Luận án phân tích tỷ lệ kháng Amoxicillin, Clarithromycin và hiệu quả phác đồ Esomeprazole-Amoxicilin-Clarithromycin (EAC) trên bệnh nhân loét tá tràng có Helicobacter pylori dương tính; xác định tình trạng tái phát và tái nhiễm Helicobacter pylori sau điều trị tiệt trừ thành công, bằng kỹ thuậtPCR-RFLP và giải trình tự xác định gen UreC.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ NGUYỆT ÁNH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG TÁI PHÁT VÀ TÁI NHIỄM HELICOBACTER PYLORI BẰNG XÁC ĐỊNH TÍNH ĐA HÌNH GEN UreC Ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG Chuyên ngành: Nội Tiêu hóa Mã số: 62.72.01.43 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2021 Cơng trình hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thúy Vinh PGS.TS Nguyễn Thị Hồng Hạnh Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Helicobacter pylori (H pylori ) coi nguyên nhân gây loét dày tá tràng Có nhiều phác đồ tiệt trừH pylori nhưngvẫn có tình trạng tái xuất (recurrence) H pylori sau tiệt trừ.Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tái xuất H pylori có vai trị quan trọng tình trạng kháng kháng sinh củaH pylori , yếu tố phát triển kinh tế xã hội điều kiện vệ sinh mơi trường.Có hai hình thức tái xuất H pylori sau tiệt trừ tái phát (recrudescence) tái nhiễm (reinfection) Tái phát nhiễm lại chủngH pylori giống chủng nhiễm trước điều trị tái nhiễm sau tiệt trừ thành công bệnh nhân lại nhiễm lại chủng H pylori khác với chủng nhiễm trước điều trị Phân biệt tái phát tái nhiễm giúp cho chuyên ngành tiêu hóa có định hướng chiến lược cho điều trị thay đổi phác đồ điều trị hay kiểm soát yếu tố nguy PCR- RFLP PCR giải trình tự genUreC để xác định kiểu gen chủng H pylori hai phương pháp áp dụng phổ biến nghiên cứu thực tiễn lâm sàng.Tại Việt Nam, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu phân biệt tình trạng tái phát tái nhiễm H pylori phương pháp sinh học phân tử Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Phân tích tỷ lệ kháng Amoxicillin, Clarithromycin hiệu phác đồ Esomeprazole-Amoxicilin-Clarithro mycin (EAC) bệnh nhân loét tá tràng có Helicobacter pylori dương tính Xác định tình trạng tái phát tái nhiễm Helicobacter pylori sau điều trị tiệt trừ thành công, kỹ thuậtPCR-RFLP giải trình tự xác định gen UreC BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài 127 trang, gồm: Đặt vấn đề trang; Tổng quan 35 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang; Kết nghiên cứu 32trang,Bàn luận 33 trang; Kết luận trang, Kiến nghị trang Luận án có 38 bảng, biểu đồ, 33 hình Có 190 tài liệu tham khảo (19 tiếng Việt 171 tiếng Anh) phụ lục ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Hiện tượng tái xuất H pylori sau điều trị tiệt trừ bổ biến nhiều nước với tỷ lệ khác nhau.Tình trạng tái phát tái nhiễm dẫn đến số trường hợp điều trị dai dẳng Nghiên cứu xác định tái phát hay tái nhiễm bệnh nhân có H pylori dương tính trở lại sau tiệt trừ thành cơng có ý nghĩa quan trọng chiến lược điều trị Đây nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR-RFLP giải trình tự gen để xác định kiểu gen UreC chủng H pylori lấy trực tiếp từ mảnh sinh thiết Phương pháp xác định kiểu gen chủng H pylori giúp phân biệt tái phát (recrudescence) hay tái nhiễm (reinfection) sau điều trị tiệt trừ Đề tài nghiên cứu khơng có giá trị với chun ngành nội khoa mà cịn có giá trị với chuyên ngành khác truyền nhiễm, vi sinh, sinh học phân tử Kết đề tài cho thấy tỷ lệ tái nhiễm cao tái phát nhóm nghiên cứu Từ đó, đặt vấn đề kiểm soát nguồn lây nhiễm H pylori bên cạnh lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp Chẩn đoán nhiễm H pylori từ mảnh sinh thiết phương pháp PCR giải trình tự gen UreC có tỷ lệ xác cao Phân biệt tái phát tái nhiễm phương pháp PCR-RFLP có độ xác cao dễ thực hiện, áp dụng sở y tế có trang bị máy PCR CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Helicobacter pylori bệnh loét tá tràng - H pyloricó vai trị quan trọng chế bệnh sinh loét dày tá tràng - 80%đến 95% bệnh nhân loét hành tá tràng có nhiễm H pylori - Có nhiều phác đồ điều trị phối hợp thuốc, thuốc bao gồm hai loại kháng sinh nhằm tiệt trừ H Pylori, liền sẹo ổ loét giảm loét tái phát.Tuy nhiên tình trạng kháng kháng sinh đặc biệt kháng Clarithromycin vi khuẩn nguyên nhân làm giảm hiệu điều trị bước đầu gây khó khăn cho điều trị bước 1.2 Tái nhiễm tái phát Helicobacter pylori - Sau điều trị tiệt trừ thành công H pylori có tình trạng tái xuất vi khuẩn hai hình thức tái phát tái nhiễm.Tái phát (recrudescence) tình trạng chủng H pylori nhiễm trước điều trị tiệt trừ xuất trở lại vòng 12 tháng theo dõi sau điều trị kỹ thuật dấu ấn vân tay DNA (DNA fingerprinting) xác định chủng nhiễm trước sau điều trị giống Tái nhiễm (reinfection) tái xuất H pylori sau 12 tháng điều trị tiệt trừ khi kỹ thuật dấu ấn vân tay DNA xác định chủng nhiễm trước sau điều trị khác - Tỷ lệ tái xuất (recurrence) H pylori sau điều trị tiệt trừ nước phát triển có tỷ lệ cao nước phát triển Việt Nam nước nằm khu vực có tỷ lệ tái xuất H pylori cao 5% Ở nước phát triển hay gặp tình trạng tái phát, tỷ lệ tái nhiễm có xu hướng thấp Ở nước phát triển tỷ lệ tái nhiễm cao - Các yếu tố liên quan đến tái phát:Công thức phác đồ điều trị thời gian điều trị, thời gian phương thức chẩn đoán tái khám, H pylori cư trú khoang miệng,tồn dạng hình cầu (cocoid form), màng sinh học (Biofilm) H pylori - Các yếu tố liên quan đến tái nhiễm: Sự nhạy cảm cá thể với nhiễm H pylori , tái tiếp xúc với H pylori Tái tiếp xúc với H pylori dễ gặp sống điều kiện vệ sinh yếu kém, thói quen ăn rau sống, uống nước lã lây nhiễm thành viên gia đình có người nhiễm H pylori - Ý nghĩa phân biệt tái nhiễm tái phát Helicobacter pylori Phân biệt tái nhiễm hay tái phát có vai trị quan trọng lựa chọn chiến lược điều trị, điều chỉnh phác đồ điều trị lần hai, kiểmsoát yếu tố nguy có Bằng phương pháp PCR–RFLP PCR giải trình tự gen, nhà nghiên cứu phân biệt chủng týp, cho thấy đa dạng chủng H pylori Từ đặc điểm này,các hướng nghiên cứu triển khai lĩnh