ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRƯỚC điều TRỊ và yếu tố LIÊN QUAN CHẨN đoán MUỘN của BỆNH NHÂN LAO MÀNG não tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH HUN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG TRƯớC ĐIềU TRị Và YếU Tố LIÊN QUAN CHẩN ĐOáN MUộN CủA BệNH NHÂN LAO MàNG NãO TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 20162019 Chuyờn ngành : Truyền nhiễm Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Duy Cường HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired immuno deficency syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) AFB Acid fast bacilli (Vi khuẩn kháng cồn kháng toan) BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BK Baculus Kock (Trực khuẩn lao) CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng HC Hồng cầu HIV Human immunodeficeincy virus MGIT Mycobacteria growth indicator tubes SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secrection WHO World health organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét dịch tễ lao màng não 1.2 Sinh bệnh học Lao màng não 1.2.1 Định nghĩa .3 1.2.2 Đường lây truyền .3 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh .4 1.2.4 Yếu tố nguy lao màng não 1.3 Triệu chứng lâm sàng 1.4 Các giai đoạn lâm sàng 1.5 Cận lâm sàng sử dụng lao màng não 1.5.1 Xét nghiệm dịch não tủy 1.5.2 Các kĩ thuật miễn dịch sử dụng chẩn đoán lao .8 1.5.3 Các xét nghiệm bổ sung 1.6 Chẩn đoán Lao màng não 10 1.6.1 Chẩn đoán xác định .10 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 10 1.7 Một số yếu tố liên quan đến chậm trễ chẩn đoán lao màng não 11 1.8 Các nghiên cứu lao màng não Việt Nam giới 11 1.8.1 Trên giới 11 1.8.2 Tại Việt Nam 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2 Địa điểm nghiên cứu: BV Bạch Mai 14 2.3 Phương pháp nghiên cứu .14 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .14 2.3.2 Phương tiện thu thập liệu 14 2.3.3 Nội dung nghiên cứu .14 2.4 Một số yếu tố liên quan đến chậm chẩn đoán LMN 15 2.5 Các kĩ thuật xét nghiệm sử dụng nghiên cứu 15 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 16 2.7 Công cụ xử lí số liệu 16 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .17 3.1.1 Đăc điểm tuổi- giới 17 3.1.2 Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp .17 3.2 Đặc điểm lâm sàng 17 3.2.1 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn vào viện 17 3.2.2 Các biểu chung BN lao màng não 18 3.2 Biểu thần kinh bệnh nhân lao màng não 19 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 19 3.3.1 Đặc điểm dịch não tủy 19 3.3.2 Đặc điểm công thức máu sinh hóa máu .21 3.3.3 Đặc điểm X quang phổi 22 3.4 Một số yếu tố liên quan đến chậm trễ chẩn đoán LMN 22 3.4.1 Thời gian từ có triệu chứng tới chẩn đốn xác định bệnh 22 3.4.2 Chẩn đoán trước đến viện 22 3.4.3 Cơ sở y tế bệnh nhân đến khám .23 3.4.4 Tuyến chuyển BN đến BV Bạch Mai 23 3.4.5 Cơ sở chẩn đoán bệnh tuyến trước 23 3.4.6 Phương pháp điều trị tuyến trước 24 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 25 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi- giới 17 Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh .17 Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng LMN vào viện 18 Bảng 3.4: Các biểu thần kinh bệnh nhân LMN 19 Bảng 3.5: Màu sắc áp lực dịch não tủy .19 Bảng 3.6: Số lượng tế bào protein dịch não tủy vào viện 20 Bảng 3.7: Tỷ lệ trường hợp có DNT điển hình LMN .20 Bảng 3.8: Kết tìm BK phương pháp PCR nuôi cấy DNT 20 Bảng 3.9: Đặc điểm cơng thức máu sinh hóa máu LMN 21 Bảng 3.10: Đặc điểm điện giải đồ bệnh nhân LMN .21 Bảng 3.11: Đặc điểm Xquang ngực bệnh nhân LMN 22 Bảng 3.12: Chẩn đoán tuyến trước 22 Bảng 3.13: Cơ sở y tế bệnh nhân đến khám 23 Bảng 3.14: Tuyến chuyển BN .23 Bảng 3.15: Cơ sở chẩn đoán bệnh tuyến trước .23 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp 17 Biểu đồ 3.2: Thời gian phát bệnh 22 Biểu đồ 3.3: Phương pháp điều trị tuyến trước .24 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ gần đây, bệnh lao vấn đề thời ảnh hưởng tới sức khỏe, kinh tế, xã hội cộng đồng toàn giới, với phát triển dân số, lan tràn đại dịch HIV/AIDS Theo ước tính WHO (năm 2017), ước tính có khoảng 10 triệu người mắc khoảng 1,33 triệu người tử vong [1] Bệnh vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis gây ra, có tính chất lây truyền, phổ biến nước phát triển, có Việt Nam Bệnh mắc lứa tuổi, đặc biệt lứa tuổi lao động Biểu lao đa dạng, gây bệnh quan: phổi, nãomàng não, xương khớp, Trong đó, lao màng não thể lao phổi hay gặp bệnh lao thể hay gặp lao hệ thần kinh trung ương Lao màng não chiếm 12% thể lao phổi Biểu lâm sàng LMN đa dạng Trước chưa có streptomycin, LMN hầu hết gây tử vong Đến nay, có streptomycin thuốc chống lao khác sử dụng rộng rãi LMN có tỉ lệ tử vong cao, biến chứng nhiều không phát sớm điều trị kịp thời Vì việc phát kịp thời, sử dụng thuốc chống lao, kèm theo tiến việc hồi sức, chăm sóc tích cực góp phần nanang cao hiệu phòng điều trị Do biểu lâm sàng LMN không điển hình đa dạng, dễ nhầm lẫn với nguyên khác, khả tìm thấy chứng vi khuẩn học cho phép chẩn đoán xác định bệnh tương đối thấp Một số kĩ thuật có độ nhạy cao lại yêu cầu phương tiện đại, giá thành cao PCR Do việc phát sớm LMN vấn đề khó khăn Đã có nhiều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vủa LMN nhằm giúp định hướng chẩn đoán bệnh Bệnh viện Bạch Mai sơ sở tuyến cuối tiếp nhận bệnh nhân viêm màng não nói chung lao màng não nói riêng Tuy nhiên, so với sở chuyên khoa LMN BV Lao bệnh phổi, khả chẩn đốn sớm, xét nghiệm, điều trị nhiều hạn chế Vì vậy, để có thêm kinh nghiệm chẩn đốn sớm điều trị bệnh LMN, tơi thực nghiên cứu ‘Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị yếu tố liên quan chẩn đoán muộn bệnh nhân lao màng não bệnh viện Bạch Mai năm 20162019’ với hai mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2019 Một số yếu tố liên quan chẩn đoán muộn Lao màng não Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét dịch tễ lao màng não Trên giới, bệnh lao 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Từ 11969- 1973, LMN chiếm khoảng 4,5% tổng số lao phổi Hoa Kỳ Theo báo cáo CDC, 16 năm 1975 đến 1991 có khaonrg 3083 trường hợp mắc LMN, trung bình có 193 trường hợp mắc năm, chiếm 4,7 % số trường hợp lao ngồi phổi Sự gia tăng gia tăng LMN bệnh nhân HIV/AIDS tỉ lệ mắc bệnh lao ngày tăng trẻ sơ sinh, trẻ em thiếu niên dân tộc thiểu số [1] Tại Việt Nam, nước ta nước đứng thứ 13 20 nước có số bệnh nhân mắc lao cao toàn cầu (WHO, 2018), Trong đó, LMN phổ biến Thể bệnh ln đặc biệt quan tâm Tình hình mắc lao đặc biệt trẻ em, số dịch tễ có giá trị đánh giá tình hình bệnh lao hiệu chương trình chống lao quốc gia.Kết điều trị bệnh hạn chế, tỷ lệ tử vong cao, khoảng 30% nhiều sở điều trị Các thống kê nghiên cứu qua nhiều năm viện lao bệnh phổi trung ương cho thấy số bệnh nhân LMN có xu hướng tăng, chiếm 2-3% số BN vào viện 1.2 Sinh bệnh học Lao màng não 1.2.1 Định nghĩa Lao màng não bệnh vi khuẩn lao gây tổn thương màng não não[2] 1.2.2 Đường lây truyền Vi khuẩn lao chủ yếu theo đường máu bạch huyết tới màng não não để gây tổn thương Do vậy, lao màng não nằm bệnh cảnh lao lan tràn theo đường máu, hay phổi hợp với lao phổi, lao kê nơi khác Một số trường hợp lan theo đường kế cận từ lao cột sống xâm nhập màng tủy.