Mục đích cơ bản của luận án này là mô tả thực trạng nhiễm giun xoắn trên người và động vật tại 4 tỉnh: Yên Bái, Sơn La, Điện Biên và Thanh Hóa năm 2015. Phân tích một số yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm giun xoắn ở người tại các điểm nghiên cứu;...
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, bệnh giun xoắn phát người từ năm 1967 Đến có vụ dịch giun xoắn xảy tỉnh Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Yên Bái, Thanh Hóa với 140 người mắc 15 người tử vong Bệnh giun xoắn xếp nhóm C Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm số 3/2007/QH 12, ngày 21 tháng 11 năm 2007 Các nghiên cứu dịch tễ Trichinella Việt Nam hạn chế, chủ yếu mơ tả hình thái dịch, triệu chứng lâm sàng điều trị phòng chống bệnh giun xoắn vụ dịch xảy Do cần có nghiên cứu tồn diện bệnh giun xoắn cộng đồng để tìm hiểu dịch tễ lưu hành bệnh, tồn ổ bệnh tự nhiên, loài giun xoắn diễn biến bệnh cộng đồng vùng xảy dịch để từ đề xuất biện pháp dự phòng chống dịch bệnh giun xoắn hiệu Từ thực tiễn ý nghĩa nêu trên, đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun xoắn (Trichinella spp) số tỉnh miền Bắc Việt Nam hiệu biện pháp can thiệp (2015 – 2017)” triển khai Mục tiêu Mô tả thực trạng nhiễm giun xoắn người động vật tỉnh: Yên Bái, Sơn La, Điện Biên Thanh Hóa năm 2015 Phân tích số yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm giun xoắn người điểm nghiên cứu Đánh giá hiệu can thiệp cộng đồng truyền thông giáo dục sức khỏe điểm nghiên cứu TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI VÀ TÍNH THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN - Đánh giá thực trạng nhiễm giun xoắn người lợn nuôi, chuột 20 xã thuộc huyện có dịch giun xoắn cũ với tỷ lệ nhiễm ấu trùng người 10,5% Điện Biên; 9,8% Sơn La 1,4% Thanh Hóa; - Tỷ lệ nhiễm giun xoắn lợn chuột 0,12% Sơn La - Bằng kỹ thuật sinh học phân tử giải trình tự gen, đề tài xác định loài giun xoắn chuột loài Trichinella spiralis CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 119 trang chia thành phần sau: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (32 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang); Kết nghiên cứu (34 trang); Bàn luận (27 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Tính mới, tính khoa học (1 trang) Luận án có 33 bảng, 26 hình , 116 tài liệu tham khảo (25 tài liệu tiếng Việt 91 tài liệu tiếng Anh) 05 Phụ lục Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh học giun xoắn Giun xoắn thuộc giới Animalia, ngành Nematodes, lớp Nematoda, Enoplida, họ Trichinellidea, giống Trichinella Đến phát loài giun xoắn gồm T spiralis, T nativa, T britovi, T pseudospiralis, T murrelli, T nelsoni, T papuae, T zimbabwensis kiểu gen Trichinella chưa đặt tên loài Các nhà khoa học giới thống chia giống Trichinella thành nhóm dựa liệu di truyền, sinh hóa sinh học (1) Trichinella có tạo kén (2) khơng tạo kén Trichinella có phân bố vật chủ khác tùy khu vực, khả lây nhiễm động vật đề kháng với nhiệt độ âm (-29oC đến -15oC) khác 1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh 1.2.1 Tác nhân gây bệnh ổ bệnh - Tác nhân gây bệnh: Trichina spiralis giun tạo kén - Ổ bệnh: tự nhiên lưu hành loại động vật hoang dại lợn rừng, gấu, ngựa, chó sói, cáo, mèo rừng…và động vật gần