KHẢO sát TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG ở BỆNH NHÂN xơ GAN DO rượu

Cơ chế bệnh sinh của loãng xương ở bệnh nhân xơ gan do rượu rấtphức tạp và chưa được hiểu rõ, nhưng nguyên nhân loãng xương chủ yếu là do hậu quả của quá trình mất cân bằng trong chu chu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi

đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của quý thầy cô, bạn bè

và người thân Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửilời cảm ơn tới:

PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng - Phó trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện

Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội, ngườithầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thờigian học nội trú đến khi hoàn thành luận văn

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng KHTH đã giúp đỡ

và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu.Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.Ban chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, các anh chị bác sỹ vàđiều dưỡng trong khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập, làmviệc tại khoa, cũng như giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân điều trị trong khoa Tiêu hóaBệnh viện Bạch Mai đã hợp tác giúp đỡ tôi hoàn thiện bộ số liệu

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng khoa học đã đónggóp những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ tình yêu và sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, anh chị

em, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, quan tâm, giúp đỡ tôi trong cuộcsống và học tập

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2017

Tôi là: Nguyễn Thị Hòa, học viên Bác sỹ nội trú chuyên ngành Nộikhoa, khóa 39 của Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô

PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được

công bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính

xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2017

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Hòa

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)IGF-1: Insulin-like Growth Factor -1

BMI: Bone mass index

BMD: Bonne Mineral Density

INR: International Normalized Ratio

AST: Aspartat transaminase

ALT: Alanin aminotransferase

GGT: Gamma Glutamyl Transferase (gamma GT)

ALP: Alkalin phosphatase

XHTH: Xuất huyết tiêu hóa

Se: Sensitivity (độ nhạy)

Sp: Specificity (độ đặc hiệu)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh gan do rượu 3

1.1.1 Cấu tạo và chuyển hóa rượu trong cơ thể 3

1.1.2 Khái niệm lạm dụng rượu và nghiện rượu 4

1.1.3 Tổn thương gan do rượu 5

1.2 Bệnh loãng xương 13

1.2.1 Cấu trúc và chức năng của xương 13

1.2.2 Loãng xương 15

1.3 Mối liên quan giữa xơ gan do rượu và loãng xương 18

1.3.1 Mối liên quan giữa loãng xương và nghiện rượu 18

1.3.2 Mối liên giữa loãng xương và xơ gan do rượu 21

1.4 Nghiên cứu tình hình loãng xương ở bệnh nhân xơ gan do rượu trên thế giới và ở việt nam 28

1.4.1 Trên thế giới 28

1.4.2 Tại Việt Nam 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 32

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu 33

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 33

2.2.4 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu 37

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 43

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng 43

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 43

3.1.2 Tiền sử uống rượu 44

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 45

3.2 Mối liên quan giữa T-score với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN xơ gan do rượu 48

3.2.1 Liên quan với tuổi 48

3.2.2 Liên quan với tiền sử uống rượu 48

3.2.3 Liên quan với tình trạng vàng da, cổ trướng và xuất huyết tiêu hóa 49

3.2.4 Liên quan giữa tỷ lệ LX và T-score với nồng độ albumin và tỷ lệ prothrombin 51

3.2.5 Liên quan tỷ lệ LX và T-score trung bình với nồng độ bilirubin toàn phần 52

3.2.6 Liên quan giữa T-score với mức độ nặng của xơ gan theo thang điểm Child-Pugh 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 58

4.1.2 Đặc điểm về tiền sử uống rượu 59

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 60

4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 60

4.2 Bàn luận về các mối liên quan của T-score với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan do rượu 67

4.2.1 Liên quan với giới 67

4.2.4 Liên quan giữa T-score với nồng độ albumin và tỷ lệ prothrombin 694.2.5 Liên quan giữa T-score với nồng độ bilirubin toàn phần 714.2.6 Liên quan với mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh 73

KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thời gian uống rượu 44

Bảng 3.2 Lượng rượu uống trung bình ước tính 44

Bảng 3.3 Chỉ số tế bào máu ngoại vi và đông máu cơ bản 46

Bảng 3.4 Các chỉ số hóa sinh ở nhóm BN nghiên cứu 46

Bảng 3.5 Tỷ lệ MĐX và T- score trung bình ở CSTL và CXĐ 47

Bảng 3.6 Liên quan tỷ lệ LX và T-score trung bình theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.7 Liên quan giữa T-score trung bình và thời gian uống rượu 48

Bảng 3.8 Liên quan giữa T-score trung bình và lượng rượu uống trung bình 49

Bảng 3.9 Liên quan giữa tỷ lệ LX và T-score với tình trạng vàng da 49

Bảng 3.10 Liên quan giữa tỷ lệ LX và T-score với tình trạng cổ trướng 50

Bảng 3.11 Liên quan giữa tỷ lệ LX và T-score trung bình với tình trạng XHTH 50

Bảng 3.12 Liên quan giữa tỷ lệ LX và T-score trung bình với nồng độ albumin 51

Bảng 3.13 Liên quan giữa tỷ lệ LX và T-score trung bình với PT% 51

Bảng 3.14 Liên quan tỷ lệ LX và T-score trung bình với nồng độ bilirubin toàn phần 52 Bảng 3.15 Liên quan tỷ lệ LX và T-score trung bình theo thang điểm Child-Pugh .55

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.2 Phân bố triệu chứng lâm sàng thường gặp 45

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm chỉ số Child-Pugh 47

Biểu đồ 3.4 Tương quan tuyến tính của T-score ở CSTL và CXĐ với nồng độ bilirubin toàn phần 53

Biểu đồ 3.5 Ngưỡng cut-off của nồng độ birubin toàn phần trong dự báo nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân xơ gan do rượu 54

Biểu đồ 3.6 Tương quan tuyến tính của T-score ở CSTL và CXĐ với thang điểm Child-Pugh 56

Biểu đồ 3.7 Ngưỡng cut-off điểm Child-Pugh trong dự báo nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân xơ gan rượu 57

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế mất xương trong xơ gan của hệ miễn dịch 24

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33

Hình 2.2 Đo mật độ xương bằng kỹ thuật DEXA 35

Hình 2.3 Hình ảnh mô tả vị trí đo MĐX tại CSTL và CXĐ 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương gan do rượu là một tình trạng bệnh lý thường gặp ở ViệtNam Rượu là nguyên nhân gây xơ gan hay gặp đứng hàng thứ hai sau viêmgan virus, mặc dù chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng tỷ lệ lạm dụng rượu

và nghiện rượu ở Việt Nam thì rất đáng báo động Theo số liệu thống kê củaviện quốc gia về nghiện rượu và lạm dụng rượu Mỹ năm 2015, tỷ lệ ngườitrưởng thành uống rượu là 86,4%, tỷ lệ lạm dụng rượu là 6,2% Rượu lànguyên nhân gây tử vong thứ 3 sau thuốc lá, dinh dưỡng và lối sống tĩnhtại Trong các trường hợp tử vong do xơ gan thì có tới 47,9% liên quan đếnrượu Rượu cũng là nguyên nhân chính của gần 1/3 số ca ghép gan ở Mỹ.Rượu cũng đồng thời làm tăng nguy có ung thư miệng, họng, thực quản, gan

và vú [ CITATION nat17 \l 1033 ]

Xơ gan do rượu gây ra hội chứng kém hấp thu và tình trạnh ứ mật, làmgiảm hấp thu calci và vitamin D, điều này có liên quan mật thiết với tình trạngloãng xương Tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân xơ gan khoảng 12 - 55%, tùythuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, chức năng sinh dục, tình trạng dinh dưỡngcũng như nguyên nhân, tính chất và mức độ tổn thương gan [ CITATIONCol02 \l 1033 ] Giảm mật độ xương nặng có thể dẫn đến gãy xương không

do chấn thương, làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và tuổi thọ củangười bệnh, kéo theo nhiều vấn đề về kinh tế xã hội

Cơ chế bệnh sinh của loãng xương ở bệnh nhân xơ gan do rượu rấtphức tạp và chưa được hiểu rõ, nhưng nguyên nhân loãng xương chủ yếu là

do hậu quả của quá trình mất cân bằng trong chu chuyển xương, liên quan đếncác chất trung gian gây bệnh bao gồm Fibronectin, IGF-1 (insulin-like growthfactor-1), các cytokine, ảnh hưởng của các chất bị ứ đọng như bilirubin vàacid mật, hoặc do độc tính của rượu trên các tế bào tạo xương, thêm vào đó là

tình trạng thiếu hụt vitamin D, vitamin K, albumin và calci trong huyết thanh,

sự lắng đọng sắt ở mô, rối loạn nội tiết tố và/hoặc điều trị bằngcorticosteroid… đều góp phần làm xấu đi sức mạnh của xương [ CITATIONGua12 \l 1033 ]

Đo mật độ xương là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự hiện diện và mức

