- Hình ảnh chụp Xquang: 100% bệnh nhân có vị trí của vít đạt tiêu chuẩn.
4.4. Đánh giá kết quả tại thời điểm kiểm tra
Được đánh giá tại thời điểm kiểm tra bệnh nhân với thời gian sau mổ trung bình 34,1 tháng, sớm nhất 12 tháng, dài nhất là 58 tháng. Dựa trên đánh giá tình trạng can xương và phục hồi về chức năng sau phẫu thuật theo chỉ số mất chức năng (ODI: Oswestry Distability Index)
• Đánh giá can xương
Với thời gian đánh giá sớm nhất là 12 tháng đủ để khẳng định tình trạng can xương của nhóm BN nghiên cứu [71]. Chúng tôi đánh giá can xương trên phim xquang quy ước ở tất cả các bệnh nhân và dựa theo tiêu chuẩn của Victor [88].
Hình 4-4. Minh họa can xương
(Nguồn, phim XQ BN Vương Tuấn N nhóm nghiên cứu)
Tỷ lệ can xương trong nghiên cứu khá cao (87,1%), có ý nghĩa rất quan trọng về lâu dài đối với sự phục hồi của bệnh nhân. Mặc dù, tại thời điểm kiểm tra kết quả hồi phục lâm sàng của nhóm can xương và nhóm không can xương tương đương nhau, nhưng trong những năm tiếp theo có thể kết quả hồi phục sẽ giảm đi ở nhóm không can xương, điều này đã được 1 số nghiên
Cầu can liên tục Các vít không lỏng, gãy.
cứu chứng minh khi so sánh sự hồi phục về lâm sàng giữa nhóm can xương với nhóm không can xương trong thời gian 7-9 năm sau mổ [56], [87]. Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi trên những BN này để có đánh giá về kết quả lâu dài của phương pháp phẫu thuật.
Ở những bệnh nhân can xương, hình ảnh Xquang cho thấy có can xương liên tục giữa các mấu khớp làm cho khe khớp mất đi. Hình ảnh gián tiếp cho thấy không có sự gẫy hay lỏng vít, không có sự dịch chuyển bất thường của đốt sống ở tầng ghép xương, chiều cao đĩa đệm giảm không đáng kể và không có trượt tiến triển.
Trong 4 bệnh nhân không can xương, hình ảnh cầu can không rõ, vẫn nhìn thấy hình sáng của khe khớp, có 2 bệnh nhân gẫy vít và 2 bệnh nhân lỏng vít, ở 2 BN lỏng vít có sự dịch chuyển lớn hơn 3mm của đốt sống trên phim chụp X quang động. Tuy nhiên chiều cao đĩa đệm ở nhóm không can xương thay đổi không nhiều, chỉ 1 BN có chiều cao đĩa đệm giảm còn 70% so với trước mổ mới đủ tiêu chuẩn không can xương theo Victor. Như vậy căn cứ vào chiều cao đĩa đệm để đánh giá can xương là chưa thật xác đáng, nếu chiều cao đĩa đệm nhỏ hơn 75% so với trước mổ thì có thể khẳng định không can xương, ngược lại, nếu lớn hơn 75% vẫn chưa đủ khẳng định là đã can xương. Tiêu chí cầu can, và sự dịch chuyển bất thường của đốt sống có ý nghĩa hơn. Có 1 bệnh nhân ghi ngờ không can xương vì khó xác định cầu can, trong khi có vít gãy, được chụp CLVT dựng hình 3D, xác định rõ không có can xương ở mức vít bị gãy. Hiện tượng lỏng, gãy vít như là một chỉ điểm cho vị trí không can xương. Vị trí vít gẫy thường ở dưới mức không liền xương, vị trí vít lỏng ở đầu ngoại vi đoạn ghép xương, đây có thể là những vị trí chịu nhiều áp lực nhất của đoạn ghép xương.
Hình 4 - 5. Hình ảnh không can xương ở mấu khớp L5, S1 trái. Cầu can không liên tục ở mức L5S1, gãy vít ở L5 trái.
Sự gẫy của vít được giải thích là do sự gãy mỏi của kim loại dưới tác động của lực lặp đi lặp lại, mặc dù kim loại chế tạo vít có độ bền rất cao (titan). Điều này khẳng định rằng can xương mới là yếu tố quyết định tạo nên sự vững chắc cho cột sống chứ không phải dựa vào PTKX. Trong thời gian 12 tháng đủ để PTKX bộc lộ tình trạng yếu gãy nếu không can xương.
