Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não tại bệnh viện bạch mai từ năm 2008 đến 2010

Bệnh diễn biến cấp tính, có nguy cơ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề, ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sự phát triển tâm thần kinh ở người lớn và trẻ em Căn nguyên gây viêm mà

Đại học Khoa học Tự nhiên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

API Analysis profile identification

ATCC American Type Culture Collection

CDC Center for Disease Control and Prevention (trung tâm

phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

DNT Dịch não tủy

I Intermediate (trung gian)

MIC Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN……… 3

1.1 Tổng quan về viêm màng não……… 3

1.1.1 Khái niệm viêm màng não……… 3

1.1.2 Triệu chứng viêm màng não……… 3

1.1.3 Phân loại viêm màng não……… 4

1.2 Tình hình viêm màng não và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra…… 6

1.3 Các loại vi khuẩn và nấm gây viêm màng não thường gặp…… 8

1.3.1 Streptococcus suis……… 8

1.3.2 Streptococcus pneumoniae……… 10

1.3.3 Klebsiella pneumoniae……… 12

1.3.4 Escherichia coli……… 13

1.3.5 Staphylococcus aureus……… 15

1.3.6 Acinetobacter baumannii……… 16

1.3.7 Cryptococcus neoformans ……… 17

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tác nhân vi khuẩn và nấm gây VMN ……… 20

1.5 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm màng não thường gặp……… 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……… 26

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu……… 26

2.2.2 Thời gian nghiên cứu……… 26

2.3 Vật liệu nghiên cứu ……… 26

2.3.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và nấm gây bệnh… 26 2.3.2 Vật liệu trang thiết bị định danh ……… 27

2.3.3 Vật liệu và sinh phẩm làm kháng sinh đồ……… 27

2.3.4 Các dụng cụ hóa chất khác……… 28

2.4 Phương pháp nghiên cứu…….……… ………… 29

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu……… 29

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 29

2.4.3 Kỹ thuật nuôi cấy và phân lập vi khuẩn ……… 31

2.4.4 Kỹ thuật định danh vi khuẩn……… 33

2.4.5 Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập và định danh nấm ……… 37

2.5 Kỹ thuật kháng sinh đồ……… 39

2.5.1 Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán………… 39

2.5.2 Phương pháp E-test……… 40

2.6 Xử lý số liệu……… 42

Chương 3: KẾT QUẢ ……… 43

3.1 Kết quả nuôi cấy dịch não tủy ……… ……… 43

3.1.1 Phân bố độ đục DNT ……… 43

3.1.2 Kết quả nhuộm soi ……… 44

3.1.3 Kết quả nuôi cấy dương tính… ……… 47

3.1.4 Kết quả phân lập theo độ đục DNT ……… 48

3.1.5 Kết quả phân lập theo nhóm vi sinh vật gây bệnh……… 50

3.1.6 Kết quả phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh………… 51

3.1.7 Kết quả phân lập VK Gram dương ……… 52

3.1.8 Kết quả phân lập VK Gram âm ……… 55

3.1.9 Kết quả phân lập các loài nấm ……….……… 57

3.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của các tác nhân thường gặp gây

VMN……… 59

3.2.1 Streptococcus suis……… 59

3.2.2 Cryptococcus neoformans……… 62

3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh của loài vi khuẩn gây VMN thường gặp……… 64

KẾT LUẬN……… 72

KIẾN NGHỊ ……… 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 74

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo độ đục dịch não tủy……… 43 Bảng 3.2 Tỷ lệ nhuộm soi dương tính……… 44 Bảng 3.3 Tỷ lệ nuôi cấy dương tính……… 47 Bảng 3.4 Tỷ lệ phân lập dương tính theo độ đục DNT………… 48 Bảng 3.5 Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi sinh vật gây bệnh……… 50 Bảng 3.6 Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh………… 51 Bảng 3.7 Tỷ lệ phân lập VK Gram dương ……… 52 Bảng 3.8 Tỷ lệ phân lập VK Gram âm ……… 55 Bảng 3.9 Tỷ lệ phân lập các loài nấm ……… 57

Bảng 3.10 Tỷ lệ phân lập C neoformans trên bệnh nhân nhiễm

Bảng 3.11 Kết quả phân lập C neoformans trên bệnh nhân nhiễm

HIV theo nhóm tuổi 63

Bảng 3.12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh các chủng S suis………… 64 Bảng 3.13 Kết quả phân bố giá trị MIC penicillin G của S suis… 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân lập S suis theo giới tính……… 59

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân lập S suis theo nhóm tuổi……… 60 Biểu đồ 3.3 Kết quả phân bố giá trị MIC penicillin G của S suis 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ảnh chụp cắt lớp sọ não……… 3

Hình 1.2 Hình ảnh tế bào S suis……… 8

Hình 1.3 Hình ảnh tế bào S pneumoniae …… 10

Hình 1.4 Hình ảnh tế bào E coli……… 13

Hình 1.5 Cơ chế lây truyền Cryptococcus neoformans gây viêm màng não……… 19

Hình 2.1 Khuẩn lạc S suis trên môi trường thạch máu……… 54

Hình 2.2 Khuẩn lạc S aureus trên môi trường thạch máu…… 55

Hình 2.3 Khuẩn lạc E coli trên môi trường thạch máu……… 56

Hình 2.4 Tế bào Cryptococcus trên tiêu bản mực tàu ở bệnh phẩm 1670T 58 Hình 2.5 Giá đường AUX xác định C neoformans ở bệnh phẩm 1811T 59 Hình 2.6 Phân bố giá trị MIC penicillin G với chủng S suis 65

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, đồng nghiệp cùng bạn bè và gia đình

Trước hết tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PSG.TS Đoàn Mai Phương, Trưởng khoa Vi sinh – Bệnh viện

Bạch Mai Người thầy đã hướng dẫn tận tình, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học và các thầy cô giáo trong bộ môn vi sinh vật học – Trường Đại học Khoa học tự nhiên đã giúp tôi trong suốt quá trình học tập

Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, các anh chị trong khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai

đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Ngô Tự Thành - Chủ tịch Hội

đồng cùng các thầy cô trong Hội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi

có thể bảo vệ thành công đề tài này

Và cuối cùng tôi xin dành những tình cảm trân trọng nhất tới những người thân trong gia đình đã luôn ủng hộ, giúp đỡ và động viên

và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong cả quá trình học tập

Một lần nữa xin chân thành cảm ơn tất cả sự giúp đỡ quý báu

đó

Hà nội, ngày 01 tháng 06 năm 2012

Khương Thị Doanh

DANH MỤC PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Tiêu chuẩn cho phép của Streptococcus ssp nhóm

Viridans với các kháng sinh

MỞ ĐẦU

Trong những năm gần đây, một số dịch bệnh bùng phát trong đó viêm màng não do vi khuẩn và nấm gây thiệt hại vô cùng to lớn về kinh tế, đặc biệt gây tử vong cho con người làm ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống xã hội của một bộ phận không nhỏ người dân nước ta

Viêm màng não là một trong những dịch bệnh được quan tâm ở nhiều nước trên thế giới Bệnh diễn biến cấp tính, có nguy cơ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề, ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sự phát triển tâm thần kinh ở người lớn và trẻ em

