Nghiên cứu ứng dụng miệng nối Roux-en-y cải tiến sau cắt đoạn dạ dày cực dưới để điều trị loét dạ dày - tá tràng và ung thư dạ dày
24 sau mổ gặp 10,5% tổng số bệnh nhân cắt đoạn dày cực PHẦN MỞ ĐẦU dưới, khác biệt tỷ lệ biến chứng hai nhóm bệnh nhân nối theo hai phương pháp khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết phẫu thuật Có 18,9% bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến 43,6% bệnh nhân nối theo phương pháp Polya có biểu viêm niêm mạc dày miệng nối 3-6 tháng sau mổ (p < 0,01, OR = 3,31) Sau 612 tháng, tỷ lệ 14,6% 40,8% (p < 0,01, OR = 4,02) Tỷ lệ bệnh nhân có biểu trào ngược dịch mật vào mỏm cắt dày nhóm bệnh nhân nối theo phương pháp Polya cao so với nhóm nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến (p < 0,01) 7,4% bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến 20,8% bệnh nhân nối theo phương pháp Polya có biểu hội chứng Dumping sớm 3-6 tháng sau mổ (p < 0,05, OR = 3,27) Sau 6-12 tháng, tỷ lệ 7,1% 22,4% (p < 0,05, OR = 3,76) Hội chứng ứ đọng Roux gặp 7,5% bệnh nhân nối theo phương pháp Roux cải tiên sau 3-6 tháng 4,9% sau 6-12 tháng 78% bệnh nhân sau cắt đoạn dày cực nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến 69,4% sau nối theo phương pháp Polya có chất lượng sống thuộc loại I theo tiêu chuẩn Visick (p < 0,05) 90,2% bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến 79,6% bệnh nhân sau nối theo phương pháp Polya có chất lượng sống sau phẫu thuật từ 8-10 điểm theo thang điểm 10 Spitzer (p < 0,05) Cắt đoạn dày phương pháp ngoại khoa điều trị triệt để bệnh ung thư dày loét dày tá tràng Phẫu thuật cắt đoạn dày thực lần vào năm đầu kỷ XX trở thành phẫu thuật thường quy thực hành chuyên ngành phẫu thuật bụng Tái lập lưu thơng tiêu hố dày-ruột sau phẫu thuật cắt đoạn dày thực nhiều phương pháp khác Billroth I (Pean hay Von Haberer), Billroth II (Polya hay Finsterer), Rouxen-Y Do tính chất đơn giản dễ áp dụng phương pháp Billroth I, II nên kỷ qua, phần lớn phẫu thuật viên lựa chọn hai phương pháp để tái lập lưu thơng tiêu hố sau phẫu thuật cắt đoạn dày Tuy nhiên, năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp tái lập lưu thơng dàyruột mang lại khơng rối loạn hay di chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Năm 1897, Cesar Roux đề xuất phương pháp tái lập lưu thơng tiêu hố sau cắt đoạn dày cách đưa quai ruột lên nối với mỏm dày lại ông cho phương pháp cho phép giảm hay tránh di chứng hay nhược điểm mà phương pháp trước gặp phải Phẫu thuật Roux-en-Y giải tồn phương pháp Billroth II để lại hội chứng quai tới, viêm niêm mạc dày hay ung thư mỏm cắt trào ngược dịch mật Mặt khác, phẫu thuật điều trị ung thư dày loét dày mong muốn chung phẫu thuật viên khơng an tồn, giảm thiểu tai biến, biến chứng, kéo dài sống mà yêu cầu quan trọng mang lại chất lượng sống tốt cho 23 bệnh nhân sau phẫu thuật Vì vậy, nhiều nghiên cứu phương KẾT LUẬN pháp tái lập lưu thông dày-ruột sau phẫu thuật cắt đoạn dày cực nghiên cứu thực với mục đích chọn Qua nghiên cứu 124 bệnh nhân (gồm 114 ung thư 10 loét phương pháp tái lập lưu thơng tiêu hố tốt giúp cải thiện chất dày-tá tràng) phẫu thuật cắt đoạn dày