Tình trạng lỏng vít ở đốt sống được đánh giá bằng khoảng sáng quanh vít và sự dịch chuyển của đốt sống ở tư thế cúi ưỡn. 2 BN lỏng vít có sự dịch chuyển đốt sống lớn hơn 3mm, cùng với không có cầu can giữa các mấu khớp chứng tỏ không có can xương ở các BN này.
Khó có thể tìm nguyên nhân không can xương ở những bệnh nhân ghép xương. Có những yếu tố toàn thân do bị 1 số bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, suy thận, nghiện rượu hay thói quen hút thuốc lá ảnh hưởng đến quá trình hình thành can xương. Vấn đề về tuổi, giới và tình trạng loãng xương cũng có thể ảnh hưởng đến sự can xương. Nghiên cứu cho thấy có 85,7% BN nữ và 90% BN nam đạt can xương nhưng sự khác biệt này giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê với p= 0,76. Ở các nhóm tuổi trên, dưới 50 và trên, dưới 60 cũng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ can xương (bảng 3- 18). Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi và giới không ảnh hưởng đến tỷ lệ can xương. Do không có đủ tư liệu đánh giá về độ loãng xương nên chúng tôi không đưa ra nhận xét về liên quan của yếu tố loãng xương đối với tỷ lệ can xương.
Không can xương Vít gãy
Hình 4 - 6. Hình ảnh lỏng vít, dịch chuyển bất thường đốt sống L3 ở tư thế cúi và ưỡn, cho thấy không can xương ở mức ghép xương L34.
Kết quả cho thấy, ở nhóm ghép 1 mức (14 bệnh nhân) có 13 bệnh nhân can xương (92,9%), nhóm ghép đa tầng (2 mức trở lên) 17 bệnh nhân có 14 bệnh nhân can xương (82,4%), sự khác nhau giữa 2 nhóm về kết quả can xương không có ý nghĩa thống kê với p= 0,74 (bảng 3-20). Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Yossi và cộng sự ở 207 BN trượt đốt sống lưng do thoái hóa, có 130 BN ghép đơn tầng, 77 BN ghép đa tầng, theo dõi sau 4 năm thấy rằng tỷ lệ can xương và lâm sàng ở 2 nhóm tương đương nhau [94]. Chúng tôi thấy rằng, không có sự khác nhau về kết quả lâm sàng và can xương giữa nhóm ghép đơn tầng với nhóm ghép đa tầng cột sống thắt lưng, ít nhất trong thời gian 4 năm.
Các yếu tố tại chỗ ảnh hưởng đến can xương như là kỹ thuật ghép xương, cố định cột sống, nhiễm trùng. Đặc biệt, trong kỹ thuật việc chuẩn bị nền ghép và xương ghép tốt là những yếu tố quan trọng góp phần cho quá trình can xương. Tuy vậy, chưa có một tiêu chí nào để lượng giá mà hoàn toàn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Có tác giả khuyên rằng, không nên dùng máy khoan tốc độ cao để tạo diện ghép vì dễ gây bỏng xương tại chỗ, không có lợi cho quá trình liền xương mà nên dùng đục sắc để tạo diện ghép.
Dịch chuyển L3 = 3mm
Chất liệu xương ghép cũng là 1 trong những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình can xương, trong nghiên cứu các BN được dùng xương tự thân làm vật liệu để ghép, trong đó xương tại chỗ là chủ yếu. Xương tại chỗ được lấy từ cung sau, gai sau thu lại trong quá trình giải chèn ép, nên bản chất giống xương xốp là chất liệu rất tốt cho ghép xương. Số lượng xương thu được ở mỗi BN phần lớn đáp ứng được yêu cầu ghép, chỉ có 4 BN phải dùng xương lấy từ mào chậu. Kết quả can xương không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm BN dùng xương tại chỗ và nhóm dùng xương mào chậu (bảng 3-21). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Seiji, Zenya, các tác giả so sánh giữa 1 nhóm BN sử dụng xương mào chậu và 1 nhóm BN dùng xương tại chỗ trong phẫu thuật ghép xương cột sống, thấy rằng tỷ lệ can xương giữa 2 nhóm là như nhau [81],[96]. Do vậy, sử dụng xương tại chỗ làm vật liệu ghép xương có kết quả can xương tốt như xương mào chậu mà không có nguy cơ biến chứng do lấy xương mào chậu gây ra.
• Đánh giá kết quả điều trị
Chúng tôi sử dụng chỉ số mất chức năng (ODI: Oswestry Disability Index) để đánh giá sự hồi phục của BN bằng cách so sánh ODI ở thời điểm trước phẫu thuật và tại thời điểm khám kiểm tra. Trước phẫu thuật chỉ số ODI trung bình là 69,1% (nhỏ nhất 52,5%, cao nhất 90%) số BN có ODI từ 60%- 80% chiếm tỷ lệ khá cao (58,1%). Điều này cho thấy trước khi phẫu thuật, đa số các BN bị hạn chế rất nhiều trong cuộc sống, sinh hoạt và không tự phục vụ được. Tại thời điểm kiểm tra, chỉ số ODI có sự cải thiện đáng kể (21,5%), trong đó số BN có ODI 0% - 20% là 51,6%, các BN này đều trở lại cuộc sống sinh hoạt gần như bình thường. Chỉ 1 trường hợp có ODI 42,5% trên BN không can xương, gãy vít và trượt tiến triển. BN có biểu hiện đau lưng khi đi nhưng điều trị nội khoa ổn định, không phải can thiệp phẫu thuật. Không BN nào có chỉ số ODI có giá trị ngang bằng hoặc tăng lên so với trước mổ.
Sự liên quan giữa tỷ lệ can xương và kết quả điều trị đã được nghiên cứu bởi các tác giả Komblom, Takahiro, Trong thời gian 3 năm sau phẫu thuật không thấy sự liên quan giữa tỷ lệ can xương và kết quả lâm sàng, nhưng ở thời điểm dài hơn từ 5-14 năm thì thấy có sự tương quan thuận giữa tỷ lệ can xương và kết quả điều trị [56],[87]. Vì vậy can xương có ý nghĩa về lâu dài hơn là so sánh trong những năm đầu sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm kiểm tra, số bệnh nhân can xương có ODI trung bình là 22%, bệnh nhân không can xương có ODI trung bình là 27,5%, số liệu cho thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê về ODI giữa 2 nhóm với p= 0,69. Điều này cũng tương tự với kết quả của tác giả vừa nêu trên trong khoảng thời gian 4 năm sau phẫu thuật.
Có hay không sự liên quan giữa tuổi và giới so với sự cải thiện ODI sau mổ? Kết quả cho thấy, ở nhóm tuổi trên 50 có ODI trung bình khi kiểm tra là 23,6%, nhóm dưới 50 có ODI là 17,3%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Vì vậy, không có sự khác nhau về kết quả điều trị giữa 2 nhóm tuổi trên 50 và dưới 50. Ở nhóm BN Nữ, ODI trung bình sau mổ là 20%, nhóm BN Nam là 23,5% cũng cho thấy sự khác nhau về kết quả giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Như vậy, cũng không có sự khác nhau về kết quả điều trị giữa 2 giới. Nói cách khác, ở nhóm tuổi trên, dưới 50 và giới không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Số tầng ghép xương có liên quan đến kết quả điều trị? So sánh chỉ số ODI của nhóm ghép đơn tầng và đa tầng thấy rằng, ODI trung bình lúc kiểm tra của nhóm ghép đơn tầng là 16,7%, của nhóm đa tầng 24%, không thấy có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Kết quả này phù hợp với nhận xét của Yossi [94], không có sự khác nhau về tỷ lệ can xương và kết quả lâm sàng giữa ghép một mức với nhiều mức đốt sống.
Có 4 bệnh nhân không can xương chiếm 12,9%. Cả 4 bệnh nhân đều có sự cải thiện lâm sàng đáng kể, mặc dù bệnh nhân có đau lưng nhẹ khi đi lại
nhưng ít ảnh hưởng đến sinh hoạt. ODI trung bình trước mổ là 65,3%, sau mổ là 27,5%. Hai bệnh nhân gãy vít có đợt đau lưng phải vào viện điều trị, các bệnh nhân này được điều trị nội khoa ổn định. Có hai bệnh nhân lỏng vít, trong đó 1 bệnh nhân ghép ở 4 mức đốt sống (L3 đến S1) có hiện tượng lỏng vít ở đốt sống trên cùng, và 1 bệnh nhân ghép 1 mức, cả hai BN đều trở lại cuộc sống bình thường. Tuy nhiên, các BN không can xương cần được theo dõi định kỳ 6 tháng 1 lần, nếu có hiện tượng tổn thương thần kinh tiến triển, hoặc xuất hiện triệu chứng đau dai dẳng điều trị nội khoa không ổn định cần xem xét can thiệp bằng phẫu thuật.
So với kết quả của những nghiên cứu khác (bảng 4.1) trong phẫu thuật điều trị bệnh lý trượt đốt sống do thoái hóa, tỷ lệ can xương trong nghiên cứu này là không khác nhau có ý nghĩa thống kê (với P>0,05). Nhưng ODI trước mổ khác nhau khá rõ rệt, nghiên cứu của các tác giả ngoài nước ODI có giá trị thấp hơn nghiên cứu này rất nhiều, khả năng việc chỉ định phẫu thuật của họ khá sớm và rộng rãi nên sự hồi phục sau mổ tốt hơn (ODI=8%).
Bảng 4 - . So sánh tỷ lệ can xương và ODI với các nghiên cứu khác
ST T Tên tác giả Phương pháp ghép xương và cố định dụng cụ Số BN Can xương (%) Kết quả ( ODI) % Trước mổ Lúc k.tra 1 Nghiên cứu Ghép mấu khớp
và khe khớp 31 87,1 69,1±9 21,5±7 2 Phạm H.Bình [1] Ghép liên thân đốt và sau bên 67 95,9 3 Võ V.Thành [18] Ghép mấu khớp 11 81,8
4 Khaldun [53] Ghép sau bên 36 91 36 8
5 Seiji [81] Ghép liên thân
đốt 22 90,9 47±13 15±5
6 Seiji [81] Ghép sau bên bằng xương tại
mào chậu 7 Seiji [81] Ghép sau bên bằng xương tại chỗ 42 83,3 44±15 22±5 8 Victor [88] Ghép sau bên 136 94,8
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số ODI, những bệnh lý kết hợp của bệnh nhân làm cho chỉ số ODI có chiều hướng tăng lên. Trong đó bệnh lý thoái hóa khớp, tai biến mạch máu não, suy tim… ảnh hưởng rõ rệt đến một số tiêu chuẩn của ODI như là khả năng đi bộ, thời gian đứng, đi du lịch… của bệnh nhân, bệnh nhân phải nghỉ vì đau khớp trước khi đau lưng hoặc đau chân vì vậy việc đánh giá không phản ảnh đúng tình trạng của cột sống. Chúng tôi gặp 3 bệnh nhân có bệnh lý như vậy, tuy nhiên chỉ số ODI sau mổ ở các bệnh nhân này vẫn được cải thiện đáng kể.
4.5. Thất bại của phương pháp
Thất bại về dụng cụ
Trong nghiên cứu có 2 vít trên 2 BN bị gãy, 2 BN bị lỏng vít đều trên những BN không can xương. Những vít bị gãy ở vị trí dưới mức không can xương, và ở đầu dưới của mức ghép xương. Không đủ bằng chứng để khẳng định vít gãy xảy ra trước hay sau thời gian hình thành can xương, nhưng vít bị gãy cho thấy rằng bản thân dụng cụ không thể cố định cột sống lâu dài. Tại thời điểm kiểm tra mặc dù gãy vít nhưng ODI vẫn được cải thiện tốt, BN không phải can thiệp phẫu thuật bổ xung. Ở 2 BN lỏng vít, và không can xương ở vị trí vít lỏng, không có đủ căn cứ để xác định lỏng vít gây ra không can xương, hay chính không can xương mới gây ra hiện tượng trên. Để khẳng định tình trạng gãy, lỏng vít liên quan đến can xương cần khảo sát Xquang trên BN ở các thời điểm cách nhau 3 tháng trong thời gian hình thành can xương (trong 12 tháng sau mổ), nếu thấy vít gãy hoặc lỏng xảy ra trước can xương có nghĩa là chính điều này là nguyên nhân gây ra không can xương, nếu ngoài thời gian trên mới xuất hiện gãy hoặc lỏng vít thì có nghĩa là không hình thành can xương mới là nguyên nhân gây ra tình trạng trên. Khẳng định điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc ra quyết định có nên can thiệp bổ xung cho đoạn ghép. Tuy nhiên không đủ số liệu trong nghiên cứu, cũng như chưa thấy đề cập trong y văn nên chúng tôi chưa thể khẳng định giữa tình trạng gãy, lỏng vít và can xương cái nào là nguyên nhân, cái nào là hậu quả.
Biến chứng
Trượt tiến triển sau mổ: Trong nghiên cứu gặp 1 BN (3,2%) ở nhóm không can xương, sau phẫu thuật 3 năm, BN xuất hiện tình trạng đau lưng khá đột ngột, kiểm tra thấy tình trạng vít gãy, trượt tiến triển xảy ra ở mức không can xương (3mm so với phim chụp sau mổ). Kiểm tra lại sau 1 năm thấy độ trượt không tăng thêm, nhưng có hiện tượng vôi hóa dây chằng dọc trước ở các tầng ghép xương, góp phần làm tăng độ vững cho vùng ghép. BN được theo dõi và khám định kỳ để có thể can thiệp khi có chỉ định.
Hình 4 - 7. Minh họa trượt tiến triển sau mổ. Không can xương ở mức L45, gãy vít L5, trượt L4 hơn sau mổ 3mm, hẹp khe đĩa