Giá trị của các chỉ số APRI và FIB-4 trong tiên đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Nội dung bài viết với mục tiêu xác định giá trị của các chỉ số APRI và FIB-4 trong dự đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu tiến hành trên 225 bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ APRI VÀ FIB-4 TRONG TIÊN ĐOÁN MỨC ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Hà Vũ*, Bùi Hữu Hoàng* TĨMTẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hố vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) biến chứng hàng đầu gây tử vong bệnh nhân xơ gan có nhiều phương pháp khơng xâm lấn nghiên cứu để tầm soát biến chứng Tuy nhiên, mối tương quan số không xâm lấn APRI FIB-4 với mức độ giãn TMTQ chưa nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt Việt Nam Mục tiêu: Xác định giá trị số APRI FIB-4 dự đoán mức độ giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang thực 225 bệnh nhân xơ gan Bệnh viện Chợ Rẫy Các bệnh nhân làm xét nghiệm sinh hóa, nội soi tiêu hóa siêu âm bụng Tính số APRI FIB-4 Tìm mối tương quan diện giãn lớn TMTQ(độ 2, độ 3) với hai số tính giá trị dự đốn Kết quả: Tỉ lệ giãn TMTQ dân số nghiên cứu 82,7%, giãn lớn (độ 2, độ 3) 60% Tại giá trị cắt 0,885, số APRI dự đốn TMTQ giãn lớn có độ nhạy 79,3%, độ đặc hiệu 55,6%, giá trị tiên đoán dương (GTTĐD) 72,7%, giá trị tiên đốn âm (GTTĐA) 64,1%, diện tích đường cong (AUC) 0,662 Tại giá trị cắt 7,065, số FIB-4 dự đốn TMTQ giãn lớn có độ nhạy 98,5%, độ đặc hiệu 71,1%, GTTĐD 83,6%, GTTĐA 96,9%, AUC 0,833 Kết luận: Chỉ số FIB-4 phương pháp khơng xâm nhập có giá trị tiên đốn có giãn lớn TMTQ bệnh nhân xơ gan Từ khoá: Xơ gan, giãn lớn TMTQ, số APRI, số FIB-4 ABSTRACT VALIDATION OF APRI AND FIB-4 INDICES IN PREDICTION OF ESOPHAGEAL VARICEAL DEGREES IN CIRRHOTIC PATIENTS Ha Vu, Bui Huu Hoang* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 97 - 102 Background: Esophageal variceal bleeding is a major complication of cirrhosis with high morbility and now, many non-invasive methods are investigated to test this complication However, the correlation between noninvasive indices as APRI, FIB-4 index and the presence of esophageal varices (EV) are incompletely investigated, especially in Vietnam Objective: To evaluate APRI index and FIB-4 index in prediction of the level of EV in cirrhotic patients Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on 225 cirrhotic patients at Cho Ray Hospital They underwent biochemical tests, upper digestive endoscopy and abdominal ultrasonography The APRI and FIB-4 indices were calculated Hence, we derived the correlation between calculated indices and the presence of large esophageal varices(EV)[degree and degree 3], and calculated the predictive values Results: Prevalence of EV in the study population was 82.7%, among these, large EV was 60% At the cut* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Hà Vũ; ĐT: 0983979500 Email: havudr@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 off value of 0.885, APRI index had a sensitivity (sens) of 79.3%, a specificity (spec) of 55.6%, a positive predictive value (PPV) of 72.7%, a negative predictive value (NPV)of 64.1%,and an area under