cực bệnh viện lượng sống cho bệnh nhân Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế từ tháng Tại Việt Nam, cơng trình nghiên cứu đánh giá 1/2003 đến tháng 06/2006, rút số kết luận sau: kết qủa phương pháp tái lập lưu thông dày-ruột theo kiểu - Phẫu thuật cắt đoạn dày cực ung thư dày loét Roux-en-Y sau phẫu thuật cắt đoạn dày cực chưa công dày gặp nam nhiều nữ với tỷ lệ nam/nữ 1,64 lần Tuổi trung bố nhiều, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng bình bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn dày cực miệng nối Roux-en-Y cải tiến sau cắt đoạn dày cực để 55,47 ± 12 năm, hay gặp độ tuổi từ 40 tuổi đến 60 điều trị loét dày - tá tràng ung thư dày” nhằm mục tiêu: tuổi Xác định đặc điểm cải tiến kỹ thuật tái lập lưu - Đau thượng vị chiếm tỷ lệ 93,5%, sờ khối u vùng thượng thông tiêu hoá kiểu Roux - en – Y sau phẫu thuật cắt đoạn dày cực vị chiếm 29,1% 77,4% bệnh nhân phẫu thuật giai đoạn T3, T4 để điều trị ung thư dày loét dày-tá tràng Đặc điểm phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật cắt đoạn dày có tái lập lưu thơng tiêu hố theo kiểu Roux - en - Y cải tiến so với phẫu thuật cắt đoạn dày tái lập lưu thơng tiêu hố theo kiểu Polya Những đặc điểm kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hoá theo kiểu Rouxen- Y cải tiến sau: - Sau cắt phần xa dày, cần thu hẹp mỏm cắt dày phía bờ cong vị bé khoảng 3-4cm, chiều dài miệng nối ruột non với dày CHƯƠNG TỔNG QUAN lại 7-8cm, khâu lớp mủi rời - Chọn quai đoạn đầu hỗng tràng dài 40-45cm Một đầu quai đóng lại theo kiểu Mayo 1.1 Sơ lược lịch sử điều trị phẫu thuật cắt dày Jules Emile Pean, phẫu thuật viên tiếng người Pháp, - Quai ruột từ góc tá hỗng tràng đến miệng nối tận-bên hỗng tràng, hỗng tràng dài 15-20cm, miệng nối rộng 3-3,5cm, khâu mủi rời thực phẫu thuật cắt đoạn dày cho bệnh nhân bị Thời gian phẫu thuật trung bình bệnh nhân cắt đoạn dày cực ung thư môn vị vào ngày 9/4/1879, phẫu thuật lấy môn vị 188,71 ± 20,53 phút, thời gian mổ nhóm bệnh nhân đáng tiếc bệnh nhân chết sau mổ ngày Vào ngày nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến dài so với nhóm nối theo 6/11/1880, Ludwig R von Rydygier tiến hành cắt đoạn dày cho phương pháp Polya (p < 0,01) Thời gian hậu phẫu trung bình bệnh bệnh nhân bị ung thư hang vị, bệnh nhân chết vào ngày nhân cắt đoạn dày cực 9,51 ± 1,73 ngày Biến chứng 22 lần tái khám thứ sau tháng, kết có bệnh nhân nhóm I (7,1%) 11 bệnh nhân nhóm II (22,4%) có biểu hội chứng Dumping sớm lần tái khám thứ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như kết cho thấy bệnh nhân nối theo kiểu Roux-en-Y cải tiến có biểu hội chứng Dumping sau mổ thấp nhiều so với y văn trước sử dụng kỹ thuật Roux kinh điển Nguyên nhân chúng tơi giải thích có lẽ chúng tơi cải biên làm giảm chiều dài miệng nối theo kiểu Finsterer, 6-8cm 4.6 Đánh giá chất lượng sống sau phẫu thuật 4.6.2 Chất lượng sống sau phẫu thuật cắt dày Nghiên cứu cho thấy tổng cộng có 8,3% số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn dày cực có giảm khả sinh hoạt so với trước mổ lần tái khám thứ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ tăng lên 14,4% lần tái