Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

Mục tiêu của luận án là nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị. Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH MẠNH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hường dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Thạch Phản biện 1: PGS.TS Phạm Đăng Ninh Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Phản biện 3: PGS.TS Trần Trung Dũng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi phút, ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thưviện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đà CÔNG BỐ Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch (2013):“Ứng dụng rô bốt định vị chính xác Renaissence phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức” Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số 3, 2013: tr 1-5 Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch (2014):“Mức độ chính xác của vít phẫu thuật lối sau điều trị trượt đốt sống thắt lưng có sự hỡ trợ của Rô bốt định vị” Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt, 2014: tr7-12 Đinh Mạnh Hải, Đinh Ngọc Sơn (2017):“Vai trò của Rô bốt định vị phẫu thuật ít xâm lấn lối sau điều trị trượt đốt sống thắt lưng Bệnh viện Việt Đức” Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt, 2017: tr 246-251 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) sự dịch chuyển bất thường thân đốt sống phía trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ 5% dân số, gâyảnh hưởng trực tiếp tới đời sống kinh tế của người bệnh TĐS gây chèn ép tủy sống rễ thần kinh, không điều trị kịp thời gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng nhiên trường hợp bệnh nhân có yếu tố vững cột sống gây chèn ép thần kinh định phẫu thuật tuyệt đối Cho tới nay, phẫu thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp giải ép, ghép xương liên thân đốt (TLIF) phương pháp phẫu thuật hiệu giúp khôi phục cấu trúc bền vững của cột sống Nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật đời để hỗ trợ giúp tăng độ chính xác của vít bắt qua cuống sống, giảm thiểu nguy thương tổn thần kinh phần mềm xung quanh C-arm, Navigation…Mặc dù vậy, số nghiên cứu vẫn cho thấy tỷ lệ bắt vít qua cuống chưa còn cao, có tác giả thống kê lên tới 20% Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật này, khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức tiến hành phẫu thuật cột sống sử dụng rôbốt Renaissance từ tháng 12 năm 2012 tới Đề tài: “Nghiên cứu kết điều trị trượt đốt sống thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị”được thực để đánh giá hiệu của phương pháp phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưngvới hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đốn hình ảnh nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị Đánh giá kết điều trị TĐS thắt lưng phẫu thuật lối sau sử dụng rơ bốt định vị TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN: Với sự hỗ trợ của rơ bốt Renaissance, phẫu thuật viên dựa vào hình ảnh CLVT cột sống trước mổ Xq mổ, nhờ phần mềm xử lý để lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ Do đó, phẫu thuật viên nắm rõ bất thường giải phẫu, khảo sát kích thước cuống sống, lựa chọn vít có kích thước phù hợp trước mổ Nhờ hệ thống rô bốt hỗ trợ, phẫu thuật viên bắt vít qua cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm đốt sống trượt để thực thao tác giải ép, ghép xương liên thân đốt ít xâm lấn Giảm thiểu thương tổn phần mềm, biến chứng thần kinh, giảm lượng máu giúp bệnh nhân sớm phục hồi sau mổ NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN Luận án đưa thông số khảo sát về kích thước vít sử dụng tất cuống sống của CSTL Do đó, thông tin giúp cho việcnghiên cứugiải phẫu cuống sống nhằm phát