Căn nguyên gây viêm màng não rất đa dạng, có thể do vi khuẩn, virus,

vi nấm hoặc ký sinh trùng… Nhiều loài gây thành dịch, nhiều loài gây bệnh không thành dịch, một số được coi căn nguyên gây bệnh thực sự, một số được coi là căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội

Ở cả người lớn và trẻ em, vấn đề xác định căn nguyên gây viêm màng não rất cần thiết vì diễn biến lâm sàng đa dạng, tiến triển bệnh nhanh, cần được điều trị kháng sinh sớm và hợp lý Theo một báo cáo tại Mỹ tỷ lệ mắc viêm màng não là 3-5/100.000 dân và mỗi năm có hơn 2000 trường hợp tử vong Ở nước ta, theo thống kê của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung Ương, tỷ lệ mắc và chết trong năm 1994 là 3,15 và 0,09/100.000 người dân mắc bệnh dịch này [4]

Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn hay nấm là tìm thấy sự có mặt của căn nguyên gây bệnh trong dịch não tủy Đây được coi như một bệnh phẩm quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên gây bệnh Ở các nguồn bệnh phẩm khác, không ở vị trí vô trùng như da, đờm, nước tiểu… khi tìm ra căn nguyên vi khuẩn và nấm cũng chưa kết luận chắc chắn khả năng gây bệnh thực sự của chúng, nhưng khi phân lập được vi khuẩn và nấm ở dịch não tủy thì chắc chắn chúng là thủ phạm gây bệnh thực sự Vì vậy, chẩn đoán

căn nguyên gây viêm màng não từ dịch não tủy có ý nghĩa quyết định

Các đặc điểm dịch tễ học của viêm màng não thay đổi khác nhau theo từng khu vực, từng giai đoạn cụ thể Bởi vậy, nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học của viêm màng não cũng như cơ cấu căn nguyên, tình hình nhạy cảm và kháng kháng sinh có ý nghĩa quan trọng trong công tác xây dựng chiến lược điều trị và dự phòng hợp lý cho từng khu vực trong từng giai đoạn nhất định giúp bác sỹ lâm sàng có thêm cơ sở đưa ra những quyết định sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ về vi khuẩn và vi nấm

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa đầu ngành Hàng năm có rất nhiều bệnh nhân viêm màng não đến điều trị Các bệnh nhân được chuyển từ khắp mọi nơi, bệnh thường nặng và đã diễn biến kéo dài Hầu hết bệnh nhân

đã dùng kháng sinh ở tuyến dưới Vì vậy, việc chỉ định kháng sinh đúng cho các bệnh nhân viêm não là nhu cầu cấp thiết đối với bác sỹ lâm sàng trong bệnh viện Chỉ định kháng sinh không hợp lý sẽ làm cho tốc độ đề kháng của

vi khuẩn ngày càng gia tăng, xuất hiện nhiều chủng đa kháng gây không ít khó khăn cho điều trị

Cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về các căn nguyên gây viêm màng não ở người lớn và tính nhạy cảm kháng sinh các căn nguyên thường gặp

Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não tại bệnh viện Bạch Mai

từ năm 2008 đến 2010”

Đề tài được tiến hành với 3 mục tiêu:

1 Xác định căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não

2 Mô tả đặc điểm dịch tễ học của các tác nhân thường gặp gây viêm màng não

3 Xác định mức độ đề kháng với các kháng sinh của loài vi khuẩn thường

gặp

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan viêm màng não

1.1.1 Khái niệm viêm màng não

Viêm màng não là tình trạng viêm nhiễm của màng não, thường do vi khuẩn và virus gây nên [15]

Màng não bao bọc não và tủy sống Màng não có 3 lớp: ngoài cùng là màng cứng, giữa là màng nhện, trong là màng nuôi nằm sát bề mặt não và tủy Giữa màng nhện và màng nuôi có chứa dịch não tủy

Màng não và nước não tủy bảo vệ não và tủy sống khỏi bị các chấn động, là hàng rào chắn các vật lạ (vi sinh vật, hóa chất…) không cho xâm nhập vào não Sẽ có viêm màng não khi hàng rào bảo vệ thất bại (màng có thể

bị rách, chấn thương, số lượng vi sinh vật quá nhiều…)

Viêm màng não đe dọa mạng sống Nếu không được điều trị, viêm màng não có thể dẫn đến phù não và gây ra liệt vĩnh viễn, hôn mê và có thể tử vong

- Sốt và ớn lạnh

- Nôn

- Sợ ánh sáng

- Co giật (xảy ra ở 1/3 bệnh nhân viêm màng não)

- Các triệu chứng của viêm đường hô hấp trên (lạnh, xổ mũi, hắt xì,

ho, đau họng)

 Triệu chứng không điển hình

- Đau và sưng 1 hay nhiều khớp

- Bị nổi ban trông như những vết bầm

1.1.3 Phân loại viêm màng não [1], [16]

1.1.3.1 Phân loại theo căn nguyên

- Viêm màng não do vi khuẩn (VMN mủ): nhiều loại vi khuẩn có thể gây

viêm màng não mủ Các chủng thường gặp là: Nesisseria meningitisdis, liên cầu lợn (Streptococcus suis), phế cầu (Streptococcus pneumoniae),

Heamophilus influenzae, tụ cầu (Staphylococci), E coli, Klebsiella

sp…

- Viêm màng não do lao

- Viêm màng não do virus: virut quai bị, sởi, Herpes…

- Viêm màng não do ký sinh trùng: nhiều loại ký sinh trùng có thể gây viêm màng não, song bệnh cảnh thường gặp là kết hợp viêm não – màng não Các loại ký sinh trùng thường gặp là: các loại amip, toxoplasma, giun xoắn…

- Viêm màng não do nấm: Cryptococcus neoformans, Candida sp

- Viêm màng não do căn nguyên khác, như căn nguyên do thuốc (thuốc gây mê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, thuốc penicillin….); các bệnh lý u não, xuất huyết dưới nhện, bệnh não do chì…có biểu hiện giống viêm màng não

- Trên thực tế lâm sàng, viêm màng não mủ (do vi khuẩn) và lao màng não được chú ý nhất

1.1.3.2 Phân loại theo màu sắc dịch não tủy

- Khi dịch não tủy đục thường là viêm màng não mủ do vi khuẩn Dịch não tủy đục, đa số bạch cầu đa nhân, nhiều tế bào thoái hóa

- Khi dịch não tủy trong có thể là viêm màng não do virus, có thể vẫn là viêm màng não mủ ở giai đoạn sớm mức độ nhẹ (dịch não tủy chưa đục), nhưng thường gặp là viêm màng não mủ “mất đầu” (là viêm màng não mủ

đã được điều trị phủ đầu bằng kháng sinh và đang phục hồi)

- Khi dịch não tủy có máu, có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết màng não (thường do màng não cầu…), nhưng cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết dưới nhện do căn nguyên khác hoặc do lỗi kỹ thuật khi chọc ống sống thắt lưng

- Khi dịch não tủy màu vàng chanh: có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết, hồng cầu thoái hóa hoặc do lao màng não…