người lợn nuôi thả rông, chuột 1.2.2 Đường truyền bệnh Người động vật mắc bệnh giun xoắn ăn thịt sống, thịt tái, tiết canh thực phẩm từ thịt chưa nấu chín có chứa nang ấu trùng giun xoắn Giun xoắn không lây truyền trực tiếp từ người sang người 1.2.3 Khối cảm nhiễm miễn dịch Mọi người không phân biệt giới tính, tuổi, dân tộc, mắc bệnh giun xoắn ăn thịt chưa nấu chín có chứa nang ấu trùng giun xoắn Tuy nhiên trẻ em có biến chứng phục hồi nhanh người lớn Chứng tăng bạch cầu toan (BCAT) máu mô đặc trưng bệnh giun xoắn người IgE tổng số tăng xuất nhiều trường hợp nhiễm bệnh Tuy nhiên, vai trò bảo vệ quần thể tế bào chống lại ký sinh trùng Trichinella gây tranh cãi Hơn nữa, số lượng bạch cầu toan lớn, gây độc hại mô chủ Triệu chứng bệnh thai phụ thường nhẹ so với người khơng mang thai, có ghi nhận sẩy thai thai chết lưu giun xoắn Các triệu chứng bệnh giun xoắn nặng cách điển hình phụ nữ cho bú phụ nữ không cho bú Các động vật nuôi lợn, ngựa động vật hoang dã lợn rừng, chuột, gấu, cáo, chim, động vật ăn tạp khác mắc bệnh giun xoắn ăn thịt sống có chứa nang ấu trùng giun xoắn 1.2.4 Phân bố bệnh giun xoắn giới Việt Nam - Thế giới: Sự phân bố Trichinella tập quán ăn uống yếu tố liên quan tới việc nhiễm bệnh người nước giới Có 55 nước phát Trichinella spp gây bệnh người bao gồm nước Châu Phi , nước nước Châu Mỹ, 18 nước Châu Á, 23 nước Châu Âu, nước Châu Đại Dương Có 4/7 nước Châu Phi phát người mắc bệnh giun xoắn dân tộc người khách du lịch, có liên quan ăn thịt chưa nấu chín thịt số lồi động vật hoang dã Hiện có 43 nước phát Trichinella spp gia súc bao gồm nước Châu Phi, nước nước Châu Mỹ, nước Châu Á, 24 nước Châu Âu, nước Châu Đại Dương Có 66 quốc gia phát Trichinella spp động vật hoang dã, bao gồm 13 nước Châu Phi, nước nước Châu Mỹ, 14 nước Châu Á, 34 nước Châu Âu, nước Châu Đại Dương - Việt Nam: Năm 1929, lợn nhiễm ấu trùng giun xoắn phát lò mổ Bình Tây Nam Bộ Năm 1962, Nguyễn Bá Thi phát hai lợn nhiễm ấu trùng giun xoắn lò mổ Hà Nội Đến tháng 2/1967 vụ dịch giun xoắn xảy Lai Châu người với 21 người mắc người chết Từ 1970 2013, có sáu vụ dịch bùng phát bệnh giun xoắn người tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam Yên Bái, Sơn La, Điện Biên Thanh Hóa Bệnh giun xoắn người thường phát muộn sau - tuần Nguyên nhân hầu hết người dân cán y tế tuyến sở chưa có kiến thức đầy đủ bệnh giun xoắn thiếu trang thiết bị để chẩn đốn bệnh 1.3 Các yếu tố liên quan với tình trạng nhiễm giun xoắn Bệnh giun xoắn liên quan tới tập quán ăn, chế biến phương pháp bảo quản thực phẩm ăn tiết canh, ăn thịt tái, lạp, nem chua, thịt khơ, thịt nướng, thịt hun khói, thịt treo gác bếp, thịt nấu chưa chín kỹ Bệnh thường xảy vào ngày lễ hội, nơi tập trung ăn uống nhiều người có giết mổ lợn săn thú rừng Hay gặp cộng đồng có hiểu biết bệnh giun xoắn biện pháp phòng chống bệnh giun xoắn hạn chế Đặc biệt, nơi có tập quán nuôi lợn thả rông bán thả rông, đặc biệt dân tộc người vùng rừng núi trung du 1.4 Chẩn đoán điều trị bệnh giun xoắn 1.4.1.Chẩn đoán: Bệnh giun xoắn bệnh thuộc nhóm C Luật phòng chống, bệnh truyền nhiễm (ICD-10 B75) - Trường hợp bệnh nghi ngờ: Là trường hợp có ăn thịt lợn chưa nấu chín, tiết canh kèm theo triệu chứng (1) Sốt nhẹ sau tăng dần, sau 2-3 ngày thân nhiệt lên tới 39-40oC; (2) Đau xuất thở