triển phẫu thuật cột sống ít xâm lấn Việt Nam Luận án khẳng định phẫu thuật điều trị TĐS sử dụng rô bốt cho kết tốt với độ chính xác của vít bắt cao, trình phẫu thuật ít xâm lấn giúp giảm thiểu biến chứng mổ, bệnh nhân sớmhồi phục, trở lại với sống bình thường BỐ CỤC LUẬN ÁN: Luận án gồm 127 trang Bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 26 trang, bàn luận40 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, tên báo liên quan tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu tham khảo sử dụng trích dẫn luận án CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG TĐS thắt lưng bác sĩ sản khoa người Bỉ - Herbinaux mô tả năm 1782.Năm 1854, Kilian người sử dụng thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis) Năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu bệnh TĐS thoái hoá Về chẩn đốn, từ năm 1895, Roentgen tìm Xq tạo bước đột phá việc chẩn đoán TĐS Sự đời của chụp CLVT (Hounsfield - 1971) chụp CHT (Damadian, Hawles-1978, 1979) giúp chẩn đoán chính xác bệnh TĐS Về điều trị, nhiều tác giả lựa chọn bảo tồn bột nằm bất động giường nhiên không đem lại hiệu Nhiều phương pháp phẫu thuật đời PLF, PLIF Đến năm 1998, Harms Rolinger mô tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dụng nẹp vít qua cuống cố định cột sống thắt lưng phía sau qua lỗ liên hợp để giải ép thần kinh, ghép xương giúp phục hồi vững chắc cột sống Tại Việt Nam, phẫu thuật TLIF số tác giả nghiên cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà Kim Trung, Nguyễn Vũ (2015), cho kết khả quan sử dụng bệnh viện đầu ngành về phẫu thuật cột sống Tuy nhiên, kỹ thuật vẫn thách thức với nhiều phẫu thuật viên 1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG CSTL-cùng đặc biệt L4, L5 S1 vùng có biên độ vận động chịu trọng tải lớn nên có bất thường về cấu trúc giải phẫu dễ gây tổn thương vững cột sống 1.3 SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG Jurgen Harms mô tả cột sống thành cột trụ Dưới tác động của lực theo trục dọc thể, cột trụ sau chịu khoảng 20% cột trụ trước chịu 80% lực Tuy chịu 20% lực thành phần chịu lực chủ yếu cấu trúc khớp eo đốt sống 1.4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG Chẩn đoán xác định bệnh trượt đốt sống Lâm sàng - Hội chứng cột sống: Đau CSTL-cùng, dấu hiệu bậc thang, hạn chế vận động - Hội chứngchèn ép rễ thần kinh: Đau lan chân kiểu rễ, cách hồi thần kinh… Cận lâm sàng Xq quy ước CHT giúp chẩn đoán xác định TĐS Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống: Thoát vị đĩa đệm, viêm khớp chậu, thối hóa khớp háng 1.5 ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng Mục đính làm vững cột sống, chỉnh sửa biến dạng đoạn thắt lưng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phục hồi chức Chỉ định mổ tuyệt đối: - Có chèn ép thần kinh tăng dần tương ứng kết chẩn đốn hình ảnh TĐS - Có yếu tố gây vững cột sống kèm theo có TCLS ảnh hưởng tới vận động Trượt tiến triển trẻ em Chỉ định mổ tương đối: - Có yếu tố gây vững ảnh hưởng vận dộng, nội khoa không đỡ sau 4tuần Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lối sau Nẹp vít qua cuống ghép xương sau bên (PLF) - Ưu điểm: quy trình phẫu thuật ít bước, ít biến chứng thần kinh mổ - Nhược điểm: can xương Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt sống cần ghép xương nên gây giảm chức vận động của cột sống Nẹp vít qua cuống vàghép xương liên thân đốt sống thắt lưng đường sau (PLIF): - Ưu điểm: không cần bộc lộ xa ngồi lỡ liên hợp, ít thao tác so với TLIF - Nhược điểm: không sử dụng với TĐS nặng, hẹp đường Nẹp vít qua cuống ghép xươngliên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF) Ưu điểm: hạn chế biến chứng về thần kinh so với PLIF Nhược điểm: nhiều thao tác hơn, PTV cần đào tạo chuyên sâu, phần mềm thương tổn