KHẢO sát TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG ở BỆNH NHÂN xơ GAN DO rượu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH HềA KHảO SáT TìNH TRạNG LOãNG XƯƠNG BệNH NHÂN XƠ GAN DO RƯợU Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: NT 62722050 LUậN V¡N B¸C Sü NéI TRó Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ tận tình quý thầy cô, bạn bè người thân Với tất kính trọng lòng biết ơn chân thành, xin gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng - Phó trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt thời gian học nội trú đến hoàn thành luận văn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng KHTH giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập làm nghiên cứu Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, anh chị bác sỹ điều dưỡng khoa tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, làm việc khoa, giúp đỡ q trình nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân điều trị khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai hợp tác giúp đỡ tơi hồn thiện số liệu Tơi xin chân thành cảm ơn thầy, cô hội đồng khoa học đóng góp ý kiến vơ q báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ tình yêu biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp động viên, quan tâm, giúp đỡ sống học tập Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2017 Nguyễn Thị Hòa LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Nguyễn Thị Hòa, học viên Bác sỹ nội trú chuyên ngành Nội khoa, khóa 39 Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực, xác khách quan, xác nhận sở nghiên cứu Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Hòa DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) IGF-1: Insulin-like Growth Factor -1 BN: Bệnh nhân LX: Loãng xương BMI: Bone mass index BMD: Bonne Mineral Density MĐX: Mật độ xương DEXA: Dual-Energy X-ray Absorptiometry CSTL: Cột sống thắt lưng CXĐ Cổ xương đùi PTH: Parathyroid Hormon (Hormon tuyến cận giáp) Hb: Hemoglobin TC: Tiểu cầu PT: Tỷ lệ Prothrombin INR: International Normalized Ratio AST: Aspartat transaminase ALT: Alanin aminotransferase GGT: Gamma Glutamyl Transferase (gamma GT) ALP: Alkalin phosphatase XHTH: Xuất huyết tiêu hóa Se: Sensitivity (độ nhạy) Sp: Specificity (độ đặc hiệu) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh gan rượu 1.1.1 Cấu tạo chuyển hóa rượu thể .3 1.1.2 Khái niệm lạm dụng rượu nghiện rượu .4 1.1.3 Tổn thương gan rượu 1.2 Bệnh loãng xương 13 1.2.1 Cấu trúc chức xương 13 1.2.2 Loãng xương 15 1.3 Mối liên quan xơ gan rượu loãng xương 18 1.3.1 Mối liên quan loãng xương nghiện rượu 18 1.3.2 Mối liên loãng xương xơ gan rượu .21 1.4 Nghiên cứu tình hình lỗng xương bệnh nhân xơ gan rượu giới việt nam 28 1.4.1 Trên giới 28 1.4.2 Tại Việt Nam 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu .32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu .32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: .32 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn cỡ mẫu 33 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 33 2.2.4 Các số dùng nghiên cứu 37 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu: .40 2.4 Xử lý số liệu .40 2.5 Đạo đức nghiên cứu 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .43 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm đối tượng 43 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 43 3.1.2 Tiền sử uống rượu 44 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 45 3.2 Mối liên quan T-score với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN xơ gan rượu .48 3.2.1 Liên quan với tuổi 48 3.2.2 Liên quan với tiền sử uống rượu 48 3.2.3 Liên quan với