Y học thực hành (759) số 4/2011 29 TìNH TRạNG LOãNG XƯƠNG ở BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG ĐIềU TRị TạI KHOA KHớP BệNH VIệN BạCH MAI Từ 10/2008 ĐếN 10/2010 Trần Thị Minh Hoa Khoa Xơng Khớp, Bệnh viện Bạch mai Tóm tắt Nghiên cứu các đặc điểm bệnh nhân và mật độ xơng của 68/115 bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai trong thời gian hai năm từ tháng 10/2008 đến tháng10/2010. 68 bệnh nhân với tuổi trung bình 37,4, thời gian mắc bệnh trung bình 31,8 tháng, mật độ xơng trung bình (T score) ở vị trí cột sống thắt lng là -2,2 và ở vị trí cổ xơng đùi là -1,5. ở vị trí cột sống thắt lng có 8,8% bệnh nhân có mật độ xơng bình thờng, 38,2% giảm mật độ xơng và 52,9% loãng xơng. ở vị trí cổ xơng đùi có 22,1% bệnh nhân có mật độ xơng bình thờng, 48,5% giảm mật độ xơng và 29,4% loãng xơng. Tình trạng giảm mật độ xơng và loãng xơng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ. Loãng xơng là tình trạng hay gặp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đặc biệt là ở vị trí cột sống thắt lng Từ khoá: lupus ban đỏ hệ thống, Loãng xơng, mật độ xơng Summary Objectives:To determine the osteoporosis situation in patients with systemic lupus erythematosus who was diagnosed and treated in the Rheumatology department Bach mai hospital from October 2008 to October 2010. Patients and methods: manifestation and bone mineral density of 68 patients with systemic lupus erythematosus were analyzed Results. 68 lupus systemic erythematosus with mean age 37.4, disease duration 31.8 months. Bone mineral density (T score) in lumbar spine was -2.2, and hip was -1.5. There were 8.8% patients with normal bone mineral density, 38.2% patients with osteopenia, and 52.9% patients with osteoporosis in lumbar spine. There were 22.1% patients with normal bone mineral density, 48.5% patients with osteopenia and 29.4% patients with osteoporosis in fenoral hip. Osteoporosis in patients with lupus systemic erythematosus may be depend on a number rick factors. High prevalence of osteoporosis in systemic lupus erythematosus specially in lumbar spine. Keywords: Systemic lupus erythematosus, Osteoporosis, Bone mineral density Đặt vấn đề Loãng xơng là một bệnh đợc đặc trng bởi sự giảm khối lợng xơng và tổn thơng vi cấu trúc của tổ chức xơng làm xơng trỏ nên yếu và dễ gẫy. Hiện nay loãng xơng đã trở thành một vấn đề đựoc quan tâm trong sức khoẻ cộng đồng vì loãng xơng là một bệnh lý diễn biến âm thầm, không những chi phí điều trị rất lớn mà còn ảnh hởng nghiêm trọng đến khả năng lao động và chất lợng sống của bệnh nhân do các biến chứng gẫy xơng và các hậu quả do gẫy xơng. Bệnh loãng xơng thờng gặp ở ngời lớn tuổi, phụ nữ tuổi mạn kinh, bệnh lý mạn tính Loãng xơng là tình trạng hay kết hợp với bệnh lupus ban đỏ hệ thống vì đây là một bệnh tự miễn dịch thờng gặp ở nữ giới, diễn biến mạn tính, bệnh nhân lupus ban đỏ thờng hạn chế vận động do tình trạng đau khớp, viêm khớp, ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời để tránh các tổn thơng da và đợc điều trị lâu dài bằng các thuốc nhóm corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch- đây là những yếu tố làm gia tăng tình trạng loãng xơng. Loãng xơng trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống đã đợc nhiều nghiên cứu nớc ngoài đề cập [1,6,7,8] tuy nhiên ở Việt Nam mặc dù tình trạng loãng xơng đã đợc quan tâm điều trị, tuyên truyền phòng bệnh trong cộng đồng, nhng đối với các bệnh lý tự miễn nói chung và đặc biệt là bệnh lupus ban đỏ hệ thống cha có nhiều nghiên cứu. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đich tìm hiểu tình trạng loãng xơng và các yếu tố nguy cơ loãng xơng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đợc chẩn đoán và điều trị tại khoa Cơ xơng khớp bệnh viện Bạch Mai trong thời gian t tháng 10/2008 đến tháng 10/2010 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu Đối tợng là 68/115 bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn của Hội Thấp học Hoa Kỳ năm 1987 tại khoa Cơ xơng khớp bệnh viện Bach Mai trong thời gian 2 năm (10/2008-10/2010). Phơng pháp: nghiên cứ hồi cứu và tiến cứu phân tích các đặc điểm lâm của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và đo mật độ xơng của bệnh nhân nghiên cứ bằng máy đo mật độ xơng tia X hấp thụ năng lợng kép (phơng pháp DEXA-máy Hologic-2000) tiến hành tai trung tâm Y học hạt nhân, bệnh viện Bạch Mai). Tiêu chuẩn đánh giá mật độ xơng dựa vào tiêu trí của Hội Loãng xơng thế giơi (International Osteoporosis Foundation-IOF) chỉ số T- scorse (so sánh với mật độ xơng đỉnh của ngời trẻ tuổi trởng thành) theo quy ớc: mật độ xơng bình thờng: T-corse >-1,5; giảm mật độ xơng khi T- scorse từ -1,5 đến >-2,5 và loãng xơng: T-scorse <- 2,5. Tiêu chuẩn loại trừ các bệnh nhân (47 bệnh nhân) đợc chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống trong thời gian nghiên cứu nhng không đủ dữ liệu nghiên cứu (bệnh án không khai thác đầy đủ bệnh sử, tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ loãng xơng, bệnh nhân không đợc đo mật độ xơng) Y học thực hành (759) số 4/2011 30 Kết quả và bàn luận Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Bệnh nhân (n=68) Tuổi (năm) 37,4 (18-60) Thời gian mắc bệnh (tháng) 31,8 (2-90) Chiều cao (cm) 154,7 (145-165) Cân nặng (kg) 45,42 (36-60) Bệnh nhân cha mạn kinh 44 Bệnh nhân mạn kinh 24 Tuổi bệnh nhân bắt đầu mạn kinh 46,5 (37-52) Rối loạn kinh nguyệt (>12 tháng liên tục) 11 Hút thuốc lá (tiền sử hoặc hiện tại) 0 Uống rợu bia (tiền sử hoặc hiện tại) 0 Tiền sử lún xẹp đốt sống thắt lng 2 Liều corticoid (Medrol/Medexa) đang điều trị (mg/ngày) 14,8 (4-160) Trong 68 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có 66 bệnh nhân nữ và 2 bệnh nhân nam với tuổi trung bình 37,4 (bệnh nhân có tuổi ít nhất là 18 và nhiều tuổi nhất là 60), và thời gian mắc bệnh trung bình là 31,8 tháng (bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 2 tháng và dài nhất là 90 tháng). Kết quả này cũng tơng tự nh nghiên cứu của Yee CS [8] trên 242 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống với tuổi trung bình là 39,9 và thời gian mắc bệnh trung bình là 42,5 tháng. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Formiga F [3] trên 150 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có tuổi trung bình khá cao là 47 tuổi và với thời gian mắc bệnh cũng dài hơn là 120 tháng (bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 12 tháng và dài nhất là 21 năm). Bệnh nhân trong nghiên cứ này có 24/68 (35,2%) bệnh nhân đã mạn kinh với độ tuổi mạn kinh là 46,5 tuổi đây là lứa tuổi mạn kinh khá sớm so với phụ nữ bình thờng, có thể điều này là do ảnh hởng của tiến triển bệnh và quá trình dùng thuốc điều trị. Có 11 bệnh nhân có biểu hiện rối loạn kinh nguyệt thờng xuyên kéo dài trên 12 tháng liên tục. Các bệnh nhân nghiên cứu đa phần là nữ (97%) nên không có các yếu tố nguy cơ gây loãng xơng nh uống rợu bia, hút thuốc lá. Rất tiếc chúng tôi không khai thác đợc các yếu tố nguy cơ khác nh mức độ hạn chế vận động, thời gian hoạt động thể lực hàng ngày, thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời của các bệnh nhân nghiên cứu.Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu (100%) đều có tiền sử và hiện tại điều trị thuốc nhóm corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch (Methotrexat, cloroquin, cyclophosphomid) Liều corticosteroid (Medrol hoặc Medexa) hiện tại bệnh nhân đang điều trị trung bình là 14,8mg/ngày (liều thuốc điều trị thấp nhất là 4mg và cao nhất là 160mg. Liều corticosteroid trong nghiên cúu của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Mok CC [6] với liều corticosteroid trung bình hàng ngày chỉ là 4,0+2,5mg. Sở dĩ có sự khác nhau này là do bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa khớp đều ở giai đoạn tiến triển của bệnh vì đây là tuyến điều trị chuyên khoa cuối cùng ở khu vực miền bắc nên bệnh nhân thờng đợc điều trị liều tấn công corticosteroid Tuy nhiên hạn chế trong nghiên cứu này là chúng tôi rất khó xác định chính xác thời gian sử dụng nhóm thuốc corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch vì các bệnh nhân dùng thuốc không liên tục, nhiều bệnh nhân không điều trị theo đúng đơn thuốc của bác sỹ, mà tuỳ tiện điều trị thuốc hoặc tăng liêu thuốc khi bệnh tiến triển hoặc tự ngừng thuốc thuốc khi bệnh tạm ổn định. Mặt khác một số bệnh nhân còn tự điều trị các thuốc bột, thuốc hoàn tán không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần nên yếu tố nguy cơ do dùng thuốc cha xác định đợc trong nghiên cứ này. Kết quả nghiên cứu của Banno S [2] trên 60 bệnh nhân ngời Nhật Bản mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống cho thấy có 12/60 (20%) bệnh nhân loãng xơng, 30/60 (50%) bệnh nhân có giảm mật độ xơng và thấy rằng liều corticoid kết hợp với tăng nguy cơ loãng xơng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu này. Cũng theo tác giả này thì có tới 30-50% bệnh nhân điều trị corticosterroid kéo dài có giảm mật độ xơng và sẽ có lún xẹp đốt sống do cortison làm giảm mật độ xơng và loãng xơng ở bè xơng nhiều hơn ở vỏ xơng. Theo Houssiau FA [3] nghiên cứu trên 89 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trong đó có 52% bệnh nhân điều trị lâu dài >24 tháng với liều corticosteroid trung bình 5mg/ngày đã xác định quá trình điều trị corticosteroid và liều corticosteroid là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với mật độ xơng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Ngợc lại theo Formiga F [4] nghiên cứ trên 20 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có độ tuổi trung bình là 37 với liều Predníolon dùng hàng ngày là 11,6mg và không thấy có mối liên quan giữa liều corticoid điều trị với mật độ xơng.và theo tác giả này thì tình trạng loãng xơng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống phụ nhiều vào nhiều yếu tố khác nữa nh tuổi, tình trạng mạn kinh, mức độ hoạt động bệnh