trọng Hậu gặp 6% bệnh nhân có hội chứng đuôi ngựa, chúng tôi và các tác giả trong nước khác không gặp. Khi có hội chứng này, chỉ định phẫu thuật cấp cứu là cần thiết [93].
Triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định rễ thần kinh bị chèn ép, từ đó định hướng vị trí chèn ép rễ cùng với chẩn đoán hình ảnh để đánh giá toàn diện những tổn thương của BN, đây là căn cứ để có kế hoạch điều trị hợp lý. Điều trị phải đạt mục tiêu là hết hoặc cải thiện phần lớn các triệu chứng lâm sàng. Sự phù hợp giữa triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh là yếu tố thuận lợi cho việc lập kế hoạch điều trị, nhưng đôi khi không có sự phù hợp đó thì phải căn cứ vào triệu chứng lâm sàng là chủ yếu.
4.1.3. Chẩn đoán hình ảnh
Các BN trong nghiên cứu được chụp Xquang quy ước và chụp cộng hưởng từ (CHT) để đánh giá
• Vị trí trượt
Vị trí trượt rất thường gặp ở đốt sống L4 [1], [18], [70]. Theo các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ trượt L4 có thể lên đến 80% [74], các đốt sống khác gặp ít hơn và hiếm gặp ở L5. Lý do trượt thường gặp ở L4 đã được đề cập ở phần cơ chế bệnh sinh. Sở dĩ L5 ít trượt bởi vì diện khớp của L5S1 có hướng thẳng góc trên mặt phẳng đứng dọc hơn các đốt sống khác và có dây chằng chậu thắt lưng giữ cho L5 vững chắc hơn [64].
Chúng tôi gặp phần lớn (64,5%) BN trượt đốt sống ở L4, trong khi L5 chỉ gặp 3,2% (1 trường hợp). Kết quả chúng tôi cũng khá phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác, Khaldoun có 71,4% BN trượt L4, 10,8% trượt L3 và 17,8% ở L5 [53]. Phan Trọng Hậu có 87,9% BN trượt L4, 12,1% trượt L3, không trượt L5 [7]. Võ Văn Thành gặp 62,5% BN trượt L4, 31,25% trượt L3 và 6,25% trượt ở L5 [18]. Phạm Vô Kỵ gặp 60% BN trượt ở L4 [14]
Trượt đa tầng không hiếm gặp trong bệnh lý trượt đốt sống do thoái hóa, chúng tôi gặp 12,9% BN trượt 2 mức ở L3 và L4, Liu H.Y [60] và cộng sự gặp 6% trượt 2 mức, không gặp trượt ở 3 mức đốt sống. Trượt đa tầng trong bệnh lý thoái hóa cột sống chưa được đề cập nhiều trong các nghiên cứu, nguyên nhân của trượt đa tầng theo chúng tôi đó cũng là hậu quả của bệnh lý thoái hóa cột sống, ban đầu chỉ trượt 1 tầng, sau đó những đốt sống kế cận chịu nhiều áp lực hơn làm quá trình thoái hóa diễn ra nhanh hơn và suy yếu hệ thống cố định đốt sống dẫn đến trượt đốt sống kế cận. Triệu chứng lâm sàng của trượt đa tầng cột sống không có khác biệt so với trượt đơn tầng, nên chỉ căn cứ vào phim Xquang cột sống để chẩn đoán. Tiên lượng điều trị cũng phức tạp hơn trượt đơn tầng bởi vì phải tăng số mức can thiệp vào cột sống.