receiver operating characteristics ( AUROC) of 0.662 in predicting the presence of large EV At the cut-off value of 7.065, FIB-4 index had a sens of 98.5%, a spec of 71.1%,a PPV of 83.6%, a NPV of 96.9%, and an AUROC of 0.833 in predicting the presence of large EV Conclusion: FIB-4 index is an useful non-invasive method in predicting the presence of large EV in cirrhotic patients Keywords: Cirrhosis, large esophageal varices, APRI index, FIB-4 index APRI (tỉ số AST/số lượng tiểu cầu)và FIB-4 ĐẶT VẤNĐỀ số sinh hoá huyết học có giá trị tốt Xơ gan bệnh cảnh cuối bệnh gan việc dự đoán diện giãn TMTQ mạn tính thường gặp khoa Nội Tiêu bệnh nhân xơ gan Chính vậy, chúng tơi hố-Gan mật Ở giai đoạn bù, xơ gan có thực nghiên cứu nhằm mục tiêu xác nhiều biến chứng, đặc biệt xuất huyết tiêu định giá trị số APRI FIB-4 trongdự hóa(XHTH) vỡ giãn TMTQ Giãn TMTQ đoán mức độ giãn TMTQ BN xơ gan để diện khoảng 40% bệnh nhân (BN) xơ gan áp dụng Việt Nam bù khoảng 60% BN xơ gan bù(2) Nếu ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU chưa bị giãn TMTQ, khoảng 8% BN bắt đầu xuất giãn TMTQ năm(5) Mặc dù y học có *Đối tượng nghiên cứu: nhiều tiến điều trị biến chứng xơ Là BN đến khám phòng khám gan tỉ lệ tử vong XHTH vỡ giãn nhập khoa Nội Tiêu hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy từ TMTQ cao (17-57%)(12) Chính điều 10/2013 – 04/2014 thoả mãn điều kiện sau: đặt thách thức cho nhà lâm sàng * Tiêu chuẩn nhận bệnh: tiêu hố việc điều trị phòng ngừa biến - Tuổi ≥ 18 tuổi chứng vỡ giãn TMTQ BN xơ gan Chiến lược điều trị giãn TMTQ phải ưu tiên phòng ngừa - Được chẩn đốn xơ gan chưa bị XHTH vỡ giãn TMTQ hạn chế xuất huyết tái phát có tiền XHTH nhằm giảm tỉ lệ tử vong kéo dài sống - Chưa điều trị thắt thun chích xơ cho người bệnh Để tầm sốt có giãn TMTQ giãn TMTQ phòng ngừa thuốc (ức chế điều trị dự phòng XHTH, cần tiến hành beta, nitrate) nội soi tiêu hoá trên(1) Đây phương pháp có độ - Đồng ý tham gia nghiên cứu nhạy độ đặc hiệu cao với tỉ lệ biến chứng thấp * Tiêu chuẩn loại trừ: lại gây khó chịu cho người bệnh - BN từ chối nội soi tiêu hoá tốn Mặt khác, tiến hành nội soi cho tất BN xơ gan tạo áp lực lớn cho Khoa - BN vừa bị XHTH Nội soi tăng gánh nặng chi phí cho y tế - BN xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, Do tỷ lệ TMTQ bị giãn lớn chiếm 9-36% BN XG chưa có tiền XHTH, đa số trường hợp khác có kết nội soi âm tính, xu hướng nay, người ta tìm kiếm biện pháp khơng xâm nhập lại có giá trị dự đốn diện giãn TMTQ nhằm hạn chế bớt trường hợp chưa cần thiết phải nội soi sớm(12) Trong số đó, 98 ung thư gan Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu Phương pháp tiến hành Tất BN chẩn đoán xơ gan đến khám phòng khám nhập vào khoa Nội Tiêu hố Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận: Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Các thông tin cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa 42,2% Khai thác tiền căn, nguyên nhân xơ gan lí nhập viện khám bệnh 50 Khám lâm sàng đánh giá: hội chứng tăng áp cửa hội chứng suy tế bào gan bất thường quan khác 40 Khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan lâm sàng, BN làm xét nghiệm máu: công thức máu, PT, INR, aPTT, AST, ALT, điện