khám thứ hai, chia cho hai nhóm bệnh nhân Sự thay đổi chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật đánh giá cách sử dụng phương pháp đánh giá: tiêu chuẩn Visick thang điểm Spitzer Kết cho thấy: Theo tiêu chuẩn Visick có 32/41 bệnh nhân thuộc nhóm I (78%) có chất lượng sống thuộc loại I 34/49 bệnh nhân thuộc nhóm II (69,4%) có chất lượng sống thuộc loại I Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân sau cắt đoạn dày theo thang điểm Spitzer, nhận thấy: 37/41 bệnh nhân thuộc nhóm I 39/49 bệnh nhân thuộc nhóm II chiếm tỷ lệ 90,2% 79,6% có chất lượng sống sau mổ theo tiêu chuẩn Spitzer từ điểm trở lên Chỉ số Spitzer cao chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật cải thiện Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có nghĩa chất lượng sống bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp Roux-en-Y có chất lượng sống sau mổ tốt so với bệnh nhân nối theo phương pháp Polya thứ sau phẫu thuật Vào ngày 22/1/1891, Theodor Billroth - phẫu thuật viên người Pháp thực phẫu thuật cắt đoạn dày thành công cho bệnh nhân bị ung thư vùng hang vị Từ đến sau 100 năm kể từ trường hợp cắt đoạn dày này, kỹ thuật cắt đoạn dày điều trị ung thư dày ngày hoàn thiện hơn, đem lại kết điều trị phẫu thuật ngày tốt cho bệnh nhân Ở Việt Nam, trước năm 1945 phẫu thuật điều trị loét ung thư dày chưa phổ biến Tháng 11/1961 Hội nghị chuyên đề phẫu thuật dày tổ chức lần Việt Nam, từ nay, phẫu thuật cắt đoạn dày trở thành phổ biến Đặc biệt từ sau 1975 khắp bệnh viện tỉnh thành phố nước, phẫu thuật cắt đoạn dày theo Billroth II coi phẫu thuật hàng ngày 1.2 Các phương pháp tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt đoạn dày cực 1.2.1 Nối mỏm cắt dày- tá tràng - Ưu điểm: tái lập lưu thông phù hợp với sinh lý - Nhược điểm: đôi lúc thực được, miệng nối căng hệ tỷ lệ dò miệng nối tăng Kỹ thuật: Nối kiểu Billroth I (Phương pháp Péan phương pháp Von Haberer) 1.2.2 Nối mỏm cắt dày- hỗng tràng - Ưu điểm: phương pháp ln thực cho dù có thay đổi lớn mặt sinh lý - Nhược điểm: nhìn chung không lớn Nối theo phương pháp đưa tá tràng khỏi đường thức ăn khơng giống sinh lý bình thường Hơn việc tạo thêm 21 miệng khâu nối ống tiêu hố có nguy gia tăng nguy dị bục bệnh nhân nhóm II Như vây, nhìn chung, 40% bệnh nhân sau cắt đoạn dày cực tái lập lưu thơng tiêu hóa kiểu Polya có hình ảnh viêm niêm mạc dày dịch mật sau mổ Như vậy, sau lần xét nghiệm, tỷ lệ bệnh nhân có Amylase Bilirubine dịch dày nhóm II cao chiếm tỷ lệ 35,4% Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân có Amylase Bilirubine dịch dày cao hẳn nhóm II so với nhóm I với p < 0,01 Điều giải thích kết nội soi có hình ảnh viêm dày 40,8% bệnh nhân nhóm II sau lần tái khám nghiên cứu Fukuhara [50] tái lập lưu thông Roux-en-Y tốt so với kỹ thuật Billroth I hay II việc ngăn ngừa trào ngược dịch mật vào phần dày lại thực quản sau cắt đoạn dày cực 4.3.2 Hội chứng ứ đọng Roux Hội chứng ứ đọng Roux cho gây nên rối loạn vận động quai Roux, hội chứng xuất khoảng 30% bệnh nhân tái lập lưu thơng tiêu hóa theo phương pháp Roux-en-Y Nghiên cứu cho kết bệnh nhân có biểu hội chứng ứ đọng Roux lâm sàng vào lần tái