ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) là sự dịch chuyển bất thường thân đốt sống ra phía trước so với đốt sống dưới nó, chiếm tỷ lệ 5% dân số, gây ảnh hưởng trực tiếp tới đời sống và kinh tế của người bệnh. TĐS gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, thậm chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động. Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng tuy nhiên những trường hợp bệnh nhân có yếu tố mất vững cột sống gây chèn ép thần kinh thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Cho tới nay, phẫu thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp giải ép, ghép xương liên thân đốt (TLIF) là phương pháp phẫu thuật hiệu quả giúp khôi phục cấu trúc bền vững của cột sống. Nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật đã ra đời để hỗ trợ giúp tăng độ chính xác của vít bắt qua cuống sống, giảm thiểu nguy cơ thương tổn thần kinh và phần mềm xung quanh như C-arm, Navigation…Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy tỷ lệ bắt vít qua cuống chưa đúng còn khá cao, có tác giả thống kê lên tới 20%. Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật này, khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cột sống sử dụng rôbốt Renaissance từ tháng 12 năm 2012 tới nay. Đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị”được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị TĐS thắt lưngvới hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị. 2. Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH MẠNH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) dịch chuyển bất thường thân đốt sống phía trước so với đốt sống nó, chiếm tỷ lệ 5% dân số, gây ảnh hưởng trực tiếp tới đời sống kinh tế người bệnh TĐS gây chèn ép tủy sống rễ thần kinh, không điều trị kịp thời gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng nhiên trường hợp bệnh nhân có yếu tố vững cột sống gây chèn ép thần kinh định phẫu thuật tuyệt đối Cho tới nay, phẫu thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp giải ép, ghép xương liên thân đốt (TLIF) phương pháp phẫu thuật hiệu giúp khôi phục cấu trúc bền vững cột sống Nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật đời để hỗ trợ giúp tăng độ xác vít bắt qua cuống sống, giảm thiểu nguy thương tổn thần kinh phần mềm xung quanh C-arm, Navigation…Mặc dù vậy, số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bắt vít qua cuống chưa cao, có tác giả thống kê lên tới 20% Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật này, khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức tiến hành phẫu thuật cột sống sử dụng rôbốt Renaissance từ tháng 12 năm 2012 tới Đề tài: “Nghiên cứu kết điều trị trượt đốt sống thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị”được thực để đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưngvới hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đốn hình ảnh nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị Đánh giá kết điều trị TĐS thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rơ bốt định vị TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN: Với hỗ trợ rơ bốt Renaissance, phẫu thuật viên dựa vào hình ảnh CLVT cột sống trước mổ Xq mổ, nhờ phần mềm xử lý để lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ Do đó, phẫu thuật