di đạm máu, albumin, protid máu, glucose, BUN, creatinin, bilirubin, GGT, ALP, ion đồ, HBsAg, Anti HCV… 20 Siêu âm bụng để đánh giá tình trạng gan quan khác ổ bụng Nội soi tiêu hoá để tầm soát giãn TMTQ KẾT QUẢ Trong tổng số 225 trường hợp xơ gan nhập Khoa Nội Tiêu Hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2013 đến 03/2014, ghi nhận kết sau đây: Bảng 1: Đặc điểm chung BN nhóm nghiên cứu Đặc điểm BN Tuổi Albumin (g%) Bilirubin TP (mg%) PT (s) Tiểu cầu ( /mm3) APRI FIB-4 Giá trị trung bình 56,15 ± 13,1 3,05 ± 0,59 4,74 ± 6,46 21,8 ± 5,54 74000 ± 46000 0,75 ± 0,37 10,44 ± 4,49 Nhận xét: Giãn TMTQ độ chiếm tỉ lệ cao (42,2%), giãn TMTQ độ (22,7%) Giãn TMTQ độ khơng giãn có tỉ lệ tương đương Tỉ lệ có giãn TMTQ BN nhóm nghiên cứu 82,7% không giãn TMTQ 17,3% Giãn TMTQ lớn ( độ 2, độ 3) chiếm tỉ lệ cao ( 60%) Giãn TMTQ nhỏ (độ 0, độ 1) chiếm tỉ lệ 40% Chuyên Đề Nội Khoa 30 17,3 % 22,7 % 10 Biểu đồ 1: Đặc điểm giãn tĩnh mạch thực quản nhóm nghiên cứu Dự đoán yếu tố nguy gây giãn TMTQ BN xơ gan Khi phân tích đơn biến Bảng 2: Các yếu tố dự đoán giãn lớn TMTQ phân tích đơn biến Tỉ số nguy Độ tin cậy Giá trị p OR 95% Tuổi 1,028 0,896 – 1,051 0,745 Albumin (g%) 1,112 0,700 – 1,732 0,675 Bilirubin TP (mg%) 1,074 0,906 – 1,135 0,058 PT (s) 1,059 0,936 – 1,115 0,069 Phân loại Child- Pugh 1,432 1,003 – 2,045 0,048 Tiểu cầu (/mm ) 1,454 1,046 – 1,864 0,006 Lách to (siêu âm) 2,114 1,562 – 2,779 0,002 Chỉ số APRI 4,909 2,212 – 10,894 < 0,0001 Chỉ số FIB-4 1,355 1,241 – 1,480 < 0,0001 Yếu tố dự đốn Nhận xét: Khi phân tích hồi qui đơn biến, có yếu tố : tiểu cầu, phân loại Child - Pugh, lách to (trên siêu âm), số FIB-4, số APRI yếu tố đáng tin cậy dự đốn mức độ giãn TMTQ BN xơ gan Khi phân tích đa biến Bảng 3: Các yếu tố dự đoán giãn lớn TMTQ phân tích đa biến Tỉ số nguy OR Tiểu cầu 1,014 Lách to (trên siêu âm) 2,045 Phân loại Child- Pugh 2,576 Chỉ số APRI 0,129 Chỉ số FIB-4 1,307 Yếu tố dự đoán Độ tin cậy Giá trị P 95% 0,988 – 1,041 0,299 0,970 – 1,625 0,245 0,441 – 5,591 0,487 0,016 – 1,071 0,058 1,187 – 1,440 1,64 giúp tiên đoán diện giãn TMTQ mức ý nghĩa không cao (AUROC = 0,67, độ nhạy 56,7%, độ đặc hiệu 69,8%) Với điểm cắt này,nguy xuất giãn TMTQ tăng gấp 0,8 lần (OR = 0,8, KTC 95%: 0,7 – 1) Tuy nhiên, việc tìm điểm cắt số để phân biệt giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) giãn nhỏ (độ 0, độ 1) khơng đem lại kết rõ ràng tác giả ghi nhận có khác trị số trung bình số APRI nhóm giãn lớn 3,17± 3,03 nhóm giãn nhỏ 2,37± 3,38 Ngồi ra, khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p = 0,04) phân tích đơn biến phân tích đa biến khơng có giá trị(10) Trong nghiên cứu chúng tôi, thực 225 BN xơ gan thời gian tháng Khoa Nội Tiêu hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy, kết thu cho thấy APRI yếu tố độc lập việc dự đoán TMTQ giãn lớn (độ 2, độ 3) BN xơ gan Ở điểm cắt 0,885 có độ nhạy 79,3%, độ đặc hiệu 55,6%, giá trị tiên đoán dương 72,7% tiên đốn âm 64,1%, diện tích đường cong ROC 0,662 (KTC 95%: 0,016 – 1,071, p = 0,058) Kết tương tự Trần Ngọc Lưu Phương(11), Sebastiani(7,8), Horia Stefanescu(9), Galal G.M(3,4)… Theo tác giả này, APRI không tương quan tương quan yếu với mức độ giãn TMTQ nội soi.Từ phân tích trên, rõ ràng chưa có thống kết vai trò số APRI việc tiên đốn diện giãn TMTQ BN xơ gan nhìn chung nghiên cứu cho số APRI Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 chưa đủ chứng để thay nội soi việc tầm soát giãn TMTQ Mối tương quan số FIB-4 với mức độ giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan Đầu tiên vào năm 2010, nghiên cứu tiến hành 200 BN xơ gan viêm gan virus C, Horia Stefanescu cộng (9) ghi nhận điểm cắt 3,98, số FIB-4 tương quan yếu với diện giãn TMTQ qua nội soi (AUC = 0,624, độ nhạy 66,24%, độ đặc hiệu 54,05%, giá trị tiên đoán dương 75,4%, tiên đoán âm 43%) Tuy nhiên, dùng để chẩn đoán diện giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) giá trị số không cao điểm cắt 6,74 (AUC = 0,628, p = 0,002, độ nhạy 45,59% độ đặc hiệu 77,3%) Gần nhất, vào năm 2014, nghiên cứu 65 BN xơ gan viêm gan virus C, Eman M Hassan cộng ghi nhận độ xác số FIB4 điểm cắt 3,3 khoảng 70% tiên đoán giãn lớn TMTQ qua nội soi(6) Kết thấp so với nghiên cứu chúng tôi, thực Bệnh viện Chợ Rẫy Khi phân tích đơn biến, số FIB-4 báo hiệu nguy xuất giãn lớn TMTQ tăng lên gấp 1,35 lần (OR= 1,35, KTC 95%: 1,241 – 1,48, p < 0,0001) Còn phân tích hồi qui logistic đa biến, có FIB-4 thật yếu tố độc lập tiên đoán khả xuất giãn lớn TMTQ BN xơ gan Đường cong ROC chọn ngưỡng giá trị FIB-4 7,065, có độ nhạy 98,5%, độ đặc hiệu 71,1%, giá trị tiên đoán dương 83,6%, tiên đoán âm 96,9% Nếu số FIB-4 > 7,065,nguy xuất giãn lớn TMTQ tăng gấp 1,3 lần (OR=1,3, KTC 95%: 1,187 – 1,440, p < 0,0001) Đặc biệt nghiên cứu này, chúng tơi tìm điểm cắt số FIB-4 mà dự đốn BN xơ gan có giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) cần phải nội soi để tầm sốt dự phòng thích hợp nhằm làm giảm biến chứng XHTH vỡ giãn TMTQ Một vấn đề khác, từ điểm cắt này, BN xơ gan có số FIB-4 < 7,065 khả có giãn lớn Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học TMTQ độ nhạy giá trị tiên đoán âm số cao (lần lượt 98,6% 96,9%); khơng cần thiết nội soi để tầm soát Điều giúp giảm tải phần cho khoa Nội soi, giảm gánh nặng chi phí cho BN xơ gan đợt tái khám biến chứng giãn TMTQ thường cần phải theo dõi lâu dài Tuy nhiên, nghiên cứu bước đầu số cơng trình chứng minh số FIB-4 có lợi q ít, cần có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để kiểm định tính khả thi số việc tiên đoán mức độ giãn TMTQ BN xơ gan KẾT LUẬN Qua khảo sát giá trị số APRI, FIB4 tiên đoán mức độ giãn TMTQ 225 BN xơ gan Khoa Nội Tiêu hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy, thu kết sau: số FIB-4 yếu tố độc lập thật tiên đốn có giãn lớn TMTQ Đường cong ROC chọn ngưỡng giá trị FIB-4 7,065 với độ nhạy 98,5%, độ đặc hiệu 71,1%, giá trị tiên đoán dương 83,6%, tiên đoán âm 96,9% Nếu bệnh nhân có số FIB-4 > 7,065 có nguy xuất giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3)tăng gấp 1,3 lần (OR = 1,3, KTC 95%:1,187 – 1,440, p < 0,0001) Ngược lại, FIB-4 < 7,065, khả loại trừ TMTQ giãn lớn BN xơ gan cao (giá trị tiên đoán âm 96,9%).Chỉ số APRI có độ xác thấp so với số FIB-4 việc tiên đoán mức độ giãn TMTQ BN xơ gan Với điểm cắt 0,885, số APRI có độ nhạy 79,3%, độ đặc hiệu: 55,6%, giá trị tiên đoán dương: 72,7%, giá trị tiên đốn âm: 64,1% diện tích