Khảo sát mối tương quan giữa phân loại Child-Turcotte-Pugh và mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) là một trong những biến chứng hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan và hiện nay có nhiều phương pháp không xâm lấn đã được nghiên cứu để tầm soát biến chứng này. Tuy nhiên, mối tương quan giữa phân loại Child-Turcotte-Pugh(CTP) với mức độ giãn TMTQ chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt ở Việt Nam.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA PHÂN LOẠI CHILD – TURCOTTE – PUGH VÀ MỨC ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Hà Vũ*, Huỳnh Anh Đức**, Ngơ Thị Thanh Qt*** TĨM TẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hoá vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) biến chứng hàng đầu gây tử vong bệnh nhân xơ gan có nhiều phương pháp khơng xâm lấn nghiên cứu để tầm soát biến chứng Tuy nhiên, mối tương quan phân loại Child-Turcotte-Pugh(CTP) với mức độ giãn TMTQ chưa nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt Việt Nam Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan phân loại Child - Turcotte-Pugh với mức độ giãnTMTQ bệnh nhân xơ gan Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang thực 225 bệnh nhân xơ gan Bệnh viện Thống Nhất Các bệnh nhân làm xét nghiệm sinh hóa, nội soi tiêu hóa siêu âm bụng Bệnh nhân phân loại theo thangđiểm Child –Turcotte- Pugh Tìm mối tương quan diện giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) với phân loại CTP Kết quả: Tỉ lệ giãn TMTQ dân số nghiên cứu 82,7%, giãn lớn (độ 2, độ 3) 60% Phân loại Child-Turcotte- Pugh A, B, C 19,1%, 37,3%, 43,6% Ở nhóm giãn TMTQ nhỏ (độ 0, độ1 ), số bệnh nhân Child A chiếm tỉ lệ cao (74,4%), ngược lại nhóm giãn TMTQ lớn (độ 2, độ 3)thì số bệnh nhân Child C chiếm tỉ lệ cao (76,5%) Kết luận: Phân loại Child- Turcotte-Pughlà phương pháp không xâm nhập có giá trị tiên đốn có giãn lớn TMTQ bệnh nhân xơ gan Từ khoá: Xơ gan, giãn lớn TMTQ, phân loại Child-Turcotte-Pugh ABSTRACT SURVEY THE CORRELATIONBETWEEN CHILD-TURCOTTE-PUGH CLASSIFICATION AND THE DEGREE OFESOPHAGEALVARICES IN CIRRHOTICPATIENTS Ha Vu, Huynh Anh Duc, Ngo Thi Thanh Quyt * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 141 - 146 Background: Esophageal variceal bleeding is a major complication of cirrhosis with high morbility and now, many non-invasive methods are investigated to test this complication However, the correlation between noninvasive indices as Child –Turcotte – Pugh classification and the presence of esophageal varices (EV) are incompletely investigated, especially in Vietnam Objective: To survey the correlation between Child-Turcotte-Pugh classification with the level of EV in cirrhotic patients Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on 225 cirrhotic patients at Thong Nhat Hospital They underwent biochemical tests, upper digestive endoscopy and abdominal ultrasonography They  Khoa Y, Đại học Quốc gia Tp Hồ Chí Minh  Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS Hà Vũ Tiêu Hóa  Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp ĐT: 0983979500 Email: havudr@gmail.com 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 were classified by Child-Turcotte-Pugh score Hence, we derived the correlation between CTP classification and the presence of large esophageal varices (EV) (degree and degree 3) Results: Prevalence of EV in the study population was 82.7%, among these, large EV was 60% Child – Pugh classification are 