1.1.3.3 Phân loại theo loại tế bào chiếm đa số trong dịch não tủy

- Viêm màng não tăng bạch cầu đa nhân (neutrophil – gặp trong viêm màng não do vi khuẩn)

- Viêm màng não tăng tế bào lympho (gặp trong viêm màng não do lao, viêm màng não do virus, viêm màng não do vi khuẩn đã điều trị…)

- Viêm màng não tăng tế bào ái toan (eosinophil)

1.1.3.4 Phân loại bệnh theo cơ chế bệnh sinh

- Viêm màng não tiên phát: Thường do N meningitidis hoặc H

influenzae xâm nhập trực tiếp vào màng não qua xương sàng

- Viêm màng não thứ phát:

+ Vi khuẩn từ ổ viêm gần màng não, màng tủy xâm nhập vào, như ổ viêm tai, viêm xương chũm, viêm xương sọ, viêm xoang, viêm hốc

mắt, viêm cơ dọc theo cột sống…Mầm bệnh thường là H influenzae,

phế cầu, tụ cầu, liên cầu…xâm nhập vào màng não qua tiếp cận hoặc qua đường bạch huyết

+ Vi khuẩn từ một ổ viêm ở xa (như ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu…) gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch máu – màng não vào màng não Mầm bệnh ở những trường hợp này

thường là: S pneumoniae, H influenzae, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn

mủ xanh, E coli, Salmonella…

+ Do vết thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, cột sống…hoặc do thủ thuật chọc ống sống gây nhiễm khuẩn Mầm bệnh thường gặp là: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh…

1.2 Tình hình viêm màng não và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra

Viêm màng não là cấp cứu nội khoa cần thiết phải điều trị sớm và tích cực Bệnh có tỷ lệ tử vong và di chứng cao [3], [4]

Trên thế giới, khi không có các vụ dịch, ước tính khoảng một triệu trường hợp viêm màng não do vi khuẩn và khoảng 200.000 người chết hàng năm Mặc dù đã có kháng sinh đặc hiệu để điều trị viêm màng não nhưng tỷ lệ

tử vong vẫn còn khá cao Đặc biệt ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong là 19% Ở các nước đang phát triển là 37- 60% Và có đến 54% đã được báo cáo

3-ở những bệnh nhân sống sót bị di chứng điếc, chậm phát triển tâm thần và di chứng thần kinh [90]

Ở cận Sahara- Châu Phi dịch, được biết đến như “vành đai viêm màng

não”, vào mùa khô tỷ lệ mắc viêm màng não do N meningitidis từ 10-100

/100.000 người dân Tại Mỹ, trước đây trung bình 2/100.000 người dân mắc viêm màng não với tỷ lệ tử vong là 15,7% Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm, trung bình 1,38 trường hợp/100.000 người dân nhưng tỷ lệ

tử vong thay đổi không đáng kể 14,3% [63], [90]

Cơ cấu căn nguyên viêm màng não do vi khuẩn thường khác nhau tùy

thuộc vào thời gian và khu vực nghiên cứu cụ thể, hay gặp là S pneumoniae chiếm 58%, liên cầu nhóm B chiếm 18,1%, 13,9% N meningitidis, 6,7% H

influenzae và 3,4% L monocytogenes [63] Bên cạnh đó, tỷ lệ tử vong cao

hay thấp cũng phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh Tại Bănglades tỷ lệ tử vong là10% ở N meningitidis, 22% ở phế cầu và 24% ở H influenzae [23],

Cryptococcus neoformans vẫn còn khá cao từ 10-30% ngay cả ở những nước

đang phát triển Trên 95% các nhiễm nấm Cryptococcus gây tổn thương màng

não và não [21], [80]

Tại Việt Nam, trong thời gian dài viêm màng não do các căn nguyên vi

khuẩn thường gặp là N meningitidis, H influenzae, S pneumoniae [4]…Song

những năm gần đây căn nguyên gây bệnh đã thay đổi rất đa dạng bao gồm cả nấm và vi khuẩn là:

1.3 Các loại vi khuẩn và nấm gây viêm màng não thường gặp

1.3.1 Liên cầu lợn (Streptococcus suis - S suis)

Streptococcus suis thuộc nhóm cầu khuẩn Gram dương, xếp đôi hoặc

xếp chuỗi, không di động, đường kính 2 µm S suis thuộc liên cầu tan máu α Hiện nay, Streptococcus suis được xác định với 35 typ huyết thanh dựa vào

cấu trúc kháng nguyên vỏ từ typ 1 đến typ 34 và typ ½, trong đó typ 2 là phổ biến nhất và hay gây bệnh trên cả người và lợn

Streptococcus suis phát triển được trên môi trường giàu chất dinh

dưỡng Liên cầu phát triển thuận lợi trong khí trường có oxy hoặc có một phần CO2, nhiệt độ thích hợp là 370C Trên môi trường thạch máu, liên cầu có thể gây tan máu α (tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc có vòng tan máu màu xanh [22]

Khả năng gây bệnh: Liên cầu lợn thường cư trú ở đường hô hấp của lợn

và gây ra các bệnh về đường hô hấp, rối loạn thần kinh cho lợn và một số loài gia súc khác (trâu, bò, dê, ngựa ) Đây là một bệnhđộng vật và thường rất ít

gặp ở người Người bị nhiễm S suis, biểu hiện lâm sàng ở người rất đa dạng

nhưng thường gặp nhất là viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết

Hình 1.2: Hình ảnh tế bào S suis

Đường lây truyền chính nhưng lại thường ít được quan tâm là qua tiếp

xúc với dịch tiết của lợn nhiễm S suis tại các vết thương nhỏ trên da; thứ hai

là qua đường tiêu hóa khi ăn thịt lợn chưa nấu chín Tuy nhiên vẫn chưa xác định được đường lây thật sự là đường hô hấp hay qua các tổn thương ở niêm mạc đường tiêu hóa Đã có ghi nhận một vài trường hợp có thể lây truyền qua đường hô hấp Chưa ghi nhận có sự lây truyền giữa người với người [17]

Trường hợp nhiễm S suis đầu tiên ở người được mô tả trên thế giới tại Đan Mạch năm 1968 [79] Kể từ đó đến nay, nhiễm S suis đã trở thành một

trong những căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, là một trong những vấn đề đang được quan tâm trên thế giới hiện nay Tỷ lệ tử vong 3-18% và giảm thính lực đến 66% [93] Bệnh xuất hiện thường xuyên tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở những nước chăn nuôi lợn nhiều Năm 1998-1999, tại Trung Quốc cũng ghi nhận 2 vụ dịch lớn với 237 trường hợp, tử vong 53 trường hợp tại tỉnh Giang Tô [34] Tại Thái Lan, cho đến hết năm 2005 cũng ghi nhận 47 trường hợp bệnh ở người, tử vong 12 trường hợp [67], [84]

Những năm gần đây các bệnh do S suis gây ở người được ghi nhận

ngày càng nhiều trên thế giới, nhất là ở các nước Châu Á như Trung Quốc, Thái Lan, Hồng Kông [67] Trong một bài báo năm 2007, về tình hình nhiễm

S suis trên thế giới có 409 trường hợp nhiễm S suis Ở thời điểm viết bài báo

này thì con số đã tăng lên > 700 trường hợp và hầu hết xuất hiện ở khu vực Đông Nam Á [51]