đường cong ROC 0,662 TÀI LIỆU THAMKHẢO ASGE guideline (2005) The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005, ©1998-2006 National Guideline Clearinghouse D 'amico G and Luca A (1997) “ Portal hypertension Natural history Clinical-hemodynamic correlations Prediction of the risk of bleeding” Bailliers Clin Gastroenterol., 11, pp 243-256 Galal GM, Ghweil A, Muhammad EMS and Yousef LM (2012) “Clinical Utility of Simple Fibrosis Markers in Prediction of Oesophageal Varices in Chronic Hepatitis C 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Patients with Advanced Fibrosis” Med J Cairo Univ., Vol 80, No 2, pp 85-93 Galal GM, Amin NF, Abdel Hafeez HA and El-Baz Mah (2011) “Can serum fibrosis markers predict medium/large oesophageal varices in patients with liver cirrhosis?” Arab J Gastroenterol., 12 (2), pp.62-67 Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, et al; Portal Hypertension Collaborative Group (2005) “Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis” N Engl J Med.; 353(21), pp 2254-2261 Hassan EM, Omran DA, El Beshlawey ML, Abdo M, El Askary A (2014) “Can transient elastography, Fib-4, Forns Index, and Lok Score predict esophageal varices in HCV-related cirrhotic patients?”.Gastroenterol Hepatol 37(2), pp 58-65 Sebastiani G, Tempesta D, Fattovich G, et al (2010) “Prediction of oesophageal varices in hepatic cirrhosis by simple serum noninvasive markers: Results of a multicenter, large-scale study” J Hepatol; 53, pp 630-638 Sebastiani G, Vario A, Guido M, Noventa F, Plebani M, Pistis R, Ferrari A, Alberti A (2006) “Stepwise combination algorithms of non-invasive markers to diagnose significant fibrosis in chronic hepatitis C” J Hepatol; 44(4), pp 686– 693 102 Stefanescu H, Gregorescu M, Lupsor M, et al (2011) “A new simple algorithm for the nonin-vasive assessment of esophageal varices in cirrhotic patients using serum fibrosis markers and transient elas-tography” J Gastrointestin Liver Dis., 20, pp 57-64 10 Tafarel JR, Tolentino LH, Correa LM, et al (2011) “Prediction of esophageal varices in hepatic cirrhosis by noninvasive markers” Eur J Gastroenterol Hepatol; 23, pp.754-758 11 Trần Ngọc Lưu Phương, Đặng Thế Việt (2012), “Các nghiệm pháp không xâm lấn dự báo giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan” Tạp chí Y học TPHCM, Tập16, Phụ số 3, tr 18 – 22 12 Trần Quốc Trung, Bùi Hữu Hoàng (2010), “Tỉ số tiểu cầu/kích thước lách kích thước gan phải/Albumin dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y học TPHCM, Tập 14, số 1, tr 167 – 172 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Nội Khoa ... tiên đoán mức độ giãn TMTQ BN xơ gan KẾT LUẬN Qua khảo sát giá trị số APRI, FIB4 tiên đoán mức độ giãn TMTQ 225 BN xơ gan Khoa Nội Tiêu hoá - Bệnh viện Chợ Rẫy, thu kết sau: số FIB-4 yếu tố độc... số APRI có độ xác thấp so với số FIB-4 việc tiên đoán mức độ giãn TMTQ BN xơ gan Với điểm cắt 0,885, số APRI có độ nhạy 79,3%, độ đặc hiệu: 55,6%, giá trị tiên đoán dương: 72,7%, giá trị tiên. .. xơ gan( 10), số 100 Dựa vào đường cong ROC, ta chọn ngưỡng giá trị, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm diện tích đường ROC yếu tố: số APRI, số FIB-4 dự đoán giãn