nhiều cần bộc lộ rộng phía sau gây tổn thương cột trụ sau Nẹp vít qua cuống ghép xương liên thân đốt lối sau xâm lấn tối thiểu (ít xâm lấn - MIS TLIF) - Là phẫu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương bắt vít ít xâm lấn - Đường mổ: phía bên, cách đường 2,5-3cm giúp tiếp cận trực tiếp vị trí diện khớp, đĩa đệm liên thân đốt - Phẫu thuật viên dùng hệ thống ống nong cơ, tách lớp cơ, qua giải ép rễ thần kinh, đặt miếng ghép đĩa đệm liên thân đốt qua lỗ liên hợp từ phía bên - Bắt vít cuống sống ít xâm lấn phía sau với sự hỗ trợ của C-arm hoặc rô bốt Ưu điểm: + Giảm thương tổn phần mềm phía sau khơng bóc tách rộng TLIF + Giảm lượng máu mổ, giảm nguy nhiễm trùng sau mổ + Giảm đau, bệnh nhân phục hồi nhanh + Tăng độ an toàn, chính xác của vít với sự hỗ trợ của C-arm mổ Nhược điểm: + Thao tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đòi hỏi đào tạo chuyên sâu + Sử dụng C-arm mổ làm tăng nguy nhiễm xạ của PTV BN + Khó thực với trường hợp hẹp ống sống nặng, + Thời gian phẫu thuật thường kéo dài so với TLIF thông thường Ứng dụng O-arm navigation hỗ trợ bắt vít cột sống lối sau Ưu điểm sử dụng O-arm kết hợp với navigation: + Bn sử dụng hình ảnh chụp O-arm bàn mổ sau gây mê + O-arm dựng hình cấu trúc xương cột sống rõ tất đoạn + Hình ảnh khơng gian 3D giúp phẫu thuật viên chọn kích thước vít, xác định hướng vít độ dài của vít, tăng độ chính xác của vít bắt mổ + Kiểm tra vị trí, thao tác bắt vít mổ với chất lượng hình ảnh tương đương liều tia thấp so với CLVT đa dãy Nhược điểm: + Phẫu thuật viên bộc lộ phần mềm rộng để xác định mốc giải phẫu mổ + Sai số vít bắt còn cao phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên 1.6 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RÔ BỐT Lịch sử phát triển rô bốt Renaissence Rô bốt hệ thống khí - điện tử phức tạp, hoạt động nhờ sự kết nối, lập trình xử lý thông tin máy vi tính Hệ thống rô bốt hỗ trợ phẫu thuật cột sống bắt đầu đưa vào nghiên cứu phòng thí nghiệm Israel từ đầu năm 1990 Năm 2004, phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt chứng nhận độc quyền FDA Mỹ Năm 2011, rô bốt hỗ trợ định vị Renaissance lần giới thiệu sử dụng bn Mỹ Từ tháng 10 năm 2012, lần Đông Nam Á, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng Rô bốt Renaissence việc hỗ trợ phẫu thuật cột sống lối sau điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng Cấu tạo hệ thống rô bốt Renaissence: Hệ thống máy chủ (Surgical Workstation) + Hệ thống máy vi tính với vi xử lý tích hợp sẵn phần mềm xử lý, tái tạo hình ảnh 3D từ đĩa phim chụp cắt lớp 64 dãy với lát cắt 0.6 0.8 mm, đồng thời truyền tín hiệu tới rô bốt thông qua dây cáp nối để điều khiển hoạt động rô bốt + Màn hình cảm ứng, bàn phím, chuột, ổ dvd, khe cắm usb, giá đặt rô bốt + Dây nối với hệ thống C-arm để tiếp nhận hình ảnh chụp mổ Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu hình ảnh ban đầu, hình định vị (Iron man) chụp phía ngồi C-arm để lấy hình ảnh định vị mổ Bộ định vị hình ảnh 3D hai bình diện chếch bên Gắn vào khung cố định để thu phác họa hình ảnh 3D của cột sống Hệ thống dụng cụ cố định gắn bệnh nhân với rô bốt (platform) Gồm loại:Bedmount, Multi Bedmount, Houver T, Clamp out khung cố định gắn với bàn mổ, vít cố định vào thể người bệnh, đường ray gồm nhiều vị trí đặt rô bốt, chân đế rơ bốt mục đích để rơ bốt gắn chắc vào thể bn trình thực thao tác bắt vít có rơ bốt hỡ trợ 10 ít xâm lấn xuyên sử dụng rô bốt - Với loại hệ thống cố định còn lại (hay dùng Bedmount), sử dụng phẫu thuật MIS TLIF với đường mổ bên, thao tác giải ép, đặt miếng ghép, bắt vít đều thực ít xâm lấn với sự hỗ trợ của rô bốt hệ thống ống nong - Sau đặt Platform, máy chủ điều khiển rô bốt hoạt động, hướng dẫn phẫu thuật viên thực bắt vít rỗng nòng với độ chính xác