khám thứ sau tháng, chiếm 7,5% Chúng cho sỡ dĩ nghiên cứu cho tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng Roux so với y văn quai Roux phẫu thuật chúng tơi rút ngắn xuống cịn 40-45cm thay 60-70cm phương pháp Roux kinh điển Tuy nhiên, lần tái khám thứ sau tháng, cịn bệnh nhân có biểu hội chứng chiếm 4,9%, triệu chứng Điều giải thích dựa vào tình trạng rối loạn vận động thoáng qua sau cắt nối ống tiêu hóa thời gian cần cho đầu mút thần kinh vượt qua miệng nối tháng [81] 4.5.3 Hội chứng Dumping Nghiên cứu cho thấy 7,5% bệnh nhân nhóm I 19,8% bệnh nhân nhóm II có biểu hội chứng Dumping sớm lần tái khám thứ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ngồi ra, miệng nối phương pháp cịn có nguy gây nên tắc ruột thoát vị nội phẫu thuật thực xuyên mạc treo đại tràng ngang Kỹ thuật: Nối kiểu Billroth II (Phương pháp Polya phương pháp Hofmeister – Finsterer) Năm 1897, Roux đề xuất phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa sau cắt đoạn dày cực kỹ thuật mang tên ông (Rouxen-Y) Tuy nhiên, thời gian dài, phương pháp không sử dụng rộng rãi khó khăn vấn đề kỹ thuật Chỉ gần đây, nhiều cơng trình đề cập đến tính ưu việt miệng nối Roux-en-Y áp dụng trở lại phương pháp ngày phổ biến Phẫu thuật theo phương pháp Roux-en-Y giải tồn đọng phương pháp Billroth I Billroth II để lại hội chứng quai tới, viêm niêm mạc dày hay ung thư mỏm cắt dày trào ngược dịch mật 1.3 Đánh giá chất lượng sống sau phẫu thuật cắt đoạn dày cực Trong thời gian gần đây, tỷ lệ tử vong sau mổ giảm đáng kể tỷ lệ sống thêm bệnh nhân cắt dày ung thư dày gia tăng tồn nhiều vấn đề cần giải quyết, có việc cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dày Kỹ thuật tái lập lưu thơng tiêu hố đóng vai trị quan trọng việc ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật Cho đến nay, có nhiều cách đánh giá khác chất lượng sống sau phẫu thuật bệnh lý dày-tá tràng, bảng đánh giá theo Visick theo thang điểm Spitzer đơn giản dễ thực 20 Kyzer S [64] cho thấy phương pháp Polya, dò mỏm tá tràng có bệnh nhân, chiếm 4,65%, chảy máu miệng nối gặp trường hợp Nghiên cứu cho kết bệnh nhân nhóm I có tai biến vỡ lách mổ phải cắt lách, bệnh nhân nhóm có bục miệng nối dày ruột góc bờ cong vị nhỏ bục miệng nối ruột-ruột cần mổ lại vào ngày thứ thứ sau mổ Tổng cộng, biến chứng sau mổ gặp 6,4% Có bệnh nhân nhóm II có tai biến mổ biến chứng sớm sau mổ, chiếm 14,5% Tuy nhiên, khác biệt tỷ lệ biến chứng hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nghiên cứu tác giả Kyzer S cho thời gian tái lập lưu thơng tiêu hóa trung bình sau mổ bệnh nhân hai nhóm Roux-en-Y Polya 3,30±1,39 ngày thời gian hậu phẫu trung bình 8,95±5,62 ngày Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian hậu phẫu trung bình bệnh nhân hai nhóm I II 9,74 ± 1,71 ngày 9,27 ± 1,74 ngày Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.3 Theo dõi tái khám Chúng tiến hành tái khám bệnh nhân hai lần sau mổ, lần vào khoảng tháng thứ 3-6 sau mổ lần thứ khoảng tháng thứ 6-12 sau mổ 4.3.1 Viêm dày trào ngược dịch mật Theo Hà Văn Quyết, kiểm tra nội soi bệnh nhân sau phẫu thuật cắt 2/3 dày nối kiểu Polya sau năm ghi nhận: viêm