tình trạng vàng da, cổ trướng xuất huyết tiêu hóa 49 3.2.4 Liên quan tỷ lệ LX T-score với nồng độ albumin tỷ lệ prothrombin 51 3.2.5 Liên quan tỷ lệ LX T-score trung bình với nồng độ bilirubin tồn phần .52 3.2.6 Liên quan T-score với mức độ nặng xơ gan theo thang điểm Child-Pugh 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 58 4.1.2 Đặc điểm tiền sử uống rượu 59 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng .60 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 60 4.2 Bàn luận mối liên quan T-score với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan rượu 67 4.2.1 Liên quan với giới 67 4.2.2 Liên quan theo tuổi .67 4.2.3 Liên quan với tiền sử uống rượu 68 4.2.4 Liên quan T-score với nồng độ albumin tỷ lệ prothrombin 69 4.2.5 Liên quan T-score với nồng độ bilirubin toàn phần .71 4.2.6 Liên quan với mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh 73 KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời gian uống rượu 44 Bảng 3.2 Lượng rượu uống trung bình ước tính .44 Bảng 3.3 Chỉ số tế bào máu ngoại vi đông máu 46 Bảng 3.4 Các số hóa sinh nhóm BN nghiên cứu .46 Bảng 3.5 Tỷ lệ MĐX T- score trung bình CSTL CXĐ 47 Bảng 3.6 Liên quan tỷ lệ LX T-score trung bình theo nhóm tuổi 48 Bảng 3.7 Liên quan T-score trung bình thời gian uống rượu .48 Bảng 3.8 Liên quan T-score trung bình lượng rượu uống trung bình 49 Bảng 3.9 Liên quan tỷ lệ LX T-score với tình trạng vàng da .49 Bảng 3.10 Liên quan tỷ lệ LX T-score với tình trạng cổ trướng 50 Bảng 3.11 Liên quan tỷ lệ LX T-score trung bình với tình trạng XHTH 50 Bảng 3.12 Liên quan tỷ lệ LX T-score trung bình với nồng độ albumin 51 Bảng 3.13 Liên quan tỷ lệ LX T-score trung bình với PT% 51 Bảng 3.14 Liên quan tỷ lệ LX T-score trung bình với nồng độ bilirubin tồn phần 52 Bảng 3.15 Liên quan tỷ lệ LX T-score trung bình theo thang điểm Child-Pugh .55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 43 Biểu đồ 3.2 Phân bố triệu chứng lâm sàng thường gặp 45 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm số Child-Pugh 47 Biểu đồ 3.4 Tương quan tuyến tính T-score CSTL CXĐ với nồng độ bilirubin toàn phần 53 Biểu đồ 3.5 Ngưỡng cut-off nồng độ birubin toàn phần dự báo nguy loãng xương bệnh nhân xơ gan rượu 54 Biểu đồ 3.6 Tương quan tuyến tính T-score CSTL CXĐ với thang điểm Child-Pugh 56 Biểu đồ 3.7 Ngưỡng cut-off điểm Child-Pugh dự báo nguy loãng xương bệnh nhân xơ gan rượu 57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế xương xơ gan hệ miễn dịch 24 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33 Hình 2.2 Đo mật độ xương kỹ thuật DEXA .35 Hình 2.3 Hình ảnh mơ tả vị trí đo MĐX CSTL CXĐ 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương gan rượu tình trạng bệnh lý thường gặp Việt Nam Rượu nguyên nhân gây xơ gan hay gặp đứng hàng thứ hai sau viêm gan virus, chưa có số liệu thống kê cụ thể tỷ lệ lạm dụng rượu nghiện rượu Việt Nam đáng báo động Theo số liệu thống kê viện quốc gia nghiện rượu lạm dụng rượu Mỹ năm 2015, tỷ lệ người trưởng thành uống rượu 86,4%, tỷ lệ lạm dụng rượu 6,2% Rượu nguyên nhân gây tử vong thứ sau thuốc lá, dinh dưỡng lối sống tĩnh Trong trường hợp tử vong xơ gan có tới 47,9% liên quan đến rượu Rượu nguyên nhân gần 1/3 số ca ghép gan Mỹ Rượu đồng thời làm tăng nguy có ung thư miệng, họng, thực quản, gan vú [ CITATION nat17 \l 1033 ] Xơ gan rượu gây hội chứng hấp thu tình trạnh ứ mật, làm giảm hấp thu calci vitamin D, điều có liên quan mật thiết với tình trạng lỗng xương Tỷ lệ loãng xương bệnh nhân xơ gan khoảng 12 - 55%, tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, chức sinh dục, tình trạng dinh dưỡng nguyên nhân, tính chất mức độ tổn thương gan [ CITATION Col02 \l 1033 ] Giảm mật độ xương nặng dẫn đến gãy xương không chấn thương, làm giảm đáng kể chất lượng sống tuổi thọ người bệnh, kéo theo nhiều vấn đề kinh tế xã hội Cơ chế bệnh sinh loãng xương bệnh nhân xơ gan rượu phức tạp chưa hiểu rõ, nguyên nhân loãng xương chủ yếu hậu trình cân chu chuyển xương, liên quan đến chất trung gian gây bệnh bao gồm Fibronectin, IGF-1 (insulin-like growth factor-1), cytokine, ảnh hưởng chất bị ứ đọng bilirubin acid mật, độc tính rượu tế bào tạo xương, thêm vào 76 nhóm ứ mật thấp so với nhóm khơng ứ mật vị trí CSTL CXĐ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Theo phân loại nguy LX CSTL, nhóm ứ mật có nguy LX cao gấp 6,2 lần so với nhóm khơng ứ mật khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 6,2; 95%CI = 1,5 - 9,9 Theo phân loại nguy giảm MĐX CXĐ, nhóm ứ mật có nguy giảm MĐX cao gấp 5,6 lần so với nhóm khơng ứ mật khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 5,6; 95%CI = 1,9 - 16,8 Kết cao so với nghiên cứu tác giả Hoàng Thị Nhung [ CITATION Hồ16 \l 1033 ], nhóm bệnh nhân tăng bilirrubin có nguy LX cao gấp 2,5 lần CSTL cao gấp 2,7 lần so với nhóm khơng có ứ mật Sự cao có lẽ nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có tình trạng tổn thương gan rượu nặng hơn, mặt khác bệnh nhân 100% nam giới nghiện rượu có nguy có lỗng xương cao so với bệnh nhân nam xơ gan nguyên nhân khác Wariaghli G cộng [ CITATION War101 \l 1033 ] nghiên cứu 64 bệnh nhân xơ gan, có 51,5% xơ gan mật tiên phát để đánh giá tình trạng LX tìm yếu tố liên quan Kết cho thấy có liên quan tình trạng ứ mật MĐX, kết ủng hộ hàng loạt báo cáo trước tỷ lệ LX gãy xương bệnh gan ứ mật cao hẳn bệnh gan không ứ mật [ CITATION Gua05 \l 1033 ] phù hợp với kết nghiên cứu Tuy nhiên có số tác giả lại khơng đồng quan điểm với Casanova-Lara A.I cộng [ CITATION Cas141 \l 1033 ] tiến hành nghiên cứu 52 bệnh nhân, 48,1% bệnh nhân có ứ mật Kết quả: khơng có khác biệt MĐX nhóm ứ mật nhóm khơng ứ mật với p 77 > 0,05 Tương tự, tác giả Newton J cộng [ CITATION New011 \l 1033 ] tiến hành nghiên cứu 272 bệnh nhân xơ gan ứ mật, khơng tìm thấy mối liên quan nồng độ bilirubin huyết với tình trạng LX Các kết tác giả không phù hợp với nghiên cứu Thật vậy, Larramona cộng [ CITATION Lar11 \l 1033 ] nói đến loạn dưỡng xương liên quan đến tình trạng ứ mật: LX nặng liên quan đến mức độ nghiêm trọng bệnh ứ mật, nhiên thời gian ứ mật (theo dõi tồn nồng độ bilirubin huyết thanh) liên quan nhiều mức độ nghiêm trọng bệnh Chúng tiếp tục sâu vào nghiên cứu tìm mối tương quan tuyến tính T-score nồng độ bilirubin toàn phần, thấy T-score CSTL CXĐ có mối liên quan chặt chẽ nghịch biến với nồng độ bilirubin tồn phần theo phương trình: T-score CSTL = -0,006nồng độ bilirubin tồn phần (µmol/l) 0,933; (r = -0,651; p < 0,01) T-score CXĐ = -0,004 nồng độ bilirubin tồn phần (µmol/l) + 0,059; (r = -0,548; p < 0,01) Ngồi chúng tơi tìm ngưỡng cut-off nồng độ bilirubin tồn phần dự báo nguy loãng xương bệnh nhân xơ gan rượu 96 µmol/l với độ nhạy 78,6% độ đặc hiệu 73,7% (AUC = 0,832; p < 0,01) 4.2.6 Liên quan với mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh LX biến chứng thường gặp bệnh nhân xơ gan nghiên cứu năm gần đây, phát triển LX giảm hình thành xương tăng tái hấp thu xương kết hợp hai Để đánh giá dấu hiệu xương tăng tái hấp thu xương phải sử dụng xét nghiệm sinh hóa khơng thường qui xét nghiệm 78 chưa khuyến cáo phương tiện để đánh giá xương gãy xương bệnh nhân xơ gan Việt Nam Quan sát lâm sàng bệnh nhân xơ gan thấy nguồn gốc LX bệnh nhân xơ gan đa yếu tố mức độ nghiêm trọng khác tùy giai đoạn bệnh, tùy nguyên nhân gây bệnh, tình trạng dinh dưỡng, suy sinh dục, tuổi, giới, chủng tộc, số khối thể…[ CITATION Col02 \l 1033 ] Vì tiến hành đánh giá mối liên quan mật độ xương với giai đoạn bệnh theo thang điểm Child-Pugh Kết bảng 3.16 cho thấy CSTL tỷ lệ LX thấp chiếm 1/28 (3,6%) nhóm Child-Pugh A sau tăng dần tỷ lệ thuận với mức độ nặng xơ gan, nhóm Child-Pugh B có tỷ lệ LX 4/28 (14,3%), nhóm ChildPugh C tỷ lệ LX cao chiếm 23/28 (82,2%), có liên quan mật độ xương CSTL CXĐ với mức độ nặng xơ gan đánh giá theo thang điểm Child-Pugh có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 CSTL p < 0,01 CXĐ, nghĩa xơ gan nặng tỷ lệ LX cao Tương tự T-score trung bình giảm theo mức độ nặng xơ gan Điểm Child-Pugh cao T-score thấp Điều thể qua mối tương quan tuyến tính T-score điểm Child-Pugh Kết biểu đồ 3.5 cho thấy T-score CSTL điểm Child- Pugh có mối liên quan lỏng lẻo nghịch biến (r = -0,495) có ý nghĩa thống kê với p = 0,00 theo phương trình: T-score CSTL = -0,258 điểm Child-Pugh + 0,885; T-score CXĐ điểm Child- Pugh có mối liên quan lỏng lẻo nghịch biến (r = -0,423) có ý nghĩa thống kê với p = 0,00 theo phương trình: T-score CXĐ = -0,176 điểm Child-Pugh + 1,306 Chúng sâu vào phân tích ngưỡng cut-off điểm Child-Pugh dự báo nguy loãng xương bệnh nhân xơ gan rượu Kết 79 biểu đồ 3.6 thể diện tích đường cong ROC điểm Child-Pugh là: 0,714 ± 0,063, có giá trị tiên lượng trung bình có ý nghĩa thống kê với p = 0,001, với điểm Child-Pugh = 11,5 có độ nhạy 64,3% độ đặc hiệu 77,2% Khi so sánh ngưỡng cut-off điểm Child-Pugh nồng độ bilirubin tồn phần dự báo nguy lỗng xương chúng tơi thấy nồng độ bilirubin tồn phần có giá trị tiên lượng tốt điểm Child-Pugh Điều thang điểm Child-Pugh phụ thuộc vào xét nghiệm albumin, PT% phụ thuộc vào đánh giá chủ quan bác sỹ lâm sàng Bằng cách đưa điểm Child-Pugh bệnh nhân vào phương trình tuyến tính tính T-score CSTL CXĐ cách dễ dàng Điều giúp ích cho tuyến y tế sở nơi mà khơng có máy đo MĐX tính T-score, từ dự đốn nguy lỗng xương bệnh nhân xơ gan giúp cho việc dự phòng điều trị LX tốt Tác giả Hoàng Thị Nhung [ CITATION Hoà16 \l 1033 ] nghiên cứu 95 bệnh nhân xơ gan nguyên nhân khác thấy có liên quan mật độ xương CSTL CXĐ với mức độ nặng xơ gan đánh giá theo thang điểm Child-Pugh có ý nghĩa thống kê, với p = 0,001 CSTL p = 0,03 CXĐ Tác giả Giouleme O.I cộng [ CITATION Gio06 \l 1033 ] tiến hành nghiên cứu 83 bệnh nhân xơ gan nguyên nhân khác nhau, chia làm nhóm Child- Pugh khác Kết quả: MĐX nhóm Chid-Pugh B C thấp MĐX nhóm Child-Pugh A có ý nghĩa thống kê với p = 0,043, phù hợp với nghiên cứu Hajiabbasi A cộng [ CITATION Haj15 \l 1033 ] nghiên cứu 97 bệnh nhân xơ gan nguyên nhân khác Kết quả, mức độ nặng xơ gan có liên quan đến MĐX nơi CSTL CXĐ với p < 0,001, 80 đồng thời có liên quan đến tăng tỷ lệ LX so với nhuyễn xương, LX so với MĐX bình thường Như vậy, mức độ nặng xơ gan yếu tố nguy cơ, ảnh hưởng đến mật độ xương, kết nghiên cứu chúng tơi tác giả tìm thấy mối liên quan tỷ lệ LX CSTL CXĐ với mức độ nặng bệnh theo thang điểm Child-Pugh 81 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu số T-score CSTL CXĐ phương pháp DEXA cho 85 bệnh nhân (BN) xơ gan rượu điều trị nội trú khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến hết tháng 9/2017, rút số kết luận sau: Đặc điểm số T-score bệnh nhân xơ gan rượu: - BN xơ gan rượu nam giới, tuổi trung bình 54,3 ± 8,2 tuổi, thời gian uống rượu trung bình 27,2 ± 8,8 năm, lượng rượu uống trung bình 179,6 ± 69,1 g/ngày - T-score trung bình CSTL CXĐ là: -1,72 ± 1,21 -0,47 ± 0,97 - Tỷ lệ LX giảm MĐX CSTL là: 32,9% 43,5% - Tỷ lệ giảm MĐX CXĐ là: 36,5% - T-score CSTL T-score CXĐ có mối liên quan chặt chẽ đồng biến (r = 0,667; p < 0,01) Mối liên quan số T- score với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan rượu - T-score trung bình CSTL thấp nhóm bệnh nhân uống 200 g rượu/ngày có tình trạng vàng da - T-score trung bình thấp nhóm bệnh nhân có PT < 50%, bilirulin tồn phần > 50µmol/l albumin ≤ 35g/l vị trí CSTL CXĐ (p < 0,05) - T-score CSTL CXĐ có tương quan nghịch biến với nồng độ bilirubin tồn phần (r = -0,651; p < 0,01 r = -0,548; p < 0,01) Tại CSTL nhóm ứ mật có nguy LX cao gấp 6,2 lần (OR = 6,2; 95%CI = 1,1 – 9,9) CXĐ cao gấp 5,6 lần (OR = 5,6; 95%CI = 1,9 – 6,8) so với nhóm khơng ứ mật 82 - Ngưỡng cut-off nồng độ bilirubin tồn phần có giá trị tiên lượng dự báo nguy LX 96 µmol/l có Se = 78,6% Sp = 73,7% (AUC = 0,832; p < 0,01) - T-score CSTL có mối tương quan nghịch biến (r = -0,565; p < 0,01) CXĐ có mối tương quan nghịch biến (r = -0,434; p < 0,01) với mức độ nặng xơ gan rượu theo phân loại Child-Pugh - Ngưỡng cut-off điểm Child-Pugh có giá trị tiên lượng dự báo nguy LX 11,5 điểm (với AUC = 0,714; Se = 63,4% Sp = 77,2%) - Khơng có mối liên quan T-score với tuổi, giới, BMI, thời gian uống rượu, tình trạng cổ trướng xuất huyết tiêu hóa, nồng độ hemoglobin, số lượng tiểu cầu, nồng độ men gan (AST, ALT), GGT, ALP calci toàn phần TÀI LIỆU THAM KHẢO National instistute on Alcohol abuse and Alcoholism (2015), Alcohol Facts and Statistics Collier J.D, Ninkovic M and Compston J.I (2002), Guidelines on the management of osteoprosis associate with chonic disease, Gut, 50 (sulppl l), il-i9 Guañabens N and Parés A (2012), Osteoporosis in liver cirrhosis, Gastroenterol Hepatol, 35(6), pp.411-420 Jean D.W, Kurt J Nguyễn Văn Tiệp, chủ biên (2000), Bệnh gan liên quan đến uống rượu, Các nguyên lý học nội hoa Harrison tập II, Nhà xuất Y học Hà Nội Kramer M., et al (1992), The ICD-10 classification of mental disorders: a review of its developments and contents, World Health Organization 83 Stefano Bellentani MD (2000), Risk factors for alcoholic liver disease, Addition Biology, pp.261-268 Lieber, Charles S (1996), Hepatic and Metabolic Effects of Alcohol, Gastroentorology, 50(1), pp.119–133 Nguyễn Thị Vân Hồng (2012), Bệnh gan rượu, Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất y học, Hà Nội Robert S O’Shea, Srinivasan Dasarathy, Arthur J McCullough (2010), Alcoholic Liver Disease, Hepatology, pp.307-328 10 Romulo Celli, Xuchen Zhang (2014), Pathology of Alcoholic Liver Disease, Jounal of Clinical and Translatational Hepatology, 2(2), pp.103-109 11 Nguyễn Phước Bảo Quân ( 2006), Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất Y học 12 Nguyễn Thị Vân Hồng (2008), Sổ tay tiêu hóa thực hành, Nhà xuất Y học, Hà Nội 13 Đào Văn Long (2012), Xơ gan, Bệnh học Nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học 14 Hoàng Trọng Thảng (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, biến đổi men transaminase gamma glutamyl transpeptidase bệnh gan rượu, Y học Việt Nam 15 Nguyễn Văn Tuấn Nguyễn Đình Ngun (2007), Lỗng xương ngun nhân, chẩn đốn, điều trị phòng ngừa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 16 Bùi Thị Bích Vân (2013), Nghiên cứu nồng độ vitamin D huyết bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà nội 17 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Loãng xương, Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội 18 González-Reimers E, Santolaria-Fernández F, Alvisa-Negrín J (2013), Bone changes in alcoholics, OA Alcohol, 1(2), pp.16 19 Alvisa-Negrín J, González-Reimers E, Santolaria-Fernández F, et al (2009), Osteopenia in alcoholics: effect of alcohol abstinence, Alcohol, 44(5), pp.468-75 20 F Rodriguez-Moreno, E Gonzalez-Reimers, F Santolaria-Fernandez, et al (1997), Zinc, copper, manganese, and iron in chronic alcoholic liver 84 