vực vaccine cho H pylori, chế kháng thuốc khác chế tương tác vi khuẩn với người nhiễm H pylori 1.3.Các phương pháp phân biệt gen Helicobacter pylori phương pháp PCR –RFLP, giải trình tự gen xác định gen UreC Có hai phương pháp áp dụng nhiều nghiên cứu phân tích gen H pylori nhằm xác định chủng phân biệt chủng H pylori PCR- RFLP (PCR- Đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn) PCRgiải trình tự gen - Phương phápPCR- RFLP: PCR từ mẫu sinh thiết dày để chẩn đốn H pylori có độ đặc hiệu cao Gen UreC sử dụng phổ biến khuếch đạigenUreC thu vi khuẩn H pylori mà vi khuẩn có urease dương tính khác Độ đặc hiệu từ 96%-100% PCR phân tích tính đa hình chiều dài phân đoạn DNA (PCR- RFLP) trực tiếp từ mảnh sinh thiết từ dày bệnh nhân nhiễm H pylori dựa điểm cắt enzyme giới hạn (HhaI, MboI, HindIII) phương pháp thuận tiện hiệu phát định kiểu H pylori mà không cần qua bước nuôi cấy - Giải trình tự gen: Giải trình tự gen phát thứ tự xếp loại nucleotid phân tử DNA.Phương pháp chẩn đốn H pylori xác giải trình tự gen CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 303 bệnh nhânsau nội soi dày xác định loét tá tràng có H pylori dương tính thời gian từ 5/2012 đến 5/2015 Bệnh viện E Trung ương 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân tuổi ≥16tuổi: - Chẩn đoán loét tá tràng có hình ảnh ổ lt từ 0,5 cm trở lên, có bờ rõ, có khơng có giả mạc - Có nhiễm H pylori với tiêu chuẩn chẩn đốn: ni cấy dương tính test urease mơ bệnh học dương tính - Bệnh nhân chưa điều trị tiệt trừ H pylori lần 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân dùng kháng sinh ngừng thuốc chưa tháng tính đến thời điểm soi - Đang dùng thuốc ức chế bơm proton bỏ thuốc chưa tuần tính đến thời điểm soi - Bệnh nhân có ung thư dày - Xuất huyết tiêu hoá nặng, hẹp môn vị, bệnh nặng suy thận nặng, xơ gan giai đoạn Child-pugh B C - Đa ổ loét nhỏ cấp tính, nghi dùng thuốc ngộ độc 2.1.3 Nơi tiến hành nghiên cứu Khoa Nội soi- Thăm dị chức Bệnh viện E, Khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện E, Viện Công nghệ Sinh học- Viện Hàn lâm khoa học công nghệ Việt Nam 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, can thiệp có theo dõi dọc giai đoạn 2.2.2 Cỡ mẫu - Mục tiêu 1: n = 303 Cỡ mẫu tính theo cơng thức Z p(1 p) N = cỡ mẫu N 1 / ( p. )2 α = 0,05 Zα/2=1,96 tra từ bảng Z - Mục tiêu 2:Chọn mẫu toàn n = 18 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Khám lâm sàng thu thập số liệu Thu thập số liệu lâm sàng, cận lâm sàng theo bệnh án nghiên cứu vào thời điểm: lần bệnh nhân thăm khám lần đầu, lần sau điều trị 45 ngày, lần thời điểm:trước năm (6,9,12 tháng), sau năm (>12, 18 tháng, ≥24tháng) - Khám lần 1: đánh giá triệu chứng lâm sàng, nội soi đánh giá tổn thương loét hành tá tràng, làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori Bệnh nhân sử dụng thuốc theo phác đồ EAC 10 ngày - Khám lần 2: đánh giá thuyên giảm triệu chứng đau, tác dụng phụ thuốc, soi lại dày để đánh giá liền sẹo ổ loét, làm xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm H pylori Bệnh nhân có H pylori âm tính sau điều trị hẹn khám soi kiểm tra lại lần sau tháng, tháng , 12 tháng, 18 tháng, ≥24 tháng - Khám lần 3: Bệnh nhân khám nội soi để đánh giá tái phát ổ loét tình trạng nhiễm H pylori Những bệnh nhân nhiễm H pylori (HP+) làm xét nghiệm PCR - RFLP giải trình tự gen cho chủng H pylori từ mẫu sinh thiết dày đồng thời làm xét nghiệm PCR – RFLP giải trình tự gen cho chủng H pylori lấy từ mẫu sinh thiết trước điều trị bảo quản -200 C để so sánh giống khác chủng H pylori nhiễm trước sau điều trị Từ xác địnhtình trạng tái phát hay tái nhiễm vi khuẩn H pylori 2.2.3.2 Nội soi dày tá tràng làm xét nghiệm chẩn đoán H pylori - Nội soi lần đánh giá ổ loét hành tá tràng kích thước, vị trí Sinh thiết mẫu hang vị thân vị làm xét nghiệm chẩn đoán H pylori nghiệm pháp Urease nhanh, mô bệnh học (H&E), nuôi cấy Mẫu nghiền để nuôi cấy phần bảo quản -200 Cđể làm xét nghiệm PCR Nếu nuôi cấy vi khuẩn mọc, khuẩn lạc cấy chuyển làm kháng sinh đồ với Amoxicilin Clathromycin - Nội soi lần đánh giá liền sẹo ổ loét Sinh thiết mẫu hang vị thân vị làm xét nghiệm chẩn đốn H pylori nghiệm pháp Urease nhanh mơ bệnh học (H&E) - Nội soi lần 3: đánh giá tái phát ổ loét Sinh thiết 4mẫu hang vị thân vị làm xét nghiệm chẩn đoán H pylori băng nghiệm pháp Urease nhanh, mô bệnh học (H&E) mẫu bảo quản –1960 C để làm xét nghiệm PCR xét nghiệm H pylori dương tính trở lại 2.2.3.3.Nuôi cấy làm kháng sinh đồ: Nuôi cấy thực môi trường nhân tạo thạch máu 5% điều kiện vi hiếu khí đặt vào tủ ấm 370 C đọc kết sau đến ngày 2.2.3.4.Kỹ thuật PCR-RFLP gen UreC H pylori - 18 cặp mẫu sinh thiết trước sau điều trị đánh số thứ tự - Tách chiết DNA từ mẫu mô sinh thiết niêm mạc dày - Xác định nhiễm H pylori kỹ thuật PCR: Khuếch đại đoạn gen UreC từ DNA tách chiết cặp mồi: UreC - F: 5’- TGG GAC TGA TGG CGT GAG GG- 3’ UreC - R: 5’- AAG GGC GTT TTT AGA TTT TT- 3’ - Phân tich PCR-RFLP: Sản phẩm PCR lần 2cắt enzyme HhaI, HindIII MboI, điện di gel agarose 1,5%, soi ánh sáng tia cực tím chụp ảnh kết 2.2.3.5 Giải trình tự gen UreC chủng vi khuẩn H pylori nhiễm trước sau điều trị tiệt trừ: Tách chiết DNA từ mẫu mô sinh thiết niêm mạc dày sau điện di sản phẩm PCR gel agarose Quan sát kết điện di máy soi tia cực tím, chụp ảnh đánh giá chất lượng sản phẩm trước giải đọc trình tự Giải trình tự máy giải trình tự gen tự động 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi nhóm tuổi, giới - Triệu chứng thực thể:đau thượng vị, đau lúc đói, ợ chua, nôn, buồn nôn, đầy hơi, triệu chứng khác 2.2.4.2 Đặc điểm nội soi: Kích thước ổ loét, vị trí ổ loét, số lượng ổ loét, ổ loét liền sẹo 2.2.4.3 Chỉ số urease, mô bệnh học, nuôi cấy, kháng sinh đồ - Urease test: dương tính, âm tính - Mức độ nhiễm H pylori : nhẹ, vừa, nặng - Nuôi cấy vi khuẩn H pylori : vi khuẩn mọc không mọc - Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh(kháng sinh đồ) với Amoxicillin Clarithromycin xác định E-test 2.2.4.4 Đánhgiátácdụngphụcủathuốctrongphácđồ - Tỷ lệbệnhnhâncóvàkhơngcótácdụngphụcủathuốc - Tỷ lệ tác dụng phụ thuốc xuất trình điều trị 2.2.4.5 Đánh giá tái phát tái nhiễm H pylori - Xác định chủng H pylori PCR với cặp mồi gen UreC820bp - Kiểm chứng chủng H pylori PCR giải trình tự gen UreC - So sánh chủng trước sau điều trị tiệt trừ phương pháp PCRRFLP + Tái phát so sánh kiểu RFLP trước sau điều trị giống + Tái nhiễm so sánh kiểu RFLP trước sau điều trị khác - Đánh giá kết so sánh chủng nhiễm trước sau điều trị tiệt trừ tương đồng trình tự gen UreCchủng H pylori nhiễm trước sau điều trị 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu -Hệ thống máy nội soi ống mềm Olympus CV180 (Nhật Bản) -Nghiệm pháp urease nhanh tiến hành cách sử Bộ Kit UREASEsản xuất Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương - Xét nghiệm mơ bệnh học (nhuộmH&E) thực theo quy trìnhcủa KhoaGiảiphẫubệnhBệnhviệnE 11 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết điều trị loét hành tá tràng có Helicobacter pylori dương tính phác đồ EAC 3.1.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu - Tuổi, giới: Tỷ lệ: 51,3,8% nam, 46,9%% nữ Tuổi trung bình 40,9±14.Nhóm tuổi gặp nhiều từ 21 đến 40 tuổi chiếm 51,8% - Triệu chứng đau bụng vùng thượng vị chiếm tỷ lệ 84,5% - Ổ loét kích thước 0,5- ≤ 1cm gặp nhiều (59,7%) Ổ loét mặt trước chiếm đa số(70,3%) - Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm H pylori mức độ nhẹ 86,5% - Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn H pylori thành công 57,8% - Tỷ lệ kháng Clarithromycin H pylori trước điều trị 40,6%, tỷ lệ kháng Amoxicillin trước điều trị 24,6% 3.1.2 Kết điều trị phác đồ EAC Trong 303 bệnh nhân có 162 bệnh nhân đến khám nội soi sau 45 ngày điều trị Vì nghiên cứu đánh giá kết điều trị 162 bệnh nhân - Tỷ lệ bệnh nhân giảm triệu chứng đau thượng vị 80,9% - 17,9% bệnh nhân có tác dụng khơng mong muốn phác đồ điều trị Trong tỷ lệ đắng miệng, buồn nôn 12,3%, đau đầu ngủ 1,9% Nổi mề đay 0,6, tiêu chảy 3,1% Bảng 3.10 Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công (n=162) Kết điều trị Số lượng Tỷ lệ% Thành công (HP - ) 110 Thất bại (HP + ) 52 Tổng 67,9 32,1 100 162 Nhận xét: Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành cơng (H pylori âm tính sau điều trị) 67,9% tỷ lệ không cao 12 Bảng 3.11 Tỷ lệ liền sẹo ổ loét (n=162) Kết liền sẹo Liền sẹo Không liền sẹo Tổng Số lượng 124 38 162 Tỷ lệ% 76,5 23,5 100 Nhận xét: Tỷ lệ liền sẹo ổ loét 76,5% tỷ lệ tương đối cao Bảng 3.12 Mối liên quan tiệt trừ H pylori thành công liền sẹo ổ loét (n=162) Kết liền sẹo Không OR Liền sẹo p liền sẹo (95%CI) Tiệt trừ H pylori n 97 13 Thành công % 88,2 11,8 6,91 1 năm Tổng n % n % 14 40,0 35,3 20 21 60 11 64,7 32 1,22 (0,32-5,00) 0,74 Nhận xét:Tỷ lệ bệnh nhân tái xuất H pylori thời gian theo dõi từ tháng đến năm 40,0% không khác biệt với tỷ lệ thời gian theo dõi năm (35,3%) với p>0,05 1,02% /năm Biểu đồ 3.3 Phân tích Kapplan – Meier tỷ lệ bệnh nhân tái xuất H pylori sau tiệt trừ thành công Nhận xét: Thời gian theo dõi sau bệnh nhân sau điều trị tiệt trừ H pylori