niêm mạc dày chiếm tỷ lệ 32,4%, viêm thực quản chiếm 7%, loét miệng nối chiếm 2,4% Nghiên cứu cho thấy 13,2% bệnh nhân thuộc nhóm I 30,9% bệnh nhân nhóm II có biểu ợ đắng nóng sau xương ức Theo Madura JA, sau nối theo kiểu Billroth II, tần suất bệnh nhân bị trào ngược dịch mật vào mỏm cắt dày lên đến 30-40% Nghiên cứu chúng tơi cho thấy 43,6% bệnh nhân nhóm II có hình ảnh viêm dày mật sau lần tái khám thứ sau tháng, tương đương với nhận định Madura JA Ngoài ra, tái khám lần thứ 2, sau tháng, hình ảnh viêm niêm mạc dày gặp 40,8% CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 124 bệnh nhân (114 bệnh nhân ung thư dày 10 bệnh nhân loét dày) phẫu thuật cắt đoạn dày cực Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế từ tháng 1/2003 đến tháng 06/2006 Chia thành nhóm: * Nhóm 1: Gồm 62 bệnh nhân (7 loét 55 ung thư dày) cắt đoạn dày cực tái lập lưu thơng tiêu hố theo kiểu Rouxen-Y * Nhóm 2: Gồm 62 bệnh nhân (3 loét 59 ung thư dày) cắt đoạn dày cực tái lập lưu thơng tiêu hố theo kiểu Polya 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có so sánh 2.2.1 Cách chọn nhóm Làm 124 thăm hoàn toàn giống nhau, đánh số theo thứ tự từ đến 124 Cho thăm vào hộp kín bốc hồn tồn ngẫu nhiên phẫu thuật viên khoa chứng kiến Ban Chủ nhiệm Khoa Những bệnh nhân có số thăm lẽ phẫu thuật theo nhóm I (nối kiểu Roux-en-Y cải tiến) Những bệnh nhân thăm số chẵn phẫu thuật theo nhóm II (nối kiểu Polya) 2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm chung Tuổi, giới, nơi sinh sống 2.2.3 Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng 2.2.3.1 Lý vào viện 2.2.3.2 Triệu chứng toàn thân: Cân nặng, thiếu máu 2.2.3.3 Triệu chứng năng: Đau bụng, chán ăn, khó tiêu, buồn nơn nơn, cầu phân đen hay nôn máu 19 2.2.3.4 Triệu chứng thực thể: Sờ u thượng vị, cứng không 4.2.2 Kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu Roux-en-y cải tiến Trong nghiên cứu chúng tôi, kỹ thuật tái lập lưu thông theo Roux cải tiến hai điểm: chiều dài quai Roux chiều dài miệng nối dày hỗng tràng Chiều dài quai Roux bệnh nhân nghiên cứu từ 40-45cm, ngắn nhiều so với Roux kinh điển Điều phù hợp với quan điểm số tác giả khác rút ngắn chiều dài quai Roux, chí có tác giả rút ngắn cịn 30cm Fukuhara K [50] Sỡ dĩ chúng tơi rút ngắn quai Roux với mong muốn tránh hay giảm thiểu hội chứng Roux quai dài phịng ngừa tình trạng trào ngược quai ngắn Điều phù hợp với tổng kết Y văn giới Gustavson, trường hợp hội chứng Roux sau mổ chiều dài trung bình quai Roux bệnh nhân có hội chứng Roux 41-50cm, so với 38-40cm bệnh nhân hội chứng ứ đọng Roux Cũng với mong muốn hạn chế xuất hội chứng Dumping sau mổ, rút ngắn chiều dài miệng nối vị-tràng xuống chừng 7-8cm theo kiểu Finsterer, không dài Roux kinh điển, đến 10-12cm, bệnh nhân đến muộn điều kiện sở chúng tôi, phần dày dãn trương lực 4.2.3 Thời gian phẫu thuật biến chứng liên quan đến kỹ thuật tái lập lưu thơng tiêu hóa Nghiên cứu chúng tơi cho thấy thời gian mổ trung bình bệnh nhân nhóm I 197,58±18,72 phút thời gian mổ trung bình bệnh nhân nhóm II 179,84±18,42 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Kết tương tự kết tác giả Kyzer S [64] với thời gian mổ trung bình bệnh nhân nối kiểu Polya sau cắt đoạn dày cực 175±38 phút, ngắn so với nối kiểu Roux dài có ý nghĩa thống kê so với nối kiểu Billroth I Bàn tai biến biến chứng sớm sau mổ phương pháp tái lập lưu thơng tiêu hóa sau phẫu thuật cắt đoạn dày cực dưới, tác giả di động, gan lớn, hạch thượng đòn trái 2.