disease, Alcohol, 14, pp.39-44 21 Phan Thị Thu Anh (2004), Sinh lý bệnh chức gan, Sinh lý bệnh học, Nhà xuất Y học, Hà Nội 22 López-Larramona G., Lucendo A J., González-Delgado L (2013), Alcoholic liver disease and changes in bone mineral density, Revista Espanola de Enfermedades Digestivas, 105(10), pp.609–621 23 Bagur A., Mautalen C., Findor J., et al (1998), Risk factors for the development of vertebral and total skeleton osteoporosis in patients with primary biliary cirrhosis, Calcified tissue international, 63(5), pp.385390 24 Gabriela Handzlik-Orlik, Michał Holecki, Krzysztof Wilczyński, et al (2016) Osteoporosis in liver disease: pathogenesis and management, Ther Adv Endocrinol Metab, 7(3), pp.128-135 25 Díez-Ruiz A., García-Saura P.L., García-Ruiz P., et al (2010), Bone mineral density, bone turnover markers and cytokines in alcohol-induced cirrhosis, Alcohol and alcoholism, 45(5), pp.427-430 26 Goel V and Kar P (2010), Hepatic osteodystrophy Trop, Gastroenterol Hepatol, 31(2), pp.82-86 27 Luxon B (2011), Bone disorders in chronic liver diseases, Curr Gastroenterol Rep, 13(1), pp.40-48 28 Nakchbandi I.A and Van der Merwe S.W (2009), Current understanding of osteoporosis associated with liver disease, Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, 6(11), pp.660-670 29 Ruiz-Gaspà S., Martinez-Ferrer A., Guañabens N., et al (2011), Effects of bilirubin and sera from jaundiced patients on osteoblasts: contribution to the development of osteoporosis in liver disease, Hepatology, 54(6), pp.2104-13 30 Nguyễn Đạt Anh Nguyễn Thị Hương (2013), Các xét nghiệm thường qui áp dụng thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nộ 31 Alexander I.M and Knight K.A (2009), 100 questions & answers about osteoporosis and osteopenia, Jones & Bartlett Learning 32 Lê Anh Thư (2012), Lỗng xương, Phác đồ chẩn đốn điều trị 85 bệnh xương khớp thường gặp, Tổng hội Y học – Hội thấp khớp học Việt Nam, Hà Nội 33 Larramona, Alfredo J Lucendo, Sonia González-Castillo, et al (2011), Hepatic osteodystrophy: An important matter for consideration in chronic liver disease, World J Hepatol, 3(12), pp.300-307 34 Emilio González-Reimers, et al (2011), Prognosis of osteopenia in chronic alcoholics, Alcohol, 45(3), pp.277-238 35 Escalante Boleas MA1, Franco Vicario R, Cubas Largacha L, et al (2002), Nutrition, bone disease and alcoholic cirrhosis, An Med Interna, 19(10), pp.503-5 36 Carey EJ1, Balan V, Kremers WK, Hay JE (2003), Osteopenia and osteoporosis in patients with end-stage liver disease caused by hepatitis C and alcoholic liver disease: not just a cholestatic problem, Liver Transpl, 9(11), pp.1166-73 37 Malik P., Gasser R.W., Kemmler G., et al (2009), Low Bone Mineral Density and Impaired Bone Metabolism in Young Alcoholic Patients Without Liver Cirrhosis: A Cross-Sectional Stud, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 33(2), pp.375-381 38 Loria I., Albanese C., Giusto M., et al (2010), Bone disorders in patients with chronic liver disease awaiting liver transplantation, Transplantation proceedings Elsevier, 42(4), pp.1191-1193 39 George J., Ganesh H.K., Acharya S., et al (2009), Bone mineral density and disorders of mineral metabolism in chronic liver disease, World J Gastroenterol, 15(3), pp.3516-3522 40 Mounach A., Ouzzif Z., Wariaghli G., et al (2008), Primary biliary cirrhosis and osteoporosis: a case-control study, Journal of bone and mineral metabolism, 26(4), pp.379-384 41 Wariaghli G., Mounach A., Achemlal L., et al (2010), Osteoporosis in chronic liver disease: a case–control study, Rheumatology international, 30(7), pp.893-899 42 Hoàng Thị Nhung (2016), Khảo sát mật độ xương số yếu tố liên quan 86 bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 43 Pepris P., Pares A., Guañabens N., et al (1992), Reduced spinal and femoral bone mass and deranged bone mineral metabolism in chronic alcoholics, Alcohol and Alcoholism, 27(6), pp.619-625 44 Standards Drinks (2005), International Center for Alcohol Policies (ICAP) 45 European Association for the Study of the Liver (2009), EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases, Journal of Hepatology, 51, pp 237–267 46 Nguyễn Thị Song Thao (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội 47 Phí Thị Quang (2016), Nghiên cứu mức độ tổn thương gan bệnh nhân có hội chứng cai rượu cấp, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 48 Wichit Srikureje, Namgyal LKyulo, Bruce A, et al (2005), MELD score is a better prognostic model than Child- Turcotte- Pugh score or Discriminant Function score in patient with alcoholic hepatitis, Journal hepatology, 42(5), pp.700-706 49 Luovet Alexandre, Sylvie Naveau Marcelle, et al ( 2007), The Lille model: e new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids, Hepatology, 45(6) 50 Cristina Cijesvchi, Catalina Mihai, et al (2005), Osteoporosis in liver cirrhosis, Romanian Journal of Gastroentorology, pp.337-341 51 Nguyễn Thị Thủy (2012), Ứng dụng số Lille tiên lượng bệnh nhân xơ gan rượu, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội 52 Figueiredo F.A.F., Brandão C., Perez R.D.M., et al (2003), Low bone mineral density in noncholestatic liver cirrhosis: prevalence, severity and prediction, Arquivos de gastroenterologia, 40(3), pp.152-158 53 Giouleme O.I., Vyzantiadis T.A., Nikolaidis N.L., et al (2006), Pathogenesis of osteoporosis in liver cirrhosis, Hepatogastroenterology, 53(72), pp.938-943 54 Vernejoul M (1998), Bone structure and function, Osteoporosis in 87 practice clinical, A practical guide for diagnosis and treatment, SpringerVerlag, London, 1-4 55 Đặng Hồng Hoa (2008), Nghiên cứu mật độ xương vùng cổ xương đùi người bình thường phương pháp đo hấp thụ tia X lượng kép, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y 56 Kalef-Ezra J.A., Merkouropoulos M.H., Challa A., et al (1996), Amount and composition of bone minerals in chronic liver disease, Dig Dis Sci, 41(5), pp.1008-1013 57 Masaki K., Shiomi S., Kuroki T., et al (1998), Longitudinal changes of bone mineral content with age in patients with cirrhosis of the liver, Journal of gastroenterology and hepatology, 33(2), pp.236-240 58 Hajiabbasi A., Shafaghi A., Fayazi H.S., et al (2015), The factors affecting bone density in cirrhosis, Hepatitis monthly, 15(4), pp.1-6 59 Michặlsson K., Bergstrưm R., Mallmin H., et al (1996), Screening for osteopenia and osteoporosis: selection by body composition, Osteoporosis International, 6(2), pp.120-126 60 Mi Jin Kim, Myung Suk Shim, Moon Kyu Kim, et al (1999), Effect of Chronic Alcohol Ingestion on Bone Mineral Density in Males without Liver Cirrhosis, Korean J Med ; 57, pp.304–312 61 Guañabens N., Parés A., Ros I., et al (2005), Severity of cholestasis and advanced histological stage but not menopausal status are the major risk factors for osteoporosis in primary biliary cirrhosis, Journal of hepatology, 42(4), pp.573-577 62 Turkeli M., Dursun H., Albayrak F., et al (2008), Effects of Cirrhosis on Bone Mineral Density and Bone Metabolism, The Eurasian journal of medicine, 40(1), pp.18-23 63 Newton J., Francis R., Prince M., et al (2001), Osteoporosis in primary biliary cirrhosis revisited, Gut, 49(2), pp.282-287 64 Eastell R, Dickson ER, Hodgson SF, et al (1991), Rates of vertebral bone loss before and after liver transplantation in women with