[3] 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh Bệnh lao thường phát triển qua giai đoạn, lao màng não thuộc giai đoạn 2, thường gọi lao thứ phát (lao sau sơ nhiễm) Giai đoạn I: trực khuẩn lao hạt nhỏ qua đường hít, xâm nhập vào hệ hô hấp, công đại thực bào phế nang phổi Nhiễm trùng chỗ lan tỏa phổi xâm lấn hạch ngoại vi vùng (đặc trưng X quang ngực hình ảnh hạch rốn phổi).Giai đoạn ngắn, có ý nghĩa gieo mầm vi khuẩn vào quan khác Ở người có lao hoạt động, vi khuẩn lao lắng đọng vào màng não hay nhu mô não, tạo ổ nhỏ màng nuôi, tổn thương gọi ổ Rich (theo tên tác giả nghiên cứu Rich McCordick) Giai đoạn II: gia tăng kích thước vỡ ổ Rich vào khoang nhện, khởi phát triệu chứng viêm màng não, không điều trị dẫn đến tổn thương khu trú trầm trọng khó hồi phục Ba q trình tạo bệnh lí thần kinh sau là: tạo dính, viêm mạch máu tắc nghẽn, viêm não hay viêm tủy Hiện tượng dính chất tiết màng não gồm lymphocyte, plasma, đại thực bào, fibrinogen, đồng thời với lắng đọng vi khuẩn vào khoang nhện Sự dính màng não dẫn tới tắc nghễn dịch não tủy gây não úng thủy Sự dính quanh hố gian cuống cấu trúc liên quan làm tổn thương dây thần kinh sọ, đặc biệt dây thần kinh II, IV, VI động mạch cảnh Viêm tắc mạch máu lớn, nhỏ dẫn tới nhồi máu hội chứng sốc Nhìn chung, phát điều trị bệnh giai đoạn sớm, tiên lượng tốt có khả hồi phục 1.2.4 Yếu tố nguy lao màng não Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây: lao phổi AFB(+) Người có bệnh mạn tính: Đái tháo đường, lt dày- tá tràng, suy thận mạn tính, suy dinh dưỡng (trẻ nhỏ) Nghiện rượu, hút thuốc lá, thuốc lào HIV Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài: corticoid, hóa chất điều trị ung thư Có tiền sử mắc lao quan khác: lao phổi, lao màng phổi, lao xương, 1.3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng lao màng não đa dạng phức tạp, triệu chứng nghèo nàn đầy đủ, phụ thuộc vào thời gian đến viện bệnh nhân Lâm sàng điển hình lao màng não gồm có giai đoạn: Giai đoạn khởi phát: thường triệu chứng, thu thập chủ yếu qua hổi cứu Bệnh nhân có biểu hiện: mệt mỏi, ăn, gầy sút, rối loạn giấc ngủ… Giai đoan tồn phát: triệu chứng điển hình: Biểu hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc + Sốt: triệu chứng sớm, tương đối định,sốt nhẹ sốt cao, dao động, tăng lên chiều tối, kéo dài> tuần ngắn (94,4%) [4] + Gầy sút cân: bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, giảm > trọng lượng thể + Vã mồ hôi trộm (ban đêm) Hội chứng màng não + Đau đầu: triệu chứng thường gặp, khu trú hay lan tỏa, liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay du dội, tăng lên kích thích (ho, hắt hơi, tiếng động, ánh sáng…), đau không đáp ứng với thuốc giảm đau thơng thường BN kèm với triệu chứng nằm tư cò súng + Nơn: nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan bữa ăn (do thần kinh phế vị bị kích thích + Rối loạn tiêu hóa: Táo bón người lớn, tiêu chảy trẻ em + Gáy cứng (+), kernig (+), brudzinski (+) 18 3.2.2 Các biểu chung BN lao màng não Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng LMN vào viện Triệ chứng Tổng I II III Giai đoạn (n, %) (n, %) (n, %) (n,%) Sốt Không sốt Nhẹ Vừa Cao Mệt mỏi, ăn Gầy sút Ho kéo dài Tăng cảm giác đau Mất ngủ Đau đầu Nơn Táo bón Tiêu chảy Gáy cứng Suy hô hấp 19 3.2 Biểu thần kinh bệnh nhân lao màng não Bảng 3.4: Các biểu thần kinh bệnh nhân LMN Giai đoạn Triệu chứng chưc chứng TỔng I II III (n, %) (n, %) (n, %) (n, %) Rối loạn ý thức Co giật Liệt chân Liệt nửa người Liệt III Liệt VI Liệt VII Loét Bí đái 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.3.1 Đặc điểm dịch não tủy Bảng 3.5: Màu sắc áp lực dịch não tủy Giai đoạn Triệu chứng Màu sắc Trong Vàng Đục Áp lực Không tăng Tăng I II III Tổng (n,%) (n,%) (n,%) (n,%) 20 Bảng 3.6: Số lượng tế bào protein dịch não tủy vào viện Giai đoạn I II III p (1,2,3) Tổng (n) Protein (g/l) Số lượngTB (TB/mm3) Bảng 3.7: Tỷ lệ trường hợp có DNT điển hình LMN Đặc điểm DNT n % Điển hình Khơng điển hình VMN mủ VMN virus Khác Bảng 3.8: Kết tìm BK phương pháp PCR ni cấy DNT Phương pháp Dương tính Ni cấy (n) n1 PCR(n) n2 Tỷ lệ % 3.3.2 Đặc điểm công thức máu sinh hóa máu Bảng 3.9: Đặc điểm cơng thức máu sinh hóa máu LMN Giai đoạn I (n) II(n) III(n) Tổng p 21 Hồng cầu Hb Bạch cầu Tiểu cầu CRP ML 1h 2h Ure Cre Glucose Bảng 3.10: Đặc điểm điện giải đồ bệnh nhân LMN Điện giải đoof Giai đoạn Na+ (mmol/l)) K+ (mmol/l) Cl (mmol/l) I II III Tổng n(%) n(%) n(%) n(%)