Bài viết trình bày việc sử dụng xương ghép đồng loại khối lớn trong phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác xương vùng đầu trên xương đùi. Sử dụng xương ghép đồng loại tươi khối lớn + thay khớp háng nhân tạo chuôi dài + nẹp khoá để tái tạo khuyết hổng xương trong điều trị bướu ác xương vùng đầu trên xương đùi bước đầu cho kết quả tốt.
SỬ DỤNG XƯƠNG GHÉP ĐỒNG LOẠI KHỐI LỚN TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI BƯỚU ÁC XƯƠNG VÙNG ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI: NHÂN TRƯỜNG HỢP Bùi Hoàng Lạc, Lê Chí Dũng, Diệp Thế Hồ, Lê Văn Thọ, Hồng Khắc Xuân Khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp Bv CTCH TP.HCM Email: bacsilac@yahoo.com.vn TĨM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: Bướu ác xương vùng đầu xương đùi gặp điều trị khó khăn, đa số điều trị phẫu thuật đoạn chi tháo khớp Chúng sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu + ghép xương đồng loại khối lớn + thay khớp háng lưỡng cực + nẹp khoá để bảo tồn chi cho bệnh nhân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: trường hợp bướu ác xương (1 sarcôm sụn, bướu đại bào xương) điều trị phẫu thuật khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.Hồ Chí Minh Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả, phân độ x-quang theo Lodwick, phân giai đoạn theo Enneking Đánh giá chức chi theo hệ thống MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) Kết quả: Theo dõi sau 10 tháng sarcôm sụn 18 tháng bướu đại bào xương Kết ban đầu cho thấy: Vết mổ lành tốt, chưa phát tái phát, xương ghép có cal xương Chức chi: Bệnh nhân đứng với nạng tốt Kết luận: Sử dụng xương ghép đồng loại khối lớn phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác xương vùng đầu xương đùi cho kết ban đầu tốt.Giúp nâng cao chất lượng sống bảo tồn chi cho bệnh nhân OSTEOALLOGRAFT PROTHESIS COMPOSITES IN LIMB SALVAGE SURGERY FOR THE MALIGNANT BONE TUMOR INVOLVING THE PROXIMAL FEMUR: CASE REPORT Bui Hoang Lac, Le Chi Dung, Diep The Hoa, Le Van Tho, Hoang Khac Xuan ABSTRACT Background: Malignant bone tumors involving the proximal femur are rare and difficult for treatment Majority of these cases are treated by amputation or disarticulation We use the limb salvage surgical technique with: wide resection + massive osteoallograft + bipolar prothesis + locking plate However the survival, function, and complications of a osteoallograft prothesis composites are unclear Materials and Methods: malignant bone tumor cases (1 chondrosarcoma, osteoclastoma) were treated by operation at Bone and Joint Pathology Department in Hospital for Trauma and Orthopaedic at Ho Chi Minh City Methods: Prospective study, radiographic grade according to Lodwick’s classification system, staging according to Enneking’s staging system Function was documented according to the Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) functional scoring system Results: 10 months followup for chondrosarcoma and 18 months followup for osteoclastoma At last followup, all have the good wound