Bảng 3.6: Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn n %
Gram dương 130 79,8
Gram âm 33 20,2
Tổng 163 100
Trong số 163 chủng vi khuẩn phân lập được trong thời gian nghiên cứu 3 năm, có 130 chủng vi khuẩn Gram dương, chiếm tỷ lệ 79,8% so với 20,2% nhóm vi khuẩn Gram âm.
Đối với các nhiễm trùng khác như viêm phổi, viêm đường tiết niệu hay nhiễm khuẩn huyết căn nguyên chủ yếu là nhóm trực khuẩn Gram âm. Nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai, nhóm tác nhân trực khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng máu chiếm ưu thế 71,9% so với các nhóm tác nhân khác. Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2005) tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, nhóm tác nhân này cũng chiếm 87,13% gây viêm phổi ở người lớn [19], [29]. Tuy nhiên đối với viêm màng não, nhóm gây bệnh chiếm ưu thế là nhóm cầu khuẩn Gram dương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của một số tác giả nước ngoài cũng như trong nước. Theo L M Tang và cộng sự, căn nguyên gây viêm màng não phổ biến nhất tại Đài Loan là Streptococcus sp, chiếm tỷ lệ 23,21% trong ca các bệnh [57]. Một báo cáo tại Hàn Quốc năm 2011, căn nguyên gây viêm màng não chủ yếu là cầu khuẩn Gram dương chiếm 80% trong đó
Staphylococcus âm tính với coagulase chiếm 37% tiếp theo là Bacillus sp, S. pneumoniae, K. pneumoniae [65]. Căn nguyên chủ yếu tại Mỹ năm 2003- 2007 tại Mỹ là S. pneumoniae chiếm 58%, liên cầu nhóm B chiếm 18,1%,
13,9% N. meningitidis, 6,7% H. influenzae và 3,4% L. monocytogenes [63]. Lý giải căn nguyên khác nhau ở các vị trí nhiễm trùng khác nhau trên, do thời gian gần đây, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Gram dương đã tăng nhanh dẫn đến sự chọn lọc gây bệnh của chúng [29].Ngoài ra, viêm phổi hay nhiễm trùng máu thường là bệnh do nhiễm trùng bệnh viện mà các tác nhân gây dịch này thường là trức khuẩn Gram âm như E. coli, K. pneumonia, A.baumannii. Còn viêm màng não thường là viêm màng não cộng đồng mắc phải do vậy tác nhân thường là cầu khuẩn Gram dương.
3.1.7 Kết quả phân lập VK Gram dƣơng
Bảng 3.7: Tỷ lệ phân lập VK Gram dương
TT VK Gram dƣơng N % 1 Streptococcus suis 85 65,4 2 Streptococcus viridans 10 7,7 3 Streptococcus pneumoniae 9 6,9 4 Streptococcus acidominimus 8 6,2 5 Enterococci 6 4,6 6 Staphylococcus aureus 5 3,8 7 Streptococcus agalactiae 3 2,3 8 Staphylococcus cappitis 1 0,8 9 Listeria monocytogenes 2 1,5 10 Bacillus sphaericus 1 0,8 Tổng số 130 100
Trong 130 chủng vi khuẩn Gram dương phân lập được trong thời gian nghiên cứu, đặc biệt lưu ý căn nguyên Streptococcus suis 85 chủng (chiếm 65,4%). Đây là căn nguyên gây dịch liên cầu lợn đáng báo động hiện nay. Người bị nhiễm S. suis thường gặp do ăn phải thịt lợn ốm chết, chưa nấu kỹ, ăn tiết canh lợn hoặc do tiếp xúc trực tiếp với lợn ốm, chết do nhiễm S. suis.
Vi khuẩn này có thể sống trong phân ở 00C tới 104 ngày, 10 ngày ở 90 C, 8 ngày ở 22-250C. Bị bất hoạt nhanh chóng bằng thuốc sát trùng dùng trong chăn nuôi. Nước và xà phòng 1/500 có thể diệt vi khuẩn trong 1 phút và có thể sống trong xác lợn lợn chết 400
C trong 6 tuần. Đây có thể là nguồn lây cho người [17].