19.1% (A), 37.3% (B), and 43.6% (C) In group of patients with the presence of small esophageal varices (EV) (degree and degree 1), the most common patient was Child A patient with 74.4% Conversely, in group of patients with the presence of large EV (degree and degree 3), the most common patient was Child C patient with 76.5% Conclusion: Child-Turcotte-Pugh classification is a useful non-invasive method in predicting the presence of large EV in cirrhotic patients Keywords: Cirrhosis, large esophageal varices, Child-Turcotte-Pugh classification TMTQ nhằm hạn chế bớt trường hợp ĐẶT VẤN ĐỀ chưa cần thiết phải nội soi sớm(14) Trong số đó, Xơ gan bệnh cảnh cuối bệnh gan phân loại theo thang điểm Child –Turcotte – mạn tínhvà thường gặp khoa Nội Tiêu Pugh phương pháp có giá trị hố-Gan mật Ở giai đoạn bù, xơ gan có tốt việc dự đoán diện giãn nhiều biến chứng, đặc biệt xuất huyết tiêu hóa TMTQ bệnh nhân xơ gan Chính vậy, chúng (XHTH) vỡ giãn TMTQ Giãn TMTQ thực nghiên cứu nhằm mục tiêu xác diện khoảng 40% bệnh nhân (BN) xơ gan định giá trị thang điểm CTP dự đoán bù khoảng 60% BN xơ gan bù(6) Nếu mức độ giãn TMTQ BN xơ gan để áp chưa bị giãn TMTQ, khoảng 8% BN bắt đầu xuất dụng Việt Nam giãn TMTQ năm(7) Mặc dù y học có ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU nhiều tiến điều trị biến chứng xơ gan tỉ lệ tử vong XHTH vỡ giãn Đối tượng nghiên cứu TMTQ cao (17-57%)(14) Chính điều Các BN đến khám phòng khám nhập đặt thách thức cho nhà lâm sàng khoa Nội Tiêu hoá - Bệnh viện Thống Nhất từ tiêu hoá việc điều trị phòng ngừa biến 10/2015 – 09/2016 thoả mãn điều kiện sau: chứng vỡ giãn TMTQ BN xơ gan Chiến lược điều trị giãn TMTQ phải ưu tiên phòng ngừa vỡ giãn TMTQ hạn chế xuất huyết tái phát nhằm giảm tỉ lệ tử vong kéo dài sống cho người bệnh.Để tầm sốt có giãn TMTQvà điều trị dự phòng XHTH, cần tiến hành nội soi tiêu hoá trên(3) Đây phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao với tỉ lệ biến chứng thấp lại gây khó chịu cho người bệnh tốn Mặt khác, tiến hành nội soi cho tất BN xơ gan tạo áp lực lớn cho Khoa Nội soi tăng gánh nặng chi phí cho y tế Do tỷ lệ TMTQ bị giãn lớn chiếm 9-36% BN XG chưa có tiền XHTH, đa số trường hợp khác có kết nội soi âm tính, xu hướng nay, người ta tìm kiếm biện pháp khơng xâm nhập lại có giá trị dự đốn diện giãn 142 Tiêu chuẩn nhận bệnh Tuổi ≥ 18 tuổi Được chẩn đoán xơ gan chưa bị XHTH có tiền XHTH Chưa điều trị thắt thun chích xơ giãn TMTQ phòng ngừa thuốc (ức chế beta, nitrate) Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ BN từ chối nội soi tiêu hoá BN vừa bị XHTH BN xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, ung thư gan Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu Y học thứ gây xơ gan rượu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu Bảng Phân bố nguyên nhân gây xơ gan Phương pháp tiến hành Nguyên nhân Tất BN chẩn đoán xơ gan đến khám phòng khám nhập vào khoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Thống Nhất ghi nhận: Các thông tin cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa Khai thác tiền căn, nguyên nhân xơ gan lí nhập viện khám bệnh Viêm gan siêu vi B Viêm gan siêu vi C Rượu Viêm gan siêu vi B, C Viêm gan siêu vi B + rượu Viêm gan siêu vi C + rượu Không rõ Số bệnh nhân (n=225) 52 34 72 23 30 Tỉ lệ (%) 23,1 15,1 32 2,7 10,2 3,6 13,3 Bảng Phân bố theo phân loại Child – Turcotte – Pugh Khám lâm sàng đánh giá: hội chứng tăng áp cửa hội chứng suy tế bào gan bất thường quan khác Khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan lâm sàng, BN làm xét nghiệm máu: công thức máu, PT, INR, aPTT, AST, ALT, điện di đạm máu, albumin, protid máu, glucose, BUN, creatinin, bilirubin, GGT, ALP, ion đồ, HBsAg, Anti HCV… Siêu âm bụng để đánh giá tình trạng gan quan khác ổ bụng Nội soi tiêu hoá để tầm soát giãn TMTQ KẾT QUẢ Phân loại Child A Child B Child C Số bệnh nhân (n=225) 43 84 98 Tỉ lệ (%) 19,1 37,3 43,6 Nhận xét: Số bệnh nhân Child C chiếm tỉ lệ cao (43,6%) Mối tương quan phân loại Child – Pugh mức độ giãn TMTQ: Bảng Đặc điểm phân loại Child – Pugh theo mức độ giãn TMTQ Giãn TMTQ lớn Giãn TMTQ nhỏ (n=90) (n =135) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Child A 11 25,6 32 74,4 Child B 62 73,8 22 26,2 Child C 75 76,5 23 23,5 Phân Loại Phép kiểm Chi square ( χ2= 214.33, p < 0.05) Trong tổng số 225 trường hợp xơ gan nhập Nhận xét: Ở nhóm giãn TMTQ nhỏ, số bệnh Khoa Nội Tiêu Hoá Bệnh viện Thống Nhất từ nhân Child A chiếm tỉ lệ cao (74,4%) Ở 10/2015 đến 09/2016, ghi nhận nhóm giãn TMTQ lớn, số bệnh nhân Child C kết sau đây: chiếm tỉ lệ cao (76,5%) Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Albumin (g%) BilirubinTP (mg%) PT (s) Tiểu cầu ( /mm ) Giá trị trung bình 56,15 ± 13,1 3,05 ± 0,59 4,74 ± 6,46 21,8 ± 5,54 74000 ± 46000 Trong nguyên nhân gây xơ gan viêm gan siêu vi nguyên nhân hàng đầu (40,9%) Như dựa vào phép kiểm Chi square ta thấy xơ gan nặng (Child B C) chiếm ưu nhóm giãn lớn TMTQ, xơ gan Child A chiếm tỉ lệ cao nhóm giãn TMTQ nhỏ khác biệt có ý nghĩa thống kê (χ2= 214,33, p < 0,05) Khi phân tích hồi qui logistic đơn biến, phân loại Child – Pugh yếu tố đáng tin cậy dự đốn mức độ giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan mà chủ yếu viêm gan siêu vi B Nguyên nhân Tiêu Hóa 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Bảng 5: Các yếu tố dự đốn giãn lớn TMTQ phân tích đơn biến Tỉ số nguy Độ tin cậy Yếu tố dự đoán OR 95% Tuổi 1,028 0,896 – 1,051 Albumin (g%) 1,112 0,700 – 1,732 Phân loại Child- Pugh 1,432 1,003 – 2,045 Tiểu cầu (/mm ) 1,454 1,046 – 1,864 Giá trị P 0,745 0,675 0,048 0,006 Đầu tiên, tác giả Jean Rodrigo Tafarel nghiên cứu 193 bệnh nhân xơ gan cho thấy phân loại CTP khác có ý nghĩa phân tích đơn biến nhóm giãn nhỏ nhóm giãn lớn TMTQ, nhiên phân tích đa biến lại khơng thấy rõ mối quan hệ này(12) Gần Khi phân tích đa biến: vào năm 2012, nhận kết Bảng 6: Các yếu tố dự đoán giãn lớn TMTQ phân tích đa biến tương tự, tác giả Ahmed A ElNaggar cộng Tỉ số nguy Độ tin cậy Giá trị P OR 95% Tiểu cầu 1,014 0,988 – 1,041 0,299 Phân loại Child- Pugh 2,576 0,441 – 5,591 0,487 Yếu tố dự đoán Nhận xét: Khi phân tích hồi qui logistic đa biến phân loại CTP làyếu tố độc lập đáng tin cậy việc dự đoán mức độ giãn lớn TMTQ bệnh nhân xơ gan sự(1) tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân xơ gan nhận thấy phân tích hồi qui Logistic có số lượng tiểu cầu, tốc độ dòng máu qua TM lách, tỉ số tiểu cầu/đường kính lách Child B, C theo phân loại CTP yếu tố độc lập có khả dự đốn tốt diện giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) nội soi bệnh nhân xơ gan, tỉ số tiểu cầu/đường kính lách có độ xác cao nhất, số lượng BÀN LUẬN Mối tương quan phân loại theo thang điểm CTP với mức độ giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan tiểu cầu tốc độ dòng máu qua TM lách có độ Thang điểm Child – Pugh đời năm 1964 164 bệnh nhân xơ gan với tuổi trung bình 56.7, C.G.Child J.G.Turcotte đề xuất nhằm đánh nhận thấy phân tích hồi qui logistic giá mức độ nặng xơ gan Theo