healing, no local recurrences, callus at the osteoallograft Patients could stand and walk with crutch well Phần Phần chấn thương chung 177 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Conclusion: Using massive osteoallograft prothesis composite reconstruction in limp salvage surgery might be the safe and reliable technique for malignant bone tumors It help to increase the quality of life and to reserve the limbs for the patients Key words: osteoallograft, chondrosarcoma, osteoclastoma, limb salvage surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Phân độ X-quang theo LODWICK [8]: gồm độ: Macewen (1881) and Lexer (1908)[1] người sử dụng ghép xương đồng loại có mặt khớp, 50 năm phẫu thuật thực hiện.Năm 1954 Herndon Chase [1] báo cáo thực nghiệm xương ghép đồng loại đơng khơ tươi chó Sau với phát triển đa hố trị, xạ trị, kỹ thuật mổ phức tạp, phẫu thuật bảo tồn chi phát triển nhanh chóng thay đoạn chi bệnh nhân bướu xương Sử dụng xương ghép đồng loại để tái tạo khuyết hổng xương sau cắt bướu lựa chọn ưa thích để phẫu thuật bảo tồn chi I: hủy xương kiểu khối Chúng sử dụng xương ghép đồng loại tuơi khối lớn + khớp háng nhân tạo + nẹp khoá để điều trị cho trường hợp bướu ác xương đầu xương đùi Kết phương pháp nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn sau : Giai đoạn Bướu lành Bướu ác IB: hủy xương kiểu khối khơng đường viền xương đặc vỏ xương bị phình cm IC: hủy xương kiểu khối với vỏ xương hủy hoàn toàn II: hủy xương kiểu khối kết hợp với kiểu mối ăn và/ kiểu thấm nhập, lan toả III: hủy xương kiểu mối ăn hoặc/ kiểu thấm nhập, lan toả Phân giai đoạn theo Enneking: Độ lành/ác Bướu Di Không hoạt động G0 (T) (hạch xa, M) Hoạt động G0 T0 M0 Tấn công G0 T0 M0 IA: Độ ác thấp, khoang G1 T1-2 M0-1 IB: Độ ác thấp, khoang G1 T1 M0 IIA: Độ ác cao, khoang G2 T2 M0 IIB: Độ ác cao, khoang G2 T1 M0 IIIA: Độ ác cao/thấp, khoang, có di G1-2 T2 M0 IIIB: Độ ác thấp/cao, khoang, có di G1-2 T1 M1 Chức chi: Hội bảo tồn chi quốc tế bướu - xương - khớp (Musculoskeletal Tumor Society) [4]: gồm yếu tố chung cho chi chi dưới: đau, hoạt động chức năng, mức độ hài lòng yếu tố cho chi trên: cử động tay, hoạt động tinh vi, khả 178 IA: hủy xương kiểu khối có đường viền xương đặc, vỏ xương nguyên vẹn bị hủy phần nâng vật yếu tố cho chi dưới: chịu lực, khả lại, dáng đi.Mỗi yếu tố có thang điểm từ 0-5 Kết chức chia làm mức độ: Tốt: Chức chi đạt 90 - 100% (27 - 30 điểm) Khá: Chức chi đạt 70 - < 90% ( 21 - < 27 điểm ) Trung bình: Chức chi đạt 50 - < 70% ( 15 - < 21 điểm ) Xấu: Chức chi đạt < 50% ( < 50 điểm ) Bệnh sử: Sưng, đau đùi (T) tháng, điều trị kháng viêm, giảm đau không giảm Khám: Sưng, đau vùng 1/3 đùi (T), giới hạn không rõ, ấn đau nhẹ, không sờ rõ u lâm sàng CA LÂM SÀNG Trường hợp Bệnh nhân: Nguyễn Hùng P., nam, 52 tuổi Nhập viện sưng, đau đùi (T) X-quang qui ước: Hình ảnh hủy xương kiểu mối ăn1/3 xương đùi, lan đến vùng mấu chuyển lớn , giới hạn không rõ, không phản ứng màng xương.Tổn thương tuỷ xương, chưa phá vỏ xương xâm lấn phần mềm có hình ảnh ngấm calci tổn thương.Phân độ X-quang theo Lodwick: độ III CT Scan: Tổn thương xuất phát từ tủy xương vùng 1/3 xương đùi (T), lan đến mấu chuyển, xâm lấn vào cổ chỏm, phá phần vỏ xương, nhiều hình ảnh ngấm calci MRI: Tổn thương chống chổ không đồng đầu xương 1/3 xương đùi (T), kích thước: 16 * * 6cm, lan mông, chưa xâm lấn vào xương chậu ổ cối Tổn thương chưa xâm lấn bó mạch đùi thần kinh toạ Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Sarcôm sụn trung tâm đầu xương đùi (T) Mổ sinh thiết: H 294-12 : Sarcơm sụn biệt hố rõ Chẩn đốn xác định: Sarcơm sụn trung tâm đầu xương đùi (T) , giai đoạn IB Phần Phần chấn thương chung 179 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Điều trị: Phương pháp mổ: phẫu thuật cắt rộng bướu - ghép xương đồng loại tươi khối lớn - thay khớp háng lưỡng cực - kết hợp xương nẹp khoá Mổ ngày 12-6-2012 Hình ảnh sau mổ: Sau mổ 10 tháng, bệnh nhân khơng đau, đứng, có không nạng, không giới hạn vận động háng X- quang: có cal xương chổ nối Chức chi: 76,6% (23 điểm) theo MSTS TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân Trần Công H., nam, 31 tuổi Nhập viện khối u đùi (T) Bệnh sử : Cách khoảng tháng phát khối u đùi (T), điều trị nội khoa không giảm, u ngày lớn 180 Khám: Khối u đùi (T), kích thước: 15 * 12 * 10 cm, mật độ cứng, giới hạn không rõ, ấn đau, không di động , khơng tuần hồn bàng hệ u X-quang : Hình ảnh hủy xương kiểu khối 1/3 xương đùi (T), giới hạn khơng rõ, phá vỡ vỏ xương hồn tồn, xâm lấn mơ mềm.Phân độ X-quang theo Lodwick : độ IC MRI : Tổn thương khối choáng chổ 1/3 xương đùi (T), kích thước : 13 * 11 * 9.5 cm, gây hủy xương toàn vùng mấu chuyển cổ xương đùi, xâm lấn vào rộng ngồi, khơng chèn ép hay xâm lấn vào bó mạch - thần kinh đùi Chẩn đoán: Bướu đại bào đầu xương đùi (T), giai đoạn Kết giải phẫu bệnh: B 1322-11: Bướu đại bào kèm bướu mô bào sợi lành xương Sau mổ 18 tháng, bệnh nhân khơng đau háng, đứng, với nạng không cần nạng, giới hạn nhẹ Điều trị: Phẫu thuật cắt rộng bướu - ghép xương đồng loại tươi khối lớn - thay khớp háng lưỡng cực - kết hợp xương nẹp khoá Mổ ngày 11-10-2011 khớp háng X- quang có cal xương chổ nối Chức chi: 70% ( 21 điểm ) theo MSTS Phần Phần chấn thương chung 181 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 BÀN LUẬN Trước đây, loại bướu xương ác tính vùng đầu xương đùi, điều trị thường đoạn chi, tháo khớp Tuy nhiên, phát triển hoá trị , ngân hàng dự trữ xương ghép loại khớp nhân tạo chuyên dụng giúp cho điều trị bảo tồn chi ngày nhiều, nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Phương pháp sớm để phục hồi lại khuyết hổng xương sau cắt rộng bướu khớp nhân tạo lớn (reconstruction megaprotheses) [2,10] Sự đời loại khớp giúp bảo tồn chi, giúp bệnh nhân lại khơng đau Tuy nhiên, loại khớp có hai nhược điểm: khơng thể đính vào khớp nên dẫn đến dễ bị trật khớp, chuôi xương đùi chặt gây tiêu xương bảo vệ (stress shielding) đầu gần Hiện chưa có Việt Nam Ghép xương đồng loại tươi khối lớn kèm thay khớp nhân tạo giúp khắc phục hai nhược điểm Tuy nhiên mổ lớn, thời gian kéo dài sử dụng đoạn xương ghép tươi đồng loại lớn đặt vấn đề: nhiễm trùng, thải ghép, liền xương xương ghép xương chủ, vững khớp nhân tạo nguy bướu tái phát bảo tồn chi Nhiễm trùng thải ghép Chúng chưa ghi nhận nhiễm trùng hai ca ghép xương đồng loại khối lớn – thay khớp nhân tạo Trong nghiên cứu Langlais [7] 21 bệnh nhân ghép xương đồng loại khối lớn – thay khớp nhân tạo với thời gian theo dõi trung bình 10 năm, khơng có ca bị nhiễm trùng Tác giả cho sử dụng xương ghép đồng loại không gây nhiễm trùng cấp mãn tính việc chuẩn bị mảnh ghép làm kéo dài thời gian phẫu thuật Theo Anract, Zehr 182 Jofe [2,5,10] tỷ lệ nhiễm trùng 10%, 17%, 20% Nguyên nhân do: vấy bẩn xương ghép lấy thời gian mổ kéo dài Do cần tuân thủ nguyên tắc vô trùng cách nghiêm túc phẫu thuật, sử dụng mảnh ghép có nguồn gốc từ sở lớn, sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ Phương pháp tiệt trùng mảnh ghép tia xạ nhiều tác giả khơng cịn sử dụng từ năm 1989 cho làm giảm sống mảnh ghép Sự thải ghép ghép xương đồng loại tươi khối lớn ca không ghi nhận không thấy tác giả khác báo cáo Sự lành xương tái phát bướu Chúng không thấy tái phát bướu ca nghiên cứu ghi nhận hình thành can xương chổ nối xương ghép xương chủ Trong nghiên cứu Langlais, có 4/21 (19%) trường hợp khơng lành xương Hóa trị ngun nhân khơng lành xương Do đó, trường hợp bệnh nhân có hóa trị, tác giả khuyên nên ghép thêm xương xốp vào chổ nối xương ghép xương chủ Và bệnh nhân không lành xương sau tháng nên ghép xương vào chổ nối Sự tiêu xương - lỏng khớp nhân tạo Sử dụng xương ghép đồng loại khối lớn – thay khớp nhân tạo làm cho mô mềm sớm bám vào vùng phẫu thuật, đảm bảo độ vững khớp Ở bệnh nhân sử dụng khớp nhân tạo đơn không sử dụng xương ghép đồng loại, tỷ lệ trật khớp dao động khoảng 10% đến 17% Ngược lại khơng có ca bị trật khớp lơ nghiên cứu Langlais Trong nghiên cứu không ghi nhận biến chứng Một số tác giả khác ghi nhận tỷ lệ trật khớp bệnh nhân ghép xương đồng loại khối lớn – thay khớp nhân tạo khoảng 0% - 5% Sự lỏng chuôi thân xương đùi ghi nhận Trong nghiên cứu 21 trường hợp Langlais, có 2/21 (9,5%) trường hợp bị lỏng chuôi Nguyên nhân ghi nhận lỗi kỹ thuật: chuôi nhỏ, vùng tiếp nôi không đủ Ở trường hợp bệnh nhân thay khớp tồn phần, gặp lỏng ổ chảo sử dụng nhiều Trong 21 trường hợp, Langlais [7] có trường hợp bị lỏng ổ chảo sau năm Biến chứng tiêu xương bảo vệ (stress shielding) thường hay gặp bệnh nhân thay khớp nhân tạo đơn không thấy xuất bệnh nhân thay khớp nhân tạo có ghép xương đồng loại khối lớn Biến chứng lỏng chi tiêu xương bảo vệ khơng có lô nghiên cứu Theo Langlais [7] bệnh nhân có ghép xương khối lớn, tuổi thọ khớp kéo dài Nguyên nhân do: xương ghép phục hồi lại khối lượng xương sau cắt rộng bướu, giảm sang chấn cho xương đùi bệnh nhân, vững khớp: có xương ghép nên sử dụng chỏm có đường kính nhỏ liner dày làm giảm tỷ lệ bào mòn tăng tuổi thọ khớp thay đầu xương đùi hầu hết bệnh nhân có kết tốt (theo hệ thổng MSTS ), trái lại với ghép xương đồng loại khối lớn thay khớp nhân tạo, 73% bệnh nhân có kết tốt Một nghiên cứu phân tích dáng thực để đánh giá tốt việc thực mục tiêu so với bệnh nhân