Hình 1 Mật độ xơng (BMD) ở cột sống thắt lng và cổ xơng đùi (n=68) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tscore >-1.5 Tscore -1.5->-2.5 Tscore <-2.5 BMD ct sng BMD C xng ựi Mật độ xơng trung bình (Tscore) của 68 bệnh nhân nghiên cứu ở vị trí cột sống thắt lng là -2,2 (giá trị T score cao nhất là 0,5 và thấp nhất là -4,8), còn ở vị trí cổ xơng đùi là -1,5 (giá trị T score cao nhất là 1,3 và thấp nhất là -3,5). Hình 1 biểu thị tình trạng mật độ xơng của bệnh nhân nghiên cứu theo tiêu chuẩn đánh giá mật độ xơng của tổ chức loãng xơng thế giới. ở vị trí cột sống thắt lng mật độ xơng bình thờng (T score >-1,5) đợc ghi nhận ở 6/68 (8,8%) bệnh nhân, tình trạng giảm mật độ xơng (T score trong giới hạn từ -1,5 đến >-2,5) là 26/68 (38,2%) Y học thực hành (759) số 4/2011 31 bệnh nhân, trong khi đó tình trạng loãng xơng (T score <-2,5) gặp ở 36/68 (52,9%) bệnh nhân. Ngợc lại ở vị trí cổ xơng đùi, mật độ xơng bình thờng gặp ở 15/68 (22,1%), chủ yếu là giảm mật độ xơng gặp ở 33/68 (48,5%) bệnh nhân và loãng xơng chỉ gặp ở 20/68 (29,4%) bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của Mok CC [6] trên 34 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có 33% bệnh nhân giảm mật độ xơng, 48% bệnh nhân loãng xơng ở vị trí cột sống thắt lng còn ở vị trí cổ xơng đùi có tới 74% bệnh nhân giảm mật độ xơng nhng chỉ có 3% bệnh nhân loãng xơng. Nh vậy trong nghiên cứu của chúng tôi tình trạng giảm mật độ xơng và loãng xơng gặp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có tỷ lệ cao hơn so vơi một số nghiên cứ nớc ngoài [1,2,8]. Bảng 2. So sánh mật độ xơng ở vị cột sống thắt lng và cổ xơng đùi của nhóm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống chua mạn kinh và đã mạn kinh (n=24) Mật độ xơng (T score) Bệnh nhân cha mạn kinh (n=44) Bệnh nhân đã mạn kinh (n=24) T score ở cột sống thắt lng -2,1 (từ 0,5 đến -2,9) -2,6 (từ -1,8 đến -4,8) T score ở cổ xơng đùi -1,0 (từ 0,2 đến -1,9) -1,7 (từ -1,2 đến -3,5) p>0,05 Mật độ xơng trung bình của 44 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống cha mạn kinh ở vi trí cột sống thắt lng là -2,1(giao động trong khoảng 0,5 đến -2,9), ở vị trí cổ xơng đùi là -1,0 (giao động từ 0,2 đến -1,9) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) so với mật độ xơng trung bình ở 24 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đã mạn kinh ở cả hai vị trí cột sống thắt lng là -2,6 (giao động từ -1,8 đến -4,8) và cổ xơng đùi là -1,7 (giao động từ -1,2 đến -3,5). Nh vậy tình trạng loãng xơng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống phụ thuộc vào rất nhiếu yếu tố, và gặp ngay ở những phụ nữ trẻ mác bệnh lý này. Bảng 3. So sánh mật độ xơng trung bình ở hai vị trí cột sống thắt lng và cổ xơng đùi với thời gian mắc bệnh (n=64) Thời gian mắc bệnh (tháng) T score ở cột sống thắt lng T score ở cổ xơng đùi < 12 tháng.(n=22) -1, 9 (từ -1,6 đến -3,7) -1,5 (từ 1,3 đến -2,6) 12 tháng đến <36 tháng (n=16) -1,8 (từ -0,4 đến -4,4) -1,6 (từ 1,0 đến -2,4) 36 tháng đến <60 tháng (n=12) -1,9 (từ -1,2 đến -2,2) -1,8 (từ -1,5 đến -2,5) >60 tháng.