Nhiễm S suis từ lợn đã được báo cáo trên toàn thế giới, từ Bắc Mỹ (Mỹ

và Canada) đến Nam Mỹ (Brazil), châu Âu (Vương quốc Anh, Hà Lan, Pháp, Đan Mạch, Na Uy, Tây Ban Nha, và Đức), châu Á (Trung Quốc,Thái Lan, Việt Nam và Nhật Bản), Australia, và New Zealand [51]

Tại Việt Nam, S suis được phát hiện năm 1997 nhưng mãi đến năm

2007, S suis mới trở thành căn nguyên phổ biến

Theo nghiên cứu tại phía nam nước ta trong vòng 10 năm

11/1996-6/2005, căn nguyên S suis gây viêm màng não là tác nhân phổ biến nhất

chiếm tỷ lệ 33,6% (151ca) Trong 151 ca đó, 33,1% bệnh nhân tiếp xúc trực

tiếp với lợn hoặc thịt lợn Tỷ lệ vong 2,6% [67] Theo báo cáo khác của viện

lâm sàng nhiệt đới Quốc gia, 50 ca đã được phát hiện năm 2007, trong đó 26

(52%) ca đã bình phục hoàn toàn, 21 (42%) ca để lại di chứng, 3 ca đã tử

vong và giảm thính lực 38% [70]

1.3.2 Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae)

S pneumoniae được phân lập lần đầu bởi L Paster ở Pháp năm 1881,

đồng thời với Stenberg, Hoa Kỳ Mười năm sau đó, người ta thấy nó liên quan

đến những những nhiễm trùng nặng: viêm phổi thùy, viêm màng não, nhiễm

khuẩn huyết, viêm xoang…

S pneumoniae là những cầu khuẩn Gram dương dạng ngọn nến,

thường xếp đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,25 µm

S pneumoniae bắt Gram dương, không di động, không sinh nha bào, trong

bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều albumin thì có vỏ [2], [14], [22]

Hình 1.3: Hình ảnh tế bào S pneumoniae

Vi khuẩn này là tác nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi nên thường gọi

là phế cầu (Pneumococcus) Trong môi trường lỏng, thường xếp thành chuỗi

ngắn nên được xếp vào chi Streptococcus

Phế cầu là vi khuẩn hiếu kị khí tùy tiện, thích hợp ở nhiệt độ 370C, với khí trường 5-10% CO2 Vi khuẩn mọc dễ dàng trong các môi trường giàu chất dinh dưỡng Trên môi trường thạch máu khuẩn lạc tròn, lồi, bóng, xung quanh

có vòng tan máu α Trên môi trường nghèo dinh dưỡng, phế cầu kém phát triển, khuẩn lạc khô, xù xì Những khuẩn lạc có vỏ thường lớn, hơi nhày và có màu xám nhẹ Có thể có dạng trung gian M

Bốn tính chất quan trọng để xác định phế cầu là:

+ Catalase (-)

+ Optochin (+)

+ Tan máu α

+ Bị ly giải bởi muối mật

Khả năng gây bệnh: S pneumoniae là thành viên của hệ vi khuẩn bình

thường, thường gặp ở đường hô hấp trên Thường gặp phế cầu ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao (khoảng 40-70%) Phế cầu gây bệnh viêm đường hô hấp trên Căn nguyên vi khuẩn gây rất nhiều bệnh: viêm tai, viêm xoang, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết [22], [32]…

Vai trò gây viêm màng não của S pneumoniae được Neeter phát hiện

vào năm 1909 khi quan sát thấy ở 1 số bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi nặng Vi khuẩn này là nguyên nhân chính gây viêm màng não trẻ em dưới 5 tuổi ở Mỹ [66]

Theo Bradbury (1984), vi khuẩn xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương nhờ hàng rào máu não [35] hoặc do nhiễm khuẩn huyết hoặc hàng rào dịch não tủy từ các mô bị tổn thương Phế cầu gây bệnh chủ yếu do vỏ của nó Vỏ phế cầu có tác dụng bão hòa opsonin hóa, làm vô hiệu hóa tác dụng của IgG

và bổ thể Do vậy khả năng thực bào giảm xuống và phế cầu vẫn tồn tại để gây bệnh Một báo cáo cho rằng hàng rào máu não tổn thương do độc tố

pneumolysin sản xuất bởi S pneumoniae [50]

Hàng năm, có hàng ngàn trường hợp viêm màng não do phế cầu khuẩn

ở Mỹ và một triệu trường hợp trên toàn thế giới, tỷ lệ tử vong thay đổi từ 30 đến 80%, tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân [73] Theo báo cáo của một số nhà nghiên cứu tại Lazio - Italy trong 5 năm 2001-

2005, có tới 89% viêm màng não do căn nguyên vi khuẩn từ phế cầu Ngoài

ra, bảy triệu trường hợp viêm tai giữa cũng do căn nguyên vi khuẩn này gây bệnh mỗi năm [69] Tại Nhật Bản, theo nghiên cứu của Hiroshi Sakata và

cộng sự, từ tháng 4/2004 đến tháng 1/2007, căn nguyên Streptococuss

pneumoniae gây viêm màng não chiếm 49% tương đương 35 ca trong tổng số

464 ca trong thời gian nghiên cứu [52]

Ở Việt Nam, trước đây viêm màng não do phế cầu cũng là căn nguyên phổ biến, những năm gần đây căn nguyên này đã giảm đi đáng kể Tại viện lâm sàng nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1996-2005 viêm màng não

do căn nguyên phế cầu chiếm 11,1% đứng thứ hai sau căn nguyên S suis

[67]

1.3.3 Klebsiella pneumoniae

Klebsiella là chi quan trọng của họ vi khuẩn đường ruột, được đặt tên

theo nhà vi khuẩn học người Đức, Edwin Klebs (1834-1913) Klebsiella

pneumoniae là đại diện điển hình nhất của chi

Klebsiella pneumoniae là loài vi khuẩn phân bố rộng rãi trong thiên

nhiên, là căn nguyên của nhiều bệnh nhiễm khuẩn, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng hay gặp ở đường hô hấp, bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị

sớm Viêm màng não do Klebsiella pneumoniae là biến chứng của viêm tai

giữa, viêm phế quản…

Klebsiella pneumoniae là trực khuẩn Gram âm, thường đứng thành

đôi, kích thước trung bình 0,3-1µm x0,6-6 µm Không có lông, không di động [2], [22]

Klebsiella lên men nhiều loại đường, thường sinh hơi, oxidase (-),

catalase (+), citrate (+), VP và indol có thể (+) hoặc (-), urease (+), H2S (-)

Khả năng gây bệnh: Klebsiella có trong hệ vi khuẩn bình thường của

ruột người trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102

vi khuẩn/1gram phân),

có thể gặp ở đường hô hấp trên của người

Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện

Là một trong những căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp

Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella Nó có khả

năng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, apsxe gan…

Tại Đài Loan, Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây viêm màng

não phổ biến nhất 25,5% (42/165 ca) Theo một cáo khác tại Hàn Quốc, phổ

biến nhất lại là phế cầu, Klebsiella pneumoniae chỉ chiếm 7,7% [79], [92] Tại Việt Nam, Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây viêm màng não chủ yếu ở trẻ em, đặc biệt ở lứa tuổi sơ sinh Cùng E coli, Proteus,