• Mức độ trượt
Được đánh giá theo Meyerding và Taillard. Thường thấy trượt độ I theo Meyerding và dưới 25% theo Taillard. Chúng tôi gặp 100% bệnh nhân trượt độ I (Meyerding), phù hợp với nhận xét của các tác giả khác [1], [74]. Đây là
điểm khác biệt so với trượt đốt sống do hở eo, TĐS do hở eo thường có độ trượt lớn hơn, có thể gặp trượt ở độ III, IV thậm chí độ V [8], [58]. Ở bệnh TĐS do thoái hóa, sự phì đại của mấu khớp và dây chằng vàng phần nào hạn chế sự trượt của đốt sống, vì vậy mức độ trượt thường không lớn. Có thể gặp trượt ở mức độ II, tuy nhiên tỷ lệ gặp ít hơn, Phạm Hòa Bình gặp 6% trượt độ II, không có độ III [1]. Mức độ trượt nhỏ nên ít làm biến dạng đến cấu trúc cột sống, thuận lợi cho việc ghép xương và không cần nắn chỉnh cột sống trong khi phẫu thuật. Thực tế sau mổ, mức độ trượt trung bình của đốt sống giảm rõ rệt (từ 20,7% xuống 4,7%), phần lớn độ trượt triệt tiêu mặc dù không thực hiện nắn chỉnh trong khi phẫu thuật.
• Hình ảnh cộng hưởng từ
Cho đến nay, chụp CHT vẫn là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên lựa chọn để khảo sát bệnh lý của cột sống. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chụp cộng hưởng từ trước mổ, qua đó đánh giá các nội dung sau đây:
Sự thoái hóa đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm tại tầng trượt và các tầng lân cận. Điều này có ý nghĩa trong việc xác định phạm vi kết ghép xương.
Tình trạng hẹp ống sống và nguyên nhân gây hẹp, tình trạng nghách bên và lỗ ghép của tầng bệnh lý và tầng lân cận.
Phát hiện bệnh lý khác của cột sống.
• Đánh giá về đĩa đệm
Qua nghiên cứu thấy rằng có 100% đĩa đệm ở tầng trượt bị thoái hóa, kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [7], [71], [75]. Khẳng định vai trò của thoái hóa đĩa đệm trong bệnh sinh trượt đốt sống do thoái hóa.
Hình 4 - . Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm tại tầng trượt và tầng lân cận
(Nguồn: phim BN Nguyễn Thị K nhóm BN nghiên cứu)
Tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm ở các mức lân cận gặp khá cao (90,3%), trong đó chỉ 12,9% thoái hóa 1 mức lân cận, còn lại 77,4% thoái hóa từ 3 mức trở lên đến nhiều mức phù hợp với bệnh cảnh thoái hóa cột sống ở BN trượt đốt sống do thoái hóa. Khác với trượt đốt sống do hở eo, tình trạng thoái hóa đĩa đệm nhiều mức có tỷ lệ thấp hơn 11,5% [16], điểm khác nhau này có thể do tuổi thường gặp ở BN trượt đốt sống do hở eo là dưới 50 nên tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm đa tầng giảm hơn. Trong kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm đa tầng ở nhóm có tuổi dưới 60 và nhóm tuổi trên 60 khác nhau không có ý nghĩa thống kê, nhưng có ý nghĩa thống kê khi so sánh ở nhóm tuổi trên và dưới 50 với p<0,05. Điều này cho thấy độ tuổi có liên quan đến số tầng thoái hóa của đĩa đệm. Đánh giá sự thoái hóa đĩa đệm có vai trò quan trọng trong quá trình điều trị, là cơ sở xác định phạm vi ghép xương, giúp tiên lượng bệnh lý tầng kế cận (ASD: Adjacent Segment Disease).
Chúng tôi gặp 1 trường hợp (3,2%) thoát vị đĩa đệm ở tầng dưới gây chèn ép rễ thần kinh, bệnh nhân được lấy khối thoát vị, sau mổ không còn triệu chứng chèn ép rễ. Rất khó đánh giá trước mổ về nguyên nhân chèn ép rễ
Thoái hóa đĩa đệm tại tầng trượt
Tầng trượt
trong trường hợp này là do thoát vị đĩa đệm hay do hẹp ống sống, vì vậy việc đánh giá trong mổ thật sự cần thiết để xác định nguyên nhân gây ra chèn ép giúp cho quá trình giải chèn ép hiệu quả.