viên nắm rõ bất thường giải phẫu, khảo sát kích thước cuống sống, lựa chọn vít có kích thước phù hợp trước mổ Nhờ hệ thống rô bốt hỗ trợ, phẫu thuật viên bắt vít qua cuống sống với độ xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm đốt sống trượt để thực thao tác giải ép, ghép xương liên thân đốt xâm lấn Giảm thiểu thương tổn phần mềm, biến chứng thần kinh, giảm lượng máu giúp bệnh nhân sớm phục hồi sau mổ NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN Luận án đưa thơng số khảo sát kích thước vít sử dụng tất cuống sống CSTL Do đó, thông tin giúp cho việcnghiên cứugiải phẫu cuống sống nhằm phát triển phẫu thuật cột sống xâm lấn Việt Nam Luận án khẳng định phẫu thuật điều trị TĐS sử dụng rô bốt cho kết tốt với độ xác vít bắt cao, trình phẫu thuật xâm lấn giúp giảm thiểu biến chứng mổ, bệnh nhân sớmhồi phục, trở lại với sống bình thường BỐ CỤC LUẬN ÁN: Luận án gồm 127 trang Bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 26 trang, bàn luận40 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, tên báo liên quan tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu tham khảo sử dụng trích dẫn luận án CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG TĐS thắt lưng bác sĩ sản khoa người Bỉ - Herbinaux mô tả năm 1782.Năm 1854, Kilian người sử dụng thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis) Năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu bệnh TĐS thoái hoá Về chẩn đốn, từ năm 1895, Roentgen tìm Xq tạo bước đột phá việc chẩn đoán TĐS Sự đời chụp CLVT (Hounsfield - 1971) chụp CHT (Damadian, Hawles-1978, 1979) giúp chẩn đốn xác bệnh TĐS Về điều trị, nhiều tác giả lựa chọn bảo tồn bột nằm bất động giường nhiên không đem lại hiệu Nhiều phương pháp phẫu thuật đời PLF, PLIF Đến năm 1998, Harms Rolinger mô tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dụng nẹp vít qua cuống cố định cột sống thắt lưng phía sau qua lỗ liên hợp để giải ép thần kinh, ghép xương giúp phục hồi vững cột sống Tại Việt Nam, phẫu thuật TLIF số tác giả nghiên cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà Kim Trung, Nguyễn Vũ (2015), cho kết khả quan sử dụng bệnh viện đầu ngành phẫu thuật cột sống Tuy nhiên, kỹ thuật thách thức với nhiều phẫu thuật viên 1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG CSTL-cùng đặc biệt L4, L5 S1 vùng có biên độ vận động chịu trọng tải lớn nên có bất thường cấu trúc giải phẫu dễ gây tổn thương vững cột sống 1.3 SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG Jurgen Harms mô tả cột sống thành cột trụ Dưới tác động lực theo trục dọc thể, cột trụ sau chịu khoảng 20% cột trụ trước chịu 80% lực Tuy chịu 20% lực thành phần chịu lực chủ yếu cấu trúc khớp eo đốt sống 1.4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG Chẩn đoán xác định bệnh trượt đốt sống Lâm sàng - Hội chứng cột sống: Đau CSTL-cùng, dấu hiệu bậc thang, hạn chế vận động - Hội chứngchèn ép rễ thần kinh: Đau lan chân kiểu rễ, cách hồi thần kinh… Cận lâm sàng Xq quy ước CHT giúp chẩn đoán xác định TĐS Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống: Thoát vị đĩa đệm, viêm khớp chậu, thối hóa khớp háng 1.5 ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng Mục đính làm vững cột sống, chỉnh sửa biến dạng đoạn thắt lưng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phục