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng 2.2.4.1 Sinh hố - Huyết học: Nhóm máu, cơng thức máu, Protid máu, Urê máu, đường máu 2.2.4.2 Nội soi dày: Đại thể (loét, u sùi, thâm nhiễm), vị trí, kết sinh thiết 2.2.5 Nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật - Kỹ thuật tái lập lưu thơng tiêu hố theo kiểu Roux-en-Y cải tiến + Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn dày cực theo phương pháp mổ mở kinh điển + Sau cắt đoạn dày cực dưới, lấy quai hỗng tràng từ miệng nối vị tràng đến miệng nối hỗng-hỗng tràng dài 40-45cm, đầu quai hỗng tràng đóng kiểu Mayo, khâu phần mỏm dày từ phía bờ cong nhỏ để kính dày cịn khoảng 7-8cm nối tận-bên với quai hỗng tràng lớp mũi rời với Vicryl 3.0 + Quai đến hỗng tràng từ góc Treitz đến miệng nối hỗng tràng dài 15-20cm miệng nối tận-bên mặt trái hỗng tràng Bề dài miệng nối kính quai ruột tương ứng, thực với Vicryl 3.0 lớp, mũi rời + Xử lý mạch máu mạc treo quai ruột để bảo đảm tưới máu tốt cho miệng nối dày-ruột đặt trước đại tràng ngang - Kỹ thuật tái lập lưu thơng tiêu hố theo kiểu Polya + Sau cắt đoạn dày cực dưới, đo chiều dài mỏm cắt dày lại dây đối chiếu lại thước cm Đưa quai đầu hỗng tràng, quai đến cách góc tá-hỗng tràng 15-20cm, độ dài tuỳ thuộc vào độ dài mạc treo phần xa đầu hỗng tràng Quai đến đặt phía bờ cong vị bé, miệng nối nghiêng bên trái, làm với 18 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Vicryl 3.0 mũi rời, lớp Chiều dài miệng nối tuỳ thuộc vào chiều 4.1 Các đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam/nữ 1,64 Tuổi trung bình chung cho hai nhóm phẫu thuật 55,47 ± 12 tuổi Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn [30] cho tỷ lệ nam/ nữ 2,01 Nghiên cứu Jentchura D[58] với 1310 bệnh nhân 33 năm, tỷ lệ nam so với nữ 1,59 cho giai đoạn sớm 1,52 cho giai đoạn tiến triển với độ tuổi trung bình 60,9 ± 18,2 tuổi Trong nghiên cứu Kyzer S [64] lại cho tỷ lệ nhỏ với nam/ nữ 1,21 với độ tuổi trung bình 66,4-68 tuổi Có 93,5% bệnh nhân vào viện triệu chứng đau thượng vị 20,2% bệnh nhân vào viện biến chứng chảy máu tiêu hóa hẹp môn vị Kết nội soi dày-tá tràng trước mổ cho thấy tổn thương định khu nhiều góc bờ cong nhỏ dày với 43,5%, hang vị với 33,9% Điều phù hợp với y văn giới ung thư dày gặp nhiều vùng hang-mơn vị góc bờ cong nhỏ dày Mặt khác, 92% bệnh nhân ung thư dày nghiên cứu thuộc loại ung thư biểu mô tuyến, mức độ biệt hóa khác nhau, 65% có mức độ biệt hóa tế bào tốt Có 8% bệnh nhân loét lành tính 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 4.2.1 Giai đoạn ung thư dày vào thời điểm phẫu thuật - Giai đoạn ung thư: Nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân vào viện giai đoạn u T3,T4 với 84,2% Theo Jentchura D: 19,2% chẩn đoán ung thư dày giai đoạn < T1 Cịn theo Fukuhara K có 69,6% vào viện phẫu thuật giai đoạn T1 - Thâm nhiễm