TT Tác nhân n %
1 Cầu khuẩn Gram (+) 71 74,7
2 Trực khuẩn Gram (-) 13 13,7
3 Nấm men 11 11,6
Tổng số 95 100
Trong tổng số bệnh phẩm xét nghiệm, nhuộm soi phát hiện vi khuẩn và nấm gây bệnh là 95 trường hợp. Trong đó nhóm cầu khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ 74,6%, nhóm trực khuẩn Gram âm chiếm 13,7% và nấm chiếm 11,6%.
Vấn đề chẩn đoán căn nguyên vi sinh gây viêm màng não các loài vi khuẩn và nấm gây viêm màng não bằng phương pháp nuôi cấy, sinh học phân tử hoặc huyết thanh học ở nước ngoài và một số cơ sở đã trở thành thường quy. Vấn đề cần bàn luận ở đây là trong điều kiện Việt Nam nên tiến hành xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh trong dịch não tủy thế nào cho phù hợp, đặc biệt ở các tuyến tỉnh chưa có điều kiện nuôi cấy.
Qua kinh nghiệm nuôi cấy và phân lập 3110 bệnh phẩm dịch não tủy và kinh nghiệm nuôi cấy nhiều năm trước đó, chúng tôi kết luận: kỹ thuật nhuộm soi phát hiện hình thể và chẩn đoán căn nguyên gây vi khuẩn và nấm gây viêm màng não bằng phương pháp nhuộm soi hình thể có ý nghĩa thực tiễn. Đây là khâu quan trọng và cần thiết cấp bách. Khi nghi ngờ bệnh nhân viêm viêm màng não, ở cả tuyến trung ương và các tuyến y tế cơ sở không có điều kiện nuôi cấy, việc chọc hút dịch não tủy của bệnh nhân để quan sát màu sắc, xét nghiệm sinh hóa và tế bào học phải tiến hành ngay kỹ thuật nhuộm Gram. Khi đã phát hiện hình thể vi khuẩn trong dịch não tủy của bệnh nhân có thể căn cứ vào lứa tuổi và một số yếu tố yếu tố dịch tễ khác cần lựa chọn kháng sinh hợp lý và tiến hành điều trị kịp thời cho bệnh nhân. Đây là phương pháp đơn giản, nhanh, ít tốn kém [2]. Hơn nữa, kết quả thường được thông báo sau khi gửi bệnh phẩm khoảng 30 phút đến 1h [59]. Do vậy, kết quả dương tính
càng quan trọng và có ý nghĩa. Kể cả tuyến trung ương và tuyến cơ sở, khi chẩn đoán nghi ngờ giữa viêm màng não mủ với các loại viêm màng não khác thái độ lựa chọn tốt nhất là điều trị theo hướng viêm màng não mủ [21]. Nên kết quả nhuộm soi trực tiếp dương tính càng củng cố thêm việc lựa chọn phương pháp điều trị kịp thời cho bệnh nhân qua cơn nguy kịch.
Tuy nhiên phương pháp nhuộm soi trực tiếp có nhiều điểm hạn chế. Phương pháp chỉ phát hiện những bệnh phẩm mà số lượng vi sinh vật nhiều hoặc bệnh phẩm có số lượng vi sinh vật ít nhưng phải được ly tâm bằng máy ly tâm tế bào mới phát hiện. Những bệnh phẩm từ bệnh nhân đã dùng kháng sinh ở tuyến dưới hay những bệnh phẩm bảo quản và vận chuyển quá thời gian quy định phương pháp rất khó phát hiện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đã phát hiện được 95 trường hợp trong tổng số 3110 bệnh phẩm nuôi cấy. Trong đó, chúng tôi đã phát hiện:
- 71 trường hợp là vi khuẩn Gram dương - 12 trường hợp là vi khuẩn Gram âm - 12 trường hợp là nấm
Kết quả nhuộm soi ban đầu của chúng tôi cho thấy, nhóm căn nguyên vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ 74,6%. Nhóm vi khuẩn này chiếm ưu thế hơn hẳn so với hai nhóm căn nguyên vi khuẩn Gram âm và nấm. Dựa trên kết quả nhuộm soi này cho phép dự báo khuynh hướng căn nguyên gây bệnh viêm màng não gần đây. Giúp các bác sỹ lâm sàng lựa chọn kháng sinh phủ đầu hợp lý và kịp thời cho bệnh nhân. Tuy nhiên kết quả này cũng chỉ gợi ý dùng kháng sinh điều trị theo nhóm Gram âm hay Gram dương không cho phép làm kháng sinh đồ thử độ nhạy cảm của kháng sinh. Vì vậy vừa điều trị vừa chờ kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ sẽ rất hữu ích đối với các trường hợp điều trị kháng sinh phủ đầu thất bại.
