Hiệu quả chăm sóc tích cực bệnh nhân suy tim bị viêm phổi bệnh viện tại phòng c1 viện tim mạch bệnh viện bạch mai năm 2015

TăV N Viêm ph i b nh vi n (VPBV) lo i nhi m trùng m c ph i b nh vi n (BV) th ng g p, đ ng hàng th hai sau nhi m trùng ti u VPBV m t v n đ l n cho xã h i t n u tr , th i gian n m vi n lâu, t l t vong cao Nhi m trùng c ng góp ph n vào s làm ph bi n dòng vi trùng kháng thu c lây nhi m cho c ng đ ng M (ATS 2005) [13], VPBV x y 150.000- 200.000ca m i n m, c 1.000 ca nh p vi n có 5-10 ca b VPBV Anh: theo m t nghiên c u c a Masterton R G et al [20] VPBV x y 0,5- 1% b nh nhân (BN) u tr n i trú BN có th máy t l ch t 24- 50% Có th t ng 76% BN b nhi m dòng vi khu n (VK) đa kháng thu c T i Vi t Nam m t dù ch a có nghiên c u đa trung tâm v v n đ VPBV, nh ng theo m t s nghiên c u l t , nh n th y: t i khoa h i s c tích c c (HSTC) BV B ch Mai n m 2002 - VPBV chi m 82,2 % nhi m trùng BV, n m 2000 khoa ch m sóc đ c bi t (SS B) c a BV Ch R y t l 27,3 % , n m 2009 t l VPBV khoa SS B BV Ch R y chi m kho ng 20% tr ng h p n m t i ICU.[5], [8], [9], [18] Suy tim h u qu cu i c a b nh lý tim m ch (b nh van tim, t ng huy t áp, b nh đ ng m ch vành ) ây c ng nguyên nhân hàng đ u gây t vong n c phát tri n nh M , Châu Âu m t s n c khác [12], [19], [22] T i M kho ng tri u b nh nhân u tr suy tim, m i n m 500.000 ng iđ c ch n đoán suy tim [7].T i Châu Âu, v i 500 tri u dân, t n su t suy tim kho ng 0,4 - 2%, có t - 10 tri u ng i suy tim [22] T vong c a suy tim đ IV sau n m lên đ n 50 - 60% [21] Trong nghiên c u Framingham, t l đ tt b nh nhân suy tim cao g p 10 l n t l qu n th chung đ tu i [8], [17], [22] T i Vi t Nam ch a có th ng kê đ có s xác, nhiên d a dân s 80 tri u n u t n su t t 1,6 tri u ng ng t nh c a Châu Âu s có t 320.000 đ n i suy tim c n u tr [1], [12] c bi t, theo th ng kê t i Vi n Tim m ch Qu c Gia (1991) c 1.291 b nh nhân u tr n i trú, có 765 ng tim (chi m t l 59%) [8], [9] i m c suy T l suy tim t ng ng i cao tu i, 80% nh ng ng tr lên Tu i cao, s ng gi i suy tim 1,8/ 1000 ng - 74 8,2/ 1000 ng i m c b nh nhi u i, l a tu i 55 - 64 t l i suy tim có tu i t 60 tu i 45 đ n 54, t l nam y 4/1000 ng i, tu i 65 i trung bình c sau 10 n m tu i t l suy tim t ng g n g p đơi (Kennel W.B, cơng trình Framingham theo dõi 20 n m) T i Vi n Tim M ch ph n l n BN suy tim chi m 59% b nh v tim m ch, th i gian n m vi n kéo dài d n đ n BN b VPBV t ng cao Do v y, nghiên c u đ tài đánh giá hi u qu ch m sóc hơ h p tích c c BN Viêm ph i b nh vi n / Suy tim nh m m c tiêu: Môăt ăs ăthayăđ i m tăs ăch ăs c nălơmăsàng tr căvƠăsauăđi uătr Môă t ă k tă qu ă sauă ch mă sócă tíchă c că ă b nhănhơn suy tim b ăviêmă ph iă b nhăvi n Thang Long University Library Ch ngă1 T NG QUAN 1.1.ăVIểMăPH IăB NHăVI N 1.1.1 nhăngh aăviêmăph iăb nhăvi nătheoăATSă(ă2005):ă Viêm ph i b nh vi n Viêm ph i x y sau BN nh p vi n nh t 48 gi [13] M t s đ nh ngh a m r ng: Viêm ph i vòng 5-7 ngày , th m chí m t s tr BN m i v a xu t vi n ng h p khác vòng 30 ngày sau xu t vi n c ng xem viêm ph i BV [ 14], [16] Trong s tr ng h p khác m c dù BN không n m vi n, nh ng có liên quan đ n ch m sóc y t ngo i trú nh truy n d ch, chích t nh m ch, s n sóc v t th ng c a ngo i khoa, th m phân phúc m c t i nhà, ch y th n nhân t o ngo i trú, BN tr i d ng lão b m c ph i viêm ph i dù ch a n m vi n nh ng v n xem viêm ph i b nh vi n 1.1.2.