giá trị của độ chệnh albumin huyết thanh và dịch màng bụng trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan có báng bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH  HỒ THỊ VÂN ANH GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ CHỆNH ALBUMIN HUYẾT THANH VÀ DỊCH MÀNG BỤNG TRONG DỰ ĐOÁN GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ BÁNG BỤNG Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS VÕ DUY THƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu khóa luận trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn HỒ THỊ VÂN ANH MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………… MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………… Chƣơng 1: TỔNG QUAN…………………………………………………… 1.1 Tổng quan xơ gan……………………………………………………… 1.2 Tổng quan tăng áp lực tĩnh mạch cửa………………………………… 1.3 Các phương pháp tiên đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan……………………………………………………………… 16 1.4 Độ chênh lệch nồng độ albumin huyết dịch màng bụng đánh giá tăng áp tĩnh mạch cửa giãn tĩnh mạch thực quản 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 25 2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………… 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu………………………………………… 25 2.3 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………… 25 2.4 Phương pháp chọn mẫu…………………………………………………… 26 2.5 Thu thập số liệu…………………………………………………………… 26 2.6 Y đức……………………………………………………………………… 33 2.7 Lưu đồ thực ………………………………………………………… 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ……………………………………………………… 35 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu………………………………… 35 3.2 Khảo sát độ chênh albumin huyết dịch màng bụng (SAAG) bệnh nhân xơ gan có báng bụng…………………………………………………… 41 3.3 Giá trị dự đoán nguy giãn tĩnh mạch thực quản SAAG………… 44 Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………… 51 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu………………………………… 51 4.2 Khảo sát giá trị SAAG bệnh nhân xơ gan có báng bụng…………… 58 4.3 Giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan có báng bụng SAAG………………………………………………………… 60 KẾT LUẬN…………………………………………………………………… 66 HẠN CHẾ …………………………………………………………………… 67 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………… 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh American Association for the Study AASLD of Liver Diseases American College of ACG Gastroenterology Area Under the Curve AUC Computed Tomography Scan CT Scan DMB European Association for the Study EASL of the Liver Free Hepatic Venous Pressure FHVP Hepatitis B virus HBV Hepatitis C virus HCV Hepatic Venous Pressure Gradient HVPG Japanese Research Society for Portal JSPH Hypertension KTGP/ALB Non-Alcoholic SteatoHepatitis NASH NAFLD SAAG TALTMC TC/KTL TM Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Serum Ascites Albumin Gradient Tiếng Việt Hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ Diện tích đường cong Chụp cắt lớp vi tính Dịch màng bụng Hội Nghiên cứu gan Châu Âu Áp lực tĩnh mạch gan tự Vi rút viêm gan B Vi rút viêm gan C Độ chênh áp tĩnh mạch gan Hội nghiên cứu tăng áp lực cửa Nhật Bản Kích thước gan phải /Albumin Viêm gan nhiễm mỡ không rượu Bệnh gan nhiễm mỡ không rượu Độ chênh Albumin huyết dịch màng bụng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tiểu cầu / Kích thước lách Tĩnh mạch TMTQ XG XH XHTH WGO WHVP Tĩnh mạch thực quản Xơ gan Xuất huyết Xuất huyết tiêu hóa World Gastroenterology Organisation Tổ chức Tiêu hóa giới Wedged Hepatic Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch gan bít DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại xơ gan theo Child-Turcotte-Pugh ……………………… Bảng 1.2 Nguyên nhân báng bụng dựa theo SAAG ……………………… 22 Bảng 2.1 Định nghĩa số biến nghiên cứu………………………… 28 Bảng 2.2 Triệu chứng lâm sàng xơ gan………………………………… 30 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn phân loại trạng thái tinh thần bệnh nhân xơ gan…… 31 Bảng 2.4 Phân độ báng bụng………………………………………………… 31 Bảng 2.5 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi…………………… 32 Bảng 3.1 Nguyên nhân xơ gan mẫu nghiên cứu……………………… 36 Bảng 3.2 Lý vào viện……………………………………………………… 37 Bảng 3.3 Tần suất triệu chứng lâm sàng tăng áp tĩnh mạch cửa…… 38 Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa, huyết học nghiên cứu……… 38 Bảng 3.5 Tỷ lệ phân loại Child-Pugh………………………………………… 39 Bảng 3.6 Tỷ lệ độ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi…………………… 40 Bảng 3.7 Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ với giãn tĩnh mạch lớn có nguy xuất huyết tiêu hóa………………………………………………………………41 Bảng 3.8 Phân bố giá trị SAAG nhóm nghiên cứu…………………… 41 Bảng 3.9 Phân bố giá trị SAAG theo nguyên nhân xơ gan………………… 42 Bảng 3.10 Phân bố giá trị SAAG theo phân độ Child-Pugh…………………… 42 Bảng 3.11 Phân bố SAAG theo phân độ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi 43 Bảng 3.12 Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản theo nhóm nguyên nhân…… 44 Bảng 3.13 Phân bố xuất giãn tĩnh thực quản theo phân độ Child-Pugh… 44 Bảng 3.14 Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản theo nhóm giá trị SAAG 45 Bảng 3.15 Kết phân tích đơn biến………………………………………… 46 Bảng 3.16 Kết phân tích đa biến………………………………………… 46 Bảng 3.17 Các giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản……………………… 47 Bảng 3.18 Giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản SAAG……………… 48 DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Trang DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh đại thể gan bình thường gan xơ hóa……………… Hình 1.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa………………………………………… 10 Hình 1.3 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi…………………… 15 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi………………………………………… 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính…………………………………………… 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố nguyên nhân xơ gan…………………………………… 37 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân loại Child-Pugh……………………………………… 39 Biểu đồ 3.5 Phân bố giãn tĩnh mạch thực quản nội soi………………… 40 Biểu đồ 3.6 Phân bố giá trị SAAG theo độ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi……………………………………………………………………………… 43 Biểu đồ 3.7 Phân bố giãn tĩnh mạch thực quản theo phân nhóm Child-Pugh 45 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC thể độ nhạy, độ đặc hiệu SAAG điểm Child-Pugh dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản…………………… 47 Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC thể độ nhạy, độ đặc hiệu số lượng tiểu cầu dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản…………………………… 48 Biểu đồ 3.10 Phân bố tương quan SAAG với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản……………………………………………………………………… 49 Biểu đồ 3.11 Phân bố tương quan số lượng tiểu cầu với xuất giãn tĩnh mạch thực quản……………………………………………………… 50 Biểu đồ 3.12 Phân bố tương quan điểm Child-Pugh với xuất giãn tĩnh mạch thực quản……………………………………………………… 50 Xuất huyết tiêu hóa xảy với tỷ lệ – 15% năm yếu tố dự báo quan trọng xuất huyết kích thước tĩnh mạch, nguy cao xuất huyết (15%) xảy bệnh nhân có tĩnh mạch giãn lớn Những dự báo khác xuất huyết xơ gan bù (Child B/C), nội soi có diện dấu chấm đỏ Mặc dù xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản tự phát lên đến 40% bệnh nhân, có nhiều phương pháp phịng ngừa thập kỉ trước tỷ lệ tử vong lên đến 20% vòng tuần Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản nội soi thực quản dày tá tràng Các khuyến cáo hành đề nghị nội soi thực quản dày tá tràng lúc chẩn đoán xơ gan, lặp lại sau từ – năm, thời điểm có xuất