3.1.3 Kết quả nuôi cấy dƣơng tính
Bảng 3.3. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính
Năm xét nghiệm Tổng số Dƣơng tính n % 2008 835 49 5,9 2009 995 65 6,5 2010 1280 78 6,1 Tổng cộng 3110 192 6,2
Trong 3110 bệnh phẩm dịch não tủy được nuôi cấy, chúng tôi đã phân lập được 192 chủng vi khuẩn và nấm, với 127 chủng cầu khuẩn Gram dương, 33 chủng trực khuẩn Gram âm, 29 chủng nấm, 3 chủng trực khuẩn Gram dương. Tỷ lệ dương tính 6,2%.
So sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới về tỷ lệ dương tính, thì hầu hết các báo cáo không đề cập tới. Các báo cáo thường công bố số ca bệnh dương tính trong thời gian nghiên cứu. Theo nghiên cứu M H Tsai và cộng sự, có 329 trường hợp dương tính trong thời gian nghiên cứu 18 năm [62]. So
sánh với kết quả nghiên cứu tại miền bắc Ấn Độ trong thời gian nghiên cứu 8 năm từ 6/2001 đến 2/2009, nuôi cấy 5,859 bệnh phẩm dịch não tủy, 403 bệnh nhân dương tính vi khuẩn [45]. Như vậy, số lượng chủng phân lập trong dịch não tủy ở hầu hết các nghiên cứu đều không cao. Tỷ lệ dương tính của chúng tôi trong thời gian nghiên cứu 3 năm dao động từ 5,9% (2008) đến 6,5% (2009). Tính chung cho 3 năm là 6,2% với số lượng chủng là 192 cao hơn 1 số nghiên cứu tại Ấn Độ và 1 số nước ở trên.
Như vậy, tỷ lệ dương tính cao hay thấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó các yếu tố sau đây có ý nghĩa quan trọng: bệnh nhân đến sớm hay muộn, đã được hay chưa dùng kháng sinh. Bên cạnh đó, thời gian và cách bảo quản bệnh phẩm cũng rất quan trọng. Nếu bệnh phẩm bảo quản lạnh sẽ ảnh hưởng đến sức sống của vi sinh vật hoặc bệnh phẩm để quá lâu không được vận chuyển ngay đến phòng xét nghiệm hoặc vận chuyển bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm nhưng chậm trễ trong khâu xử lý sẽ gây hiện tượng âm tính giả. Cũng cần lưu ý các trường hợp dương tính giả có thể do bệnh phẩm nhiễm bẩn hoặc nuôi cấy từ hệ vi sinh vật của da [59]. Chất lượng và kinh nghiệm của phòng xét nghiệm cũng liên quan chặt chẽ đến kết quả xét nghiệm. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi mới dừng lại ở nuôi cấy tìm các căn nguyên ưa khí, ưa/kỵ khí tủy tiện và nấm, còn các căn nguyên kỵ khí vẫn chưa được tiến hành. Do đó phần nào hạn chế tỷ lệ nuôi cấy dương tính. Một phần nữa, có thể do chỉ định rộng rãi của bác sỹ lâm sàng gây ảnh hưởng đến tỷ lệ nuôi cấy dương tính.
3.1.4 Kết quả phân lập theo độ đục DNT
Bảng 3.4: Tỷ lệ phân lập dương tính theo độ đục DNT
Số lƣợng
Màu sắc n
Dƣơng tính
Số lƣợng %
Lẫn máu 128 3 2,3
Vàng chanh 6 0 0
Trong 2671 29 1,1
Sau khi đã có kết quả nuôi cấy, chúng tôi tiến hành đối chiếu tỷ lệ nuôi cấy dương tính theo phân loại độ đục dịch não tủy ban đầu và có một số bàn luận như sau: Trong 305 dịch não tủy đục như nước vo gạo hoặc lờ đục, chúng tôi đã phân lập được 160 chủng vi khuẩn và nấm với tỷ lệ dương tính là 52,5% từ bệnh phẩm này. Cụ thể bao gồm 139 chủng vi khuẩn và 21 chủng nấm. Thông báo của chúng tôi phù hợp với các tài liệu đã khẳng định: đối với dịch não tủy đục thường viêm mãng não do vi khuẩn [1], [16]. Đưa ra thông báo về tỷ lệ dương tính theo độ đục của dịch não tủy thường không thấy đề cập trong các tài liệu trong nước cũng như nước ngoài. Do vậy đưa được thông báo về tỷ lệ cụ thể của chúng tôi có giá trị thực tiễn trong chỉ định lâm sàng cũng như xét nghiệm. Từ tỷ lệ dương tính trên cho thấy, cứ 1,9 bệnh phẩm dịch não tủy đục được gửi tới nuôi cấy thì dương tính một trường hợp. Tỷ lệ dương tính tới 52,5% rất cao so với 6,2% dương tính trong thời gian nghiên cứu 3 năm. Rõ ràng sự chỉ định rộng rãi từ bác sỹ lâm sàng rất ảnh hưởng đến kết quả nuôi cấy dương tính cũng như tổn thất về mặt kinh tế cho bệnh nhân.