thành công dài 31 tháng.Tỷ lệ tái xuất H Pylori 1,02%/năm 15 Bảng 3.23 Tỷ lệ loét tái phát tình trạng H pylori sau trình theo dõi (n=52) Tình trạng lt Khơng Lt OR (95%CI) p Nhiễm HP loét n 13 Dương tính % 65 35 27,85 0,01 3.2.2.1.Kết phân tích PCR-RFLP gen UreC 16 *Sản phẩm PCR thu chủng H.pylori nhiễm trước sau điều trị 18 bệnh nhân có hình ảnh băng đặc hiệu 820bp, rõ nét đảm bảo cho phản ứng cắt enzym giới hạn đặc hiệu giải trình tự gen xác định xác chủng H pylorivà tương đồng chủng Hình 3.4 Sản phẩm PCR-RFLP mẫu bệnh phẩm từ đến Phân tích PCR khuếch đại đoạn DNA 820cặp bazơ từ mảnh sinh thiết với enzym cắt giới hạn HhaI(H), MboI(M), Hind III(Hn) bệnh nhân tái xuất H pylorisau điều trị tiệt trừ M: đoạn DNA chuẩn A: DNA chủng nhiễm ban đầu B: DNA chủng tái xuất sau tiệt trừ UreC : Sản phẩm PCR gen UreC Mbo I: khuếch đại đoạn UreC DNA cắt Mbo I Hind III: khuếch đại đoạn UreC DNA cắt Hind III Hha I: khuếch đại đoạn UreC DNA cắt Hha I 17 Hình 3.5 Sản phẩm PCR-RFLP mẫu bệnh phẩm từ đến 12 Hình 3.6 Sản phẩm PCR-RFLP mẫu bệnh phẩm từ 13 đến 18 18 Nhận xét: Kết hình 3.4, 3.5, 3.6 cho thấy các mẫu bệnh phẩm 1,2,6,13,16 có băng điện di DNA giống chủngH pylori trước điều trị (A) chủng sau điều trị (B) * Có bệnh nhân (5/18) có chủng H pylori phân lập trước sau điều trị có kiểu RFLP giống bệnh nhân có mã bệnh phẩm cặp PCRRFLP số 1,2,6,13,16 chiếm tỷ lệ 27,8% 13/18 bệnh nhân có kiểu RFLP khác trước sau điều trị chiếm tỷ lệ 72,2% 3.2.2.1.Kết phân tích PCR-giải trình tự gen UreC - Trình tự toàn 18 chủng Helicobacter pylori nhiễm trước sau điều trị xác định Helicobacter pylori so sánh với trình tự gen chủng Helicobacter pylori tham chiếu BLAST Như vậy, phương pháp giải trình tự gen tỷ lệ chẩn đốn xác 100% - Sự tương đồng kết giải trình tự gen bệnh nhân có mã số bệnh phẩm 1,2,6,13,16 đạt từ 94,34% dến 100% - Minh họa so sánh trình tự gen hai chủng H Pyloritrước sau điều trị cặp mẫu bệnh phẩm số thấy trình tự giống 100% ( Hình 3.15 ) Query: Seq_1F full Query ID: lcl|Query_21749 Length: 712 >seq_2F full Sequence ID: Query_21751 Length: 712 Range 1: to 712 Score:1315 bits(712), Expect :0.0, Identities:712/ 712(100%), Gaps:0/712(0%), Strand: Plus /Plus Query ATGTT TGTGA TGCGT TTGGG CATTG CGGCCGGA TTGTA TTTTA AAAAC ATTCT AAACG AA Sbjct Query 61 Sbjct 61 Query 121 Sbjct 121 Query 181 Sbjct 181 Query 241 Sbjct Query |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| ATGTTTGTGATGCGTTTGGGCATTGCGGCCGGATTGTATTTTAAAAACATTCTAAACGAA TAAATTTTAATTGGTAAGACACCAGAAAAAGCGGCTATATGGTAGAAAACGCTTTAGTGA |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| TAAATTTTAATTGGTAAGACACCAGAAAAAGCGGCTATATGGTAGAAAACGCTTTAGTGA 60 120 120 GCGCTTTAACTTCCATAGGCTATAATGTGATCCAAATAGGACCTATGCCCACCCCTGCAA |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| GCGCTTTAACTTCCATAGGCTATAATGTGATCCAAATAGGACCTATGCCCACCCCTGCAA 180 TTGCGTTTTTAACCGAAGACATGCGCTGTGATGCGGGTATTATGATAAGCGCAAGCCACA |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| TTGCGTTTTTAACCGAAGACATGCGCTGTGATGCGGGTATTATGATAAGCGCAAGCCACA 240 180 240 300 241 ACCCTTTTGAAGATAATGGTATTAAGTTTTTCAATTCTTATGGTTATAAGCTTAAAGAAG |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| ACCCTTTTGAAGATAATGGTATTAAGTTTTTCAATTCTTATGGTTATAAGCTTAAAGAAG 301 AAGAAGAAAAAGCGATTGAAGAAATCTTTCATGATGAAGAATTACTGCATTCTAGCTATA 360 300 60 19 Sbjct 301 Query 361 Sbjct 361 Query 421 Sbjct 421 Query 481 Sbjct 481 Query 541 Sbjct 541 Query 601 Sbjct 601 Query 661 Sbjct 661 |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| AAGAAGAAAAAGCGATTGAAGAAATCTTTCATGATGAAGAATTACTGCATTCTAGCTATA AAGTGGGCGAGAGCGTCGGTAGCGCTAAAAGGATAGACGATGTCATAGGGCGCTATATCG |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| AAGTGGGCGAGAGCGTCGGTAGCGCTAAAAGGATAGACGATGTCATAGGGCGCTATATCG 360 420 420 TGCATTTAAAACACTCTTTCCCCAAACATTTGAATTTACAGAGTTTAAGGATCGTGCTAG |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| TGCATTTAAAACACTCTTTCCCCAAACATTTGAATTTACAGAGTTTAAGGATCGTGCTAG 480 ATACCGCTAATGGCGCGGCTTATAAGGTGGCTCCGGTAGTTTTTAGCGAGCTTGGGGCTG |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| ATACCGCTAATGGCGCGGCTTATAAGGTGGCTCCGGTAGTTTTTAGCGAGCTTGGGGCTG 540 ATGTTTTAGTGATTAATGATGAGCCTAATGGGTGTAATATTAATGAGCAATGCGGGGCTT |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| ATGTTTTAGTGATTAATGATGAGCCTAATGGGTGTAATATTAATGAGCAATGCGGGGCTT TACACCCTAACCAATTGAGCCAGGAAGTGAAAAAATACCGTGCGGATTTGGGCTTTGCTT |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| TACACCCTAACCAATTGAGCCAGGAAGTGAAAAAATACCGTGCGGATTTGGGCTTTGCTT TTGATGGTGATGCTGATAGGTGGTGGTGGGGATAATTAGGGAATATCGTGCA |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| TTGATGGTGATGCTGATAGGTGGTGGTGGGGATAATTAGGGAATATCGTGCA 480 540 600 600 660 660 712 712 Hình 3.15 So sánh trình tự hai chủng H.pylori trước sau điều trị (Bệnh phẩm mã số 1) CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Độ tuổi trung bình 40,9 ± 14 năm Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ 1,13/1 (51,3% nam 46,9% nữ) Nhóm tuổi 21 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao (51,8%) Đây độ tuổi lao động Triệu chứng đau thượng vị hay gặp chiếm tỷ lệ 84,8%, ổ loét mặt trước chiếm tỷ lệ 70,3% tương tự nghiên cứu khác Kích thước ổ loét 0,5 - ≤ 1cm chiếm 59,7% Tỷ lệ ổ loét kích thước ≥ 1cm đến 1,5cm chiếm 38,6% cao nghiên cứu khác phần lớn bệnh nhân có triệu chứng đau rõ đến khám Nhiễm H Pylori mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao (75,3%) Tỷ lệ nuôi cấy thành công H Pylori 57,8% Tỷ lệ kháng Clarithromycin, Amoxic illin H Pylori trước điều trị 40,6% 20 24,6%, cao nghiên cứu cơng bố ngồi nước phản ánh tình trạng kháng Clarithromycin, Amoxicillin gia tăng khu vực nghiên cứu 4.2 Hiệu điều trị phác đồ EAC điều trị loét tá tràng -Tỷ lệ hết đau thượng vị hoàn toàn đạt 80,9% tương tự nghiên cứu công bố Tỷ lệ tiệt trừ H Pylori thành công phác đồ EAC 67,9 % (Bảng 3.10) thấp nghiên cứu công bố trước Kết tiệt trừ thấp ảnh hưởng tỷ lệ kháng Clarithromycin cao - Tỷ lệ liền sẹo đạt 76,5% Nếu tiệt trừ H Pylori thành cơng tỷ lệ liền sẹocao có ý nghĩa thống kê tiệt trừ H Pylori thất bại