• Tình trạng hẹp ống sống
Chúng tôi gặp 96,8% bệnh nhân trong nghiên cứu hẹp ống sống tại tầng trượt và 29% bệnh nhân hẹp ống sống ở tầng kế cận. Nghiên cứu của Lê Văn Ngọc Cường cũng cho 1 kết quả tương tự, 100% BN trượt đốt sống trong nghiên cứu có hẹp ống sống [3]. Tần xuất hẹp ống sống ở nhóm tuổi dưới 60 và 60 trở lên khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm của hẹp ống sống trong trượt đốt sống do thoái hóa thường là hẹp trung tâm, nguyên nhân chủ yếu do mấu khớp phì đại, dày dây chằng vàng, phì đại cung sau, ngoài ra có thể kết hợp với lồi đĩa đệm, nang hoạt dịch khớp..vv. Những yếu tố này vừa là sự phản ứng của cơ thể để chống lại sự trượt của đốt sống, vừa là sản phẩm của quá trình thoái hóa cột sống. Hẹp ngách bên, hoặc hẹp lỗ ghép cũng có thể gặp nhất là trong những trường hợp có vẹo sột sống do thoái hóa. Chúng tôi gặp 100% BN hẹp ống sống trung tâm, nguyên nhân do phì đại mấu khớp và dây chằng vàng, không gặp hẹp ngách bên và lỗ ghép.
Hẹp ống sống ở tầng lân cận có thể gặp trong bệnh lý trượt đốt sống do thoái hóa, chúng tôi gặp 29% BN có hẹp ống sống trung tâm ở tầng kề trên và nguyên nhân cũng do phì đại mấu khớp, dây chằng vàng. Theo nghiên cứu của Yossi [94], tỷ lệ hẹp ống sống tầng kế trên là 5,8%. Đây có thể là hậu quả của quá trình chịu áp lực quá mức ở tầng kế cận dẫn đến sự tăng sinh của mấu khớp và dây chằng vàng gây nên. Khi phẫu thuật phải can thiệp giải chèn ép cả những tầng hẹp này làm cho mức độ can thiệp rộng hơn, đồng thời phải cố định nhiều tầng hơn khả năng sẽ ảnh hưởng không tốt đến quá trình can xương và có nhiều nguy cơ của bệnh lý tầng lân cận.
Hình 4-2. Minh họa hẹp ống sống trên hình ảnh cộng hưởng từ
(Nguồn, phim XQ BN ngô Thị M trong nghiên cứu)
Sự phù hợp giữa biểu hiện lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của hẹp ống sống giúp cho phẫu thuật viên xác định chính xác phạm vi giải chèn ép. Nhưng trên thực tế sự phù hợp này không thường xuyên, nghiên cứu cho thấy, mặc dù trên hình ảnh CHT số bệnh nhân hẹp ống sống khá nhiều (96,8%) nhưng triệu chứng đặc trưng của hẹp ống sống là cách hồi rễ thần kinh có tỷ lệ ít hơn rõ rệt (61,3%). Căn cứ vào lâm sàng để xác định phạm vi can thiệp vào cột sống là rất quan trọng, nếu chỉ dựa vào hình ảnh MRI thì có thể dẫn đến việc can thiệp quá mức cần thiết. Trong nghiên cứu việc giải chèn ép được thực hiện ở những bệnh nhân có hẹp ống sống trên MRI và có triệu chứng rễ thần kinh điển hình, có 1 bệnh nhân trên phim chụp CHT có hẹp ống sống ở mức trượt, nhưng lâm sàng không có triệu chứng của chèn ép rễ thần kinh, chúng tôi không thực hiện giải chèn ép. Sau mổ, BN này cải thiện tốt, kiểm tra sau 3 năm không có triệu chứng về hẹp ống sống trên lâm sàng.