Từ 128 bệnh phẩm dịch não tủy lẫn máu chúng tôi cũng phân lập được 3 chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ 2,3%. Kết quả dương tính này có thể do viêm màng não mủ có xuất huyết màng não hoặc có thể do lỗi kỹ thuật khi chọc dò dịch não tủy [16] hoặc dịch não tủy lờ đục nhưng lẫn máu nên chúng tôi
Đối với dịch não tủy màu vàng chanh, chúng tôi không phân lập được chủng vi khuẩn nào. Có thể hiện tại chúng tôi chưa triển khai được kỹ thuật cấy tìm vi khuẩn lao tại phòng xét nghiệm.
Chúng tôi cũng phân lập được 29 chủng vi khuẩn và nấm từ bệnh phẩm dịch não tủy trong. Kết qủa này, có thể bệnh đang ở giai đoạn sớm hoặc màu sắc đục nhẹ nên không quan sát chính xác được hoặc do bệnh nhân đã dùng kháng sinh phủ đầu, lượng vi khuẩn giảm trong dịch não tủy. Đối với bệnh phẩm này thường được nghĩ đến căn nguyên virus do vậy tỷ lệ dương tính rất thấp, chỉ chiếm 1,1%.
3.1.5 Kết quả phân lập theo nhóm vi sinh vật gây bệnh
Bảng 3.5: Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi sinh vật gây bệnh
Căn nguyên n %
Vi khuẩn 163 84,9
Nấm 29 15,1
Tổng 192 100
Chúng tôi đã phân lập được 2 nhóm căn nguyên gây viêm màng não trong nghiên cứu đó là vi khuẩn và nấm. Kết quả cho thấy, có tới 84,9% nguyên nhân gây viêm màng não là do vi khuẩn, cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ 15,1 % do với căn nguyên nấm. Mặc dù có sự khác biệt như vậy nhưng có thể thấy, nấm tuy gây bệnh với tỷ lệ thấp nhưng cần được chú ý tránh bỏ sót, đặc biệt trong những trường hợp có chẩn đoán HIV dương tính.
3.1.6 Kết quả phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh
Bảng 3.6: Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn n %
Gram dương 130 79,8
Gram âm 33 20,2
Tổng 163 100
Trong số 163 chủng vi khuẩn phân lập được trong thời gian nghiên cứu 3 năm, có 130 chủng vi khuẩn Gram dương, chiếm tỷ lệ 79,8% so với 20,2% nhóm vi khuẩn Gram âm.
Đối với các nhiễm trùng khác như viêm phổi, viêm đường tiết niệu hay nhiễm khuẩn huyết căn nguyên chủ yếu là nhóm trực khuẩn Gram âm. Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai, nhóm tác nhân trực khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng máu chiếm ưu thế 71,9% so với các nhóm tác nhân khác. Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2005) tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, nhóm tác nhân này cũng chiếm 87,13% gây viêm phổi ở người lớn [19], [29]. Tuy nhiên đối với viêm màng não, nhóm gây bệnh chiếm ưu thế là nhóm cầu khuẩn Gram dương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của một số tác giả nước ngoài cũng như trong nước. Theo L M Tang và cộng sự, căn nguyên gây viêm màng não phổ biến nhất tại Đài Loan là Streptococcus sp, chiếm tỷ lệ 23,21% trong ca các bệnh [57]. Một báo cáo tại Hàn Quốc năm 2011, căn nguyên gây viêm màng não chủ yếu là cầu khuẩn Gram dương chiếm 80% trong đó
Staphylococcus âm tính với coagulase chiếm 37% tiếp theo là Bacillus sp, S. pneumoniae, K. pneumoniae [65]. Căn nguyên chủ yếu tại Mỹ năm 2003- 2007 tại Mỹ là S. pneumoniae chiếm 58%, liên cầu nhóm B chiếm 18,1%,
13,9% N. meningitidis, 6,7% H. influenzae và 3,4% L. monocytogenes [63]. Lý giải căn nguyên khác nhau ở các vị trí nhiễm trùng khác nhau trên, do thời gian gần đây, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Gram dương đã tăng nhanh dẫn đến sự chọn lọc gây bệnh của chúng [29].Ngoài ra, viêm phổi hay nhiễm trùng máu thường là bệnh do nhiễm trùng bệnh viện mà các tác nhân gây dịch này thường là trức khuẩn Gram âm như E. coli, K. pneumonia, A.baumannii. Còn viêm màng não thường là viêm màng não cộng đồng mắc phải do vậy tác nhân thường là cầu khuẩn Gram dương.
3.1.7 Kết quả phân lập VK Gram dƣơng
Bảng 3.7: Tỷ lệ phân lập VK Gram dương
TT VK Gram dƣơng N % 1 Streptococcus suis 85 65,4 2 Streptococcus viridans 10 7,7 3 Streptococcus pneumoniae 9 6,9 4 Streptococcus acidominimus 8 6,2 5 Enterococci 6 4,6 6 Staphylococcus aureus 5 3,8 7 Streptococcus agalactiae 3 2,3 8 Staphylococcus cappitis 1 0,8 9 Listeria monocytogenes 2 1,5 10 Bacillus sphaericus 1 0,8 Tổng số 130 100
Trong 130 chủng vi khuẩn Gram dương phân lập được trong thời gian nghiên cứu, đặc biệt lưu ý căn nguyên Streptococcus suis 85 chủng (chiếm 65,4%). Đây là căn nguyên gây dịch liên cầu lợn đáng báo động hiện nay. Người bị nhiễm S. suis thường gặp do ăn phải thịt lợn ốm chết, chưa nấu kỹ, ăn tiết canh lợn hoặc do tiếp xúc trực tiếp với lợn ốm, chết do nhiễm S. suis.
Vi khuẩn này có thể sống trong phân ở 00C tới 104 ngày, 10 ngày ở 90 C, 8 ngày ở 22-250C. Bị bất hoạt nhanh chóng bằng thuốc sát trùng dùng trong chăn nuôi. Nước và xà phòng 1/500 có thể diệt vi khuẩn trong 1 phút và có thể sống trong xác lợn lợn chết 400
C trong 6 tuần. Đây có thể là nguồn lây cho người [17].
Hiện nay, nhiễm S. suis ở người được ghi nhận ngày càng nhiều trên thế giới, nhất là ở các nước Châu Á. Một trong những di chứng đặc biệt mà S. suis gây viêm màng não ở người là mất khả năng thính giác (trong khi nguyên nhân vẫn chưa được giải thích) [51], [56], [60], [67], [74]. Khả năng mất thính giác khi nhiễm S. suis cao hơn 50-60% so với các loài vi khuẩn khác gây viêm màng não ở Châu Âu và Châu Á. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu ở nước ngoài và tương tự với kết quả của viện lâm sàng thành phố Hồ Chí Minh, căn nguyên S. suis cũng là tác nhân gây viêm màng não phổ biến nhất chiếm tỷ lệ 33.6% (151ca) với tỷ lệ vong 2,6%
Vai trò của S. pneumoniae vẫn là căn nguyên gây viêm màng não quan trọng xếp hàng thứ 3 ở trẻ em [23]. Ở người lớn căn nguyên này cũng khác nhau tùy từng thời gian nghiên cứu và khu vực. Báo cáo nước ngoài công bố viêm màng não do phế cầu là căn nguyên phổ biến chiếm 89% hoặc chiếm 50,8% [69], [79]. Đây cũng là nguyên nhân chính gây viêm màng não cả người lớn và trẻ em ở Tây Ban Nha [54]. Nhưng kết quả phân lập của chúng tôi lại khẳng định, S. pneumoniae không phải là căn nguyên phổ biến gây viêm màng não, chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp 4,7%. Kết quả này có thể do S. pneumoniae là căn nguyên thường gây viêm màng não ở trẻ em, trong khi bệnh viện Bạch Mai có số giường bệnh ở khoa Nhi ít. Do vậy tỷ lệ phân lập chủng phế cầu của chúng tôi thấp.
Ngoài ra chúng tôi cũng phân lập được 5 chủng Staphylococcus aureus
người lớn và thường xuất hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng máu hoặc sau phẫu thuật thần kinh… Tuy nhiên khi nhiễm tụ cầu vàng bệnh cảnh lâm sàng thường nặng, do chủng vi khuẩn này đã kháng lại nhiều loại kháng sinh. Bên cạnh đó, tụ cầu vàng vẫn được coi là một trong số tác nhân quan trọng hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện [20], [37].
Hình 2.1: Khuẩn lạc S. suis trên môi trường thạch máu
3.1.8 Kết quả phân lập VK Gram âm
Bảng 3.8: Tỷ lệ phân lập VK Gram âm
TT Vi khuẩn n % 1 Escherichia coli 10 30,3 2 Acinetobacter baumannii 8 24,3 3 Klebsiella pneumoniae 6 18,2 4 Pseudomonas aeruginosa 3 9,1 5 Burkhoderia cepacia 1 3 6 Klebsiella terrigena 1 3 7 Acinetobacter Junnii 1 3 8 Acinetobacter lowffi 1 3 9 Alkaligennes xycloxoxydal 1 3 10 Stenotrophomonas maltophilia 1 3 Tổng số 33 100