hồi chức Chỉ định mổ tuyệt đối: - Có chèn ép thần kinh tăng dần tương ứng kết chẩn đốn hình ảnh TĐS - Có yếu tố gây vững cột sống kèm theo có TCLS ảnh hưởng tới vận động Trượt tiến triển trẻ em Chỉ định mổ tương đối: - Có yếu tố gây vững ảnh hưởng vận dộng, nội khoa không đỡ sau 4tuần Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lối sau Nẹp vít qua cuống ghép xương sau bên (PLF) - Ưu điểm: quy trình phẫu thuật bước, biến chứng thần kinh mổ - Nhược điểm: can xương Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt sống cần ghép xương nên gây giảm chức vận động cột sống Nẹp vít qua cuống vàghép xương liên thân đốt sống thắt lưng đường sau (PLIF): - Ưu điểm: không cần bộc lộ xa ngồi lỗ liên hợp, thao tác so với TLIF - Nhược điểm: không sử dụng với TĐS nặng, hẹp đường Nẹp vít qua cuống ghép xươngliên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF) Ưu điểm: hạn chế biến chứng thần kinh so với PLIF Nhược điểm: nhiều thao tác hơn, PTV cần đào tạo chuyên sâu, phần mềm thương tổn nhiều cần bộc lộ rộng phía sau gây tổn thương cột trụ sau Nẹp vít qua cuống ghép xương liên thân đốt lối sau xâm lấn tối thiểu (ít xâm lấn - MIS TLIF) - Là phẫu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương bắt vít xâm lấn - Đường mổ: phía bên, cách đường 2,5-3cm giúp tiếp cận trực tiếp vị trí diện khớp, đĩa đệm liên thân đốt - Phẫu thuật viên dùng hệ thống ống nong cơ, tách lớp cơ, qua giải ép rễ thần kinh, đặt miếng ghép đĩa đệm liên thân đốt qua lỗ liên hợp từ phía bên - Bắt vít cuống sống xâm lấn phía sau với hỗ trợ C-arm rô bốt Ưu điểm: + Giảm thương tổn phần mềm phía sau khơng bóc tách rộng TLIF + Giảm lượng máu mổ, giảm nguy nhiễm trùng sau mổ + Giảm đau, bệnh nhân phục hồi nhanh + Tăng độ an toàn, xác vít với hỗ trợ C-arm mổ Nhược điểm: + Thao tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đòi hỏi đào tạo chuyên sâu + Sử dụng C-arm mổ làm tăng nguy nhiễm xạ PTV BN + Khó thực với trường hợp hẹp ống sống nặng, + Thời gian phẫu thuật thường kéo dài so với TLIF thông thường Ứng dụng O-arm navigation hỗ trợ bắt vít cột sống lối sau Ưu điểm sử dụng O-arm kết hợp với navigation: + Bn sử dụng hình ảnh chụp O-arm bàn mổ sau gây mê + O-arm dựng hình cấu trúc xương cột sống rõ tất đoạn + Hình ảnh khơng gian 3D giúp phẫu thuật viên chọn kích thước vít, xác định hướng vít độ dài vít, tăng độ xác vít bắt mổ + Kiểm tra vị trí, thao tác bắt vít mổ với chất lượng hình ảnh tương đương liều tia thấp so với CLVT đa dãy Nhược điểm: + Phẫu thuật viên bộc lộ phần mềm rộng để xác định mốc giải phẫu mổ + Sai số vít bắt cao phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên 1.6 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RÔ BỐT Lịch sử phát triển rô bốt Renaissence Rô bốt hệ thống khí - điện tử phức tạp, hoạt động nhờ kết nối, lập trình xử lý thơng tin máy vi tính Hệ thống rơ bốt hỗ trợ phẫu thuật cột sống bắt đầu đưa vào nghiên cứu phòng thí nghiệm Israel từ đầu năm 1990 Năm 2004, phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt chứng nhận độc quyền FDA Mỹ Năm 2011, rô bốt hỗ trợ định vị Renaissance lần giới thiệu sử dụng bn Mỹ Từ tháng 10 năm 2012, lần Đông Nam Á, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng Rô bốt Renaissence việc hỗ trợ phẫu thuật cột sống lối sau điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng Cấu tạo hệ thống rô bốt Renaissence: Hệ thống máy chủ (Surgical Workstation) + Hệ thống máy vi tính với vi xử lý tích hợp sẵn phần mềm xử lý, tái tạo hình ảnh 3D từ đĩa phim chụp cắt lớp 64 dãy với lát cắt 0.6 0.8 mm, đồng thời truyền tín hiệu tới rơ bốt thơng qua dây cáp nối để điều khiển hoạt động rô bốt + Màn hình cảm ứng, bàn phím, chuột, ổ dvd, khe cắm usb, giá đặt rô bốt + Dây nối với hệ thống C-arm để tiếp nhận hình ảnh chụp mổ Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu hình ảnh ban đầu, hình định vị (Iron man) chụp phía ngồi C-arm để lấy hình ảnh định vị mổ Bộ định vị hình ảnh 3D hai bình diện chếch bên Gắn vào khung cố định để thu phác họa hình ảnh 3D cột sống Hệ thống dụng cụ cố định gắn bệnh nhân với rô bốt (platform) Gồm loại:Bedmount, Multi Bedmount, Houver T, Clamp out khung cố định gắn với bàn mổ, vít cố định vào thể người bệnh, đường ray gồm nhiều vị trí đặt rơ bốt, chân đế rơ bốt mục đích để rơ bốt gắn vào thể bn trình thực thao tác bắt vít có rơ bốt hỗ trợ Hệ thống cố định Clamp out Ưu điểm: lắp thẳng vào gai sau cột sống nên đường ray rô bốt cố định chắn vào bn so với hệ thống khác Nhược điểm: Phẫu thuật viên bộc lộ gai sau qua đường mổ giữa, bóc tách cân cạnh sống định phẫu thuật TLIF (khơng giải ép xâm lấn) trường hợp hẹp ống sống nặng, cần giải ép hai bên Hệ thống cố định Hover T(cố định vào thể bn nhờ điểm găm đinh gai chậu sau bên gai sau phía đốt sống trượt); Bedmount(cố định vào thể bn nhờ 1điểm găm đinh cố định gai sau phía đốt sống trượt, hệ thống khung gắn vào bên bàn phẫu thuật); Multi Bedmount (cố định vào thể bn nhờ điểm găm đinh cố định gai sau phía đốt sống trượt, hệ thống khung cố định gắn vào bên bàn phẫu thuật) Ưu điểm:nên khơng cần bóc tách cân đường định MIS-TLIF Nhược điểm: Không Clamp-out cố định gián tiếp qua đinh vào thể bn.Khung cồng kềnh, nhiều chi tiết, chiếm không gian phẫu thuật Rơ bốt Là hệ thống khí nhỏ gọn, khép kín, sau gắn hệ thống đường ray cố định, rơ bốt nhận tín hiệu từ máy chủ để chuyển động, định hướng cho phẫu thuật viên bắt vít xâm lấn kế hoạch trước mổ Dụng cụ hỗ trợ rô bốt định vị bắt vít xâm lấn Cánh tay định hướng dài, ngắn, nối hỗ trợ cánh tay định hướng, hệ thống vít rỗng nòng, nẹp dọc, ốc khóa hệ thống nắn chỉnh vít xâm lấn Nguyên tắc hoạt động rô bốt Renaissence mục tiêu hướng tới phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ Nguyên tắc hoạt động rô bốt Renaissence Phẫu thuật viên dựa hình ảnh CLVT cột sống trước mổ xq mổ, nhờ máy vi tính xử lý, lập trình, lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ Rô bốt sau gắn vào người bệnh khung cố định nhận tín hiệu truyền qua cáp nối để di chuyển tới vị trí cần bắt vít Sau đó, phẫu thuật viên thực rạch da, nong cân để bắt vít xâm lấn với độ xác vít -2,5) CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 10 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bn chẩn đoán xác định TĐS thắt lưng - Bn có định mổ: TĐS có triệu chứng thần kinh, điều trị nội khoa thất bại, - Bn gia đình giải thích, đồng ý đượcphẫu thuật sử dụng rơ bốt - Được theo dõi đánh giá kết sau mổ tái khám lại theo nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bn có bệnh lý nội khoa khác ảnh hưởng tới chẩn đoán - Những bn TĐS khơng có biểu lâm sàng - Những bn có lỗng xương (T-score thấp -2,5) vùngCSTL - Những bn có TĐS nặng (độ 3-5 theo phân độ Meyerding) 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu khơng đối chứng Cỡ mẫu:tối thiểu 69 bệnh nhân,tính theo công thức Trong nghiên cứu, 34 bn hồi cứutừ 12/2012-12/2013 37 bn tiến cứu từ 01/2014-12/2015 Thông tin thu thập chung vào mẫu bệnh án CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS SỬ DỤNG RÔ BỐT Bước 1: Lên kế hoạch trước mổ Sử dụng phần mềm với hình ảnh CLVT trước mổ để lên kế hoạch phẫu thuật: nắm bất thường giải phẫu, xác định vị trí rạch da, kích thước vít Bước 2: Tiến hành phẫu thuật - Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản - Tư phẫu thuật: Bn nằm sấp, có gối kê ngực hai cánh chậu - Xác định vị trí phẫu thuật vị trí đặt platform C.arms - Với hệ thống cố định (platform) Clamp-out, sử dụng phẫu thuật TLIF, dành cho bn TĐS kèm theo hẹp ống sống nặng, hẹp nhiều đường gây chèn ép rễ thần kinh bên Phẫu thuật viên rạch da đường giữa, giải ép, đặt miếng ghép qua qua lỗ liên hợp sau bắt vít 14 ODI trung bình: 59,35± 10,31 (30-88) 97,18% bn giảm chức mức độ 3-5 Biểu lâm sàng thực thể bệnh nhân vào viện 14 bn (19,72%) có dấu hiệu bậc thang,100% đau chân, 98,59% đau lưng Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh thương tổn bệnh nhân chụp Xquang Đa số bn TĐS độ với 59 bn (83,09%) 35 bn (49,3%) khuyết eo Phát thêm bn khuyết eo CLVT, bntăng độ trượt tư cột sống cúi Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ 100% TVĐĐở vị trí trượt, 95,8% hẹp ống sống 90,1% hẹp lỗ liên hợp 3.3 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Đặc điểm chung phẫu thuật Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Bảng 3.12 Các phương pháp phẫu thuật áp dụng Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân TLIF tầng TLIF tầng MIS TLIF Tổng N % 24 33,8 13 13,4 34 47,8 71 100 Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng phẫu thuật với rô bốt Loại dụng cụ Clamp out (TLIF) Bed mount (MIS TLIF) Multi-bed mount (MIS TLIF) Hover T (MIS TLIF) L2L3 0 L3L4 1 L4L5 30 12 L5S1 13 Tổng 50 18 12 15 N 53 26 89 Bảng 3.14 Thời gian mổ máu mổ TLIF tầng TLIF tầng MIS TLIF Thời gian mổ (phút) 169,2 ± 53,2 258,5 ± 233,5 ± * 56,8 72,5* ** Thể tích máu (mL) 270,8 538,5 287,3 [trung bình (min-max)] (200-1000) (100-1000) (100-1400) Thể tích máu truyền 104,1 492,3** 114,7 (mL) [trung bình (min(0-1200) (0-1000) (0-1400) max)] Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng vị trí đốt sống thắt lưng Kích thước vít sử dụng 55x30 55x35 55x40 55x45 65x35 65x40 65x45 Tổng Vị trí L2 L3 L4 L5 S1 0 0 2 12 0 18 15 44 16 13 14 110 18 53 27 20 11 138 16 14 52 Tổng P 51 125 48 18 41 33 320 1,25 15,94 39,06 15 5,63 12,81 10,31 100 Đánh giá kết sau mổ Bảng 3.16 Điểm VAS lưng VAS chân trước sau mổ Điểm VAS VAS lưng TLIF tầng TLIF tầng MIS TLIF VAS chân TLIF tầng TLIF tầng p* Trước mổ Ngay sau mổ 6,79 ± 0,23 6,15 ± 0,4 6,74 ± 0,24 2,91 ± 0,1 3,23 ± 0,17 2,74 ± 0,13 < 0,001 < 0,001 < 0,001 6,92 ± 0,38 6,67 ± 0,38 5,91 ± 0,43 1,88 ± 0,14 2,46 ± 0,18 2,06 ± 0,13 < 0,001 < 0,001 < 0,001 16 MIS TLIF Tiến triển chẩn đốn hình ảnh sau mổ Bảng 3.17 Mức độ trượt trước sau mổ Độ trượt sau mổ 58 63 88,74 11,26 Độ trượt trước mổ Tổng % Bảng 3.18 Đánh giá độ xác vít theo Gertzbein Robbins Vị trí bắt vít Độ xác vít Vít nằm hồn tồn cuống (nhóm A) Vít di lệch