Ống sống có dạng hình tam giác, diên tích nhỏ
Gián đoạn tín hiệu dịch não tủy tại tầng hẹp trên T2W
4.2. Phương pháp phẫu thuật
100% BN trong nghiên cứu được chỉ định vì đau lưng hoặc chân dai dẳng, tái phát nhiều lần, hoặc có triệu chứng cách hồi thần kinh nhưng điều trị nội khoa không ổn định trong thời gian ngoài 3 tháng. Đây là chỉ định mổ thường thấy nhất trong bệnh TĐS do thoái hóa, được Herkowitz tổng kết [93]. Paul [74] cho biết có 2/3 BN được chỉ định mổ do đau lưng hoặc đau chân kéo dài và 1/3 BN do cách hồi thần kinh được điều trị nội khoa không ổn định. Chúng tôi không gặp trường hợp nào được chỉ định khi có hội chứng đuôi ngựa hoặc tổn thương thần kinh tiến triển. Các nghiên cứu khác gặp BN có hội chứng đuôi ngựa nhưng tỷ lệ thấp [1], [7].
Giải phóng thần kinh bị chèn ép
Nguyên nhân chèn ép thần kinh trong trượt đốt sống do thoái hóa rất đa dạng nhưng hay gặp là hẹp ống sống trung tâm chủ yếu do mấu khớp và dây chằng vàng phì đại. Có thể hẹp ống sống tại mức trượt hoặc ở cả các mức lân cận. Các nguyên nhân do hẹp ngách bên, hẹp lỗ ghép không gặp trường hợp nào trong nghiên cứu.
Phẫu thuật giải chèn ép được thực hiện là cắt cung sau (laminectomy), cắt 1 phần mấu khớp phì đại, lấy bỏ dây chằng vàng phì đại, mở rộng nghách bên và lỗ ghép để ống tủy trở về kích thước bình thường và rễ thần kinh di động dễ dàng. Những trường hợp có hẹp ống sống ở tầng kế cận được giải chèn ép bằng cắt 1 phần cung sau, cắt dây chằng vàng mở rộng ống sống. Số tầng can thiệp phụ thuộc vào hình ảnh hẹp ống sống trên MRI và biểu hiện lâm sàng của triệu chứng rễ, số BN giải ép đơn tầng là chủ yếu (54,8%), 2 tầng là 32,25%, 3 tầng là 6,4%.
Giải chèn ép phải triệt để mới loại trừ các nguyên nhân gây đau do chèn ép thần kinh, làm giảm và hết các triệu chứng đau lưng và đau chân. 100% BN trong nghiên cứu đều hết các triệu chứng hoặc cải thiện nhiều so với trước
mổ, BN hết đau lưng và chân, đi lại dễ dàng hơn, như vậy việc giải chèn ép được thực hiện khá tốt.
Tuy nhiên, thực hiện phẫu thuật giải chèn ép rộng rãi sẽ làm tổn thương đến cấu trúc phía sau của cột sống dẫn đến nguy cơ gây mất vững cột sống, dễ xảy ra tình trạng trượt tiến triển sau mổ, điều này đã được Bridwell [33], Mastudaica [66] tổng kết, vì vậy việc giải ép cần tôn trọng các cấu trúc này. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được cắt cung sau nhưng vẫn giữ cấu trúc của vùng liên khớp, các mấu khớp phì đại chỉ cắt một phần đủ để giải phóng chèn ép, diện khớp được bảo tồn tối đa, đây là phần để lại làm diện ghép xương có ý nghĩa quan trọng cho quá trình can xương và vững chắc của cột sống về sau.
Trong quá trình giải chèn ép có thể gặp những tai biến nhất định, như là rách màng tủy, tổn thương rễ thần kinh. Những vấn đề này sẽ được chúng tôi bàn luận trong phần tai biến trong mổ.
Có một bệnh nhân không tiến hành giải ép do không có biểu hiện chèn