triệu chứng bù xơ gan Tuy nhiên với định đem đến gánh nặng cho khoa nội soi y tế, tần suất giãn tĩnh mạch thực quản lớn xấp xỉ khoảng 15 – 25%, nên vấn đề cần thiết nên tìm thêm yếu tố dự đốn giãn lớn tĩnh mạch thực quản mà sử dụng phương tiện can thiệp tối thiểu [22], [26] 4.3.1 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến giãn tĩnh mạch thực quản Chúng tơi phân tích mối liên quan giãn tĩnh mạch thực quản với yếu tố sau: nguyên nhân gây xơ gan, phân loại Child – Pugh mức độ SAAG Từ nhận thấy nguyên nhân xơ gan không gây khác biệt nhóm có giãn tĩnh mạch thực quản nhóm khơng giãn tĩnh mạch thực quản Phân loại mức độ nặng xơ gan theo thang điểm Child – Pugh SAAG thực có mối liên quan đến xuất giãn tĩnh mạch thực quản với p g/dl có giãn tĩnh mạch thực quản Nghiên cứu Shahed cho tất bệnh nhân có SAAG từ 1,5 g/dl trở lên có giãn tĩnh mạch thực quản [61] Nghiên cứu Suresh cho kết tương tự với 50% bệnh nhân SAAG từ 1,1-1,49 g/dl có giãn tĩnh mạch thực quản tất bệnh nhân có SAAG > 1,5 g/dl có giãn [64] 4.3.2 Các yếu tố dự đoán nguy giãn tĩnh mạch thực quản Khi phân tích đơn biến yếu tố tuổi, số lượng tiểu cầu, prothrombin, INR, albumin huyết thanh, albumin dịch màng bụng, bilirubin toàn phần, điểm Child – Pugh SAAG nhận thấy giá trị sau liên quan có ý nghĩa thống kê với giãn tĩnh mạch thực quản là: số lượng tiểu cầu, albumin dịch màng bụng, điểm Child-Pugh SAAG Tuy nhiên phân tích đa biến có SAAG có p < 0,05 – yếu tố độc lập dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản 4.3.2.1 Khả dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản số lượng tiểu cầu Giảm tiểu cầu dấu hiệu thường gặp bệnh nhân xơ gan, có nhều nghiên cứu cho thấy số lượng tiểu cầu giảm 0,05 [43] Trong hướng dẫn WGO (2014) giãn tĩnh mạch thực quản có nêu rằng: bệnh nhân Child A có 40% giãn tĩnh mạch thực quản số lên đến 85% bệnh nhân Child C [42] Tác giả Burton cộng nghiên cứu phối hợp phân loại Child – Pugh số lượng tiểu cầu để dự đốn giãn tĩnh mạch thực quản có kết luận sau: với bệnh nhân Child A tiểu cầu 1,8 g/dl nguy giãn lớn tĩnh mạch thực quản với AUC 0,856, độ nhạy 88,24%, độ đặc hiệu 50,79% Kết thấp so với nghiên cứu Vũ Bích Thảo ( điểm cắt SAAG 2,17 g/dl) nghiên cứu Hou lấy điểm cắt 2,5g/dl để dự đoán giãn lớn tĩnh mạch thực quản [9], [35] Phương pháp dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản SAAG có độ nhạy độ đặc hiệu cao nhiên khơng thể thay hồn tồn nội soi thực quản dày tá tràng Đây cơng cụ giúp dự đốn cảnh báo sớm giúp bác sĩ lâm sàng định nội soi thực quản dày tá tràng chuyển đến trung tâm nội soi cho bệnh nhân có nguy cao Như nghiên cứu, chúng tơi khuyến cáo bệnh nhân xơ gan có báng bụng nên nội soi cho bệnh nhân có SAAG từ 1,8 trở lên (nguy giãn lớn tĩnh mạch thực quản) đặc biệt bệnh nhân có SAAG 1,9 (nguy giãn tĩnh mạch thực quản độ III – khả xuất huyết cao) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cho 80 bệnh nhân xơ gan có báng bụng, chúng tơi đưa kết luận sau: SAAG trung bình nghiên cứu 1,94 ± 0,40 g/dl, tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu có SAAG >1,1g/dl SAAG khơng có khác biệt nhóm nguyên nhân xơ gan khác nhau, thay đổi theo phân loại Child – Pugh Chỉ khoảng 50% bệnh nhân có SAAG từ 1,1–1,49 g/dl có giãn tĩnh mạch thực quản, có đến 97% bệnh nhân mà SAAG ≥ 1,5 g/dl có giãn tĩnh mạch thực quản Kết phân tích yếu tố ảnh hưởng đến giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan có báng bụng: - Tỷ lệ bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản nhóm nghiên cứu 92,5%, có giãn độ II 41,2%, giãn độ I 35% giãn độ III 16,3% - Kết phân tích cho thấy yếu tố liên quan đến tĩnh mạch thực quản là: số lượng tiểu cầu, albumin dịch màng bụng, điểm Child-Pugh SAAG Tuy nhiên phân tích đa biến có SAAG yếu tố độc lập dự đoán xuất giãn tĩnh mạch thực quản nội soi (p