Pseudomonas và một số vi khuẩn Gram âm khác, Klebsiella gây bệnh nặng ở

trẻ sơ sinh [22]

1.3.4 E coli

Escherichia coli được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1885 E coli được

chọn là loài điển hình của chi Escherichia [2], [22]

Hình 1.4: Hình ảnh tế bào E coli

E coli là trực khuẩn Gram âm, kích thước trung bình từ 2-3 x 0,5µm

Rất ít chủng E coli có vỏ, nhưng hầu hết có lông và có khả năng di động

E coli là loài phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy, một số

có thể phát triển trên môi trường nghèo dinh dưỡng Trong điều kiện thích

hợp E coli phát triển rất nhanh, thời gian thế hệ chỉ khoảng 20-30 phút Cấy

vào môi trường lỏng (canh thang) sau 3 – 4 giờ đã làm đục nhẹ môi trường, sau 24giờ làm đục đều, sau 2 ngày trên mặt môi trường có váng mỏng Những ngày sau dưới đáy có thể thấy cặn

E coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có sinh hơi Hầu hết

đều lên men lactose và sinh hơi trừ E coli trơ (trong đó có EIEC) không hoặc lên men chậm E coli có khả năng sinh Indol, không sinh H2S Không sử dụng được nguồn carbon của citrate trong môi trường simmons có decarboxylase Vì vậy, có khả năng khử carboxyl của lysin, orthinin, arginin

và acid glutamic Thử nghiệm Voges-Prokauer (VP) sau 24h âm tính, sau 48h

có thể dương tính Thử nghiêm này nhằm xác định sản phẩm chuyển hóa cuối cùng là acetyl methyl carbinol, bằng thuốc thử KOH 40% (nếu có màu hồng

VP (+), nếu không có màu hồng VP (-)

Dựa vào tính chất gây bệnh E coli có khả năng gây bệnh ở người được

chia thành 2 nhóm

+ Thứ nhất là E coli gây bệnh đường ruột được biết đến bao gồm: EPEC (Enterophathogenic E coli): E coli gây bệnh đường ruột

ETEC (Enterotoxigenic E coli): E coli sinh độc tố ruột

EIEC (Enterotoinvasive E coli): E coli xâm nhập ruột

EAEC (Enteroahenrent E coli): E coli ngưng tập ruột

DAEC (Diffusely adherent E coli): E coli bám dính phân tán

EHEC (Enterohaemorrhagic E coli): E coli gây xuất huyết ruột

+ Thứ hai là nhóm gây bệnh ngoài đường ruột

MAEC (Meningitis – associated E coli): E coli gây viêm màng não

UPEC (Uropathogenic E coli): E coli gây nhiễm khuẩn đường tiết

niệu

E coli chiếm tỷ lệ khoảng 80% vi hệ bình thường của đường tiêu hóa

Tuy nhiên lại là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các vi khuẩn gây bệnh như ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não

Trong viêm màng não, E coli là một trong những căn nguyên gây bệnh

nghiêm trọng Sự tiến triển của bệnh rất đa dạng và phức tạp Giai đoạn đầu vi khuẩn tấn công vào các mao mạch, sau khi đã đạt mật độ tương đối lớn vi khuẩn tấn công vào hàng rào máu não và xâm nhập vào hệ thống thần kinh trung ương Bệnh thường được thông báo ở trẻ nhỏ, với tỷ lệ tử vong khá cao 5-40%, là vấn đề nghiêm trọng trong vài thập kỷ qua [83], [88]

1.3.5 Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn Gram dương xếp đám như chùm nho,

có đường kính khoảng 0,8-10 µm, không có lông, không sinh nha bào, thường không có vỏ [2], [22], [43]

Tụ cầu vàng rất dễ nuôi cấy Trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc dạng S Sau 24h ở 370C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh Trên môi trường thạch máu, tụ cầu phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn Tụ cầu, có thể phát triển được ở cả điều kiện hiếu và kỵ khí

Tụ cầu vàng có hệ thống enzym phong phú, những enzym được dùng trong chẩn đoán là:

+ Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi

đã được chống đông Đây là tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt tụ cầu vàng với các tụ cầu khác

+ Catalase (+) Catalase có ở tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu + Deoxyribonuclease là enzym phân giải ADN

+ Phosphatase

Tụ cầu vàng sản sinh ra 1 số độc tố: như alpha, beta, gamma, và delta Chính các độc tố này đóng vai trò trong khả năng gây bệnh của vi khuẩn Khả năng gây bệnh: Tụ cầu vàng thường ký sinh ở mũi họng và có thể

cả trên da.Vi khuẩn này gây bệnh cho người bị giảm sức đề kháng hoặc chúng

có nhiều yếu tố độc lực Tụ cầu vàng là vi khuẩn thường gặp và có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn bệnh viện…

Viêm màng não do tụ cầu vàng là căn nguyên không thường gặp ở người lớn và thường xuất hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng máu hoặc sau phẫu thuật thần kinh…Bệnh hiếm gặp với tỷ lệ 0,22 trong 100.000 người dân

ở Đan mạch mỗi năm Nhưng tỷ lệ tử vong là 50% so với các căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng não khác Tuy nhiên ở miến bắc Ấn Độ, tụ cầu vàng lại

là căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất (37,7%) trong thời gian nghiên cứu 8 năm (2001-2009) [37], [46], [66]

1.3.6 Acinetobacter baumannii

Khoảng 20 năm trở lại đây, trong số vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh

viện, đặc biệt tại các khoa Hồi sức cấp cứu, Acinetobacter spp., ngày càng thu hút sự quan tâm của các bác sỹ lâm sàng và các nhà vi sinh Acinetobacter

spp có khả năng gây nhiều loại nhiễm trùng khác nhau từ nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm

màng não thứ phát…Trong số các Acinetobacter thì Acinetobacter

baumannii thường gặp nhất trong nhiễm trùng bệnh viện Hiện nay đây là loài Acinetobacter kháng lại nhiều kháng sinh quan trọng [22]

Acinetobacter baumannii là vi khuẩn được tìm thấy phổ biến trong tự

nhiên Chúng có khả năng sống sót trong nhiều điều kiện khác nhau (khô ráo

và ẩm ướt và trong môi trường bệnh viện Acinetobacter baumannnii có thể

tồn tại trong môi trường khô và ẩm, là vi khuẩn cư trú thông thường trên da

và đường hô hấp của người khỏe mạnh Mặc dù có tính độc thấp và không

được coi là nguồn bệnh nhưng chúng là căn nguyên nghiêm trọng khi gây viêm màng não [86].