độ nghiêm trọng của tổn thương xương, trong khi các xét nghiệm sinh hóacung cấp những thông tin quan trọng về tình trạng chuyển hóa của xương vàmức độ tổn thương gan [ CITATION Gua12 \l 1033 ]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng loãng xương ở bệnhnhân có tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau Cácnghiên cứu đã khẳng định mối liên quan giữa bệnh xơ gan và bệnh loãngxương, tỷ lệ loãng xương ở nhóm bệnh nhân xơ gan cao hơn hẳn so với nhómkhông có bệnh xơ gan Theo hiểu biết của chúng tôi ở Việt Nam đã có rấtnhiều đề tài nghiên cứu về tình trạng loãng xương trên các bệnh nhân có bệnhmạn tính như viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, suy thận mạn… nhưng córất ít đề tài nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan và đặc biệt là chưa có đề tài nàonghiên cứu trên đối tượng xơ gan do rượu Xuất phát từ những lý do trên mà

chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng loãng xương ở bệnh nhân xơ gan do rượu” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát chỉ số T-score trên bệnh nhân xơ gan do rượu

2 Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số T-score ở bệnh nhân xơ gan do rượu với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh gan do rượu

1.1.1 Cấu tạo và chuyển hóa rượu trong cơ thể

Rượu là tên chung để chỉ một nhóm các chất hoá học có nhóm chứchydroxyl (OH-) trong công thức hoá học Rượu có rất nhiều loại: methylic,ethylic, butyric… Rượu dùng để uống là rượu ethylic, tên khoa học là ethanol.Sau khi uống, rượu không được tích luỹ trong cơ thể và bị oxy hoá đặcbiệt là ở gan Một người khoẻ mạnh không thể chuyển hoá hơn 160 - 180gram (g) rượu/ngày Rượu làm tăng sản xuất các enzyme để phục vụ cho quátrình dị hoá, ở người nghiện rượu khi gan chưa bị ảnh hưởng có khả năngchuyển hoá rượu nhiều hơn [ CITATION Jea00 \l 1033 ]

- Dạ dày hấp thu 20% rượu theo đường uống, phần còn lại là ở ruột non

- Tốc độ hấp thu phụ thuộc: loại đồ uống, thức ăn kèm theo, nồng độrượu, bệnh tiêu hóa kèm theo, thuốc hấp thu cùng Trong điều kiện lý tưởng,80-90% được hấp thu hoàn toàn trong vòng 30 - 60 phút

- 90% ethanol được khử bởi enzyme oxy hoá, chỉ 5 - 10% thải qua thận,phổi và mồ hôi ở nguyên dạng

Chuyển hóa của ethanol chủ yếu xảy ra ở gan Quá trình này được chialàm 3 giai đoạn [ CITATION Jea00 \l 1033 ]:

Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyde bởi 3 hệ thống men: (1) Alcohol dehydrogenase (ADH) nằm trong bào tương, (2) hệ thống

oxy hoá ethanol ở microsom (MEOS: Microsomal Enzyme OxidatingSystem) trong lưới nguyên sinh chất của tế bào gan, (3) hệ thống peroxidase –catalase Tuy nhiên ở người uống rượu nhiều thì hệ thống men MEOS có tầmquan trọng hơn ADH

Giai đoạn 2: Chuyển acetaldehyde thành acetat nhờ enzyme ALDH

(acetaldehyde dehydrogenase) Năng lực chuyển hóa của giai đoạn này chỉ cógiới hạn và có sự tham gia của ADH, một enzyme phụ thuộc NAD (NicotinamidAdenosin Dinucleotid) Ở những người lạm dụng rượu, lượng Acetaldehydeđược sản sinh với một mức quá lớn sẽ không được chuyển hóa hết và gắn vàomàng tế bào gây tổn thương tế bào thông qua các cơ chế gây độc, viêm và miễndịch với hậu quả là quá trình tạo xơ

Việc thường xuyên sử dụng một lượng lớn rượu sẽ làm tăng hoạt độngcủa hai enzyme khác nữa tham gia vào quá trình chuyển acetaldehyde thànhacetate Đó là các men Xanthinoxidase và Aldehydoxidase Thông qua hoạtđộng của hai men này, thêm một lượng lớn các gốc tự do gây độc được giảiphóng, góp phần tạo nên những tổn thương gan do rượu

Giai đoạn 3: Là giai đoạn đưa acetat vào chu trình Krebs chuyển hoá

thành CO2 và H2O Khả năng chuyển acetylCoA vào chu trình Krebs phụthuộc bởi lượng thiamin

1.1.2 Khái niệm lạm dụng rượu và nghiện rượu

Trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO) đã đưa ra định nghĩa [ CITATION Kra92 \l 1033 ]:

Mức an toàn trong sử dụng rượu bia: không quá 3 đơn vị rượu/ngày đốivới nam và không quá 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ

Người lạm dụng rượu bia:

 Phụ nữ uống trên 14 đơn vị rượu/tuần hoặc hơn 2 đơn vị rượu/ngày

 Nam giới uống trên 21 đơn vị rượu/tuần hoặc hơn 3 đơn vị rượu/ngày

 Người trên 65 tuổi uống trên 14 đơn vị/tuần hoặc hơn 2 đơn vịrượu/ngày

Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên đòi hỏi thường

xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt

động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ Các tiêu chuẩn chẩn

đoán một người được coi là nghiện rượu khi có 3 trong 6 biểu hiện sau:

• Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

• Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng nhưmức độ uống hàng ngày

• Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầmcảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo,…và bệnh nhân có ýđịnh uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai

• Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng

• Sao nhãng những thú vui hoặc sở thích trước đây, dành nhiều thời gian

để tìm kiếm rượu, uống rượu

• Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả cơthể và tâm thần

Có ≥ 3 dấu hiệu là nghiện rượu

Đơn vị rượu/cốc/chén chuẩn là một đơn vị đo lường dùng để quy dổi

các loại rượu bia với nồng độ khác nhau Theo WHO thì 1 đơn vịrượu/cốc/chén chuẩn tương đương 10g rượu nguyên chất chứa trong dungdịch uống và tương đương với: 01 lon bia 330ml nồng độ 5%, 01 cốc rượuvang 125ml nồng độ 11%, 01 ly rượu vang mạnh 75ml nồng độ 20%, 01 chénrượu mạnh 40ml nồng độ 40%

Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml)Nồng độ rượu(%)0,8

1.1.3 Tổn thương gan do rượu

1.1.3.1 Những yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu

Không phải tất cả những người lạm dụng rượu đều dẫn đến tổn thươnggan Mặc dù mối liên quan giữa rượu và bệnh gan đã được biết đến từ rất lâu,

cơ chế chính xác của bệnh gan do rượu vẫn đang được bàn cãi Tuổi, giới, yếu

tố gen, môi trường sống, loại rượu, lượng rượu, cách thức uống, thời gian

uống, tình trạng dinh dưỡng, chuyển hóa và nội tiết là những yếu tố nguy cơđộc lập với bệnh gan do rượu, và gần đây người ta thấy yếu tố miễn dịch vàcác cytokine cũng có liên quan [ CITATION Ste00 \l 1033 ].

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của tổn thương gan do rượu [ CITATION Cha96 \l

1033 ]

Tổn thương gan do rượu là một quá trình bệnh lý rất phức tạp và donhiều yếu tố khác nhau tham gia Trong những năm vừa qua nhờ vào cácnghiên cứu trên thực nghiệm mà quá trình này ngày càng được mô tả mộtcách chi tiết Có nhiều cơ chế khác nhau thông qua (1) sự thay đổi của hệthống ôxy hóa khử tại gan do quá trình chuyển hóa rượu gây nên, (2) tổnthương gan do Acetaldehyde hoặc các tự kháng thể, (3) quá trình giải phóngcác chất trung gian phản ứng viêm (cytokine), (4) tác nhân ôxy hóa, (5) thiếuôxy nhu mô gan cũng như (6) quá trình hoạt hóa các tế bào Kuffer tại gan

Ở người thường xuyên sử dụng nhiều rượu, quá trình chuyển hóa rượu

sẽ gây nên những biến đổi sâu sắc của rất nhiều phản ứng hóa sinh trong cơthể Quá trình giáng hóa rượu thành Acetaldehyde thông qua xúc tác của ADHtạo nên những biến đổi trầm trọng trong hệ thống ôxy hóa khử của tế bào gan

Cơ chế là do sự gia tăng của NADH và thiếu hụt NAD+

Hậu quả quan trọng nhất là ức chế quá trình chuyển hóa acid béo quacon đường β-Oxidation Đồng thời với nó là quá trình tân tổng hợp các acidbéo do các enzyme synthetase acid béo Các enzyme này được hoạt hóa thôngqua sự hiện diện của rượu Các acid béo mới này sẽ tạo liên kết ester vớiGlycerine để tạo thành Triglyceride và tích lũy lại trong tế bào gan Hậu quảcủa quá trình này là chứng gan nhiễm mỡ Ức chế quá trình ôxy hóa Pyruvate

sẽ làm giảm quá trình tân tạo đường, cơ sở sinh lý bệnh của tình trạng hạđường máu Ngoài ra, cả chu trình Citrate cũng bị ảnh hưởng do thay đổi hệthống ôxy hóa khử này