sâu, ho, nhai, nuốt, đại tiện, đau mặt cổ, đau vận động ăn, nói; (3) Phù mi mắt, phù mặt, sau lan xuống cổ chi trên; (4) Có biểu rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy táo bón) - Trường hợp bệnh nghi ngờ có nồng độ creatine kinase máu tăng - Trường hợp bệnh xác định: Là trường hợp bệnh nghi ngờ có kết xét nghiệm (1) Xét nghiệm tìm kháng thấy kháng thể kháng giun xoắn kỹ thuật ELISA hoặc, (2) Sinh thiết tìm thấy ấu trùng giun xoắn cơ, (3) Xác định đoạn gen đặc hiệu giun xoắn kỹ thuật sinh học phân tử 1.4.2.Điều trị: Điều trị đặc hiệu kết hợp với điều trị triệu chứng, biến chứng tim mạch, phổi, viêm cơ, bù nước, điện giải nâng cao thể trạng - Albendazol: Người lớn dùng 800mg/ngày (hoặc liều 15 mg/kg/ngày) x ngày Trẻ em tuổi dùng liều 10 mg/kg/ngày Nếu nhiễm nặng điều trị nhắc lại sau đợt điều trị lần ngày - Mebendazol: liều 5-20mg/kg/ngày x - 14 ngày - Thiabendazol: Liều 25mg/kg cân nặng/ngày x 24 ngà Điều trị triệu chứng: Chống dị ứng; Hạ sốt, giảm đau, an thần; Phòng xử trí suy hơ hấp; Kháng sinh phòng chống bội nhiễm; Nâng cao thể trạng: Bù nước, điện giải nghỉ ngơi giường 1.5 Phòng chống - Tuyên truyền giáo dục: Cải tạo vệ sinh môi trường, không nuôi lợn thả rông, nâng cao ý thức vệ sinh ăn chín, uống nước đun sơi, đặc biệt vùng dân có tập quán ăn sống, tái, ăn tiết canh - Tăng cường kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm giết mổ súc vật, đặc biệt vùng miền núi, vùng sâu vùng xa - Diệt loại gặm nhấm xung quanh nhà chuồng gia súc - Xử lý hợp vệ sinh sản phẩm săn bắn - Biện pháp hiệu để diệt lồi Trichinella nấu chín thức ăn để diệt ký sinh trùng Ấu trùng giun xoắn bị diệt cách đun đến 60°C phút 55°C phút - Đông lạnh phương pháp để diệt giun xoắn Miếng thịt 15cm, nhiệt độ để diệt ấu trùng -15°C 20 ngày -23°C 10 ngày, -29°C ngày Thịt ướp muối, xơng khói, làm khơ thịt không tiêu diệt nang kén Chƣơng PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Người: Những người dân từ tuổi trở lên, không phân biệt dân tộc, giới tính, nghề nghiệp sinh sống địa điểm nghiên cứu lựa chọn - Động vật: Lợn nuôi thả rông điểm nghiên cứu không phân biệt nguồn gốc, giống, tuổi; Chuột hoang bắt cánh đồng điểm nghiên cứu - Ấu trùng giun xoắn thu động vật bệnh nhân điểm nghiên cứu (nếu có) 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu - Thực địa: Bốn tỉnh Yên Bái, Sơn La, Điện Biên, Thanh Hóa, tỉnh chọn chủ đích huyện gồm xã có dịch giun xoắn xã giáp ranh chưa có dịch - Phòng thí nghiệm: Phòng xét nghiệm Ký sinh trùng, Trường Cao đẳng Y tế Đặng Văn Ngữ, Phòng xét nghiệm Khoa Sinh học phân tử, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương 2.2 Thời gian thực Nghiên cứu triển khai từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2017 2.3 Thiết kế nghiên cứu - Mục tiêu 2: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả có phân tích - Mục tiêu 3: Nghiên cứu dịch tễ học can thiệp cộng đồng có đối chứng 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.4.1 Nghiên cứu dịch tễ học (mục tiêu 2) - Mẫu nghiên cứu tỷ lệ nhiễm người vấn n (12 /2) p(1 p) d2 Trong đó: n số lượng người cần điều tra tối thiểu xã;Z1-α/2 = 1,96; d = 0,05; p tỷ lệ nhiễm giun xoắn kỹ thuật Western Blot 17% (Theo Lê Ngọc Anh (2014) tỷ lệ xét nghiệm Ab-ELISA Điện biên 28,5% Ước tính