Acinetobacter là các cầu trực khuẩn, bắt màu Gram âm, thường đứng ở

dạng đôi hoặc chuỗi ngắn khác nhau Acinetobacter là vi khuẩn hiếu khí

tuyệt đối và mọc dễ dàng trên các môi trường thông thường ở nhiệt độ từ 20 -300C Đối với hầu hết các chủng, nhiệt độ tối ưu là 33-340C Một số loài có thể phát triển được ở nhiệt độ 41 và 440C và đây là đặc điểm rất đặc biệt Vi khuẩn mọc dễ dàng trên các môi trường thạch máu cừu Khuẩn lạc nhẵn, đôi

khi hơi nhày, màu hơi xám trắng Khuẩn lạc của Acinetobacter baumanniicó đường kính từ 1,5-3mm sau khi nuôi cấy qua đêm Khuẩn lạc các

Acinetobacter khác nhỏ và trong hơn [22]

Các tính chất để xác định Acinetobacter là cầu trực khuẩn Gram âm,

sinh catalase, không sinh oxidase (-), indole, citrate, nitrate

Khả năng gây bệnh: Acinetobacter được tìm thấy ở người bình thường

Vi khuẩn này được tìm thấy ở nách, háng, đầu ngón chân của người bình

thường Acinetobacter cư trú ở miệng, đường hô hấp, tiêu hóa và chủ yếu ở các vùng da ẩm ướt Acinetobacter gây các bệnh viêm đường hô hấp, nhiễm

khuẩn huyết, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng da, viêm màng não…

Acinetobacter baumannii ít khi gây viêm màng não Các trường hợp

này chủ yếu gặp ở bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật hệ thần kinh và hiếm khi gây ra viêm màng não tiên phát, đặc biệt ở trẻ em Viêm màng não do

Acinetobacter có thể bắt nguồn từ việc đưa trực tiếp vi khuẩn vào hệ thần

kinh trung ương trong quá trình phẫu thuật sọ não, chọc dịch não tủy hoặc các can thiệp liên quan [22] Triệu chứng của bệnh không điển hình bao gồm dấu hiệu màng não, sốt cao, trạng thái hôn mê hoặc đau đầu Tuy nhiên một số trường hợp có biểu hiện lâm sàng dạng cấp giống như viêm màng não do não

mô cầu hoặc H influenzae

Theo báo cáo tại 2 bệnh viện lớn tại Tây Ban Nha, Acinetobacter

baumannnii chiếm 10,9% trong các căn nguyên gây viêm màng não Theo

báo cáo khác tại Đài Loan, Acinetobacter chiếm 10% (13/27) trong thời gian

nghiên cứu 5 năm (1999-2003) [31], [75]

1.3.7 Cryptococcus neoformans

C neoformans là loài duy nhất trong các nấm gây bệnh có vỏ

proteoglycan, nó cần thiết cho đặc tính gây bệnh của chúng Loại nấm này xuất hiện như những nấm men kiềm tính, nhuộm nhạt màu với một vỏ dày 3-

5µm C neoformans có thể phát triển trong khoảng nhiệt độ từ 25-370C [25], [40], [47]

C neoformans phân bố trên toàn cầu Nguồn dự trữ chính của nấm là

phân chim bồ câu do có khả năng sử dụng creatinine ở trong phân chim làm nguồn nitrogen Trong phân chim bồ câu tích lũy lâu ngày có nhiều nấm do nấm có tính chịu khô tốt, ngược lại ở phân chim mới ít gặp nấm do các vi

khuẩn thối rữa làm tăng pH, C neoformans ngừng phát triển

Xét nghiệm chẩn đoán: nhuộm mực tàu hoặc Calcaflour white có thể phát hiện tế bào nấm men (kích thước 8-12µm), có bao dày Nấm có thể mọc trên môi trường Sabouraud, khuẩn lạc có dạng kem, soi có nhiều tế bào nấm men với nhiều chồi nhỏ [10]

Khi màng não bị nhiễm Cryptococcus thì triệu chứng ban đầu sốt nhẹ,

đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, chóng váng, lóa mắt Tiến triển nặng thì đau đầu dữ dội, cứng gáy, sốt cao, rối loạn trí thức, mất trí nhớ, đôi khi phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, phù nề hôn mê, gây tử vong [10]

Viêm màng não do Cryptococcus là căn nguyên phổ biến nhất ở người

lớn tại Nam Phi với tỷ lệ tử vong từ 30-50% Bệnh xảy ra ở những bệnh nhân

hệ miễn dịch bị suy giảm đăc biệt là bệnh nhân nhiễm HIV Ngoài ra bệnh còn xuất hiện ở bệnh nhân có các u lympho (đặc biệt là bệnh Hodgkin), bệnh

bạch cầu và sarcoid ở những người điều trị với liều cao corticoisteroid [21], [55]

Trước khi đại dịch AIDS, tỷ lệ mắc của Cryptococcosis ở Mỹ ít hơn

một trường hợp trên một triệu người dân mỗi năm Trong những năm 1980,

Cryptococcosis nổi lên như là một nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng giữa ở

bệnh nhân AIDS, xảy ra ở 5-10% bệnh nhân AIDS tại Hoa Kỳ, Châu Âu và

Úc Giữa những năm 1990, tỷ lệ nhiễm Cryptococcosis giảm đi rõ rệt ở các

nước phát triển Ở Mỹ giảm từ 66/1000 bệnh nhân AIDS năm 1993 xuống 7/1000 năm 2000 [80]

C neoformans lây nhiễm vào phổi do bệnh nhân hít phải Sau đó chúng

đi vào máu, tại đây chúng theo dòng máu lên não và hệ thần kinh Ở những

người có hệ miễn dịch suy giảm C neoformans nhanh chóng lan tỏa gây ra

viêm phổi hoặc viêm màng não Viêm màng não là một dạng thông thường

nhất của Cryptoccosis Ở những người chưa bị tổn hại về miễn dịch, các bạch cầu đa nhân trung tính và các đại thực bào phế nang sẽ giết C neoformans và

không phát sinh bệnh trên lâm sàng Trái lại, ở bệnh nhân với hệ miễn dịch tế

bào trung gian bị tổn hại, Cryptoccosis sống sót, sinh sản tại chỗ và rồi phát tán di Ngoài ra C.neoformans cũng lây nhiễm vào xương được báo cáo là

10% Nếu loài nấm này lây nhiễm vào mắt có thể dẫn đến mù [21], [47], [80]

Hình 1.5: Cơ chế lây truyền Cryptococcus neoformans gây viêm màng não

Công bố gần đây từ Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Bệnh (CDC) cho thấy hàng năm khoảng 504.000 ca tử vong ở cận Sahara – Châu Phi [55]

Tại Việt Nam, viêm màng não do nấm C neoformans được phát hiện

ngày càng nhiều, hầu hết ở các bệnh nhân AIDS kém hiểu biết, có tiền sử tiêm chích Tại Đại học Oxford- Hà nội nghiên cứu 61 ca dương tính với vi

khuẩn và nấm ở dịch não tủy thì có 11 ca Cryptococcus neoformans chiếm tỷ

lệ 18,03% [70]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến các tác nhân vi khuẩn và nấm gây viêm màng não

 Tuổi

Tuổi là yếu tố được nhiều tác giả khẳng định Tỷ lệ mắc viêm màng não

liên quan đặc biệt đến tuổi Ở trẻ sơ sinh (dưới 1 tháng tuổi), S agalactiae là căn nguyên chủ yếu, trong khi nhiễm H influenzae phổ biến nhất ở trẻ từ 1 đến 4 tuổi Nhiễm E coli, K pneumoniae cũng thường ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh N meningitidis lại xảy ra ở độ tuổi 5-29 tuổi và S pneumoniae thường