đó, tác giả có thang điểm CTP số lượng tiểu cầu đưa cách tính điểm dựa vào dấu hiệu yếu tố độc lập dự đoán xuất giãn lâm sàng cận lâm sàng tuỳ theo số điểm TMTQ bệnh nhân xơ gan(2) đặc hiệu cao , yếu tố Child B,C theo phân loại CTP có độ nhạy cao Ngồi theo tác giả A Zambam de Mattos nghiên cứu tính mà chia bệnh nhân thành độ nặng Tuy nhiên trái với kết trên, khác bao gồm xơ gan mức độ nhẹ (Child nghiên cứu tiền cứu kéo dài năm 258 bệnh A), xơ gan mức độ trung bình (Child B), xơ gan nhân, Zoli nhận thấy khơng có mối tương quan mức độ nặng (Child C), sau năm 1972 mức độ nặng xơ gan mức độ cải tiến Pugh báo cáo điều trị giãn TMTQ, theo ơng thang điểm CTP dù ngoại khoa XHTH vỡ giãn TMTQ yếu tố có ý nghĩa dự đốn sống đổi tên Child – Turcotte – Pugh (CTP)(5,11) bệnh nhân chưa thấy có ảnh hưởng Hiện nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu cố đáng kể nguy xuất huyết bệnh gắng tìm mối liên hệ mức độ xơ gan tính nhân(15) Cùng quan điểm trên, tác giả theo thang điểm CTP với mức độ giãn TMTQ Pagliaro(10), Zaman(4), thất bại việc qua nội soi bệnh nhân xơ gan kết cố gắng tìm kiếm mối tương quan thang trái ngược 144 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học điểm CTP mức độ giãn TMTQ qua nội soi nhóm giãn nhỏ TMTQ bệnh nhân Child A lại bệnh nhân xơ gan chiếm ưu khác biệt có ý nghĩa Ở Việt Nam, nghiên cứu 100 bệnh thống kê dùng phép kiểm Chi square (χ2= nhân xơ gan, tác giả Trần Ngọc Lưu Phương 214,33, p < 0,05) Nhưng phân tích đa biến cộng nhận thấy bệnh nhân có điểm CTP chúng tơi ghi nhận thang điểm CTP lại khơng cao (Child C) có nguy xuất giãn TMTQ phải yếu tố độc lập việc tiên đoán mức cao gấp 2,29 lần ( KTC 95% 1,02 – 5,13)(13) Tuy độ giãn lớn TMTQ Như vậy, giá trị nhiên nghiên cứu tác giả Hồ Tấn thang điểm CTP thật chưa rõ ràng, có Phát(8) tác giả Mã Phước Ngun(9) khơng nhiều nghiên cứu nói tương quan tốt, chứng minh mối tương quan mức độ có nghiên cứu chứng minh khơng có xơ gan theo thang điểm CTP mức độ giãn tương quan với mức độ giãn TMTQ, cần TMTQ qua nội soi bệnh nhân xơ gan nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thời Tương tự kết tác giả A Zambam de Mattos(2), nghiên cứu thực 225 bệnh nhân xơ gan cho thấy mối tương quan tốt mức độ xơ gan theo thang điểm CTP mức độ giãn TMTQ gian theo dõi lâu nhằm khẳng định giá trị thật thơng số việc tiên đốn mức độ giãn lớn TMTQ bệnh nhân xơ gan TÀI LIỆU THAM KHẢO phân tích đơn biến, theo bệnh nhân xơ gan có phân độ CTP cao ( Child B,C) tăng gấp 1,43 lần nguy xuất giãn lớn TMTQ (độ 2, độ 3) với (KTC 95% 1,003 - 2,045) Ngoài ra, phân tích đặc điểm mẫu nghiên cứu nhóm giãn TMTQ, chúng tơi ghi nhận bệnh nhân xơ gan Child B C chiếm đa số nhóm giãn lớn TMTQ, nhóm giãn nhỏ TMTQ bệnh nhân Child A lại chiếm ưu khác biệt có ý nghĩa thống kê dùng phép kiểm Chi square (χ2= 214,33, p < 0,05) Nhưng phân tích đa biến chúng tơi ghi nhận thang điểm CTP lại yếu tố độc lập việc tiên đoán mức độ giãn lớn TMTQ KẾT LUẬN Chúng khảo sát giá trị thang điểm Child- Turcotte - Pugh việc tiên đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản 225 bệnh nhân xơ gan Khoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Thống Nhất thu kết sau: Child B C chiếm đa số nhóm giãn lớn TMTQ, Tiêu Hóa 10 Ahmed A, Naggar E, Mohamed S, May MF (2012) “Nonendoscopic predictors of large esophageal varices” Egyptian Journal of Internal Medicine, 24, pp 97–99 Angelo ZM, Angelo AM, Larissa FD, Musskopf MI (2013) “Aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index (APRI) for the non-invasive prediction of esophageal varices” Annals of Hepatology Vol.12, No.5, pp 810-814 ASGE guideline (2005): The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July, ©19982006 National Guideline Clearinghouse Atif Z, Hapke R, Flora K, et al (1999) “Factors predicting the presence of esophageal or gastric varices in patients with advanced liver disease” Am J Gastroenterol; 94, pp 3292-3296 Child CG, Turcotte JG (1964) “Surgery and portal hypertension" In Child CG.The liver and portal hypertension Philadelphia: Saunders,pp 50–64 D 'amico G and Luca A (1997) “Portal hypertension Natural history Clinical-hemodynamic correlations Prediction of the risk of bleeding” Bailliers Clin Gastroenterol, 11, pp 243-256 Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, et al; Portal Hypertension Collaborative Group (2005) “Betablockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis” N Engl J Med.; 353(21), pp 2254-2261 Hồ Tấn Phát (2003), “Khảo sát mối tương quan mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh mức độ giãn TMTQ qua nội soi dày tá tràng”, Luận văn Thạc sỹ y khoa, Đại học Y dược TP.HCM Mã Phước Nguyên (2005), “Mối tương quan tỉ lệ số lượng tiểu cầu đường kính lách với giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan”, Luận văn Thạc sỹ y khoa, Đại Học Y Dược TP.HCM Pagliaro L, D’Amico G, Pasta L, et al (1996) “Efficacy and efficiency of treatments in portal hypertension,” In: 145 Nghiên cứu Y học 11 12 13 146 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Proceedings of the 2nd Baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies, R de Franchis, Ed., Portal Hypertension II, pp 159–179, Blackwell Science, Oxford, UK Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973) "Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices" The British journal of surgery 60 (8), pp 646–649 Tafarel JR, Tolentino LH, Correa LM, Bonilha DR, Piauilino P, Martins FP, Rodrigues RA, Nakao FS, Libera ED, Ferrari AP, da Silveira Röhr MR (2011) “Prediction of esophageal varices in hepatic cirrhosis by noninvasive markers” Eur J Gastroenterol Hepatol; 23, pp.754-758 Trần Ngọc Lưu Phương, Đặng Thế Việt (2012),“ Các nghiệm pháp không xâm lấn dự báo giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan” Tạp chí Y học TPHCM, Vol.16, Phụ số 3, trang 18 – 22 14 15 Trần Quốc Trung, Bùi Hữu Hoàng (2010), “ Tỉ số tiểu cầu/kích thước lách kích thước gan phải/Albumin dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y học TPHCM, Tập 14, số 1, tr 167 – 172 Zoli M – Merkel C, Maglotti D, Gueli C , Grimaldi M, Gatta A, Bernardi M (1999) “Natural history of cirrhotic patients with small esophageal varices: a prospective study” Am J Gastroenterol 95, pp 503-508 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Nội Khoa ... nói tương quan tốt, chứng minh mối tương quan mức độ có nghiên cứu chứng minh khơng có xơ gan theo thang điểm CTP mức độ giãn tương quan với mức độ giãn TMTQ, cần TMTQ qua nội soi bệnh nhân xơ gan. .. TMTQ (độ 2, độ 3) nội soi bệnh nhân xơ gan, tỉ số tiểu cầu/đường kính lách có độ xác cao nhất, số lượng BÀN LUẬN Mối tương quan phân loại theo thang điểm CTP với mức độ giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan. .. Mối tương quan phân loại Child – Pugh mức độ giãn TMTQ: Bảng Đặc điểm phân loại Child – Pugh theo mức độ giãn TMTQ Giãn TMTQ lớn Giãn TMTQ nhỏ (n=90) (n =135) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Số bệnh nhân