Acetaldehyde là sản phẩm chuyển hóa của ethanol có tính độc đối với

tế bào vì nó có khả năng gắn chặt với các protein cũng như với ADN Chính

vì khả năng này mà nó làm tổn thương chức năng của tế bào gan Thông quaquá trình gắn với các cấu trúc của hệ thống nâng đỡ tế bào (cytoskeleton),Acetyldehyde sẽ hạn chế sự bài xuất của các protein tiết Tương tự, màng của

ty thể cũng bị biến đổi dẫn đến hậu quả là chết tế bào gan Ngoài ra các thànhphần của tế bào gan cũng biến đổi nhiều đến mức chúng được hệ thống miễndịch nhận dạng như là những kháng nguyên lạ và do đó tạo nên phản ứng tựmiễn dịch Phản ứng này gây tổn thương cho tế bào gan thông qua kháng thể.Chính vì vậy, ở những người nghiện rượu, thường có thể thấy tự kháng thể

Sự giải phóng các chất trung gian của phản ứng viêm như TNFα(Tumor necrosis factor alpha), Interleukin-1 (IL-1), IL-6 và IL-8 cũng gópphần vào tổn thương gan Sử dụng nhiều rượu làm giảm chức năng rào cảncủa ruột do làm tổn thương niêm mạc ruột và tạo điều kiện cho sự phát triểnquá mức của vi khuẩn trong lòng ruột Do đó thành phần nội độc tố của vikhuẩn gram âm trong lòng ruột có thể theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan Nội độc

tố này sẽ hoạt hóa các tế bào Kuffer, là tế bào đại thực bào cư trú tại gan Các

tế bào này lại giải phóng ra một loạt các cytokine gây viêm như TNFα, IL-1,IL-6 và IL-8 Các cytokine này gây nên một phản ứng viêm tại gan và phát tínhiệu hóa ứng động huy động thêm nhiều các tế bào đa nhân trung tính cũngnhư tế bào lympho T từ dòng máu đi vào gan Các cytokine giải phóng từ tếbào Kuffer gây cảm ứng tế bào gan Tế bào gan sẽ sản xuất các cytokine viêmnữa Các tế bào viêm này sẽ giải phóng các gốc ôxy tự do hoạt động mạnh cókhả năng tấn công và gây tổn thương tất cả các thành phần của tế bào gan nhưmàng tế bào, ADN, hệ thống enzyme và các protein cấu trúc

1.1.3.3 Các giai đoạn tổn thương gan do rượu

Đối với tổn thương gan do rượu, ngay sau khi uống rượu vài ngày đã cóthể xuất hiện tình trạng gan thoái hóa mỡ, trong tế bào gan chứa đầy các giọt

mỡ lớn Giai đoạn kế tiếp nếu vẫn tiếp tục uống rượu sẽ xuất hiện tổn thươngfibrosis gan (xơ hóa gan) và cuối cùng là cirrhosis (xơ gan) [ CITATIONNgu121 \l 1033 ].

 Gan nhiễm mỡ do rượu

Có đến khoảng 90% người thường xuyên uống rượu với mức trên 60grượu/ngày có biểu hiện gan nhiễm mỡ và cũng có thể gặp ở người uống íthơn Gan nhiễm mỡ thường không có triệu chứng và tự giới hạn được và cóthể phục hồi hoàn toàn sau khi ngừng rượu khoảng 4 - 6 tuần [ CITATIONRob10 \l 1033 ]

Gan nhiễm mỡ được định nghĩa là trên 50% tổng số tế bào gan bịnhiễm mỡ [ CITATION Rom14 \l 1033 ] Như vậy nếu đúng theo tiêu chuẩnthì chẩn đoán gan nhiễm mỡ phải dựa vào sinh thiết tế bào gan Tuy nhiênđiều này lại không có tính thực tiễn trên lâm sàng Phương pháp chẩn đoánđơn giản nhất là siêu âm gan mật Độ nhạy của phương pháp này đạt trên90% Hình ảnh điển hình là nhu mô gan “sáng” và dày hơn Gan thường tohơn và bờ gan tròn, nhẵn [ CITATION Quâ06 \l 1033 ]

Thăm khám lâm sàng cũng có thể phát hiện được gan to Tuy nhiên chỉmột dấu hiệu gan to có thể là do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên Bêncạnh lạm dụng rượu thì chứng béo phì, đái tháo đường hoặc dùng các thuốc ví

dụ như corticoid và tetracycline cũng có thể gây nên chứng gan nhiễm mỡ.Bệnh nhân mắc chứng gan nhiễm mỡ thường không đau Tuy nhiên đôi khicũng có cảm giác nặng tức bụng trên Xét nghiệm có thể tăng nhẹ gamma-GThoặc các transaminase AST và ALT trong một số ít trường hợp Tuy nhiên đa

số trường hợp không thấy biểu hiện gì bất thường [ CITATION Rob10 \l 1033]

 Viêm gan do rượu

Viêm gan do rượu thường xảy ra ở những bệnh nhân lạm dụng rượu trên100g rượu/ngày, uống rượu nhiều tuần trước khi xuất hiện triệu chứng[ CITATION Ngu121 \l 1033 ]

Hình ảnh lâm sàng ở những bệnh nhân viêm gan do rượu rất thay đổi từkhông có triệu chứng nào đến tổn thương gan nặng nề gây nguy hiểm đến tínhmạng với tỉ lệ tử vong cao Rất khó để có thể đưa ra con số chính xác về viêmgan do rượu, theo một số nghiên cứu thì những bệnh nhân này chiếm 10% -35% trong tổng số bệnh nhân nhập viện do rượu [ CITATION Rob10 \l

1033 ]

Dấu hiệu thường gặp nhất trong viêm gan rượu là vàng da và suy gan.Khám lâm sàng có thể phát hiện gan to, mềm có thể có đau Khai thác tiền sửnghiện rượu bằng áp dụng bảng điểm Audit, > 8 điểm với bệnh nhân nam và

> 4 điểm đối với bệnh nhân nữ được coi là nghiện rượu [ CITATION Ngu08 \l

1033 ]

Không có xét nghiệm nào là đặc hiệu cho tổn thương gan rượu, cần phảikết hợp nhiều thông số Hội chứng hủy hoại tế bào gan transaminase thườngtăng nhất là tăng AST cao gấp 2 - 6 lần giới hạn cao bình thường ALT tăng caonhưng thường tăng không nhiều như AST Tỷ lệ AST/ALT thường > 2 lần bìnhthường, tăng > 3 lần là gợi ý tổn thương gan mức độ nặng [ CITATIONNgu121 \l 1033 ]

Siêu âm: gan kích thước lớn hoặc bình thường Viêm gan cấp: bờ gancòn đều, độ hồi âm của gan bình thường hoặc giảm do hiện tượng phù nề.Nhu mô gan còn đồng nhất, khoảng quanh cửa có biểu hiện dày ra và giatăng độ hồi âm tương phản với độ hồi âm giảm của nhu mô gan xungquanh, hiện tượng phản ứng của khoảng quanh cửa lan ra đến vùng ngoại

vi Viêm gan mạn tính: kích thước gan lớn, bờ gan không còn đều, mặt dướigan có biểu hiện lồi, đặc biệt cấu trúc nhu mô thô dạng hạt làm nhu mô gan

không đồng nhất về hồi âm, khoảng quanh cửa dày và tăng âm [ CITATIONQuâ06 \l 1033 ].

Mô bệnh học cung cấp bằng chứng giúp khẳng định chẩn đoán viêmgan rượu Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: (1) quá trình thoái hóa phì đại của tếbào gan, (2) hiện diện thể Mallory, (3) thâm nhiễm viêm, chủ yếu là do các tếbào hạt trung tính, (4) tạo tổ chức xơ và (5) gan nhiễm mỡ (không bắt buộc)[ CITATION Rom14 \l 1033 ] Tùy mức độ viêm gan nặng hay nhẹ mà cáctổn thương xơ hóa sẽ tăng lên, các tổn thương đi kèm như hoại tử tế bào gan,tình trạng ứ mật [ CITATION Ngu121 \l 1033 ]

Tiên lượng viêm gan rượu dựa vào rất nhiều các thông số lâm sàng, cậnlâm sàng và sinh thiết gan Tuy nhiên các yếu tố riêng rẽ sẽ rất khó đánh giámức độ nặng của bệnh Việc áp dụng các chỉ số Maddrey, chỉ số MELD(Model for End-Stage Live Disease) hay bảng điểm Glasgow giúp xác địnhđược mức độ bệnh nặng hay nhẹ, qua đó có thể đề ra các chiến lược quản lý

và theo dõi bệnh nhân viêm gan rượu [ CITATION Ngu121 \l 1033 ]

 Xơ gan do rượu

Xơ gan do rượu là hậu quả cuối cùng của việc uống rượu kéo dài, nóthường đi kèm với các tổn thương gan do rượu bao gồm gan thoái hóa mỡ vàviêm gan do rượu nhưng cũng có thể không qua giai đoạn viêm gan cấp vàbệnh cảnh biểu hiện như bệnh lý gan giai đoạn cuối Các điểm gợi ý nguyênnhân xơ gan do rượu bao gồm tiền sử lạm dụng rượu (có thể bị quên), gan to

và các đặc điểm của người nghiện rượu Nguy cơ xơ gan tăng lên khi uống >30g rượu/ngày, nguy cơ rất cao khi uống > 120g rượu/ngày Tỷ lệ xơ gan rượu

là 1% ở người uống từ 30 - 60g rượu/ngày và tỷ lệ này là 5,7% ở người uống

> 120g rượu/ngày [ CITATION Ngu121 \l 1033 ]

 Đặc điểm lâm sàng [ CITATION Đào12 \l 1033 ]

Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng không rõ do người bệnh vẫn

thường làm việc được

- Các triệu chứng cơ năng: Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườnphải Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám xuất huyết dưới da Khảnăng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém

- Thực thể: Có thể có vàng da hoặc sạm da Giãn mao mạch dưới dathường thấy ở cổ, mặt lưng, dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch Gan

có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn

Xơ gan mất bù: biểu hiện bằng hai hội chứng: suy tế bào gan và tăng áp

lực tĩnh mạch cửa

- Hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi, kém ăn, ăn chậm tiêu, có thể

có vàng da, da xạm đen, sao mạch, bàn tay son, phù, có thể có xuất huyếtdưới da hoặc dễ chảy máu cam, chảy máu chân răng do rối loạn đôngmáu, thiếu máu…

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng

hệ, lách to, XHTH cao do tăng áp lực TMC

 Đặc điểm cận lâm sàng [ CITATION Đào12 \l 1033 ]

+ Sinh hóa máu:

- Protid máu giảm, albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin < 1

- Bilirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn

- AST và ALT có thể bình thường hoặc cao vừa phải

- GGT thường cao trong xơ gan do rượu hoặc vàng da

- Ure, creatinin bình thường, tăng cao nếu có hội chứng gan- thận

- Rối loại điện giải: do cường aldosteron thứ phát, do pha loãng

+ Công thức máu: thường có thiếu máu hồng cầu to thể, tích trung bìnhhồng cầu (MCV) tăng (> 95fl) Sự kết hợp giữa việc tăng MCV và GGT huyếtthanh có thể xác định được trên 90% bệnh nhân phụ thuộc rượu [ CITATION

Hoà \l 1033 ] Nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc, tiểu cầugiảm.

+ Đông máu: giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường là giảm tỷ

lệ prothrombin

+ Dịch cổ trướng: dịch thấm, rivalta âm tính

+ Siêu âm: gan kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường,đặc biệt phân thùy đuôi thường phì đại Bờ gan không đều hoặc mấp mô,gan tăng sáng so với đậm độ âm đều hoặc không đều, có thể có giảm âmphía sau Tĩnh mạch cửa: giãn to > 13mm Lách to > 13cm, tĩnh mạch láchgiãn to > 10mm [ CITATION Quâ06 \l 1033 ]

+ Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn tĩnh mạch thực quản, giãntĩnh mạch phình vị

+ Chụp cắt lớp vi tính : vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện sớm ung thưgan

+ Đo độ đàn hồi gan: để đánh giá mức độ xơ hóa của gan Xơ gantương đương với F4 Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợp còn nghingờ có xơ gan hay không

+ Sinh thiết gan:

Xơ gan do rượu là xơ gan nốt nhỏ Có thể thấy cấu trúc các vùng khôngbình thường và tĩnh mạch vùng 3 rất khó tìm thấy Một lượng mỡ bị biến đổi

và viêm gan cấp có thể tồn tại đồng thời hoặc không Với sự hoại tử liên tục

và nối tiếp bởi sự xơ hoá, xơ gan có thể tiến triển từ dạng nốt nhỏ thành nốtlớn, nhưng điều này thường đi kèm với sự giảm quá trình thoái hoá mỡ Xơgan có thể xuất hiện sau xơ hoá quanh tế bào mà không có hoại tử tế bào và quátrình viêm Sự tăng sinh sợi xơ và lắng đọng collagen ở vùng 3 có thể là nhữngtổn thương đầu tiên của quá trình dẫn đến xơ gan do rượu Khi bệnh cảnh ở giaiđoạn cuối, khó có thể khẳng định nguyên nhân xơ gan do rượu nếu chỉ dựavào mô bệnh học [ CITATION Rom14 \l 1033 ]

 Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn và các biến chứng của xơ gan

- Chẩn đoán giai đoạn xơ gan dựa vào bảng điểm Child-Pugh (năm 1991)

Điểm

soát)

Nhiều (khókiểm soát)

Tỷ lệ prothrombin (%) > 54 44 - 54 < 44

Giai đoạn A: 5 - 6 điểm, B: 7 - 9 điểm, C: ≥ 10 điểm

Bảng điểm Child-Pugh có nhiều ưu điểm: thường xuyên áp dụng, cácthông số dễ tính, hơn nữa là còn tính đến nhiều các chỉ số của hội chứng tăng

áp lực tĩnh mạch cửa Nhược điểm là thường áp dụng đối với các bệnh nhân

xơ gan, còn ở giai đoạn viêm gan bảng điểm này ít có giá trị [ CITATIONNgu121 \l 1033 ]

- Các biến chứng thường gặp của xơ gan: xuất huyết tiêu hóa do tăng áplực tĩnh mạch cửa, bệnh lý não gan, hạ natri máu, nhiễm trùng dịch cổ trướng,ung thư hóa, hội chứng gan - thận, hội chứng gan - phổi …

1.2 Bệnh loãng xương

1.2.1 Cấu trúc và chức năng của xương

1.2.1.1 Cấu trúc và chức năng của xương [ CITATION Ngu \l 1033 ]

Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chấtcăn bản (bone matrix) Chức năng chính của mô xương: vận động, bảo vệ vànội tiết (chuyển hóa)

Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liênkết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa

Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bè) Xương đặcđược calci hóa 80 - 90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ chi Xương

xốp được calci hóa 15 - 25% khối lượng xương, gặp chủ yếu ở đốt sống cổ (ví

dụ cột sống thắt lưng có tỷ lệ xương xốp là 75 - 80%) Xương đặc có chứcnăng bảo vệ còn xương xốp có chức năng chuyển hóa

Các tế bào xương:

- Tế bào tạo xương hay tạo cốt bào (osteoblast) có khả năng tổng hợpcác thành phần của nền xương như các sợi collagen và các chất nền, có vai tròquan trọng trong quá trình calci hóa

- Tế bào hủy xương hay còn gọi là hủy cốt bào (osteoclast) Các tế bào nàytiết các men tiêu hủy sợi collagen, tiết các acid lactic và acid citric làm hòa tanmuối calci, do vậy chức năng của nó là hủy xương và giải phóng calci vào máu

- Cốt bào (osteocyte) chính là tế bào xương đã kết liền với xương trongquá trình tạo xương và khoáng hóa Tế bào này được tạo thành từ osteoblast,

là tế bào chiếm tỷ lệ cao nhất ở xương đang phát triển và giữ vai trò quantrọng trong việc trao đổi calci giữa xương và dịch ngoại bào do tiết raOsteocalcin

1.2.1.2 Sự tái tạo xương

Quá trình tạo - hủy xương: là một quá trình liên tục, suốt đời và cókiểm soát Chu trình này bắt đầu khi xương cũ bị đào thải và sau đó xươngmới được thay thế Đối với xương đặc, tế bào hủy xương tạo ra một hốc (đàothải xương cũ) Đối với xương xốp, các tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặtcủa xương Phần lớn quá trình chuyển hóa xương xảy ra ở xương xốp và trên bềmặt của nội cốt mạc của xương đặc Bình thường hai quá trình này được duy trì

một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi Từ tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạtđộng quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xươngtheo thời gian, đặc biệt giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng LX [15].