hạch: Có 14 bệnh nhân (chiếm 12,3%) phẫu thuật giai đoạn chưa có thâm nhiễm hạch hay N0 Theo Fukuhara K có 69,6% vào viện giai đoạn Ia Ib, có nghĩa chưa có thâm nhiễm hạch Ngược lại, nghiên cứu tác giả Yugoslavia Budisin N [40] lại cho kết với 21% bệnh nhân phẫu thuật giai đoạn N0 dài mỏm cắt dày lại + Miệng nối dày-ruột đặt trước đại tràng ngang - Kiểm tra lưu thông miệng nối đánh giá miệng nối màu sắc miệng nối - Trước đóng bụng, luồn ống thơng dày qua đường mũi xuống ngang vị trí miệng nối Cố định vững ống thông dày vào cánh mũi Đánh dấu khoảng cách từ cánh mũi đến miệng nối vịtràng ống thông, để hút dịch dày sau mổ Đóng thành bụng lớp Vicryl 1.0 mũi rời Trong phẫu thuật, ghi nhận: Thời gian phẫu thuật, thời gian làm miệng nối, chiều dài mỏm cắt dày lại 2.3 Nghiên cứu đặc điểm thương tổn mổ 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm ổ loét: Vị trí, số lượng, tính chất, biến chứng 2.3.2 Đặc điểm thương tổn ung thư + Phân loại đại thể mổ theo Borrmann + Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM 2.4 Theo dõi hậu phẫu - Theo dõi trở lại nhu động ruột - Theo dõi ống thông dày: lấy dịch dày sau bệnh nhân trung tiện để xét nghiệm tìm Bilirubin Amylase đánh giá kết nhóm nhằm mục đích xác định diện dịch mật tụy mỏm dày cịn lại để tìm Bilirubin Amylase phối hợp với khoa Sinh hoá để thực - Theo dõi biến chứng sau mổ: chảy máu ổ phúc mạc, bục mỏm tá tràng, bục miệng nối vị-tràng, hẹp miệng nối, chảy máu miệng nối 8 - Thời gian hậu phẫu: Đánh giá thời gian hậu phẫu cho hai 17 3.6.2.8 Thay đổi sinh hoạt bệnh nhân Khả thực nhóm kể từ sau phẫu thuật đến viện sinh hoạt thường ngày nhóm I có trường hợp giảm chiếm 7,3%, 2.5 Theo dõi bệnh nhân sau mổ nhóm II có 10 trường hợp chiếm 20,4% Sự khác biệt khơng có ý Hẹn bệnh nhân tái khám từ 3-6 tháng 6-12 tháng sau mổ Khám theo dõi thông số: - Lâm sàng: cân nặng, hội chứng Dumping, ợ nóng đắng sau xương ức, khả lao động sinh hoạt - Cận lâm sàng: + Nội soi dày: đánh giá đại thể niêm mạc dày, niêm mạc miệng nối Đánh giá viêm dày nội soi dựa vào bảng phân loại hệ thống Sydney nghĩa thống kê với p >0,05 3.6.3 Chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn Visick Bảng 3.39 Chất lượng sống theo tiêu chuẩn Visick Phân độ Visick Nhóm Nhóm + Sinh thiết niêm mạc dày miệng nối niêm mạc miệng nối làm giải phẫu bệnh, đánh giá thay đổi mặt vi thể Viêm dày phân thành viêm nông, viêm mạn teo hay sản + Lấy dịch dày để xác định diện Bilirubine Amylase - Đánh giá chất lượng sống: + Đánh giá chất lượng sống theo tiêu chuẩn A.H Visick: Visick I : Bệnh nhân hoàn toàn hết đau, khơng có biến chứng Sinh hoạt lao động bình thường Visick II : Đau ít, đau Có vài rối loạn tiêu hố nhẹ Sinh hoạt lao động bình thường Visick III : Đau vừa phải, so với trước số lần đau Có rối loạn tiêu hố khó chịu ảnh hưởng sức khoẻ toàn thân Visick IV : Đau nhiều hay lt tái phát Có rối loạn tiêu hố nặng Gầy sút nhiều, thiếu máu I II III IV N 32 % 78 9.8 12.2 N 34 % 69.4 14.3 16.3 66 11 13 Nhóm Tổng Có 78% bệnh nhân nhóm I 69,4% bệnh nhân nhóm II có chất lượng sống thuộc loại I theo tiêu chuẩn Visick Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p