Treiber Lambert tổng hợp 60 nghiên cứu khác với tổng số 4329 bệnh nhân cho thấy điều trị tiệt trừ H Pylori thành công làm tăng tốc độ liền sẹo loét với tỷ số chênh (OR) dao động từ 4,2 đến 7,4 Những bệnh nhân nhiễm H Pylori mức độ nhẹ có tỷ lệ tiệt trừ H Pylori cao bệnh nhân nhiễm mức độ vừa nặng (Bảng 3.14), khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p 0,05 Tình trạng tái phát hay tái nhiễm Helicobacter pylori sau điều trị tiệt trừ thành công kỹ thuật PCR-RFLP giải trình tự xác định gen UreC - Tỷ lệ tái xuất H Pylorisau tiệt trừ thành công theo dõi thời gian dài sau tiệt trừ 38,5% - Tỷ lệ tái xuất H Pyloribằng phân tích Kapplan-Meier 1,02% năm - Tỷ lệ tái phát 27,8% tái nhiễm H Pylorilà 72,2% Tỷ lệ tái nhiễm H Pyloricao tái phát - Khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát tái nhiễmH Pylori thời điểm theo dõi trước năm sau năm - Chẩn đoán H Pyloribằng kỹ thuật PCR giải trình tự gen UreC sau đóso sánh với gen tương tự H.pylori ngân hàng gen chương trình BLAST cho kết xác 100% KIẾN NGHỊ Hiệuquả điều trị phác đồ Esomeprazole-AmoxicillinClarithromycin (EAC) khu vực tiến hành nghiên cứu không cao tỷ lệ kháng Clarithromycin cao nên bác sĩ điều trị nên cân nhắc lựa chọn phác đồ phác đồ điều trị đầu tay cho bệnh nhân loét hành tá tràng cóHelicobacter pyloridương tính Do đó, nên làm kháng sinh đồ với Clarithromycin trước lựa chọn kháng sinh vào phác đồ điều trị Với tỷ lệ tái nhiễm cao tái phát Helicobacter pylori, bên cạnh chọn phác đồ điều trị Helicobacter pylori hiệu quả, cần kiểm soát tốt nguồn lây nhiễm vi khuẩn Trong tương lai cần có nghiên cứu đánh giá mối liên quan yếu tố ảnh hưởng đến tái phát tái nhiễm tỷ lệ tái phát, tái nhiễm Helicobacter pylori Việt Nam 25 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Đỗ Nguyệt Ánh, Nguyễn Thúy Vinh, Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2016), “Xác định tỷ lệ kháng Clarithromycin bệnh nhân loét tá tràng điều trị phác đồ Esomeprazole – Amoxicillin – Clarithromycin Bệnh viện E Trung ương “, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 11, tr, 320-324 Đỗ Nguyệt Ánh, Nguyễn Thúy Vinh, Nguyễn Thị Hồng Hạnh, Nguyễn Diệu Thúy (2019), “Tái nhiễm tái phát vi khuẩn H Pyloriở bệnh nhân loét tá tràng sau điều trị tiệt trừ thành công Bệnh viện E Trung ương”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 14 (7), tr 24-29 ... lệ tái phát tái nhiễm sau tiệt trừ H pylori (n=18) Tình trạng nhiễm Tái phát Tái nhiễm Tổng H Pylori n 13 18 Tỷ lệ% 100 27,8 72,2 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tái nhiễm H pyloricao tỷ lệ tái phát. .. tái phát 27,8% tái nhiễm H Pylorilà 72,2% Tỷ lệ tái nhiễm H Pyloricao tái phát - Khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát tái nhiễmH Pylori thời điểm theo dõi trước năm sau năm - Chẩn đoán H Pyloribằng... tái phát Helicobacter pylori - Sau điều trị tiệt trừ thành cơng H pylori có tình trạng tái xuất vi khuẩn hai hình thức tái phát tái nhiễm .Tái phát (recrudescence) tình trạng chủng H pylori nhiễm