(n=14) -2,0 (từ -1,4 đến -4,4) -1,6 (từ -1,2 đến -2,4) p>0,05 Kết quả ở bảng 3 cho thấy mật độ xơng trung bình ở cả hai vị trí cột sống thắt lng và cổ xơng đùi của các nhóm bệnh nhân nghiên cứ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời gian mắc bệnh (p.0,05). Nh vậy thời gian mắc bệnh của bệnh nhân mắc bênh lupus ban đỏ hệ thống chỉ là một trong nhiều yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng loãng xơng ở những bệnh nhân này và để khẳng định đợc điều này phải có nhiều nghiên cứ với quy mô lớn hơn. Kết luận Loãng xơng thờng gặp ở bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống và có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng loãng xơng của các bệnh nhân trong nghiên cứ này. Tình trạng giảm mật độ xơng và loãng xơng có thể gặp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trẻ tuổi, xuất hiện trong thời gian mắc bệnh ngắn nên cần phải lu y tình trạng bệnh lý này trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời tránh các biến chứng gẫy xơng ở nhóm bệnh lý này. Tai liệu tham khảo 1. Almed K, ForsbladElis H, Kuist G. Prevalence and risk factor of osteoporosis in female systemic lupus erythematosus-Extended report. Rheumatology. 2007; 46:1185-1190. 2. Bano S, Matsumoto Y, Naniwa T. Reduced bone mineral density in Japanese premenopausal women with systemic lupus erythematosus treated with glucocorticoid. Modern Rheumatology, 2002, 12(4):323-324. 3. Formiga F, Nolla JM, Mityjavila F. Bome mineral density and hormonal status in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 1996, 12 (5): 623-626. 4. Formiga F, Moga I, Nolla JM. Loss of bone mineral density in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1995, 54: 274-276. 5. Houssiau FA, Lefebvre C, Depresseux G, Lambert M. Trabecular and cortical bone loss in systemic lupus erythematosus. British Journal of Rheumatology. 2006; 35:244-247. 6. Mok CC, Mak A, Ma KM. Bone mineral density in postmenopausal Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 2005, 2 (5): 106-112. 7. Nancy EL. Therapy insight: osteporosis and osteonecrosis in lupus systemic erythematosus. Nature Clinical Practive Rheumatology. 2006;2(10):562-569. 8. Yee CS, Crabtree N, Skan J. Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus erythematosus. An Rheum Dis. 2005;64:111-113. Đánh giá hiệu quả của điện châm trên bệnh nhân viêm mũi dị ứng Vũ Minh Hoàn, Bệnh viện ĐKYHCT Hà Nội Trần Th Hải Vân và cs, Đại học Y Hà Nội Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phơng pháp điện châm các huyệt Nghinh hơng, ấn đờng, Hợp cốc, Phi dơng, Khúc trì trên bệnh nhân VMDƯ. Tìm tác dụng không mong muốn của phơng pháp. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 100 bệnh nhân mọi lứa tuổi, không phân biệt nam nữ đợc chẩn đoán Viêm mũi dị ứng. Nghiên cứu tiến cứu, so sánh trớc và sau điều trị. Thời gian điều trị 15 ngày. Kết quả và kết luận: điện châm có tác dụng cắt cơn hắt hơi, ngạt . 29 TìNH TRạNG LOãNG XƯƠNG ở BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG ĐIềU TRị TạI KHOA KHớP BệNH VIệN BạCH MAI Từ 10/ 2008 ĐếN 10/ 2 010 Trần Thị Minh Hoa Khoa Xơng Khớp, Bệnh viện Bạch mai Tóm. điểm bệnh nhân và mật độ xơng của 68/115 bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai trong thời gian hai năm từ tháng 10/ 2008 đến tháng10/2 010. . xơng. Tình trạng giảm mật độ xơng và loãng xơng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ. Loãng xơng là tình trạng hay gặp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống