NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ u BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN sản NHI VĨNH PHÚC

Trước đây thường xử trí u buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng, quaphẫu thuật mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ mô lành [2].. Tuy nhiên, những năm gần đây nhờ

NGUYỄN THANH TÙNG

NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U BUåNG TRøNG

B»NG PHÉU THUËT NéI SOI T¹I BÖNH VIÖN S¶N NHI VÜNH

PPPT : Phương pháp phẫu thuật

PTNS : Phẫu thuật nội soi

TGPT : Thời gian phẫu thuật

VMC : Vết mổ cũ

VTC : Vòi tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng của PTNS trên thế giới .3

1.2 Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam 3

1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng 4

1.3.1 Giải phẫu buồng trứng 4

1.3.2 Sinh lý 6

1.3.3 Mô học 6

1.4 Phân loại các khối u buồng trứng 6

1.4.1 Đại thể 6

1.4.2 Vi thể 7

1.5 Chẩn đoán u buồng trứng 8

1.5.1 Lâm sàng 9

1.5.2 Cận lâm sàng 10

1.6 Các phương pháp điều trị u buồng trứng 12

1.6.1 Chọc hút u dưới siêu âm 12

1.6.2 Phẫu thuật mở bụng 12

1.6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng 12

1.7 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng 12

1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định 12

1.7.2 Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS 13

1.7.3 Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.3 Các biến số nghiên cứu 20

2.3.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 22

2.3.5 Sai số và khống chế sai số 22

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 22

2.5 Thời gian nghiên cứu 23

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 24

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 25

3.1.4 Tiền sử sản khoa 25

3.1.5 Đặc điểm kinh nguyệt 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u buồng trứng trước phẫu thuật 27

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật 29

3.3 Kết quả phẫu thuật 30

3.3.1 Tỉ lệ thành công 30

3.3.2 Nguyên nhân chuyển mổ mở 30

3.3.3 Vị trí khối u 31

3.3.4 Phương pháp phẫu thuật 31

3.3.5 Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan 34

3.3.6 Kết quả giải phẫu bệnh 36

3.3.7 Hậu phẫu 37

Chương 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 39

4.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 39

4.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 39

4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 40

4.1.6 Tiền sử VMC ổ bụng 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u buồng trứng trước phẫu thuật 43 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 43

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật 46

3.3 Kết quả phẫu thuật 48

3.3.1 Tỉ lệ thành công 48

3.3.2 Phương pháp phẫu thuật 49

3.3.5 Thời gian phẫu thuật (TGPT) và các yếu tố liên quan 51

3.3.6 Kết quả giải phẫu bệnh 52

3.3.7 Hậu phẫu 52

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 24

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm kinh nguyệt 26

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử VMC ổ bụng 26

Bảng 3.4 Vị trí u dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi 27

Bảng 3.5 Kích thước u buồng trứng 28

Bảng 3.6 Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối u khi nội soi 28

Bảng 3.7 Tỉ lệ thành công 30

Bảng 3.8 Nguyên nhân chuyển mổ mở 30

Bảng 3.9 Vị trí khối u 31

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT 32

Bảng 3.11 Tương quan giữa kích thước u và PPPT 32

Bảng 3.12 Tương quan giữa mức độ dính của khối u khi nội soi PPPT 33

Bảng 3.13 Tương quan giữa số lượng con và PPPT 33

Bảng 3.14 Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và PPPT 34

Bảng 3.15 Tương quan giữa TGPT và kích thước u buồng trứng 35

Bảng 3.16 Tương quan giữa TGPT và số lượng u buồng trứng 35

Bảng 3.17 Kết quả giải phẫu bệnh 36

Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 37

Bảng 3.19 Thời gian trung tiện 38 Y

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 24

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo theo địa dư 25

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa 25

Biểu đồ 3.4 Hoàn cảnh phát hiện khối u 27

Biểu đồ 3.5 Tính chất khối u trên siêu âm 29

Biểu đồ 3.6 Nồng độ CA-125 29

Biểu đồ 3.7 Phương pháp phẫu thuật 31

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước 34

Biểu đồ 3.9 Sử dụng kháng sinh 37

Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện sau mổ 38

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung - buồng trứng 4Hình 1.2 Hình ảnh nang có dịch trong trên siêu âm 6Hình 1.3 Hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm 7Hình 1.4 Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang trên siêu âm và

trên đại thể 10Hình 1.5 Bóc u không chọc hút trước 13Hình 1.6 Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm 13Hình 1.7 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành

ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong 14Hình 1.8 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung 15Hình 1.9 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinhdục, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó rất dễ dẫn đếnbiến chứng phải can thiệp kịp thời như xoắn nang, vỡ nang, có thể gây ra hậuquả nghiêm trọng Đặc biệt ung thư hóa là nguyên nhân gây tử vong chính chophụ nữ trong các bệnh ung thư bộ phận sinh dục vùng tiểu khung [1]

Việc chuẩn đoán u buồng trứng không khó nhưng thái độ xử lí trongtừng trường hợp cũng là vấn đề các nhà phụ khoa quan tâm

Trước đây thường xử trí u buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng, quaphẫu thuật mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ

mô lành [2]

Tuy nhiên, những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặcbiệt là trong phẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân u buồngtrứng lành tính đã được phẫu thuât qua nội soi ở nhiều nước trên thế giới Đặcbiệt là các nước châu âu, phẫu thuật nội soi người ta có thể thực hiện cắt ubuồng trứng, bóc tách khối u và bảo tồn buồng trứng lành

Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng được áp dung đầu tiêntại bệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện phụ sản Trung ương áp dụng từnăm 1996 [3]

Tuy vậy vẫn còn những trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ

mở bụng và phẫu thuật nội soi u buồng trứng là cần thiết đối với các cơ sở y

tế trong đó có bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc

Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc là bệnh viện mới được đi vào hoạt động từ10/2010, đây là nột trong những bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Phụ SảnTrung Ương, được bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đào tạo, hướng dẫn vàchuyển giao kĩ thuật PTNS trong sản phụ khoa cho các bác sĩ của viện Tại đây

PTNS được bắt đầu áp dụng thực hiện từ 2011, đến nay PTNS u buồng trứngcũng đã được triển khai sâu rộng và trở thành một phẫu thuật thường quy.

Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết về công tácđiều trị phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh PhúcChính từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS ubuồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc trong thời điểm hiện nay là cần

thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viên Sản Nhi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng của PTNS trên thế

giới

Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷnay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học Năm 1987 Philippe Mouret(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở

ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nóiriêng PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại cácnước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [4], [5], [6]

Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhậnphương pháp phẫu thuật này PTNS phát triển rất mạnh tại các nướcphát triển Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ70.000 - 90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000trường hợp PTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS

Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã gópphần to lớn trong sự phát triển của PTNS Cho đến nay, PTNS đã thực sự pháttriển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thếgiới [3], [4], [6]

1.2 Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam

Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiêntại Việt Nam

Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993 Cũng trongnăm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa

BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trongrất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô

sinh, lạc nội mạc tử cung, cắt tử cung hoàn toàn…

Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trịchửa ngoài tử cung và u buồng trứng

Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNStrong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên

cả nước từ BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện, trong đó cóbệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc PTNS cũng đã trở thành lựa chọn hàng đầutrong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau [4], [7], [8], [9],[10], [11]

1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng [1], [12] [13]

1.3.1 Giải phẫu buồng trứng

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung - buồng trứng

(Atlat giải phẫu người – NXB Y Học – 2008)

- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậuhông, cách eo trên 10 mm

- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng

trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.

- Hình dạng và kích thước:

+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong vàngoài, hai cực trên và dưới

+ Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành

- Trọng lượng trung bình 6 - 8 gam

- Liên quan:

+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồngtrứng Hố buồng trứng được giới hạn:

+ Phía trên là động mạch chậu ngoài

+ Phía sau là động mạch tử cung

+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông

+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quanvới ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:

+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặtsau dây chằng rộng

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dướibuồng trứng cùng bên

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bênchậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng

trứng và động mạch vòi tử cung ngoài chạy dọc phía dưới vòi tử cung.