ăB nhăsinh: [13], [14] - ng vào c a vi khu n: khu n đ n ph i b ng ba đ b nh nhân n m vi n, tác nhân gây nhi m ng sau: + Hít vào ph i: c ch ph bi n nh t- d ch d dày ho c d ch đ ng hơ h p có ch a vi sinh gây b nh có th b hít vào ph i BN b gi m ph n x ho Hay g p vi khu n Gram (-) B nh th + Theo đ ng xu t hi n ba ngày sau nh p vi n ng máu, ví d , n m ph i candida + Theo đ ng khơng khí, ví d : Legionella, virus h p bào hô h p - C đ a d b viêm ph i: + Nhi m khu n gram âm đ ng hô h p + T ng pH d ch v + Nhi m khu n gram âm d dày + Suy gi m c ch b o v đ + H i ch ng trào ng ng th c d ch d d y vào đ ng hô h p - Các y u t nguy c c a viêm ph i b nh vi n: + Y u t liên quan đ n b n thân ng Tu i > 60 i b nh: M c b nh m n tính nh suy th n mãn có th m phân phúc m c, COPD, b nh ph i t c ngh n m n tính, giãn ph qu n Suy dinh d ng, gi m albumine máu Suy gi m ch c n ng c quan (suy th n, gan, tim ) Hút thu c PY > 40 nguy c viêm ph i h u ph u C ng n, đ dài qu n ≤ 4cm Ch y th n chu k 30 ngày g n Suy đa ph t ng Trong gia đình có ng i m c vi khu n kháng đa thu c + Y u t liên quan đ n b nh vi n: B nh nhân tr i qua ph u thu t b ng, ng c ã x d ng kháng sinh tr c k b nh vài ngày, có dùng thu c c ch mi n d ch i u tr đ n v h i s c tích c c Dùng thu c nhóm kháng H2-Histamin Dùng Dopamin ho c Dobutamin ≥ microgram/ phút; dùng Bacbiturat t ng áp l c n i s ; dùng thu c ch ng lo n nh p ho c thu c h huy t áp đ ng t nh m ch + Y u t liên quan đ n trang thi t b : t n i khí qu n, thơng khí c h c ≥ ngày i u tr khí dung Trong phịng có máy hút m Nuôi d ng qua sonde m i-d dày, sonde đ t vào ru t t máy theo dõi áp l c n i s N i soi ph qu n + Các y u t làm t ng nguy c hít s c Hôn mê b t k nguyên nhân Li t dây th n kinh h i qu n, li t d d y T th b nh nhân Thang Long University Library 1.1.3.ăTácănhơnăgơyăb nhăvƠăs ăđ ăkhángăkháng sinh Tác nhân gây b nh thay đ i tùy b nh vi n, c m t b nh vi n tác nhân gây b nh c ng thay đ i tùy khoa phòng, thay đ i tùy theo t ng giai đo n nghiên c u Do c n có nh ng kh o sát th khoa phòng c ng nh xu h ng xuyên nh ng đ c m vi sinh t i ng đ kháng kháng sinh mà có nh ng bi n pháp u tr h p lý VPBV Các tác nhân gây viêm ph i b nh vi n th ng g p T i M , tác nhân gây VPBV, VPTM VP VYT th ph n l n vi khu n Tác nhân th ng nhi u tác nhân, ng g p tr c trùng gram âm hi u khí nh P aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species Staphylococcus aureus, đ c bi t MRSA ngày gia t ng t i M [13], [15] Trong m t nghiên c u ti n hành 104 b nh nhân ≥ 75 tu i có viêm ph i n ng, El-Solh phát hi n 29% S aureus, tr c trùng gram âm đ ng ru t 15%, S pneumoniae 9% Pseudomonas species 4% nh ng tác nhân th viêm ph i m c ph i vi n u d ng nh t ng T i Vi t Nam, theo t ng k t c a B Y T v tình hình nhi m trùng b nh vi n c ng r t đáng lo ng i vi khu n ngày kháng nhi u thu c đ c bi t t i nh ng b nh vi n l n T i BV Ch R y, nhi u nghiên c u v VPBV c ng đ vi khu n th c ti n hành Nh ng ng g p b nh vi n P.aeruginosa 26- 40%, Acinetobacter baumannii 37- 46%, K pneumoniae 1126%, E coli 5,9-26%, S aureus 5,9-17,6% [2], [3], [10], [11] 1.1.4 Lâm sàng: Bi u hi n c a viêm ph i c p tính nh s t, ho, kh c đ m nhày m , khó th , h i ch ng đông đ c Tri u ch ng c a viêm ph i th d : nhi m đ c, d ng b che l p b i b nh lý khác, ví ng thu c, x p ph i, nh i máu ph i, suy hô h p, suy tim sung huy t, viêm khí ph qu n Ngồi ra, viêm ph i hít s c ph i d ch d dày r t khó phân bi t v i viêm ph i vi khu n M t nhóm bác s (BS) nghiên c u viêm ph i BV c a Anh đ a tiêu chí giúp phát hi n s m VPBV BN n i trú có tri u ch ng sau c n cân nh c thêm ch n đoán Viêm ph i ch n đoán phân bi t: (1) D ch ti t c a khí qu n m có thâm nhi m m i/ hay thâm nhi m dai d ng phim X- quang tim ph i mà không th gi i thích đ c nguyên nhân khác (2) Gia t ng nhu c u O2 (3) S t >38,3O C (4) t ng b ch c u máu (> 104/ mm3 hay gi m b ch c u ( < 4.000/mm3) Các tác gi c a nghiên c u