tối thiểu có 60% số mẫu ELISA (+) dương xác định lại Western Blot) Điền số liệu vào công thức tính tốn n = 216 người xã điều tra Tổng số người cần điều tra 20 xã 4.320 người, người tham gia nghiên cứu vừa xét nghiệm máu đồng thời vừa vấn 6 - Cỡ mẫu điều tra động vật: Tổng số lợn tối thiểu cần xét nghiệm là: 36 lợn x 20 xã = 720 lợn Trên thực tế nghiên cứu xét nghiệm máu cho 860 lợn - Cỡ mẫu nghiên cứu định loài: tất ấu trùng trưởng thành thu người (nếu có) chuột (tiêu cơ) nghiên cứu dịch tễ bảo quản lưu giữ cho định loại 2.4.2 Nghiên cứu can thiệp truyền thông cộng đồng (mục tiêu 3) Cỡ mẫu 206 người xã điều tra cắt ngang xác định tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun xoắn điều tra KAP mục tiêu sử dụng để đánh giá hiệu can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe bệnh giun xoắn phòng chống bệnh giun xoắn Hai huyện chọn chủ đích có tỷ lệ ELISA dương tính cao với Trichinella Bốc thăm ngẫu nhiên chọn huyện tiến hành can thiệp huyện lại huyện đối chứng 2.5 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu - Kỹ thuật điều tra vấn cộng đồng (theo câu hỏi vấn) - Kỹ thuật lấy bảo quản máu tĩnh mạch: Theo quy trình chuẩn Viện Sốt rétKý sinh trùng-Côn trùng Trung ương - Kỹ thuật ELISA phát kháng thể Trichinella - Kỹ thuật Western Blot phát kháng thể Trichinella - Kỹ thuật xét nghiệm giọt máu đàn để đếm phân loại bạch cầu - Kỹ thuật tiêu phát ấu trùng giun xoắn động vật - Thu thập ấu trùng giun xoắn theo khóa định loại Murrell cs., 2000 Bảo quản cồn 70oC nhiệt độ âm - Kỹ thuật PCR đa mồi định loại theo quy trình phòng thí nghiệm tham chiếu giới bệnh giun xoắn (ISS, Rome, Ý) - Giải trình tự gen: Tiến hành giải trình tự máy giải trình tự ABI 3500, so sánh kết với trình tự gen lưu trữ ngân hàng genbank, xác định độ tương đồng trình tự gen - Tiến hành can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe - Can thiệp điều trị đặc hiệu albendazol 800mg/ngày x ngày 2.6 Chỉ số biến số - Các biến số thu thập câu hỏi: + Tuổi: tính năm chia nhóm (dưới 15; từ 15 – 59 tuổi; 59 tuổi) + Giới: nam nữ + Trình độ học vấn: mù chữ, tiểu học, THCS, THPT, THPT + Nghề nghiệp: nông dân khác + Thu nhập: mức thu nhập bình quân/người/tháng + Kiến thức bệnh giun xoắn: mức độ hiểu biết đối tượng nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh, tác hại, đường lây truyền, biện pháp phòng chống Đánh giá theo mức độ + Thực hành phòng chống bệnh giun xoắn, tần suất thực hành phòng chống bệnh Đánh giá đạt hay khơng đạt + Thói quen ăn thịt lợn tái, sống + Hình thức chế biến thức ăn thịt lợn tái sống - Các biến số thu thập phương pháp quan sát đánh giá: + Thực trạng nguồn nước sinh hoạt + Tình trạng chế biến, nguồn gốc thịt - Các biến số thu thập thông qua xét nghiệm + Tỷ lệ dương tính ELISA + Tỷ lệ dương tính Western Blot + Kích thước băng AND chuẩn định loại loài giun xoắn + Trật tự axit amin đoạn gen thu giải trình tự + Vị trí phả hệ + Tỷ số tương đồng với loài Trichinella xác định - Tỷ lệ % dương tính giun xoắn theo ELISA, WB nhóm đối tượng - Các số hiệu (CSHQ): + CSHQ nhóm can thiệp= (TLtct - TLsct)/TLtct x 100% + CSHQ nhóm chứng=(TLtc - TLsc)/TLtc x 100% + Chỉ số đánh giá hiệu can thiệp (HQCT) = CSHQ nhóm can thiệp - CSHQ nhóm chứng 2.7 Phƣơng pháp xử lý số liệu - Kết nghiên cứu trình