ở người lớn tuổi [85] Theo Heiman F L và cộng sự, độ tuổi mắc viêm màng

não do căn nguyên S suis khoảng 47-55t, hầu như không gặp ở trẻ em, kết

quả cũng tương tự như ở Thái Lan và Việt Nam [51]

 Giới tính

Giới tính cũng liên quan chặt chẽ đến viêm màng não mặc dù chưa có

cơ sở khoa học nào giải thích điều này Theo một số tác giả tỷ lệ mắc viêm màng não nam/nữ là 2/1 Theo các tác giả Ấn độ tỷ lệ mắc viêm màng não

nam/ nữ là 1,44/1 Tại Việt nam, viêm màng não do S suis thường gặp ở nam

nhiều hơn ở nữ (tỷ lệ 3,5:1.0 đến 6,5:1.0) Ở trẻ em nước ta cũng cho kết quả tương tự như vậy, trong 102 trẻ mắc bệnh, có 70 trẻ là nam giới (68,6%) và

32 trẻ là nữ giới (31,4%) [23], [51]

 Mùa mắc bệnh

Vì viêm màng não có căn nguyên là các vi khuẩn gây dịchvà không gây dịch nên tỷ lệ phân bố bệnh trong năm phụ thuộc vào một phần tính chất gây dịch của các vi khuẩn Tại Thái Lan,Trung Quốc bệnh xuất hiện thường

xuyên vào mùa mưa từ tháng 6 đến tháng 9 Tại Việt Nam Streptococcus suis

xảy ra quanh năm nhưng có xu hướng tăng vào các tháng ấm từ tháng 4 đến tháng 10 [23], [30], [51]

 Các bệnh tật khác

Người ta thấy rõ có mối quan hệ giữa viêm màng não cấp và các ổ mủ nhiễm khuẩn khác như viêm tai giữa, áp xe răng miệng, nhiễm khuẩn huyết, viêm da và viêm rốn Viêm màng não do tụ cầu vàng thường xuất hiện ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh hoặc nhiễm trùng màng não…Một số công trình cũng chỉ ra rằng bệnh nhân cắt lách, nghiện rượu, tiểu đường, phụ nữ có thai đều có liên quan đến nhiễm

S suis Nhiễm S suis cũng liên quan đến viêm phổi, viêm khớp, viêm nội tâm

mạc, nhiễm khuẩn huyết… Nhiễm Cryptococcus neoformans thường ở

những người bị bệnh ác tính, hay bị suy giảm miễn dịch [8], [11], [21], [23],

1.5 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm màng não thường gặp

Tình trạng kháng kháng sinh luôn là vấn đề thời sự đối với các nước trên toàn thế giới Sự gia tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc làm cho việc điều trị ngày càng khó khăn và tốn kém

Đặc điểm sự đề kháng thuốc của vi khuẩn biến động do đó khả năng đề kháng của vi khuẩn ở mỗi quốc gia là khác nhau Hiện nay, việc sử dụng quá nhiều kháng sinh trong cộng đồng và bệnh viện làm mức độ đề kháng của vi

khuẩn gia tăng tới mức đáng báo động Các chủng S aureus, Enterococci kháng vancomycin, E coli, Klebsiella kháng β lactam có hoạt phổ rộng đang

là mối đe dọa nghiêm trọng ở nhiều nơi trên thế giới [6], [19]

Chỉ riêng tại Hoa kỳ, việc vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm phải tăng ít nhất 100 triệu đô la

Mỹ [29]

Ở nước ta, đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước công bố về thử

nghiệm kháng sinh của các chủng vi khuẩn S suis, S pneumoniae, S aureus,

K pneumoniae, E coli …phân lập ở các đường hô hấp và máu Tuy nhiên

công bố về tính kháng thuốc vi khuẩn gây viêm màng não thì không nhiều

Mặc dù nhiều loại kháng sinh ra đời, nhưng viêm màng não do vi khuẩn ở người lớn vẫn là căn bệnh để lại nhiều di chứng và tỷ lệ tử vong cao Các loại kháng sinh thế hệ mới vẫn là sự lựa chọn hàng đầu cho điều trị viêm não

 Streptococcus suis

Đến năm 2007, tại Việt Nam, Streptococcus suis là căn nguyên mới

phổ biến gây viêm màng não mủ Do vậy chủng vi khuẩn này đa số còn nhạy với penicillin, ceftriaxone và vancomycin [67] Tuy nhiên lại kháng tetracyline (83,2%), ethromycin và cloramphenicol Kháng penicillin cũng đã được báo cáo trong trường hợp ở người và một số chủng phân lập được từ lợn

[61], [76] Theo nghiên cứu từ Châu Âu trên 384 chủng S suis phân lập, thì

các chủng này nhạy cảm với penicillin (MIC 90≤0.13), tỷ lệ kháng gentamicin tương đối thấp (1,3%) nhưng tỷ lệ kháng tetracyclin khá cao (75.1%) Để điều trị chủng vi khuẩn này, loại kháng sinh dùng phủ đầu tốt nhất là ceftriaxone kết hợp hoặc không với vancomycin (phụ thuộc vào dịch bệnh và sự kháng

thuốc) Liều lượng và thời gian điều trị cũng tương tự như ở S pneumoniae

(2g/12h trong vòng 14 ngày) Một báo cáo khác chỉ ra rằng Penicillin G cũng

điều trị thành công viêm màng não do căn nguyên S suis [68].

 S pneumoniae

Nhiều chủng phế cầu kháng kháng sinh xuất hiện trong những năm đầu

1970 ở New Guiea và Nam Mỹ, nhưng nhiều chủng kháng kháng sinh hiện nay khắp toàn cầu và tăng nhanh từ năm 1995 Theo Anthony E, gần đây, các chủng phế cầu phân lập từ dịch não tủy được điều trị với penicillin và cephalosporin Tuy nhiên tỷ lệ kháng penicillin và cephalosporin từ các vị trí

vô trùng ngày càng tăng lên từ vài thập kỷ qua [22], [33] Tỷ lệ kháng penicillin tăng dưới 0,02% ở năm 1987 lên 3% ở năm 1994 và 30% ở một số cộng đồng Mỹ năm 1998 Tại Tây Ban Nha, năm 2002 và 2003, 9,2% kháng lại penicillin và 26,4% trung gian với penicillin và tỷ lệ này cao hơn ở trẻ ≤ 4 tuổi, 52,5% các chủng phế cầu phân lập được kháng hoặc trung gian với kháng sinh này Theo nghiên cứu từ 10/1994-4/1996 từ Mỹ tỷ lệ kháng penicillin và cefotaxime là 35% và 20%, không có trường hợp nào tử vong đối với các bệnh nhân nhạy cảm với 2 loại kháng sinh này Cefotaxime điều trị tốt đối với viêm màng não do phế cầu Theo Locour H (1985), nồng độ ức chế tối thiểu của cefotaxime với phế cầu là 0,01-0,08mg/l Sau khi điều trị

bằng thuốc này, vào giờ thứ 48 không còn phát hiện thấy S pneumoniae trong

dịch não tủy ở 90,7% và vào giờ thứ 72 ở 100% các trường hợp nghiên cứu Vấn đề điều trị viêm màng não do phế cầu bằng cefotaxime đã được nhiều

dùng cefotaxime cho kết quả hơn hẳn các phương pháp khác, giảm tỷ lệ tử vong xuống 13% so với trước đây từ 26,5% - 30,3% [33], [58]

 Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus kháng penicillin nổi lên từ những năm 1940

Hầu hết các chủng của tụ cầu vàng (85-90%) kháng penicillin Sự kháng methicillin và các kháng sinh khác nhóm beta lactam cũng bắt đầu xuất hiện, sau khi methicillin được sử dụng Thực tế đã ghi nhận các chủng tụ cầu vàng kháng trung gian với vancomycin và gần đây đã xác định được các chủng

S aureus kháng hoàn toàn với kháng sinh này [20], [22]

Các tài liệu thông báo về tính kháng thuốc của S aureus gây viêm

màng não không nhiều Theo một số tác giả, trước năm 1995, viêm màng não

do căn nguyên S aureus ở người lớn vẫn còn nhạy cảm với methicillin Sau

đó, S.aureus kháng methicillin đã xảy ra trong 79% các ca nhiễm tụ cầu vàng

mà nguyên nhân chủ yếu là nhiễm trùng bệnh viện, sau phẫu thuật thần kinh

Tỷ lệ tử vong là 56% [22], [37]

 Acinetobater baumannii

Acinetobater baumannii đề kháng với nhiều loại kháng sinh khác nhau

Kể từ năm 1975, các chủng Acinetobater ngày càng kháng lại nhiều loại kháng sinh Một nghiên cứu gần đây trên 595 chủng Acinetobater baumannii

đề kháng với ceftazidime và hơn 40% đề kháng với ciprofloxacin hoặc gentamicin Các carpapenem là kháng sinh có hiệu lực cao nhất nhưng một số báo cáo gần đây cũng cho thấy ngày càng có nhiều chủng cũng kháng lại kháng sinh nhóm này đặc biệt là imipenem và meropenem Viêm màng não

do căn nguyên Acinetobater baumannii không phổ biến Nhưng hầu hết phải

điều trị với colistin Sử dụng colistin là lựa chọn an toàn và hiệu quả như carbapenems cho nhiễm trùng này [22, [31]

 E coli

E coli là căn nguyên gây viêm màng não phổ biến ở trẻ nhỏ Vi khuẩn

này hiện nay thuộc các vi khuẩn có tỷ lệ kháng thuốc cao Theo báo cáo của

Tổ chức y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương năm 1999, E coli kháng

ampicillin ở mức cao từ 53,3 – 88,2% tùy theo từng nước Đối với các kháng sinh cefotaxime, amikacin còn có tác dụng tốt ở Nhật Bản, New-Zealand và Philippin

Tại Việt Nam, nghiên cứu nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của

vi khuẩn thường gặp năm 2002 cho thấy, E coli đề kháng với ampicillin, chloramphenicol, cotrimoxazol với tỷ lệ cao trên 68% [7] Hiện nay, E coli

có thể sinh men ESBL đề kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm beta – lactam với tỷ lệ ngày càng cao

Kháng sinh là vũ khí quan trọng chống lại các bệnh nhiễm khuẩn Nhưng việc lạm dụng kháng sinh ngày càng nhiều và sử dụng kháng sinh không đúng quy định làm phát triển nhanh mức độ đề kháng kháng sinh của

vi khuẩn, gây khó khăn cho điều trị Vì vậy vi khuẩn đề kháng kháng sinh đang là vấn đề cần được quan tâm và giải quyết không chỉ ở nước ta mà còn trên toàn thế giới Giám sát mức độ mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp là việc làm cần thiết nhằm cung cấp thông tin kịp thời giúp thầy thuốc sử dụng kháng sinh hợp lý và có hiệu quả, ngoài ra còn giúp cho việc kiểm soát mức độ đề kháng, từ đó đề ra các biện pháp hạn chế sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/01/2008 đến 31/12/2010

2.3 Vật liệu nghiên cứu

2.3.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và nấm gây bệnh

 Môi trường nuôi cấy và phân lập vi khuẩn

- Thạch máu (Biorad - Mỹ)

- Thạch Socola (Biorad - Mỹ)

- Uri Select 4 (Biorad - Mỹ)

- Thạch thường (Biorad - Mỹ)

- Canh thang BHI

 Môi trường nuôi cấy nấm

- Sabouraud (Biorad - Mỹ)

2.3.2 Vật liệu – trang thiết bị định danh

 Trang thiết bị định danh vi khuẩn và nấm

- Máy định danh tự động Phoenix

 Vật liệu định danh vi khuẩn

- API Strep (BioMerieux - Pháp) để định danh các loài liên cầu

- API 20 E (BioMerieux - Pháp) để định danh các loài vi khuẩn Gram

âm thuộc họ VK đường ruột

- API 20 NE (BioMerieux - Pháp) để định danh các loài vi khuẩn Gram âm không thuộc họ VK đường ruột

- API Staph (BioMerieux - Pháp) để định danh các loài cầu khuẩn Gram dương

- API Coryne (BioMerieux - Pháp) để định danh các loài trực khuẩn Gram dương

- Phần mềm đọc API

 Vật liệu định danh nấm

- API 20C AUX của hãng Bio – Merieux (Pháp) để xác định các loài

nấm Candida

- Phần mềm đọc API

2.3.3 Vật liệu và sinh phẩm làm kháng sinh đồ

- Thạch Muller – Hinton (Biorad – Mỹ)

- Thạch Muller – Hinton (Biorad – Mỹ) + 5% máu cừu

- Nước muối sinh lý 0,85%

- Tăm bông vô trùng

- Băng giấy E-test penicillin G có dải nồng độ từ 0,002 -32 µg/ml (Biodisk – Thụy Điển)

2.3.4 Các dụng cụ, hóa chất khác

- Lam kính, lá kính

- Que cấy

- Bộ thuốc nhuộm Gram

- Thuốc thử oxydase

- Khoanh giấy optochin xác định phế cầu

- Huyết thanh thỏ xác định men coagulase

- Mực tàu

2.4 Phương pháp nghiên cứu [24]

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Quy trình tiến hành: xét nghiệm các trường hợp có chỉ định nuôi cấy của bệnh nhân vào điều trị tại các khoa lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân được bác sỹ chẩn đoán viêm màng não, có yêu cầu xét nghiệm nuôi cấy dịch não tủy

- Dịch não tủy sau khi được chọc hút với thể tích 1- 2ml phải gửi ngay bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm Bệnh phẩm không để quá 2h, luôn giữ ở nhiệt độ 35 - 370

C

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trả lại các mẫu bệnh phẩm để quá 2h hoặc bệnh phẩm bảo quản trong tủ lạnh trước khi gửi phòng xét nghiệm

SƠ ĐỒ NUÔI CẤY VÀ PHÂN LẬP VI KHUẨN VÀ NẤM GÂY BỆNH

TỪ DỊCH NÃO TỦY

Bệnh phẩm

Nhận định màu sắc và thể tích dịch não tủy

Nhuộm Gram

Tiêu bản mực tàu

Tế bào nấm men

Vi khuẩn (dương tính hoặc âm

tính)