1.2.1.3 Các hormon ảnh hưởng đến chu trình chuyển hóa của xương [ CITATION Ngu \l 1033 ]

- Hormon làm giảm hủy xương: Calcitonin, Estrogen

- Hormon tăng hủy xương: PTH/PTHrP, Glucocorticoid, hormon tuyếngiáp, liều cao vitamin D

- Hormon tăng tái tạo xương: hormon tăng trưởng, chuyển hóa vitamin

D, Androgen, Insulin, liều thấp PTH/PTHrP

- Hormon giảm tạo xương: Glucocorticoid

Trong các nội tiết tố trên thì 3 loại nội tiết tố đóng vai trò quan trọngtrong chu chuyển xương đó là hormon: PTH, calcitonin và vitamin D đặc biệt

là 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25-D) Các nội tiết tố này tương tác với nhau

và gây tác động đến sự chuyển hóa trong xương, thận, ruột nhằm điều hòanồng độ canxi và phospho trong máu về mức độ bình thường [ CITATIONNgu \l 1033 ]

+ Vitamin D: vitamin D là một kích thích tố secosterol có 2 dạng: nộisinh (vitamin D3), ngoại sinh (vitamin D2) Vitamin D3 còn gọi làcholecalciferol, kết tinh trong da từ 7-dehydrocholesterol dưới ảnh hưởng củabức xạ tử ngoại, vitamin D2 được sản sinh bởi tia tử ngoại của một số cây cỏ

và có thể được hấp thu qua ăn uống Trong gan, tiền vitamin D chuyển hóathành 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D], đây là dạng lưu hành chính củavitamin D trong máu và có thời gian bán hủy dài, do đó nồng độ 25(OH)D làmột chỉ điểm tốt nhất về mức độ vitamin D [ CITATION Bùi13 \l 1033 ] Cơchế tác động của 25(OH)D lên xương rất phức tạp: vitamin D cần thiết cho sựhấp thu canxi và phospho từ ống tiêu hóa do đó đẩy mạnh quá trình khoáng hóa,

vitamin D cũng ảnh hưởng đến quá trình hủy xương khi ở liều cao, vitamin Dkiểm soát sự kích hoạt của các protein xương, đáng chú ý nhất là các osteocalcin.vitamin D kích hoạt phiên mã của osteocalcin và chi phối đến hoạt động của việcphiên mã các gene liên quan đến collagen loại 1 và alkalin phosphatase[ CITATION Ngu \l 1033 ].

+ Calcitonin: là một hormon được tiết ra từ tuyến cạnh nang giáp, chấtnày gắn với các tế bào hủy xương và làm giảm hoạt động của chúng, tạo điềukiện để các tế bào hủy xương làm tăng thêm khối xương

+ PTH: là hormon được tiết ra từ tuyến cận giáp giúp điều hòa nồng độcanxi bằng cách làm tăng hấp thu canxi từ ruột và giảm sự mất canxi từ nướctiểu, ở nồng độ cao PTH làm mất chất xương

Ngoài 3 nội tiết tố trên, các nội tiết tố khác, cytokin và yếu tố tăngtrưởng (growth factor) cũng đóng vai trò quan trọng trong việc điều tiết canxi.Các nội tiết tố khác đó là insulin, nội tiết tố nam (androgen) và nội tiết tốtuyến giáp (thyroid hormon)

1.2.2 Loãng xương

1.2.2.1 Định nghĩa loãng xương [ CITATION Ngu12 \l 1033 ]

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) 1993: LX là một bệnh

lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biếncấu trúc của xương, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có nguy cơ gãyxương Do vậy, cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gãy xương

Định nghĩa WHO 2001: LX được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnhcủa xương Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượngcủa xương Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc củaxương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất củacác chất cơ bản của xương Trong các thông số này chu chuyển xương đóngmột vai trò quan trọng

Các thông số về sức mạnh của xương hiện đang được nghiên cứu trongphòng thí nghiệm để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng Hiệnnay, mật độ xương (được đo bằng phương pháp sử dụng tia X năng lượngkép, được gọi là DEXA: Dual-Enery X-ray Absorptionmetry) vẫn là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán LX trên lâm sàng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của LX của WHO dựa vào BMD (Bone MineralDensity: mật độ xương) tính theo T-score T-score của một cá thể là chỉ sốBMD của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn, trên cơ

sở đó có các giá trị BMD như sau:

+ Bình thường: T-score ≥ -1,0

+ Giảm mật độ xương: -2,5 < T-score < -1

+ Loãng xương: T-score ≤ -2,5

+ Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 và có gãy xương

1.2.2.2 Phân loại loãng xương [ CITATION Ngu12 \l 1033 ]

LX được chia làm 2 loại: LX nguyên phát và LX thứ phát

- LX nguyên phát:

+ Typ 1 (LX sau mãn kinh): nguyên nhân chính là do thiếu hụt estrogen.Thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh vài năm, khoảng từ 50 - 60 tuổi Tổn thươngchủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè), biểu hiện bằng sự lún xẹpcác đốt sống, gãy xương tại đốt sống hoặc gãy xương Pouteau-Colles

+ Typ 2 (LX tuổi già): loại này gặp cả ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi.Mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp (xương bè) và xương đặc (xương vỏ).Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, xuất hiện muộn, thường sau 75 tuổi ở

cả nam và nữ

- LX thứ phát: Là loại LX tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặcmột số thuốc gây nên trong đó có xơ gan, sẽ được đề cập kỹ trong các phầntiếp theo

1.2.2.3 Phương pháp đo mật độ xương [ CITATION Ngu \l 1033 ]

Có nhiều phương pháp đo mật độ xương, nhưng phương pháp đohấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Enery X-ray Absorptiometry - DEXA)

là được dùng trong chẩn đoán LX và được sử dụng rộng rãi trong các thửnghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu dịch tễ học

Nguyên lý: Nguồn tia trong phương pháp này là nguồn tia Gama phát

ra từ một đồng vị phóng xạ được thay thế bởi nguồn phát tia X Nguồnphoton phát xạ lớn gấp 500 - 1000 lần so với phương pháp DPA (DualPhoton Absorptionmetry: đo hấp thụ photon kép), vì vậy độ chính xác caohơn so với DPA

Ưu điểm: thời gian thăm dò ngắn (từ 5 - 7 phút), độ chính xác cao, sai

số là 1%, phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 - 4 mrem Phương phápnày cho phép đo mật độ xương ở nhiều vị trí như: cột sống, cổ xương đùi vàtoàn cơ thể Kết quả: Máy tự động cho ta biết các chỉ số sau:

 T-score: So sánh MĐX của BN với MĐX của người trẻ, cùng giới

và cùng chủng tộc

 Z-score: So sánh MĐX của BN với MĐX của người cùng tuổi,cùng giới và cùng chủng tộc Phương pháp DEXA được WHO đánh giátốt, có độ chính xác cao và lượng tia X vào cơ thể thấp hơn so vớiphương pháp hấp thụ photon và phương pháp chụp cắt lớp định lượng

1.3 Mối liên quan giữa xơ gan do rượu và loãng xương

1.3.1 Mối liên quan giữa loãng xương và nghiện rượu

Rượu là một hợp chất có hại, ảnh hưởng đến hầu hết mọi cơ quan trong

cơ thể gây ra nhiều bệnh lý có biến chứng nghiêm trọng Một trong những cơquan này là hệ xương Nghiện rượu làm suy giảm sự phát triển của xương,gây loãng xương và gãy xương, hay gặp là hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.Ngoài ra, rượu còn làm chậm quá trình liền xương gãy và tăng tỷ lệ tử vong ởnhững bệnh nhân này Cơ chế bệnh sinh được biết bao gồm những tác độngtrực tiếp của rượu lên hệ xương và nhiều thay đổi liên quan do nghiện rượunhư suy dinh dưỡng, giảm hấp thu, bệnh gan, thay đổi hormon, thay đổi hệthống cytokin, và các yếu tố liên quan đến lối sống bất thường của ngườinghiện rượu [ CITATION Gon \l 1033 ]

Các nghiên cứu đã chỉ ra những người nghiện rượu có sự giảm nồng độOsteocalcin huyết thanh - một marker hóa sinh của quá trình tạo xương.Trong một nghiên cứu trên 124 bệnh nhân nghiện rượu và 38 người nhómchứng, đã qua sát thấy có sự khác nhau về nồng độ Osteocalcin huyết thanh,cùng với sự giảm mật độ xương ở các vị trí khác nhau trong cơ thể Các kếtquả này tương tự như các báo cáo trước đây Những quan sát này đã cho thấytác hại trực tiếp của ethanol và đặc biệt là Acetaldehyde lên quá trình tạoxương Thêm vào đó, ethanol đã gián tiếp làm tăng các gốc tự do dẫn đến làmgiảm sự hoạt động của tạo cốt bào [ CITATION Alv09 \l 1033 ]

Suy dinh dưỡng protein năng lượng là một nét đặc trưng của nhữngngười nghiện rượu Trong các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng sử dụngphân tích đa biến, đã chỉ ra rằng suy dinh dưỡng là yếu tố chính là giảm khốilượng xương Nếu không có các acid amin thì sự tổng hợp xương cũng bị suygiảm Thêm vào đó, suy dinh dưỡng tác động mạnh đến chuyển hóa của IGF-

1 IGF-1 tác động lên xương thông qua tăng cường hoạt động của tạo cốt bào

và quá trình tổng hợp xương IGF-1 còn đóng vai trò quan trọng như một yếu

tố tăng trưởng Ngoài tác động trên sự phát triển của xương, IGF-1 còn làmtăng sức mạnh và khối lượng của cơ Tăng sức mạnh và khối lượng cơ có liênquan với tăng tổng hợp xương [ CITATION Gon \l 1033 ].

Thiếu vi chất ở người nghiện rượu cũng góp phần làm giảm mật độxương Một số vi chất đã được nghiên cứu trên bệnh nhân nghiện rượu như:kẽm, magiê, đồng, mangan Kẽm có tính chất bảo vệ tế bào vì nó làm hạn chếảnh hưởng của rượu tới xương Kẽm giúp tạo xương nhờ làm tăng tác dụngcủa viatmin D3 Magiê (Mg) cần cho tạo chất căn bản và tạo khoáng xương,giữ trạng thái tốt của sụn Khoảng 60% Mg trong cơ thể nằm ở xương Mggiúp tăng hấp thu calci do Mg chuyển vitamin D thành dạng có hoạt tính.Đồng (Cu) gây lắng đọng xương bất thường Đồng giúp tạo liên kết chéo giữacác sợi collagen trong mô liên kết để làm tròn nhiệm vụ trong quá trìnhkhoáng hóa xương Mangan (Mn) cần cho tổng hợp chất căn bản của xương

và giúp chống viêm xương khớp Thiếu Mn dẫn tới mỏng xương, dị dạngxương [ CITATION FRo \l 1033 ]

Rượu có tác động lên trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục, dẫnđến suy chức năng tuyến sinh dục và giảm lượng testosterone Testosterone cótác dụng đồng hóa trên xương và góp phần cùng với viatmin D và IGF-1 làmtăng hiệu quả dinh dưỡng trên cơ Do đó, thiếu testosterone lẫn đến teo cơ.Thêm vào đó, ethanol tác động có hại trên cơ do làm giảm tổng hợp proteincủa cơ Cả bệnh lý cơ cấp tính và mạn tính đều được mô tả ở những bệnhnhân nghiện rượu Bệnh lý cơ mạn tính, được mô tả bởi sự teo cơ (đặc biệt làsợi cơ type 2) và yếu cơ, cũng có thể đóng vai trò trong sự mất xương Khốilượng cơ và sức mạnh cơ là yếu tố chính quyết định khối lượng xương và cảhai đều có ở người nghiện rượu với bệnh lý cơ và thay đổihormon[ CITATION Gon \l 1033 ]

Rượu làm tăng nồng độ Scleorostin - một protein bài tiết bởi các tế bàoxương (osteocyte), là một “sản phẩm” của SOST (một gene nằm ở nhiễm sắcthể 17) Sau khi được tiết ra từ tế bào xương, scleorostin di chuyển trên bềmặt của xương và liên kết với thụ thể LRP5/LRP6 (low-density lipoproteinreceptor-related protein) trong hệ thống tín hiệu đạo Wnt (Wnt signallingpathway) và ức chế tạo xương Khi nồng độ scleorostin tăng thì tế bào tạoxương giảm và mật độ xương cũng suy giảm theo Do đó rượu làm giảm tạoxương thông qua việc làm tăng nồng độ scleorostin [ CITATION Gon \l

1033 ]

Hệ thống RANK/RANKL/OPG có vai trò quan trọng trong điều phốichu chuyển xương Vai trò chủ đạo của OPG (Osteoprotegerin) là ức chế hủycốt bào, còn vai trò của RANKL (receptor activator of nuclear factor-kappa Bligand) là kích thích sự biệt hóa của hủy cốt bào Do đó, OPG và RANKL kếthợp thành một hệ thống kiểm soát quá trình tạo nên các hủy cốt bào, kích hoạtchu chuyển xương thông qua việc ức chế hoạt động hủy cốt bào và sự chếttheo chương trình của tạo cốt bào, hoạt động như một cơ chế bảo vệ cấu trúcxương Những người nghiện rượu thường có nồng độ TNF-α, IL-1β và IL-6huyết thanh tăng cao trong bất kể giai đoạn nào của bệnh gan Các cytokinnày được giải phóng nhờ tác động trực tiếp của ethanol và bệnh gan, điềuchỉnh hệ thống RANK/OPG bằng cách thúc đẩy sản xuất RANKL và hủy hoạixương Tăng nồng độ OPG huyết thanh cũng được mô tả ở bệnh nhân nghiệnrượu, như một cơ chế bù đắp để đối phó với sự tăng nồng độ các cytokin[ CITATION Gon \l 1033 ]

Ở người nghiện rượu có sự tăng nồng độ các cytokin như TNF-α, IL-1

và IL-6 là hậu quả của sự hoạt hóa đại thực bào do vi khuẩn gram âm ở đườngruột, tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm tăng tính thấm thành ruột Ngoài ra,những người nghiện rượu còn hay mắc các bệnh viêm nhiễm như viêm tụy,

viêm phổi làm tăng tiết các cytokin gây viêm Vai trò của các cytokin tiềnviêm gây ra sự thay đổi xương của người nghiện rượu [ CITATION Gon \l

1033 ]

1.3.2 Mối liên giữa loãng xương và xơ gan do rượu

1.3.1.1 Sinh lý bệnh của suy chức năng gan tác động lên xương [ CITATION Pha04 \l 1033 ]

Gan là một cơ quan lớn nhất trong cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năngquan trọng và phức tạp Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hóa vớitoàn bộ cơ thể Gan tích lũy và chuyển hóa hầu hết các chất được hấp thu ởruột vào và cung cấp những chất cần thiết cho cơ thể Khi suy chức năng gan

sẽ dẫn đến rối loạn các chức phận của gan như: rối loạn chuyển hóa các chấtprotid, lipid, glucid; rối loạn chức năng chống độc; rối loạn chức phận cấu tạo

và bài tiết mật; rối loạn tuần hoàn và chức phân tạo máu Trong đó, rối loạnchuyển hóa các chất và rối loạn chức năng chống độc đã tác động lên xươngtheo những cơ chế sau:

- Rối loạn chuyển hóa:

+ Giảm khả năng tổng hợp protid, 95% albumin huyết tương do gansản xuất, suy gan gây giảm albumin và protein - thiếu protein vận chuyểncanxi và vitamin D

+ Rối loạn chuyển hóa lipid dẫn đến giảm hấp thu các vitamin tan trong

mỡ như A, D, E, K, trong đó vitamin D rất quan trọng, giúp thúc đẩy khoánghóa xương, vitamin K giúp hỗ trợ sản xuất osteocalcin, một protein tham giachu chuyển xương

- Rối loạn chức năng chống độc:

+ Giảm phân hủy các hormon sinh dục, đây là những hormon quantrọng có vai trò: kích thích tạo xương ở giai đoạn dậy thì, giai đoạn sau là ứcchế hoạt động của tế bào hủy xương Thiếu hụt các hormon sinh dục là cơ chếchính gây ra LX nguyên phát

+ Giảm khả năng phân hủy và thải độc: gây ứ đọng các chất độc nhưcác kim loại, bilirubin tự do…làm giảm số lượng và chức năng của cácnguyên bào xương.

1.3.1.2 Sinh bệnh học của LX trong xơ gan

Giảm mật độ xương là một biến chứng thường gặp của bệnh gan mãntính nói chung và cũng như của bệnh gan do rượu Uống rượu và bệnh ganthứ phát là những yếu tố dẫn đến giảm mật độ xương Cơ chế bệnh sinh củachứng loãng xương ở bệnh gan do rượu là đa yếu tố, và sự khiếm khuyếttrong quá trình hình thành mô xương dường như là cơ chế chính liên quan đến

sự khởi phát của chứng loãng xương do độc tính trực tiếp của rượu trênxương, liên quan đến rối loạn dinh dưỡng đa lượng và vi lượng, các rối loạnchuyển hóa - nội tiết thứ phát ở người nghiện rượu và bệnh gan mãn tính,

và sự giải phóng các cytokine khác nhau có tác động xấu đến khối lượngxương [ CITATION Lóp21 \l 1033 ]

* Ức chế quá trình tạo xương: Do các chất giữ lại của ứ mật như

bilirubin không liên hợp, các axit mật (trong xơ gan mật), độc tính của rượu(trong xơ gan do rượu), và lắng đọng quá mức sắt ở mô gây ức chế hoạt độngcủa các nguyên bào xương [ CITATION Gua12 \l 1033 ]

Sự giảm hoạt động của nguyên bào xương đã được mô tả trên bệnhnhân ứ mật mãn tính và nguyên nhân là do việc dự trữ chất độc trong gan(bilirubin) đã được chứng minh là ức chế sự gia tăng của nguyên bào xươngtrong nuôi cấy tế bào, và do đó có thể gây ảnh hưởng đến MĐX trên bệnhnhân xơ gan ứ mật [ CITATION Bag981 \l 1033 ] Thêm vào đó là sự rối loạnbài tiết mật làm giảm hấp thu chất béo và các vitamin tan trong mỡ ở ruột vàgiảm sự tổng hợp vitamin D ở bệnh nhân vàng da [ CITATION Gab \l 1033 ]

Trong xơ gan do rượu, ngoài cơ chế do độc tố của rượu ảnh hưởng đếnnguyên bào xương, rượu còn làm giảm hấp thu vitamin D tại ruột, một chất

tham gia vào quá trình khoáng hóa Diez-Ruiz và cộng sự đã nghiên cứu trên

33 bệnh nhân xơ gan rượu và 24 tình nguyện viên khỏe mạnh, được đo MĐX,

đo nồng độ TNF và IL-2 trong huyết thanh, xét nghiệm một số marker hủyxương trong nước tiểu Kết quả cho thấy có một mối liên hệ giữa kích hoạtcác tế bào miễn dịch và bệnh LX do rượu, mất khối lượng xương có thể dotiêu xương [ CITATION Díe10 \l 1033 ] Vì vậy bệnh sinh LX trong xơ gan

do rượu có thể do kết hợp cả giảm tạo xương và tăng hủy xương

Sự thiếu hụt vitamin D trong bệnh xơ gan là căn nguyên phổ biến dẫnđến LX trong xơ gan Các nghiên cứu đều cho thấy, sự thiếu hụt vitamin D làphổ biến trong bệnh gan mãn tính và tương quan với độ nặng của bệnh.Khuyến cáo quản lý bệnh gan mãn tính bao gồm đánh giá tình trạng vitamin

D trong tất cả bệnh nhân và điều trị thay thế khi cần thiết [ CITATIONBùi13 \l 1033 ] Thiếu hụt vitamin D đẫn đến giảm khoáng hóa của xương,làm tăng tích tụ osteoid và gây LX

Bùi Thị Bích Vân đã tiến hành nghiên cứu nồng độ vitamin D huyếtthanh trên 120 bệnh nhân xơ gan Kết quả cho thấy 95,8% bệnh nhân có sựthiếu hụt nồng độ 25(OH)D [ CITATION Bùi13 \l 1033 ] Ngoài tác động trựctiếp lên xương, thiếu vitamin D còn gây giảm hấp thu canxi và phospho tạiruột, làm tăng bài tiết canxi và phospho tại thận do đó gián tiếp gây ra tìnhtrạng LX

Các yếu tố khác: trên bệnh nhân xơ gan còn có hiện tượng kháng yếu tốtăng trưởng IGF-1, làm giảm IGF-1, thiểu năng sinh dục gây giảm estrogen ở

nữ và giảm testosterol ở nam giới, từ đó gây ra hiện tượng giảm nguyên bàoxương dẫn đến giảm tạo xương [ CITATION Goe10 \l 1033 ]

* Kích thích quá trình hủy xương:

Cường cận giáp trạng thứ phát xảy ra do tình trạng thiếu hụt vitamin Dquá nặng trên bệnh nhân xơ gan giai đoạn nặng có thể là một nguyên nhângây ra sự tăng hủy xương và làm nặng thêm tình trạng LX ở bệnh nhân xơgan giai đoạn cuối.

Các cytokin tiền viêm IL1 và yếu tố hoại tử u TNF tăng trong viêm gan

do rượu cũng như ở bệnh nhân xơ gan làm tăng hoạt động của tế bào hủyxương [ CITATION Lux11 \l 1033 ]

Cơ chế mất xương ở bệnh nhân xơ gan theo cơ chế miễn dịch

Nguyên nhân của sự mất xương ở bệnh nhân có bệnh gan mãn tính là

đa yếu tố và khác nhau giữa các loại bệnh gan, cơ chế chủ yếu do:

Hình 1.1 Cơ chế mất xương trong xơ gan của hệ miễn dịch [ CITATION

Nak09 \l 1033 ]

Các yếu tố có thể góp phần vào sự mất xương bao gồm oncofetal

fibronectin và CSF-1 (Colony-stimulating factor-1) ở những bệnh nhân có bệnh

gan ứ mật, và các cytokin ở bệnh nhân viêm gan virus và bệnh gan do rượu

Các tế bào hình sao hoạt hóa tạo ra CSF-1, CSF-1 gắn vào các thụ thể fms trên bề mặt tiền huỷ cốt bào hoạt hóa các tế bào này thành hủy cốt bào làmtăng hủy xương Các tế bào hình sao hoạt hóa này cũng sản xuất ra oncofetalfibronectin, ức chế hoạt động của tạo cốt bào Tăng nồng độ CSF-1 và oncofetalfibronectin thấy ở những bệnh nhân có bệnh gan ứ mật [ CITATION Gab \l 1033]

c-IL-17 được sản xuất bởi các tế bào lympho T (tế bào Th17), tăng nồng độIL-17 gặp ở bệnh nhân bị bệnh gan do rượu, IL-17 hoạt hóa các tiền hủy cốt bào

và có khả năng gây hủy xương [24]

IL-1, IL-6 và TNFα làm tăng hoạt tính của hủy cốt bào Sự tăng nồng độcác cytokin này được tìm thấy trong các trường hợp xơ gan, viêm gan và bệnhgan do rượu IL-6 được sản xuất bởi tạo cốt bào, là chất hoạt hóa trực tiếp vàgián tiếp hủy cốt bào IL-6 hoạt hóa gián tiếp các hủy cốt bào thông qua việckích thích tạo cốt bào sản xuất ra thụ thể hoạt hóa yếu tố nhân Kappa phối tử(RANKL) [24] RANKL có thể kích thích trực tiếp các tế bào huỷ xương để tănghủy xương RANKL và OPG (Osteoprotegerin) là những cytokin được biết đếnvới vai trò quan trọng trong chu chuyển xương, tăng RANKL và giảm OPG gặptrong viêm gan do rượu OPG ức chế sự gắn RANKL vào RANK giúp ngăn cản

sự hoạt hóa hủy cốt bào do đó làm giảm sự hủy xương Hệ thống RANKL RANK - OPG có thể có một vai trò trong sự mất xương liên quan đến bệnh ganmãn tính [28]

-* Các yếu tố đặc trưng của xơ gan gây LX:

- Mức độ nặng của xơ gan: Colier J.D và cộng sự trong hướng dẫn

quản lý bệnh xương trong bệnh gan mãn tính (2002) đã đưa ra kết luận tìnhtrạng LX có liên quan đến mức độ nặng của bệnh gan, các nghiên cứu củaGallego Rojo (1998), Monegal (1997) đều cho thấy, tỷ lệ LX ở những nhómnghiên cứu có tỷ lệ 100% bệnh nhân bị xơ gan cao hơn các nhóm còn lại[ CITATION Col02 \l 1033 ]

- Bilirubin máu: xơ gan ứ mật gây tăng nồng độ bilirubin máu Đã có

nghiên cứu chứng minh nồng độ bilirubin huyết thanh > 50 µmol/l làm ảnhhưởng đến sự sống sót, biệt hóa, khoáng hóa và biểu hiện gen của các tế bàotạo xương [ CITATION Rui \l 1033 ]

- Albumin máu: xơ gan gây giảm protein máu đặc biệt là albumin máu.

Do phần lớn canxi lưu hành trong máu được gắn với albumin, sự giảm 1g/dlalbumin sẽ làm giảm 0,8mg/dl canxi máu toàn phần [ CITATION Ngu13 \l

1033 ], sự thiếu hụt canxi trong máu kéo dài sẽ ảnh hưởng đến chu chuyểnxương và gây ra tình trạng LX

- Vitamin K: vitamin K1 được biết đến với vai trò đông máu, vitamin

K2 đóng vai trò trong sự phát triển xương nhờ sự hỗ trợ sản xuất osteocalcin,một protein có trong chu chuyển xương, giúp gắn calci vào khung xương.Vitamin K2 cũng có thể giúp phòng ngừa gãy xương và mất canxi từ nướctiểu Nghiên cứu hiện nay đang tập trung vào các tác dụng lâu dài của VitaminK2 lên xương Nếu thiếu hụt vitamin K2 có thể dẫn đến nguy cơ gãy cổxương đùi [ CITATION Ale09 \l 1033 ]

- Sử dụng thuốc:

Corticoid được sử dụng trong viêm gan rượu và trong các bệnh lý gan

tự miễn là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra LX, khi sử dụng liềuprednisone ≥ 5mg/ngày trong thời gian > 3 tháng là đã có ảnh hưởng đến

MĐX Cơ chế: do corticoid vừa làm giảm quá trình tạo xương, vừa làm tăngquá trình hủy xương.

Các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị xơ gan cũng làm ảnh hưởngđến MĐX do làm tăng đào thải calci qua nước tiểu

* Các yếu tố khác

Bệnh nhân xơ gan cũng chịu ảnh hưởng của các yếu tố thông thườngảnh hưởng tới mật độ xương [ CITATION Ngu12 \l 1033 ], [ CITATIONLêA12 \l 1033 ]

- Tuổi: Khối lượng xương giảm đi theo tuổi, do vậy nguy cơ bị LX

cũng tăng lên Mặc dù LX có thể ảnh hưởng ở đến cả hai giới ở bất cứ tuổinào nhưng tác động của nó rõ ràng nhất ở thời kỳ sau mãn kinh (nữ giới) vàtuổi già (nam giới) Hiệp hội LX quốc gia Mỹ cho biết có 75% các trường hợp

LX đã được chẩn đoán là những phụ nữ da trắng trên 50 tuổi Ở tuổi này namgiới cũng dễ bị LX nhưng thường xuất hiện ở nam giới cao tuổi hơn

- Giới: 80% bệnh nhân LX là nữ giới Mặc dù chiếm 20% số ca nhưng

nam giới thường bị LX nguyên phát ở tuổi cao hơn nhiều so với nữ giới.Ngược lại nam giới tiến triển bệnh LX thứ phát sớm hơn nhiều so với nữ giới.Nhìn chung phụ nữ có nguy cơ LX cao hơn do họ bắt đầu bị giảm mật độxương nhanh hơn

- Chủng tộc: Phụ nữ da trắng, đặc biệt là phụ nữ Bắc Âu, hoặc Châu Á

có nguy cơ mắc LX cao hơn so với các chủng tộc khác Tương tự như vậy,nam giới cao tuổi có nguy cơ bị LX cao hơn so với các chủng tộc khác

- Tiền sử gãy xương: Người đã từng bị gãy xương trong độ tuổi từ 40

trở lên có nguy cơ bị giảm khối lượng xương và LX cao hơn so với nhữngngười khác, đặc biệt nếu là gãy xương do lực va chạm nhẹ

- Tiền sử gia đình: Người có những người trong quan hệ trực hệ (cha,

mẹ, anh chị em, con cái) bị LX hoặc giảm mật độ xương thì cũng có nguy cơgiảm mật độ xương

- Hút thuốc: Nicotin có trong khói thuốc gây ra những vấn đề của quá

trình tạo xương do làm giảm vai trò của estrogen và testosterone lên sự pháttriển xương

- Uống rượu nhiều: Nghiện rượu làm cản trở hấp thu canxi cũng như

hoạt động của tế bào tạo xương lên quá trình hình thành xương

- Tiền sử kinh nguyệt: Nguy cơ LX tăng lên nếu có tình trạng dậy thì

muộn (ở cả nam và nữ giới) và mất kinh ở nữ giới (không thấy kinh nguyệttrong 6 tháng trở lên)

- Mãn kinh: là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa nhất đối với LX Sự giảm

estrogen ở thời kỳ này là lý do thường gặp nhất gây ra LX ở nữ giới Tìnhtrạng này khiến cho xương bị mất đi nhanh chóng

- Cân nặng cơ thể và chỉ số khối BMI: Những phụ nữ mảnh khảnh,

xương nhỏ có nguy cơ cao hơn so với những phụ nữ thừa cân và khung xươnglớn BMI là một chỉ số đánh giá cân nặng và chiều cao: dưới 18 được coi làthiếu cân, từ 18 - 25: bình thường, thừa cân khi > 25, béo phì khi > 30 BMI <22: tăng nguy cơ LX, BMI trong khoảng 26 - 28: tương đối tốt cho xương, BMI

> 28 làm tăng nguy cơ LX liên quan đến tình trạng ít vận động BMI được tínhbằng cân nặng (kg) chia cho chiều cao (m) bình phương

- Chế độ dinh dưỡng kém: Chế độ ăn thiếu các vitamin và khoáng chất

cần thiết cho xương như canxi, vitamin D, acid citric và phospho nếu khôngđược đưa vào cơ thể một lượng phù hợp sẽ làm cho xương yếu và giảm khốilượng xương

- Lối sống: ít vận động cũng là một yếu tố nguy cơ gây LX.

- Yếu tố gen: Các biến dị gen hay mất một gen qui định receptor của

protein đặc hiệu cho sự phát triển của xương có thể gây ra nguy cơ LX, thậm chí

là LX nặng Một vài gen khác kiểm soát các enzym tham gia vào quá trình pháttriển xương cũng có thể gây ra nguy cơ bị LX

1.4 Nghiên cứu tình hình loãng xương ở bệnh nhân xơ gan do rượu trên thế giới và ở việt nam

1.4.1 Trên thế giới

Theo Tạp chí thế giới về bệnh gan WJH (World Journal of Hepatology)(2011): nguồn gốc của LX ở bệnh gan là đa yếu tố, nguyên nhân và mức độnghiêm trọng của nó khác nhau tùy thuộc nguyên nhân bệnh gan, tùy thuộcvào giai đoạn bệnh Tỷ lệ chính xác không rõ, nhưng ước tính tỷ lệ LX trungbình từ 20% - 50% cụ thể [ CITATION Lar11 \l 1033 ]:

- LX ở bệnh gan ứ mật: 13% - 60%

- LX ở viêm gan do virus: 20%

- LX ở xơ gan do virus: 55%

- LX ở xơ gan do rượu: 20 - 40%

Lạm dụng rượu là một yếu tố nguy cơ khởi phát chứng loãng xương và

có liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở nam giới, bất kể

sự có mặt của xơ gan Một nghiên cứu gồm 96 nam giới nghiện rượu đã pháthiện tới 47% người loãng xương trên x-quang, hầu hết trong độ tuổi từ 46 đến

62 tuổi Một nghiên cứu khác so sánh mật độ xương của 39 nam giới nghiệnrượu với 19 người khỏe mạnh không uống rượu làm nhóm chứng, giảm mật

độ xương ở 23% ở những người uống trên 100g rượu/ngày trong khoảng thờigian hơn 10 năm [ CITATION Lóp21 \l 1033 ]

Emilio GR và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 124 người nghiện rượutrong đó có 52 bệnh nhân xơ gan do rượu trong khoảng thời gian 57 tháng,thấy tỷ lệ giảm MĐX là 100%, tỷ lệ loãng xương là 13,4% ở CSTL và 8,9% ởCXĐ, T-score trung bình tương ứng ở 2 vị trí là -1,17 ± 1,22 và -1,24 ± 1,38.Nhóm bệnh nhân nghiện rượu cũng có nồng độ IGF-1, vitamin D vàosteocalcin trong huyết thanh đều thấp hơn nhóm chứng (p < 0,001) Khiphân tích hồi quy đa biến cho thấy các yếu tố bệnh não gan, cổ trướng và cácchỉ số dinh dưỡng là yếu tố dự đoán nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân xơ gan

do rượu [ CITATION Emi11 \l 1033 ]

Trong nghiên cứu của Escalante B và cộng sự (2002) trên 52 bệnh nhânnam giới xơ gan do rượu, độ tuổi từ 45 đến 65 tuổi, được đo MĐX bằng phươngpháp DEXA, thấy tỷ lệ loãng xương là 58% và tình trạng dinh dưỡng là một yếu

tố độc lập không liên quan đến loãng xương ở nhóm bệnh nhân này [ CITATIONEsc02 \l 1033 ]

Carey EJ (2003) nghiên cứu về loãng xương và giảm mật độ xương ở

207 đối tượng xơ gan giai đoạn cuối do viêm gan C (VGC), do rượu và do cả

2 nguyên nhân (rượu + VGC) trong vòng 10 năm đã cho thấy T-score trungbình ở nhóm xơ gan do VGC thấp hơn nhóm xơ gan do rượu (-1,43 so với-0,87, p = 0,048) nhưng tỷ lệ gãy xương trong nhóm xơ gan do rượu lại caohơn (17%) trong năm đầu sau ghép gan [ CITATION Car03 \l 1033 ]

Malik và cộng sự (2009) cũng tiến hành nghiên cứu mật độ xương lầnlượt của 18 và 57 bệnh nhân có viêm gan do rượu, kết quả cho thấy có sự giảmMĐX ở những bệnh nhân này tương ứng là 50% và 17,5 % Yếu tố liên quan làthiếu hụt vitamin D và sự tích lũy rượu mạn tính [ CITATION Mal09 \l 1033 ]

Diez-Ruiz và cộng sự (2010) đã tiến hành đánh giá MĐX trên 33 bệnhnhân xơ gan do rượu so với nhóm chứng là 24 người khỏe mạnh và tìm ra yếu tốnguy cơ gây giảm MĐX trên những bệnh nhân này Kết quả: có sự giảm MĐX rõrệt, giảm các tế bào miễn dịch là TNF và IL-2 Kết luận: có mối liên quan giữagiảm MĐX ở bệnh nhân xơ gan rượu với sự thiếu hụt các tế bào miễn dịch[ CITATION Díe10 \l 1033 ]

Loria và cộng sự (2010) đã nghiên cứu MĐX trên 35 bệnh nhân xơ gan

do rượu và do virus, kết quả: LX là 14%, giảm MĐX là 26%, không có yếu tốliên quan đặc biệt đến giảm MĐX [ CITATION Lor10 \l 1033 ]

George và cộng sự (2010) đã nghiên cứu MĐX trên 72 bệnh nhân xơ