bày theo tỷ lệ (%) biến số - Phân tích so sánh số thơng qua p, 2 - Tính độ chênh OR, CI 95% - Kích thước băng AND chuẩn định loại loài giun xoắn - Trật tự axit amin đoạn gen thu giả trình từ - Vị trí phả hệ - Tỷ số tương đồng với loài Trichinella xác định 8 2.8 Sai số biện pháp hạn chế sai số Sai số gặp vấn tha tác kỹ thuật Để hạn chế sai số, chọn điều tra viên tập huấn thành thạo, áp dụng quy trình chun mơn chuẩn phòng thí nghiệm đạt chuẩn ISO 2.9 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiêm túc quy định đạo đức Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin đối tƣợng tham gia nghiên cứu Tổng cộng có 4.362 người thuộc 20 xã tỉnh miền Bắc Việt Nam tham gia vào nghiên cứu Trong đó, tỉnh Sơn La có 1.033 người, Điện Biên có 1.019 người, Yên Bái có 1.135 người, Thanh Hóa có 1.175 người Nhóm tuổi từ 15 - 59 tuổi có 3.789 người (86,9%) Tỷ lệ nữ tham gia cao nam (66,0% vs 34,0 %) Dân tộc Thái tỷ lệ cao (51,3%) Tỷ lệ đối tượng mù chữ cao (37,7%) 3.1.1 Tình hình nhiễm giun xoắn người Bảng 3.5 Kết sàng lọc người nhiễm giun xoắn ELISA Điểm nghiên cứu Số xét ELISA dương tính nghiệm Số lượng Tỷ lệ (%) Sơn La 1.033 142 13,7 Điện Biên 1.019 135 13,2 Thanh Hóa 1.175 24 2,0 Yên Bái 1.135 0,0 Tổng cộng 4.362 301 6,9 Giá trị p < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ người dương tính với ấu trùng giun xoắn ELISA cộng đồng dân cư tỉnh 6,9% Tỷ lệ ELISA dương tính Sơn La Điện Biên tương đối cao 13,7% 13,2% Tỷ lệ ELISA dương tính Thanh Hóa thấp 2,0%; n Bái khơng tìm thấy trường hợp hiễm Trichinella Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 9 Bảng 3.6 Kết nhiễm giun xoắn Western Blot Số xét WB (+) Điểm nghiên cứu nghiệm Số lượng Tỷ lệ (%) Sơn La 1.033 101 9,8 Điện Biên 1.019 107 10,5 Thanh Hóa 1.175 17 1,4 Yên Bái 1.135 0 Tổng cộng 4.362 225 5,2 Giá trị p < 0,05 Nhận xét: Tất 301 mẫu huyết dương tính ELISA xác định lại WB Mẫu có hình ảnh dải băng trọng lượng phân tử Protein tương đương từ 53 - 72 kDa: 53 - 55 kDa; 59 - 62 kDa; 67 - 72 kDa cho kết dương tính giun xoắn Trong số 301 trường hợp dương tính ELISA xác định lại WB có 225 người dương tính với giun xoắn Tỷ lệ người nhiễm giun xoắn tỉnh 5,2% (225/4.362) sau xét nghiệm ELISA WB Tỷ lệ nhiễm Điện Biên Sơn La tương đối cao 10,5% 9,8%; Thanh Hóa có tỷ lệ nhiễm thấp 1,4% n Bái khơng tìm thấy trường hợp nhiễm Trichinella Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Phân bố nhiễm giun xoắn theo tuổi, giới dân tộc - Nam nhiễm giun xoắn thấp giới nữ (3,8% vs 5,9%, p0,05) - Dân tộc Hmơng có tỷ lệ nhiễm giun xoắn cao %, tiếp Thái 5,1%, Kinh 2,4% thấp dân tộc Mường 1,5% (p>0,05) Bảng 3.11 Phân bố tỷ lệ tăng bạch cầu toan nhóm nhiễm giun xoắn bốn tỉnh nghiên cứu Nhiễm giun xoắn Có Khơng Tổng Bạch cầu toan Tăng Bình thường 66 159 (25,9%) (3,9%) 189 3948 (74,1%) (96,1%) 255 4107 Tổng 225 4.137 OR (CI 95%) 87 (6,28-11,96) Giá trị p 0,05) 3.2.2 Mối liên quan kiến thức thực hành nhiễm giun xoắn Bảng 3.18 Liên quan kiến thức bệnh giun xoắn ĐTNC với nhiễm giun xoắn Nhiễm Kiến thức (+) (-) 212 3.436 Biết bệnh Khơng giun xoắn* Có 13 Khơng Tổng OR Giá trị (CI 95%) p 3.648 3,33 701 714 (1,89-5,86) 214 3.463 3.677 3,8 Có 11 674 685 (2,05-6,98) Biết cách phòng Khơng 217 3.459 3.706 5,0 bệnh Có 638 646 (2,46-0,18) Biết tác hại bệnh