primary biliary cirrhosis, Hepatology, 14, pp.296–300 88 65 Camisasca M, Crosignani A, Battezzati PM, et al (1994), Parenteral calcitonin for metabolic bone disease associated with primary biliary cirrhosis, Hepatology, 20, pp.633 66 Floreani A, Zappala F, Fries W, et al (1997), A 3-year pilot study with 1,25-dihydroxyvitamin D, alcium, and calcitonin for severe osteodystrophy in primary biliary cirrhosis, J Clin Gastroenterol, pp.239-241 67 Guañabens N., Parés A., Mariñoso L., et al (1990), Factors influencing the development of metabolic bone disease in primary biliary cirrhosis, American Journal of Gastroenterology, 85(10), pp.1356–1362 68 Janes C.H., Dickson E.R., Okazaki R., et al (2015), Role of hyperbilirubinemia in the impairment of osteoblast proliferation associated with cholestatic jaundice, Journal of Clinical Investigation, 15(4), pp.2581 69 Hay J.E and Guichelaar M.M (2005), Evaluation and management of osteoporosis in liver disease, Clinics in liver disease, 9(4), pp.747-766 70 Casanova-Lara A.I., Peniche-Moguel P.A., Pérez-Hernández J.L., et al (2014), Osteoporosis and FRAX risk in patients with liver cirrhosis, Revista Médica Del Hospital General De México, 77(4), pp.173-178 KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ tên:………………………………………………….Mã bệnh án:……………… Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ:………………………………………………………………………… Ngày vào viện:………………………………………………………………… II Tiền sử: Tiền sử thân: * Chiều cao:…… (m) * Xơ gan * Cân nặng: …………( kg) Có □ Khơng □ 89 Thời gian mắc: ………năm * Nghiện rượu: khơng □ Có (uống > 200 ml rượu trắng 400, thời gian năm) □ * Nhiễm virus viêm gan B: Có □ Không □ * Nhiễm virus viêm gan C: Có □ Khơng □ * Bệnh lý khác:…………… Tiền sử gia đình:……… II Đặc điểm lâm sàng –cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan: Đặc điểm lâm sàng: Tinh thần: Tỉnh □ Tiền mê □ Mệt mỏi, chán ăn Có □ Không □ Vàng mắt, vàng da Có □ Khơng □ Cổ trướng: Nhiều □ Sao mạch Có □ Khơng □ THBH Có □ Khơng □ XHTH Có □ Khơng □ Lách to Có □ Khơng □ Phù Có □ Khơng □ 10 Gan to Có □ Khơng □ 11 Đau CSTL Có □ Khơng □ Vừa □ Hôn mê □ Thời gian:…………… Ít □ Khơng □ 10 Đặc điểm cận lâm sàng: Bảng đặc điểm số triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan Chỉ số cận lâm sàng Kết Hb (g/l) TC (G/l) PT % INR AST (U/l) ALT (U/l) GGT (U/l) Albumin (g/l) Chỉ số cận lâm sàng Bilirubin tồn phần (µmol/l) Calci tồn phần (mmol/l) ALP (U/l) Ure (mmol/l) Creatinin (mmol/l) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) - HbsAg: Âm tính □ Dương tính □ - Anti HCV: Âm tính □ Dương tính □ Có □ Khơng □ -Tình trạng ứ mật: - Siêu âm ổ bụng: Kết 90 + Dịch ổ bụng: Có □ Mức độ dịch: Ít □ Khơng □ Vừa □ + Gan nhu mơ thơ, tăng âm Có □ Khơng □ + Lách to Có □ Không □ Nhiều □ - Nội soi dày thực quản: + Giãn TMTQ: Có □ Khơng □ + Giãn TM phình vị: Có □ Khơng □ + Lt dày tá tràng Có □ Không □ Độ………… Độ:………… - CT ổ bụng (nếu có):……………………………… 11 Kết đo MĐX: Mật độ xương CSTL Vị Trí BMD(g/cm²) L1 L2 L3 L4 Tổng Mật độ xương CXĐ T-score Z-score Vị trí CXĐ MCL T.G Ward Tổng T-score Z-score BMD(g/cm²) ... hành đề tài Khảo sát tình trạng lỗng xương bệnh nhân xơ gan rượu với hai mục tiêu: Khảo sát số T-score bệnh nhân xơ gan rượu Đánh giá mối liên quan số T-score bệnh nhân xơ gan rượu với đặc... quan bệnh xơ gan bệnh loãng xương, tỷ lệ loãng xương nhóm bệnh nhân xơ gan cao hẳn so với nhóm khơng có bệnh xơ gan Theo hiểu biết chúng tơi Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu tình trạng lỗng xương. .. trúc chức xương 13 1.2.2 Loãng xương 15 1.3 Mối liên quan xơ gan rượu loãng xương 18 1.3.1 Mối liên quan loãng xương nghiện rượu 18 1.3.2 Mối liên loãng xương xơ gan rượu