c ng đ ngh dùng CPIS nh m theo dõi tình tr ng nhi m trùng ph i t BN có th máy đ thi t l p ch đ u tr kháng sinh s m cho đ i ng Các BN có tiêu chu n CPIS (clinical pulmonary infection score )- s t, t ng b ch c u máu, c y đàm (+), X quang ph i thay đ i x u thêm PaO2/FiO2, c y bán đ nh l ng d ch hút t khí qu n có hay khơng có nhu m gram Thì nên thi t l p ch đ u tr kháng sinh theo dõi thêm ngày N u m CPIS v n ≤ có th ng ng kháng sinh 1.1.5 C nălơmăsƠng: - Xquang ph i: thâm nhi m c r ng ho c xu t hi n thâm nhi m m i, t n th ng đông đ c, hang, tràn d ch màng ph i - Siêu âm màng ph i giúp h tr ch n đoán tràn d ch màng ph i ch c d ch màng ph i - Ch c dò d ch màng ph i - Phân l p đ c m m b nh t b nh ph m l y b ng ch c hút qua khí qu n, ch i ph qu n, ho c sinh thi t ph qu n - C y đ nh l VT / ml d ch r a ( t ng d ch r a ph qu n cho k t qu (+) n u có m c 10.000 khúm ng đ ng 10 – 10 khúm vi trùng / ml đ m), c y d ch hút t ng n i khí qu n :105 , C y m u b nh ph m ch i ph qu n có đ u b o v ( PSB : protected speciment Brush) : 103 - C y máu (+) - Phân l p đ - Kháng th d c virus ho c kháng nguyên virus t d ch ti t đ ng hơ h p ng tính ho c hi u giá kháng th IgG t ng l n - Có b ng ch ng mô b nh c a viêm ph i 1.1.6.ăD ăphòng: - Các bi n pháp ki m soát nhi m khu n BV: Thang Long University Library + Tránh lo n khu n vi khu n c trú vùng h u h ng, khí qu n, d d y: i u tr b nh Di t có ch n l c vi trùng gram âm hi u khí n m Candida vùng h u h ng, không tiêu di t vi trùng th sinh không h p thu qua đ ng trú, kháng sinh đ c dùng kháng ng tiêu hóa nh nhóm aminoglycoside, Quinolone , Nystatin, hay amphotericin B S d ng thu c kháng acid c ch H2 đ ng n ng a xu t huy t tiêu hóa stress BN n ng, th máy hay h u ph u, có nguy c làm phát tri n khu n l c c a vi trùng d d y, t ng t l viêm ph i b nh vi n Nên dùng Sucralfate đ không làm thay đ i pH d d y + Viêm ph i hít: Các BN mê, li t dây Có đ t n i khí qu n, m khí qu n, sonde d d y th nu t, t ng khu n l c vùng h u h ng, b trào ng ng b gi m ph n x c d ch v qua đ viêm ph i hít s c -> bi n pháp ng n ng a: làm gi m trào ng ng hô h p -> c : t th n m bán nghiêng ( semirecumbent), đ u nâng cao 30 - 45 đ , cho BN n thành nh ng b a nh , khơng cho n BN có li t ru t + t n i khí qu n, th máy: Nguy c viêm ph i BN th máy cao h n BN không th máy 6-20 l n [13] , nhi u nguyên nhân: th không sinh lý, vi trùng có th b đ y tr c ti p vào ph i, vi trùng đ ng quanh cuff chèn khí qu n r i xu ng vùng h u h ng, hút đ m rãi cho BN không đ m b o k thu t vô trùng, s c đ kháng c a BN y u + Lây chéo nhân viên y t ch m sóc BN: Các thao tác hút đ m, th O2, ch y khí dung thu c, ch m sóc BN khơng đ m b o k thu t vô trùng, nhi m trùng đ ng hô h p + T y c : Dây th Oxy, mask th O2, ng n i khí qu n, ng m khí qu n, đ t catheter t nh m ch trung tâm, máy giúp th , máy phun khí dung, máy hút đ m, bình làm m b ph n bình th O2 hay máy giúp th khác đ u ngu n lây nhi m cho BN + T khoa phòng: S t i c a BV c ng nguyên nhân không ph n quan tr ng vi c lây lan b nh nhi m trùng + Tình tr ng chung c a b nh nhân: Béo phì, hút thu c lá, có b nh ph i s n nh COPD, có đ t n t khí qu n hay m khí qu n tr c ph u thu t, gi m đ m máu - Các bi n pháp khác: [13], [14], [20], [21] + Ch ng ng a cúm cho nhân viên y t BN, ch ng ng a VP ph c u cho đ i t ng d b viêm ph i nh BN > 65 tu i, COPD, có b nh tim m ch mãn tính, BN x gan, c t lách, suy gi m mi n d ch, nhi m HIV b nh khác + D n d p s ch s môi tr ng xung quanh b nh nhân n m khoa phòng + Nhân viên y t th c hi n vi c r a tay (6 b c r a tay th ng quy) 1.2 SUY TIM 1.2.1.ă iăc ngăv ăsuyătim Suy tim m t h i ch ng b nh lý th ng g p nhi u b nh tim m ch nh van tim, t ng huy t áp, b nh đ ng m ch vành m t s b nh khác có nh h ng nhi u đ n tim Suy tim đ c đ nh ngh a tr ng thái b nh lý cung l ng tim không đ đáp ng v i nhu c u c th v oxy m i tình hu ng sinh ho t c a b nh nhân [4], [6], [9] Theo ti n tri n c a b nh, suy tim m n tính đ c đ nh ngh a là: th i gian suy tim kéo dài có nh ng giai đo n n đ nh, xen k v i nh ng đ t suy tim n ng lên g i đ t c p c a suy tim m n tính hay suy tim m n tính m t bù [4], [6] 1.2.2.ăSinhălýăb nhăsuyătim Trong suy tim th ng cung l ng tim b gi m xu ng, c th s ph n ng b ng c ch bù tr t i tim c a h th ng ngồi tim đ c trì cung l ng Nh ng c ch bù tr b v t s x y suy tim v i nhi u h u qu cu C ch Frank - Starling th b nh tim c b n đó, l u l l ng x y đ u tiên ph bi n nh t Khi tim b m t ng tim s b gi m xu ng kéo theo s gi m c l u ng máu qua th n Th n thi u máu s ti t nhi u renin, ch t làm s n sinh nhi u angiotensin, angiotensin l i làm ti t nhi u aldosteron - m t ch t gi mu i n đ c Angiotensin c ng làm não ti t arginin vasopressin c ng gi n c N c c gi l i làm t ng th tính máu l u thơng, tr v tim nhi u h n đó, tim b m m t l ng máu đ m c b o đ m cho nhu c u c a c th Rõ ràng c ch Thang Long University Library "bù tr " đ c t t cho s gi m l u l ng tim b nh tim gây Nh ng c ng rõ ràng đ ng th i làm t ng ti n gánh mà n u s t ng cao có th gây huy t ph i đ i tu n hồn th m chí gây phù ph i, gan to ngh a nh ng tri u ch ng lâm sàng c a suy tim C ch bù tr th hai tim to ra, bóp m nh h n đ đ i phó v i s gi m l u l ng tim đây, thành tim có th dãn to ho c dày to (phì đ i) ho c c hai iv i b nh tim gây t ng gánh th tích (ti n gánh) ho c m t b nh c tim th tim dãn ra, cịn đ i v i b nh tim gây t ng gánh áp l c (h u gánh) th phì đ i Lúc đ u, c ch có th bù tr đ s gây tri u ch ng ng ng tim c t t nh ng lâu d n, s t ng ti n gánh tr tu n hoàn [4], [6], [9] Ta có th tóm t t b ng s đ sau L căcoăc ătim Ti năgánh Cungăl H uăgánh ng tim T năs ătim S ăđ ă1.ăC ăch ăsinhălýăb nhăsuyătim 1.3 CH MăSịCăTệCHăC CăB NHăNHỂNăSUYăTIMăB ăVIểMăPH IăB NHăVI N 1.3.1 Theo dõi: ng o: m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th c a ng i b nh có k t qu b t th i b nh 3h/ l n ho c ng s theo ch đ nh c a bác s ( 15 phút/ l n, 30 phút/ l n, 1h/ l n ) ghi b ng theo dõi - Monitor 24/24h: m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , SPO2 - Máy th ho t đ ng t t hay không + ng ng có b g p hay h khơng, + Bình làm m, làm m có b t khơng, có đ n c bình khơng +B yn c có n + Phin l c có n c khơng c hay b t c khơng + ng n i khí qu n hay ng m khí qu n có b g p hay t c không - Các d u hi u: khó th , SpO2 gi m, m t đ , da nóng, h c hác, tình tr ng vã m hơi, tím mơi, đ u chi -N m: Màu s c, s l ng, tính ch t (đ m đ c, xanh, tr ng, ti t nhi u) c ti u: màu s c, s l ng, tính ch t - D ch vào - d ch hàng ngày (cân b nh nhân vào th th hàng tu n ho c b nh nhân b t th 1.3.2.ăDinhăd ng cân 1l n/ ngày) ng:ă Th c hi n ch đ nhi u rau qu t n h p lý nh : h n ch m đ ng v t, r i cá m b o đ 2200 kcalo/ ngày, cho b nh nhân n theo ch đ b nh vi n (N u b nh nhân không n đ ho c nuôi d ng đ u, bia, n nh t, n cđ ng mi ng đ t sonde d dày ng t nh m ch), b nh nhân th máy cho n ph i n m đ u cao 300 đ n 450 nghiêng m t sang m t bên 1.3.3.ăCanăthi păyăl nh: - L y máu, đ m, n c ti u làm xét nghi m - Cho b nh nhân siêu âm tim, ch p Xquang tim ph i - Th c hi n y l nh thu c theo gi 1.3.4.ăV ăsinh: - T m, g i đ u, thay qu n áo, ga tr i gi - Khi t m cho BN xong ph i lau khô ng loét t đè ng l n/ ngày ho c b t th ng i xoa thu c Sanyrene phịng ng a v trí lt đè ép hay g p vùng x ng c t, gót chân, khu u tay, b vai, tai, m t đùi, m t cá chân - ánh r ng mi ng l n/ ngày (đánh r ng xong cho b nh nhân ng m n c súc mi ng nh Kin t l pha 1/1 ) - Khi ch m sóc ph i đ m b o vô khu n, tránh lây chéo (r a tay b ng dung d ch Hand Wash ho c sát khu n tay nhanh b ng dung d ch Hand soap tr c, sau ch m sóc b nh nhân đ m b o quy trình) Thang Long University Library Trong nghiên c u c ng ch gi a gi i nam gi i n m c VPBV khơng có ý ngh a th ng kê (P > 0,05), nh ng th c t nam gi i l i có nguy c m c VPBV cao h n so v i n gi i nam gi i th hút thu c lá, thu c lào, u ng r ng m c nh ng b nh v đ ng hô h p u bia ho c làm công vi c n ng 4.4.2.ăS ăliênăquanăgi aănhómătu iăv iăVPBV BN nhi u tu i s c đ kháng c a BN gi m, b b nh v đ tim m ch b nh khác n u không đ nhi m khu n ph i, ch a nói đ n ng ng hô h p, c ch m sóc u tr t t c ng d b i b nh b b nh v đ ng hô h p, tim m ch ph i th máy h tr l i d b b i nhi m ph i h n b i n m lâu d FFth y BN đ ng nhóm tu i > 65 b VPBV/ ST/ Th máy b nh nhân VPBV/ ST/ Không th máy (48% 50%) có s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i P < 0,05 4.4.3.ăS ăliênăquanăgi aăs ăngƠyăth ămáyăv iăviêmăph iăb nhăvi n Khi NB th máy r t d có nguy c b i nhi m ph i b i tình tr ng b nh n ng, hô h p không h u hi u ph i có máy h tr đ đ m b o đ l qua giai đo n n ng, có máy th h tr hơ h p th ng oxy s ng t n t i ng t th ng i b nh v n b gò bó b i có nhi u th thu t can thi p m t lúc đ đáp ng v i tình tr ng b nh, v y n m dài ngày nguy c m c viêm ph i th máy cao h n ng n ngày Nghiên c u c a NB th máy v i s ngày trung bình ng n 5,58±1,62 s không b VPTM nh ng s ngày trung bình c a NB th máy 11,1 ± 2,7 ng i b nh b viêm ph i v i k t qu ch ng minh b ng s khác bi t rõ r t có ý ngh a th ng kê gi a s ngày th máy c a b nh nhân v i viêm ph i th máy (P 3h/ l n m i v rung, hút đ m rãi, l n tr cho BN t l b nh nhân m c VPBV chi m 71,8%, v i nh ng b nh nhân đ c ch m sóc 2h/l n t l VPBV ch 28,2% T l nghiên c u cho th y có liên quan đ n s ch m sóc c a u d ng, b i n u u d ng ch m sóc cho ng l n ngày t l nhi m VPBV s th p h n, gi m đ i b nh nhi u c tai bi n cho ng gi m đ c s ngày th máy, ngày n m vi n đ c bi t s làm gi m t i đ cho ng i b nh i b nh, c chi phí 4.5.ăCácăth ăthu tăch măsócătíchăc c Bi u đ cho th y t l BN đ c ch m sóc tích c c nh : v rung, hút đ m rãi, thay đ i t th chi m t l 84,61%, đ t ng sonde d d y 82,05% , ti p theo đ t catheter TMTT chi m t l 76,92%, đ t ONKQ ng hút đ m kín đ u 71,79%, đ t sonde ti u 61,54% 4.6.ăTh iăđi măxu tăhi năVPBV/ST trongăquáătrìnhăđi uătr Trong nghiên c u c a BN m c VPBV chia làm nhóm: VPBV/ ST/ Th máy VPBV/ ST/ Khơng th máy b ng 11 cho th y, t l b nh nhân VPBV có th máy cao h n b nh nhân VPBV không th máy (71,8%% so v i 28,2%5%), k t qu c ng t ng t nh k t qu nghiên c u c a Lê B o Huy [2008] Th c t th i gian - ngày th máy s có m t c a ONKQ phá v c ch b o v đ ng th nên d m c VPBV, vi khu n gây VPBV th trú t i đ ng vi khu n khu ng hô h p ho c BN b s c th c n trình đ t ONKQ gây nhi m trùng c h i 4.7 Th iăgianăth ămáyătrênăb nhănhơnăVPBV So sánh th i gian th máy, th i gian n m vi n b ng 13 cho th y nhóm th máy có th i gian n m vi n th i gian th máy dài h n so v i nhóm khơng th máy (11,1 ± 2,7 ngày so v i 5,58 ± 1,62 ngày) s khác bi t có ý ngh a th ng kê c ng phù h p v i k t qu nghiên c u c a V ng Th Nguyên Th o [11] 4.8.ăS ăthayăđ iăcácăd uăhi uălơmăsàng Qua nghiên c u nh n th y b nh nhân đ c u tr ch m sóc tích c c d u hi u lâm sàng c a b nh nhân gi m rõ r t c th b nh nhân s t gi m nhi u nh t ch 7,69%, sau đ n b nh nhân khó th , t ng ti t đ m, thay đ i màu s c đ m 17,9%, cu i nh p tim nhanh 25,64% Nghiên c u Thang Long University Library phù h p v i nghiên c u c a Lê B o Huy (2008), Nguy n Hoàng V (2005), Nguy n Lân Vi t (2007) [2],[3],[4] K TăLU N Qua nghiên c u 39 b nh nhân n m t i Phòng HSCC C1 vi n Tim M ch Qu c Gia th y: Sauăđi uătr ă - Các tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng nh : tình tr ng khó th gi m, s t gi m, b ch c u gi m b nh nhân vi n đ c - Nam gi i cao h n n gi i (62,5% so v i 37,5%), k c nhóm b nh khơng th máy nam gi i c ng cao h n n gi i (60% so v i 40%) nhóm tu i > 65 t l VPBV cao h n hai nhóm tu i cịn l i (48%) - Ng i b nh b VPBV/ ST có s t, t ng ti t đ m rãi, th nhanh nơng, nh p tim nhanh, da nóng đ , đ m đ c có vi khu n gây viêm ph i A Baumanni 17,9% Trong VPBV/ ST/ Th máy chi m 71,8% VPBV/ ST/ Không th máy 28,2% K tăqu ăch măsócătíchăc c: - B nh nhân th máy ho c BN n ng không t l n tr đ d c mà ng i u ng ch m sóc > 3h/ l n m i v rung, hút đ m rãi, l n tr cho BN t l b nh nhân m c VPBV chi m 71,8%, v i nh ng b nh nhân đ c ch m sóc 2h/l n t l VPBV ch 28,2% - S ngày n m vi n trung bình là: 13,15 ngày - T l b nh nhân đ - T l b nh nhân t vong c vi n nhóm có th máy khơng th máy > 80% c hai nhóm < 20% KI NăNGH - i ud ng viên c n đ c rèn luy n, h c t p, trau d i ki n th c đ nâng cao trình đ chun mơn t o thành thói quen th c hi n nh n bi t đ c t m quan tr ng c a vi c ch m sóc hàng ngày chân ng NKQ, MKQ, chân catheter TMTT, VSRM khác đ m b o vô khu n, quy trình k thu t ch m sóc cho BN - Nên ch m sóc b nh nhân có th máy l n/ ngày nh đánh r ng, t m, v sinh b ph n sinh d c thay qu n áo - BN th máy ho c không t l n tr đ c u d đ m rãi, l n tr , thay đ i t th 2h/ l n ho c b t th ng viên ph i v rung, hút ng đ h n ch b nh nhân b viêm ph i - C n ph i có b d ng c vơ khu n đ y đ theo qui trình k thu t đ u d ng th c hi n ch m sóc chân ng NKQ, MKQ, chân catheter TMTT, v sinh r ng mi ng khác đ c đ m b o tránh đ b nhi m khu n - Ln gi gìn v sinh bu ng b nh s ch s thơng thống, kh khu n b nh phịng th b t th ng xuyên (kh khu n gi ng ) tr ng b nh, bàn đêm ngày 2l n/ ngày ho c c sau b nh nhân s d ng, đ c bi t nh ng phịng b nh chung có đơng b nh nhân đ tránh lây truy n chéo - Ng i u d ng ph i r a tay theo quy trình quy đ nh c aB Yt Thang Long University Library DANHăM CăB NG B ng 1: Gi i tính nhóm tu i c a đ i t ng nghiên c u B ng 2: Phân b nhóm tu i theo gi i B ng 3: Ti n s b nh B ng 4: Ch n đoán suy tim B ng 5: D u hi u lâm sàng B ng 6: Xét nghi m công th c máu sinh hóa máu B ng 7: c m siêu âm tim B ng 8: Th i gian VPBV/ST B ng 9: Th i gian n m vi n trung bình B ng 10: S liên quan gi a gi i tính v i VPBV/ ST B ng 11: S liên quan gi a ti n s b nh v i b nh tim B ng 12: S liên quan gi a BN th máy v i VPBV/ ST B ng 13: Liên quan gi a d u hi u lâm sàng v i b nh nhân VPBV/ ST B ng 14: Liên quan gi a s ngày VPBV/ ST v i BN th máy B ng 15: Ch m sóc tích c c b nh nhân VPBV/ ST BI Uă Bi u đ 1: c m t n th ng ph i Bi u đ 2: Xác đ nh vi khu n b ng ph ng pháp c y đ m Bi u đ 3: Các th thu t ch m sóc Bi u đ 4: Chi u h ng b nh c a b nh nhân Thang Long University Library L IC M N Nhân d p hoàn thành lu n v n này, xin chân thành c m n t i: ng u , Ban giám hi u, Phòng đào t o, Khoa khoa h c s c kh e b môn u d ng Tr ng i h c Y Th ng Long ng u , Ban Giám đ c B nh vi n B ch Mai, Ban Lãnh đ o Vi n Tim m ch Qu c Gia Vi t Nam V i lòng kính tr ng bi t n, tơi xin g i l i c m n sâu s c t i: - GS.TS Ph m Th Minh c, Tr ng khoa khoa h c s c kh e Tr h c Th ng Long, ng cho đ i ng u d ng i i th y d y công nghiên c u đào t o, truy n đ t ki n th c ng nh m phát tri n v m i m t, đ c bi t công tác nghiên c u khoa h c công tác u d ng - T t c th y, cô khoa u d ng Tr ng i h c Th ng Long t n tình giúp đ đ ng viên tơi su t th i gian h c t p t i tr ng - TS Ph m Minh Tu n, gi ng viên b môn Tim M ch Vi n Tim M ch Qu c Gia, ng i th y tr c ti p h ng d n th c hi n lu n v n Th y ln t n tình t o u ki n giúp đ tơi q trình h c t p nghiên c u - T p th nhân viên Phòng HSCC C1 Vi n Tim m ch Qu c gia, b n n i trú cao h c, nh ng ng i giúp đ tơi q trình h c t p nghiên c u Tôi xin c m n b nh nhân thân nhân c a h , tham gia, h p tác th i gian th c hi n lu n v n Tôi xin g i nh ng tình c m th ng yêu nh t t i nh ng ng i thân gia đình b n bè, nh ng ng i khích l tơi, t o u ki n t t nh t cho h c t p, nghiên c u Hà N i, tháng 12 n m 1015 Sinh viên H i Châu THU TăNG ăVI TăT T BS Bác s BN B nh nhân BV B nh vi n CS B Ch m sóc đ c bi t HSTC H i s c tích c c MKQ M khí qu n ONKQ ng n i khí qu n TMTT T nh m ch trung tâm VK Vi khu n VP Viêm ph i VPBV Viêm ph i b nh vi n Thang Long University Library M CăL C TăV Nă CH NGă1:T NGăQUAN 1.1.ăViêmăph iăb nhăvi n 1.1.1 nh ngh a viêm ph i b nh vi n theo ATS 1.1.2 B nh sinh 1.1.3 Tác nhân gây b nh s đ kháng kháng sinh 1.1.4 Lâm sàng 1.1.5 C n lâm sàng 1.1.6 D phòng 1.2 Suy tim 1.2.1 i c ng v suy tim 1.2.2 Sinh lý b nh suy tim 1.3.ăCh măsócătíchăc căb nhănhơnăviêmăph iăb nhăvi nă- suy tim 1.3.1 Theo dõi 1.3.2 Dinh d ng: 10 1.3.3 Can thi p y l nh 10 1.3.4 V sinh 10 CH NGă2:ă IăT NGăVÀăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U 12 2.1.ă iăt ngănghiênăc u 12 2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân 12 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 12 2.2.ăPh ngăphápănghiênăc u 12 2.2.1 a m th i gian nghiên c u 12 2.2.2 Thi t k nghiên c u 12 2.2.3 Các b c ti n hành 12 2.2.4 Tiêu chu n ch n đoán viêm ph i b nh vi n - suy tim 13 2.2.5 Các bi n s nghiên c u 14 2.2.6.Ph ng pháp thu th p s li u 16 2.2.7 X lý s li u 16 2.2.8 o đ c nghiên c u 16 CH NGă3:ăK TăQU ăNGHIểNăC U 17 3.1.ă căđi măchung 17 3.1.1 Gi i tính tu i c a đ i t ng nghiên c u 17 3.1.2 Nhóm tu i theo gi i 17 3.1.3 3.1 c m v ti n s b nh 18 c m chung 18 3.1.4 Nguyên nhân gây suy tim 18 3.1.5 Lâm sàng 19 3.1.6 C n lâm sàng 20 3.1.6.1 K t qu xét nghi m máu 20 3.1.6.2 c m siêu âm tim b nh nhân VPBV/ ST 21 3.1.6.3 c m t n th ng ph i b nh nhân VPBV/ ST 21 3.1.7 Các vi khu n gây b nh 22 3.1.8 Các th thu t ch m sóc tích c c 22 3.1.9 Th i gian b nh nhân m c VPBV/ ST 23 3.1.10 Di n bi n c a b nh 23 3.1.11 Th i gian n m vi n 24 3.2 Cácăy uăt ăliênăquanăđ năVPBV/ăST 24 3.1.1 S liên quan gi a gi i tính v i VPBV/ ST 24 3.2.2 S liên quan gi a ti n s b nh v i b nh tim 24 3.2.3 S liên quan gi a BN th máy v i VPBV/ ST 25 3.2.4 Liên quan gi a d u hi u lâm sàng v i b nh nhân VPBV/ ST 25 3.2.5 Liên quan gi a s ngày VPBV/ ST v i BN th máy 25 3.2.6 Ch m sóc tích c c b nh nhân VPBV/ ST 26 CH 4.1 NGă4:ăBÀNăLU N 27 căđi măv ăVPBV/ăST 27 4.1.1 V tu i gi i tính 27 4.1.2 nhóm tu i theo gi i 28 4.1.3 Nguyên nhân gây suy tim 28 4.1.4 c m siêu âm tim 28 4.1.5 Tác nhân vi khu n gây VPBV 28 4.1.6 V bi u hi n lâm sàng b nh nhân VPBV/ ST 28 4.1.7 Các th thu t ch m sóc tích c c 29 4.1.8 Th i m xu t hi n VPBV trình u tr 29 4.1.9 Th i gian th máy b nh nhân VPBV 29 Thang Long University Library 4.2.ăCácăy uăt ăliênăquaăđ năt ăl ăVPBV/ăST 29 4.2.1 S liên quan gi a gi i tính v i VPBV/ST 29 4.2.2 S liên quan gi a nhóm tu i v i VPBV/ST 29 4.2.3 S liên quan gi a nhi u d u hi u lâm sang v i VPBV ST 30 4.2.4 S liên quan gi a s ngày th máy v i VPBV/ ST 30 4.2.5 S liên quan s l n ch m sóc v i b nh nhân VPBVT/ ST 30 K TăLU N 31 T l nhi m khu n ph i ng i b nh th máy 31 M t s y u t liên quan đ n VPBV 31 KI N NGH 32 TÀIăLI UăTHAMăKH O TÀIăLI UăTHAMăKH O Ti ng Vi t Hoàng Trung Vinh (2002), "Bi u hi n lâm sàng c n lâm sàng h tim m ch b nh nhân thi u máu m n tính", K y u toàn v n đ tài khoa h c ih i tim m ch toàn qu c l n th IX, T p chí tim m ch s 29, tr 616-632 Lêă B oă Huy, c m vi khu n gây b nh tình hình kháng kháng sinh b nh nhân l n tu i viêm ph i liên quan đ n th máy t i khoa h i s c c p c u Y h c TpHCM (2008) Nguy năHoƠngăV Kh o sát y u t nguy c t vong b nh nhân viêm ph i b nh vi n Lu n v n th c s y h c HYD TpHCM (2005) Nguy năLơnăVi tă(2007), Th c hành b nh tim m ch, NXB Y h c, 393-429 Nguy năNg căBé Kh o sát tác nhân gây viêm ph i b nh vi n Lu n v n th c s yh c HYD TpHCM (2004) Ph măNguy năVinh (2002), "Suy tim m n suy tim c p: nguyên nhân, bi u hi n lâm sàng, ch n đoán", B nh h c tim m ch t p I NXB Y h c, Tr 2005 - 214 Ph măNguy năVinhăvƠăc ngăs (2006), Khuy n cáo v ch n đoán u tr suy tim Thông tin y h c tháng 9/2008 PhanăTh ăThuăMinh (2003), "Tìm hi u nguyên nhân y u t làm n ng b nh b nh nhân suy tim u tr n i trú t i vi n tim m ch Vi t Nam 2002", Lu n v n t t nghi p bác s y khoa 1997 - 2003, Tr nă i h c Y Hà N i ăTrinh (2002), "Suy tim", Bách khoa th b nh h c t p NXB y h c 2002, 378 - 380 10 Võă H ngă L nh Kh o sát nhi m khu n b nh vi n t i khoa s n sóc đ c bi t BVCR (2000} Lu n v n bác s n i trú 11 V ngă Th Nguyênă Th o Kh o sát tình hình viêm ph i b nh vi n t i khoa s n sóc đ c bi t BVCR (2004) Lu n v n th c s y h c HYD Ti ng Anh: 12 American Heart Association (2005), Heart Disease and Stroke Statistics Update Dallas; Texas Thang Long University Library 13 American Thoracic Society, infectious diseases Society of American Guidelines for management of adults with hospital acquired pneumonia , ventilator associated and health care associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 171 : 338- 416, 2005 14 Antoni Torres; Santiago Ewig; Harmut Lode; Jean Carlet For The European HAP working group: Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective Published online: November 2008 Springer-Verlag 2008 15 Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J Participants in the National Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery Ann Intern Med135:847–857(2001) 16 Barlett JG et al Practice guidelines for management of commuinity acquired pneumonia in adults Infectious diseases society of America.Clin infect Dis 31, pp 347-382 17 Dov Wexler, Donald Silverberg, Miriam Blum, David Sheps et al (2005), "Anaemia as a contributor to morbidity and mortality in congestive heart failure", Nephrol Dial Transplant, 20 [Suppl 7]: vii11-vii15 18 El Soth A A et al Etiology of severe pneumonia in the very elderly Am J Respir Crit Care Med163 : 338- 416, 2001 19 Kearney MT et al (2004), "Predicting sudden death in patiens with mild to morerate chronic heart faillure", Heart, (90), pp 1137-1143 20 Masterton R G et al Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 5–34 21 Tablan O.C et al Guidelines for preventing health care associated infection control practices advisory committee, MMWR recomm Rep 53(RR-3), p 1- 36 Ti ng Pháp: 22 Kamajda M (1998), "Insuffisance cardiaque du diagnosis au traitement", CH.U Pitie salpetire paris, Edit par PIL, PP – 22 B ăGIÁOăD CăVÀă ÀOăT O TR NGă IăH CăTH NGăLONG KHOAăKHOAăH CăS CăKHO B ăMỌNă I UăD NG  ăH IăCHỂUă MÃ SV: B00373 HI UăQU ăCH MăSịCăTệCHăC CăB NHăNHỂNăSUYăTIMăB ăVIểMă PH IăB NHăVI NăT IăPHọNGăC1ăVI NăTIMăM CHă- B NHăVI Nă B CHăMAI N Mă2015 TÀI T T NGHI P C NG NHÂN H V A LÀM V A H C IăH NGăD NăKHOAăH C: TS.ăPH MăMINHăTU N HÀăN Iă tháng 12 n m 2015 Thang Long University Library