ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRƯỚC điều TRỊ và một số yếu tố LIÊN QUAN tới CHẬM TRỄ CHẨN đoán của BỆNH NHÂN LAO MÀNG não tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH HUN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị số yếu tố liên quan tới chậm trễ chẩn đoán bệnh nhân lao màng não bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2018 CNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI –2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TH HUN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị số yếu tố liên quan tới chậm trễ chẩn đoán bệnh nhân lao màng não bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2018 Chuyờn ngnh: Truyn nhiễm bệnh nhiệt đới Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa hoc: PGS TS ĐỖ DUY CƯỜNG HÀ NỘI –2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired immuno deficency syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) AFB Acid fast bacilli (Vi khuẩn kháng cồn kháng toan) BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BK Baculus Kock ( Trực khuẩn lao) CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng HC Hồng cầu HIV Human immunodeficeincy virus MGIT Mycobacteria growth indicator tubes SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secrection WHO World health organization MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ gần đây, bệnh lao vấn đề thời ảnh hưởng tới sức khỏe, kinh tế, xã hội cộng đồng toàn giới, với phát triển dân số, lan tràn đại dịch HIV/AIDS Theo ước tính WHO (năm 2017), ước tính có khoảng 10 triệu người mắc khoảng 1,33 triệu người tử vong [1] Bệnh vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis gây ra, có tính chất lây truyền, phổ biến nước phát triển, có Việt Nam Bệnh mắc lứa tuổi, đặc biệt lứa tuổi lao động Biểu lao đa dạng, gây bệnh quan: phổi, nãomàng não, xương khớp, Trong đó, lao màng não thể lao phổi hay gặp bệnh lao thể hay gặp lao hệ thần kinh trung ương Lao màng não chiếm 12% thể lao phổi Biểu lâm sàng LMN đa dạng Trước chưa có streptomycin, LMN hầu hết gây tử vong Đến nay, có streptomycin thuốc chống lao khác sử dụng rộng rãi LMN có tỉ lệ tử vong cao, biến chứng nhiều không phát sớm điều trị kịp thời Vì việc phát kịp thời, sử dụng thuốc chống lao , kèm theo tiến việc hồi sức, chăm sóc tích cực góp phần nanang cao hiệu phòng điều trị Do biểu lâm sàng LMN không điển hình đa dạng, dễ nhầm lẫn với nguyên khác, khả tìm thấy chứng vi khuẩn học cho phép chẩn đoán xác định bệnh tương đối thấp Một số kĩ thuật có độ nhạy cao lại yêu cầu phương tiện đại, giá thành cao PCR Do việc phát sớm LMN vấn đề khó khăn Đã có nhiều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vủa LMN nhằm giúp định hướng chẩn đoán bệnh Bệnh viện Bạch Mai sơ sở tuyến cuối tiếp nhận bệnh nhân viêm màng não nói chung lao màng não nói riêng Tuy nhiên, so với sở chuyên khoa LMN BV Lao bệnh phổi, khả chẩn đoán sớm, xét nghiệm, điều trị nhiều hạn chế Vì vậy, để có thêm kinh nghiệm chẩn đốn sớm điều trị bệnh LMN, tơi thực nghiên cứu ‘Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị số yếu tố liên quan tới chậm trễ chẩn đoán bệnh nhân lao màng não bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2018’ với hai mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị bệnh nhân lao màng não theo giai đoạn bệnh bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2018 Một số yếu tố liên quan chậm trễ chẩn đoán Lao màng não Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét dịch tễ lao màng não Trên giới, bệnh lao 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Từ 11969- 1973, LMN chiếm khoảng 4,5% tổng số lao phổi Hoa Kỳ Theo báo cáo CDC , 16 năm 1975 đến 1991 có khaonrg 3083 trường hợp mắc LMN , trung bình có 193 trường hợp mắc năm , chiếm 4,7 % số trường hợp lao ngồi phổi Sự gia tăng gia tăng LMN bệnh nhân HIV/AIDS tỉ lệ mắc bệnh lao ngày tăng trẻ sơ sinh, trẻ em thiếu niên dân tộc thiểu số [1] Tại Việt Nam, nước ta nước đứng thứ 13 20 nước có số bệnh nhân mắc lao cao toàn cầu ( WHO, 2018), Trong , LMN phổ biến Thể bệnh đặc biệt quan tâm Tình hình mắc lao đặc biệt trẻ em , số dịch tễ có giá trị đánh giá tình hình bệnh lao hiệu chương trình chống lao quốc gia.Kết điều trị bệnh hạn chế , tỷ lệ tử vong cao , khoảng 30% nhiều sở điều trị Các thống kê nghiên cứu qua nhiều năm viện lao bệnh phổi trung ương cho thấy số bệnh nhân LMN có xu hướng tăng , chiếm 2-3% số BN vào viện 1.2 Sinh bệnh học Lao màng não 1.2.1 Định nghĩa Lao màng não bệnh vi khuẩn lao gây tổn thương màng não não [2] 1.2.2 Đường lây truyền Vi khuẩn lao chủ yếu theo đường máu bạch huyết tới màng não não để gây tổn thương Do , lao màng não nằm bệnh cảnh lao lan tràn theo đường máu, hay phổi hợp với lao phổi, lao kê nơi khác 10 Một số trường hợp lan theo đường kế cận từ lao cột sống xâm nhập màng tủy.[3] 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh Bệnh lao thường phát triển qua giai đoạn, lao màng não thuộc giai đoạn 2, thường gọi lao thứ phát ( lao sau sơ nhiễm ) Giai đoạn I: trực khuẩn lao hạt nhỏ qua đường hít, xâm nhập vào hệ hơ hấp, cơng đại thực bào phế nang phổi Nhiễm trùng chỗ lan tỏa phổi xâm lấn hạch ngoại vi vùng ( đặc trưng X quang ngực hình ảnh hạch rốn phổi).Giai đoạn ngắn , có ý nghĩa gieo mầm vi khuẩn vào quan khác Ở người có lao hoạt động , vi khuẩn lao lắng đọng vào màng não hay nhu mô não , tạo ổ nhỏ màng nuôi, tổn thương gọi ổ Rich ( theo tên tác giả nghiên cứu Rich McCordick) Giai đoạn II : gia tăng kích thước vỡ ổ Rich vào khoang nhện, khởi phát triệu chứng viêm màng não, không điều trị dẫn đến tổn thương khu trú trầm trọng khó hồi phục Ba q trình tạo bệnh lí thần kinh sau là: tạo dính , viêm mạch máu tắc nghẽn, viêm não hay viêm tủy Hiện tượng dính chất tiết màng não gồm lymphocyte, plasma, đại thực bào, fibrinogen , đồng thời với lắng đọng vi khuẩn vào khoang nhện Sự dính màng não dẫn tới tắc nghễn dịch não tủy gây não úng thủy Sự dính quanh hố gian cuống cấu trúc liên quan làm tổn thương dây thần kinh sọ , đặc biệt dây thần kinh II, IV, VI động mạch cảnh Viêm tắc mạch máu lớn, nhỏ dẫn tới nhồi máu hội chứng sốc Nhìn chung , phát điều trị bệnh giai đoạn sớm , tiên lượng tốt có khả hồi phục 19 ( 50%), người lứa tuổi 20-30 chiếm khoảng 50% [27] Nguyễn Đình Hường (1991) cho thấy: bệnh nhân mê chiếm 37,84%, 67,57% có lao phối hợp, kết 49,28% điều trị khỏi có di chứng nhẹ, 41,89% tử vong [28] Trong nghiên cứu, tỷ lệ phát BK DNT phương pháp nuôi cấy thấp: Nguyễn Danh Đồng (2,8%) [4], Hoàng Thái (4%) [29], Phạm Tiến Thịnh(7,27%) [30] Tỷ lệ bệnh nhân có lao phối hợp với LMN khác tùy thuộc vào nghiên cứu: 85% tổn thương lao phổi (Nguyễn Lang , 1963) [31], 24% có lao kê 64% có tổn thương lao phối hợp (Lê Ngọc Hưng, 1991) [32] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR ELISA chẩn đoán lao màng não người lớn cho thấy độ nhạy PCR 72.7%, ELISA 56.8%, độ đặc hiệu PCR 91.7%, Của ELISA 90.4% cao hẳn biện pháp cổ điển soi kính, ni cấy 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh viện Bạch Mai từ 2016-2018 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên - Được chẩn đoán lao màng não với tiêu chuẩn: + Về lâm sàng: Sốt+ Hội chứng màng não ( đau đầu, nôn, táo bón, gáy cứng) + Về cận lâm sàng : Dịch não tủy biến loạn kèm theo tiêu chuẩn 1)Tìm thấy vi khuẩn lao dịch não tủy kĩ thuật nuôi cấy, PCR 2) Nuôi cấy DNT âm tính có chứng bệnh lao quan khác : phổi, hạch, xương khớp,… 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân tuổi