Động mạch tử cung: tách ra các nhánh cùng đẻ tiếp nối với các nhánhcủa động mạch buồng trứng

+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch

+ Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận đi theođộng mạch buồng trứng để vào buồng trứng

1.3.2 Sinh lý [13], [14] [15]

Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:

- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn

- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progesteron

1.3.3 Mô học [13], [16], [17] [18]

- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy

+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp

+ Vùng vỏ: có hai lớp:

 Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục

 Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi nonhình thoi và các chất gian bào Trong mô liên kết chứa các khốihình cầu gọi là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyênthủy tới trưởng thành

1.4 Phân loại các khối u buồng trứng [13], [19], [20], [21], [22]

1.4.1 Đại thể

Hình 1.2 Hình ảnh nang có dịch trong trên siêu âm [23]

U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất Mạch máu trên bề mặt nang:

+ Nang cơ năng: mạch máu hình san hô

+ Nang thực thể: mạch máu hình răng lược

1.4.1.2 Loại ác tính

Hình 1.3 Hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [23]

Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo

Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang Dính vào các tạng lân cận, vỡ.Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng

1.4.2 Vi thể

1.4.2.1 U biểu mô buồng trứng

Có mật độ xuất hiện cao, chiếm 75% các khối u buồng trứng vàkhoảng 90% các ung thư buồng trứng, gồm:

+ U có dịch trong: lành và ác tính

+ U dịch nhầy: lành và ác tính

+ U dạng nội mạc tử cung: lành và ác tính

+ U hỗn hợp trung bì: thường có dạng ung thư tuyến ở nhiều mức độ khác nhau

+ U Brenner: lành và ác tính

+ U tế bào sáng: lành và ác tính

+ U hỗn hợp biểu mô: phối hợp ít nhất hai trong năm loại mô học chính của u biểu mô thông thường

1.4.2.2 U mô đệm dây giới bào (u mô đệm dục)

+ U hạt vỏ bào: u hạt bào và u vỏ bào

+ U xoang nội bì phôi

+ Carcinom: gồm các tế bào nguyên thủy đa năng

+ U đa phôi: hiếm gặp

+ Carcinom đệm nuôi

+ U quái: không trưởng thành, trưởng thành và u quái với chủ yếu mộtloại mô

+ U hỗn hợp mầm bào: hai hoặc nhiều thành phần ác tính

+ U nguyên bào sinh dục

Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt làsiêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề làcần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng haythực thể để có phương pháp điều trị thích hợp.

Đỗ Khắc Huỳnh [7] 47,0% số trường hợp 23,5% số trường hợp

Đỗ Thị Ngọc Lan [9] 29,7% số trường hợp 27,7% số trường hợpNguyễn Bình An [25] 24,5% số trường hợp 25,0% số trường hợp

- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôikhi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang,trực tràng Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u

Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An[25] 42,5%, Đỗ Thị Ngọc Lan [9] 30,4%, Đỗ Khắc Huỳnh [7] 17,6%

- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp Theo Đỗ Khắc Huỳnh [1]10,6%, Đỗ Thị Ngọc Lan [9] 8,1%, Nguyễn Bình An [2] 3%

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ u

Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất Nangnhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.

Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhày Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm khôngđồng nhất

U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hayngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

Có thể có cổ trướng

Hình 1.4 Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang trên siêu âm

và trên đại thể [23]

1.5.2.2 Chụp X quang không chuẩn bị

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới

- Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại

- Giúp đánh giá vị chí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi tiết, rõ nét

- Sự chi tiết của MRI làm cho MRI trở thành công cụ vô giá trong chẩnđoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể.

1.6 Các phương pháp điều trị u buồng trứng [17], [23], [26], [28], [29], [30], [31]

1.6.1 Chọc hút u dưới siêu âm

- Sau khi tiền mê, chọc hút u qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu

âm đầu dò âm đạo

- Hiện nay hầu như không được sử dụng

1.6.2 Phẫu thuật mở bụng

Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trườnghợp và tùy tuổi bệnh nhân [4], [28], [31], [32]

1.6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng

Khi chắc chắn là u lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm thì

có thể bóc u, cắt u hoặc cắt cả phần phụ Trong trường hợp u dính hoặc nghingờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để [4],[30],[31], [32],[33]

1.7 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng

1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định [4], [28], [32], [35]

1.7.1.1.Chỉ định

- U buồng trứng không nghi ngờ ác tính và không quá to, không quá dính

- Nang nước cạnh vòi trứng

- Viêm ứ mủ vòi trứng

- Ung thư vú có chỉ định cắt buồng trứng

1.7.1.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định của gây mê:

+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

+ Béo phì

+ Đái đường

- Chống chỉ định của phẫu thuật:

+ Người bệnh đang trong chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường màchưa điều trị khỏi.

+ Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu

+ Các bệnh nội khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.+ Khối u dính nhiều, phẫu thuật ổ bụng nhiều lần

+ Ung thư buồng trứng

1.7.2 Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS

1.7.2.1 Bóc u trong ổ bụng [4], [28], [31]

* Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành Có hai kỹ thuật:

- Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u

Hình 1.5 Bóc u không chọc hút trước [23]

- Đối với lớn lớn thì chọc hút trước khi bóc u Dùng trocart 5 mmchọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết

tổ chức trong u rồi bóc tách u

- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.

- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụngqua`một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u

- Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý, ấm

Hình 1.7 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng

lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [23]

1.7.2.2 Bóc u qua thành bụng:

- Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to

- Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo uqua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoàithành bụng Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lạibuồng trứng vào trong ổ bụng

1.7.2.3 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ:

- Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh

- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dâychằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip Tiếp đó đốt vàcắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung Nếu bệnhnhân không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung Lấy u bằng túi quathành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo

- Đối với u lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóctách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt

kỹ tất cả các thành của vỏ u

Hình 1.8 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung

[23]

Hình 1.9 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u [23]

1.7.3 Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng [4], [28], [36], [32]

1.7.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Gây mê nội khí quản

- Vệ sinh, đặt thông tiểu

- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tửcung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanhmethylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần

- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng Mông sát mép bàn,đầu thấp (tư thế Trendlenburg) Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15o

cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiệnphẫu thuật Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp

hơn tới 20o hoặc 30o trong một thời gian ngắn

1.7.3.2 Tiến hành

Thì 1: Vào ổ bụng:

- Kỹ thuật đặt trocart mở (open laparoscopy – Hansson technique )

Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocart mở): không chọc mù qua thành bụng

để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt

,

trocart đầu tiên Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc,

mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng,sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart Có thể cố định trocart vào thành bụng bằngmũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocart để tránh thoát CO2 ra ngoài

Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổbụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhậntrong mọi trường hợp

* Kỹ thuật đặt trocart kín:

- Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa quavết rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thànhbụng

- Bơm CO2 máy tự động , áp lực từ 10-12 mmHg

- Chọc trocart đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO2, thao tác từ từvừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng

da bụng 45o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng

* Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước:

Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên vàngười phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trựctiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên Bơm CO2 trực tiếp qua trocart

- Chọc trocart phẫu thuật:

Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sáttrực tiếp trên màn hình Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng

ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và cáctạng khác Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy

sẽ thuận lợi trong thao tác dụng cụ

Thường chọc 2 - 3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel

trong tam giác an toàn Tam giác này được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang

+ Hai bên là hai động mạch thượng vị

Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của buồng trứng:

- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không

- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung vàphúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính

- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:

- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác

- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:

+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không

có dịch cổ trướng trong ổ bụng Phân biệt nang cơ năng và thực thể:

▪ Nang thực thể buồng trứng: Các mạch máu trên bề mặt nang hìnhrăng lược Dây chằng tử cung buồng trứng dài

▪ Nang cơ năng buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô Thành nang màu trong.Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường

+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể cónốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng Có thể làm sinhthiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở

Thì 3: Phẫu thuật u:

Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt

cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2

Thì 4: Lấy bệnh phẩm:

Có thể lấy bệnh phẩm qua thành bụng, qua túi cùng sau âm đạo haybằng túi lấy bệnh phẩm tùy từng trường hợp cụ thể

Sau khi lấy, bệnh phẩm được gửi đi làm giải phẫu bệnh lý.

THEO DÕI SAU MỔ

- Theo dõi xem băng có bị thấm máu không

- Vết mổ có bị bầm tím do máu

- Sưng đỏ do viêm nhiễm

- Theo dõi tình trạng nước tiểu: có máu không và số lượng trong 24 giờ

- Cắt chỉ sau mổ 5 ngày

- Bình thường ra viện sau 24 hoặc 48 giờ

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tai biến và xử trí nói chung giống như nội soi ổ bụng thông thường

- Nếu chảy máu không cầm được thì phải chuyển mổ mở

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng, được điều trịPTNS tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc từ 0 1 / 07/2013 tới 30/06/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u buồng trứng

 Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi VĩnhPhúc từ 01/07/2013 tới 30/06/2018

 Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

 Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Được chẩn đoán là UBT nhưng không có chỉ định phẫu thuật

 không có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

 Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

 Khối u buồng trứng ở bệnh nhân có thai

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc, 394 MêLinh, Khai Quang, Vĩnh Yên, Vĩnh Phúc

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

a Cỡ mẫu

Theo công thức tính

Trong đó

n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có

p: tỷ lệ u nang buồng trứng PTNS trên tổng số UNBT được điều trị phẫuthuật tại cộng đồng ước tính từ một nghiên cứu trức đó

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An năm 2008 tỷ lệ này là 0,61

ε: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quầnthể =>ε = 0,1

α: mức ý nghiã thống kê, được quy định bởi người nghiên cứu

α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

Z 1-α /2 = 1,96 thu được từ bảng Z ứng với α =0,05

Thay vào công thức ta tính được n= 246

b Chọn mẫu

Thu thập toàn bộ bệnh án của bệnh nhân u buồng trứng lành tính được chẩnđoán và điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc từ 01/07/2013 tới30/06/2018 đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia vào nghiên cứu

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

a Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, ranh giới, sự di động của khối u

 Các dấu hiệu rối loạn nội tiết, các biến chứng nếu có

 Cận lâm sàng:

 Kết quả siêu âm:

Vị trí, kích thước, âm vang khối u, dịch ổ bụng, dịch Douglas

Tính chất u trên siêu âm

 Nồng độ CA-125

c Kết quả phẫu thuật

 Kết quả giải phẫu bệnh

 Nghiên cứu trong mổ

+ Vị trí khối u

+ Kích thước khối u

+ Cách giải quyết u

+ Biến chứng trong mổ

+ Thời gian phẫu thuật

+ Phương pháp dùng thuốc kháng sinh: Dự phòng, điều trị

 Các phương pháp phẫu thuật: bóc u, cắt buồng trứng, cắt phần phụ

 Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi:

+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS

+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ

 Thời gian trung tiện

 Thời gian nằm viện sau mổ.

2.3.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

 Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số

 Lựa chọn bệnh nhân có chỉ định PTNS

 Tiến hành PTNS u buồng trứng, trong đó những trường hợp nội soichẩn đoán là ác tính thì chuyển mổ mở

 Tất cả các bệnh phẩm đều được gửi giải phẫu bệnh

 Điều trị và theo dõi hậu phẫu cho tới khi ổn định ra viện

 Những trường hợp kết quả GPB là ác tính sẽ có hướng điều trị tiếp

 Thu thập số liệu theo mẫu “Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục)

 Tập huấn cho điều tra viên về phiếu thu thập số liệu

 Xem xét, kiểm tra lại các phiếu, những phiếu không đầy đủ thông tin

sẽ được điều tra lại

 Tập huấn nhập liệu cho điều tra viên Việc nhập liệu cũng như giám sátnhập liệu được tiến hành ngay sau khi số liệu được thu thập nhằm đảm bảotính chính xác và có thể khắc phục ngay được những sự cố gặp phải trong quátrình nhập liệu

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 23.0

- Các test so sánh:

+ Test 2 để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ

+ Test T- Student để so sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình + Test ANOVA một chiều để so sánh sự khác biệt giữa nhiều giá trịtrung bình

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.5 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai từ tháng 01/10/2017 đến 30/08/2018 Trong

đó thời gian thực tế tại cơ sở nghiên cứu: 01/12/2017 đến 30/6/2018

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi Hội đồng xét duyệt đề cương dotrường Đại học Y Hà Nội thành lập và phê duyệt

Nghiên cứu này đã được Ban Lãnh đạo Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúcthông qua và cho phép

Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật

Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại Ban Lãnh đạo Bệnh viện SảnNhi Vĩnh Phúc giúp việc phục vụ người bệnh tốt hơn

Nghiên cứu chỉ nhằm cho phục vụ sức khỏe NB, không có mục đíchnào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp

76.00%

Thành ThịNông Thôn

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo theo địa dư