thay khớp đơn Theo Langlais [7] đính mô mềm quanh khớp nhân tạo vào xương ghép đồng loại dường làm hạn chế nhẹ tầm vận động, gấp thụ động bệnh nhân khoảng 95o KẾT LUẬN Sử dụng xương ghép đồng loại tươi khối lớn + thay khớp háng nhân tạo chuôi dài +nẹp khoá để tái tạo khuyết hổng xương điều trị bướu ác xương vùng đầu xương đùi bước đầu cho kết tốt Giúp nâng cao chất lượng sống bảo tồn chi cho bệnh nhân Tuy nhiên cần thực với số lượng lớn thời gian theo dõi lâu dài để đánh giá xác hiệu phương pháp Chức chi: Hai ca chúng tơi có chức (70%, 76,6%) Các tác giả khác [3,6,9] cho thấy sử dụng khớp nhân tạo Tài liệu tham khảo Abolhasan Borjian, Khalil Nazem, Hadi Yassine (2006) “Complications of massive allograft reconstruction for bone tumors”.JRMS , 11(4): 240-247 Anract, P., Coste, J., Vastel, L., Jeanrot, C., Mascard, E., Tomeno, B (2000), “[Proximal femoral reconstruction with megaprosthesis versus allograft prosthesis composite A comparative study of functional results, complications and longevity in 41 cases]” Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 86(3), 278-288 Camnasio, F., Ravasi, F (1996), “Modular prostheses in metastatic bone disease of the proximal femur” Bull Hosp Jt Dis, 54(4), 211-214 ENNEKING WF: A System for the Functional Evaluation of Reconstructive Procedures After Surgical Treatment of Tumors of the Musculoskeletal System.Clin.Orthop, 1993, 286, 241 - 246 Jofe, M H., Gebhardt, M C., Tomford, W W., Mankin, H J (1988), “Reconstruction for defects of the proximal part of the femur using allograft arthroplasty” J Bone Joint Surg Am, 70(4), 507-516 Kabukcuoglu, Y., Grimer, R J., Tillman, R M., Carter, S R (1999), Endoprosthetic replacement for primary malignant tumors of the proximal femur” Clin Orthop Relat Res(358), 8-14 Langlais, F., Lambotte, J C., Collin, P., Thomazeau, H (2003), “Long-term results of allograft composite total hip prostheses for tumors” Clin Orthop Relat Res(414), 197-211 Lê Chí Dũng ( 2003) Bướu xương: Lâm sàng- Hình ảnh y học- giải phẫu bệnh điều trị, NXB Y học, TP.HCM, tr 48-60 Morris, H G., Capanna, R., Del Ben, M., Campanacci, D (1995), “Prosthetic reconstruction of the proximal femur after resection for bone tumors” J Arthroplasty, 10(3), 293-299 10 Zehr, R J., Enneking, W F., Scarborough, M T (1996), “Allograft-prosthesis composite versus megaprosthesis in proximal femoral reconstruction” Clin Orthop Relat Res(322), 207-223 Phần Phần chấn thương chung 183 ... thích để phẫu thuật bảo tồn chi I: hủy xương kiểu khối Chúng sử dụng xương ghép đồng loại tuơi khối lớn + khớp háng nhân tạo + nẹp khoá để điều trị cho trường hợp bướu ác xương đầu xương đùi... Sự tiêu xương - lỏng khớp nhân tạo Sử dụng xương ghép đồng loại khối lớn – thay khớp nhân tạo làm cho mô mềm sớm bám vào vùng phẫu thuật, đảm bảo độ vững khớp Ở bệnh nhân sử dụng khớp nhân tạo... trị, xạ trị, kỹ thuật mổ phức tạp, phẫu thuật bảo tồn chi phát triển nhanh chóng thay đoạn chi bệnh nhân bướu xương Sử dụng xương ghép đồng loại để tái tạo khuyết hổng xương sau cắt bướu lựa chọn