Hiện nay, nhiễm S. suis ở người được ghi nhận ngày càng nhiều trên thế giới, nhất là ở các nước Châu Á. Một trong những di chứng đặc biệt mà S. suis gây viêm màng não ở người là mất khả năng thính giác (trong khi nguyên nhân vẫn chưa được giải thích) [51], [56], [60], [67], [74]. Khả năng mất thính giác khi nhiễm S. suis cao hơn 50-60% so với các loài vi khuẩn khác gây viêm màng não ở Châu Âu và Châu Á. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu ở nước ngoài và tương tự với kết quả của viện lâm sàng thành phố Hồ Chí Minh, căn nguyên S. suis cũng là tác nhân gây viêm màng não phổ biến nhất chiếm tỷ lệ 33.6% (151ca) với tỷ lệ vong 2,6%
Vai trò của S. pneumoniae vẫn là căn nguyên gây viêm màng não quan trọng xếp hàng thứ 3 ở trẻ em [23]. Ở người lớn căn nguyên này cũng khác nhau tùy từng thời gian nghiên cứu và khu vực. Báo cáo nước ngoài công bố viêm màng não do phế cầu là căn nguyên phổ biến chiếm 89% hoặc chiếm 50,8% [69], [79]. Đây cũng là nguyên nhân chính gây viêm màng não cả người lớn và trẻ em ở Tây Ban Nha [54]. Nhưng kết quả phân lập của chúng tôi lại khẳng định, S. pneumoniae không phải là căn nguyên phổ biến gây viêm màng não, chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp 4,7%. Kết quả này có thể do S. pneumoniae là căn nguyên thường gây viêm màng não ở trẻ em, trong khi bệnh viện Bạch Mai có số giường bệnh ở khoa Nhi ít. Do vậy tỷ lệ phân lập chủng phế cầu của chúng tôi thấp.
Ngoài ra chúng tôi cũng phân lập được 5 chủng Staphylococcus aureus
người lớn và thường xuất hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng máu hoặc sau phẫu thuật thần kinh… Tuy nhiên khi nhiễm tụ cầu vàng bệnh cảnh lâm sàng thường nặng, do chủng vi khuẩn này đã kháng lại nhiều loại kháng sinh. Bên cạnh đó, tụ cầu vàng vẫn được coi là một trong số tác nhân quan trọng hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện [20], [37].
Hình 2.1: Khuẩn lạc S. suis trên môi trường thạch máu
3.1.8 Kết quả phân lập VK Gram âm
Bảng 3.8: Tỷ lệ phân lập VK Gram âm
TT Vi khuẩn n % 1 Escherichia coli 10 30,3 2 Acinetobacter baumannii 8 24,3 3 Klebsiella pneumoniae 6 18,2 4 Pseudomonas aeruginosa 3 9,1 5 Burkhoderia cepacia 1 3 6 Klebsiella terrigena 1 3 7 Acinetobacter Junnii 1 3 8 Acinetobacter lowffi 1 3 9 Alkaligennes xycloxoxydal 1 3 10 Stenotrophomonas maltophilia 1 3 Tổng số 33 100
Theo kết quả của một số công trình nghiên cứu, vai trò gây viêm màng não do vi khuẩn thì nhóm vi khuẩn Gram âm xếp ở vị trí thứ 2 so với nhóm cầu khuẩn Gram dương [16]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như vậy, tuy nhiên tỷ lệ phân lập thấp hơn so với các công bố trên. Trong đó,
pneumoniae chiếm 18,2%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu tại Đài Loan, trong thời gian nghiên cứu 18 năm cũng chỉ phân lập được 5 trường hợp viêm màng não nhiễm E. coli. Đây là căn nguyên thường được thông báo ở trẻ nhỏ nên ở người lớn căn nguyên này ít gặp. A. baumannii ít khi gây viêm màng não. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ phân lập được 8 chủng A. baumannii trong 3 năm. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu một số nghiên cứu ở nước ngoài. Đây là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và đa kháng nhiều loại kháng sinh làm cho việc điều trị loại tác nhân này hết sức khó khăn [20], [22], [31], [83].
Hình 2.3: Khuẩn lạc E.coli trên môi trường thạch máu
3.1.9 Kết quả phân lập các loài nấm
Bảng 3.9: Tỷ lệ phân lập các loài nấm
TT Nấm n %
1 Cryptococcus neoformans 28 96,5 2 Candida albicans 1 3,5
Trước đây, chưa có nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm nấm gây viêm màng não. Trong năm gần đây, cùng với sự gia tăng các bệnh ung thư, HIV/AIDS, các bệnh liên quan đến miễn dịch và các nhiều các bệnh nhiễm trùng do căn nguyên gây bệnh là nấm, đặc biệt trong nhiễm trùng cơ hội. Các loại nấm chủ yếu hay phân lập trong dịch não tủy bao gồm các loài: Candida, C. neoformans…
Trong thời gian nghiên cứu 3 năm, chúng tôi phân lập được 28 chủng nấm, trong đó C. neoformans (14,6%) và 1 chủng C. albicans. Đây là những tác nhân này thường gặp ở những bệnh nhân có hệ thống miễn dịch suy giảm.
Candida gây viêm màng não thường ít gặp, thường chỉ gặp ở những bệnh nhân suy kiệt, có bệnh mãn tính hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài và nhất là giai đoạn cuối của bệnh [10].
Cryptococcus neoformans là căn nguyên nấm gây viêm màng não thường gặp nhất. Khi nhiễm loại nấm này bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, bệnh nhân đau đầu dữ dội, cứng gáy rối loạn trí nhớ, liệt dây thần kinh, hôn mê có thể dẫn đến tử vong. Kết quả này cho thấy, Cryptococcus neoformans gây nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiều hơn các loại nấm khác. Điều này được thể hiện rõ hơn ở viện Các bệnh nhiệt đới và truyền nhiễm quốc gia, nơi tập trung tuyến cuối bệnh nhân điều trị bệnh nhân AIDS. Theo thống kê năm 2007, C. neoformans chiếm 18% trong tổng số căn nguyên gây bệnh tại bệnh viện này[70].
Tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội này được chẩn đoán nhanh bằng tiêu bản mực tàu. Đây là phương pháp đơn giản và chính xác. Phương pháp này cần phổ biến cho các tuyến tỉnh và địa phương không có điều kiện nuôi cấy. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là: khi bệnh nhân trong tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, lúc này vỏ tế bào nấm thường mỏng nên không phát sáng rõ nét trên tiêu bản mực tàu dẫn đến nhầm lẫn với bạch cầu
đa nhân và một số loài nấm men khác gây bệnh. Do vậy, để chẩn đoán chính xác căn nguyên gây bệnh này cần làm thêm các phản ứng huyết thanh và nuôi cấy để khẳng định.
Hình 2.4: Tế bào Cryptococcus trên tiêu bản mực tàu ở bệnh phẩm 1670T
Hình 2.5: Giá đường AUX xác định C. neoformans ở bệnh phẩm 1811T
3.2Một số đặc điểm dịch tễ học các tác nhân thƣờng gặp gây viêm màng não
3.2.1 Streptococcus suis 3.2.1.1 Theo giới tính 3.2.1.1 Theo giới tính
Mặc dù chưa có cơ sở khoa học để giải thích sự khác biệt tỷ lệ mắc viêm màng não do S.suis ở các giới khác nhau nhưng nhiều tài liệu đã công bố: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ[51], [67], [70], [74]. Nguyên nhân liên quan đến yếu tố nghề nghiệp và thói quen ăn uống. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ nam/nữ mắc viêm màng não do nhiễm S.suis là 3,7: 1. Kết quả này tương tự như một số kết quả khác tại Trung Quốc khi bệnh nhân nam giới chiếm 84% và Thái Lan (78,5%) [45]. Điều này phù hợp các yếu tố dịch tễ liên quan như ăn tiết canh/thịt lợn tái…Đây đều là những hành vi nguy cơ tương đối đặc thù ở nam giới. Bên cạnh đó, bệnh nhân phân bố tập trung ở nam giới, đây cũng chính là nhóm có liên quan nghề nghiệp đến giết mổ hoặc chăn nuôi lợn…Đây là những nghề nghiệp có nguy cơ cao nhất phơi nhiễm với nguồn mắc bệnh
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân lập S. suis theo nhóm tuổi
Tuổi là yếu tố được nhiều tác giả quan tâm. Vấn đề này đã trình bày kỹ ở tổng quan. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi mắc viêm màng não do căn nguyên S. suis đều được ghi nhận ở người lớn trên 30 tuổi (dao động từ 30 đến -84). Bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi 50-59 với 40 trường hợp. Sau đó đến nhóm tuổi 40-49 chiếm 27,1%.
So sánh với nghiên cứu của Siwarith R và Paoworamol S, chỉ có 4
trường hợp nhiễm S.suis có độ tuổi từ 21-40, 36 trường hợp từ 40-80 và chỉ
có 1 trường hợp trên 80 tuổi [74]. Như vậy, độ tuổi mắc bệnh viêm màng não do căn nguyên S.suis thường ở độ tuổi trên 30. Kết luận này cũng được giải thích do thói quen ăn uống và bệnh nghề nghiệp ở độ tuổi này
3.2.1.2 Theo mùa vụ
Liên cầu lợn gây viêm màng não theo mùa vụ được nhiều tác giả khẳng định. Báo cáo tại phía Nam nước ta, viêm màng não do căn nguyên S. suis
thường xuất hiện từ tháng 4 đến tháng 10. Tại Thái Lan bệnh xuất hiện vào cũng xuất hiện thời gian như ở nước ta từ tháng 6 đến tháng 9 nhưng lại vào mùa mưa [51]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, bệnh xuất hiện quanh năm nhưng đáng chú ý nhất vào các tháng nắng nóng, bắt đầu từ tháng 4 cho đến tháng 10. Như vậy môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình truyền bệnh của vi khuẩn. Tóm lại, đối với căn nguyên
S. suis gây viêm màng não phải chú ý đề phòng tất cả các tháng trong năm, đặc biệt phải đề phòng vào các tháng nắng nóng
3.2.2 Cryptococcus neoformans
3.2.2.1 Kết quả phân lập C. neoformans trên bệnh nhân nhiễm HIV Bảng 3.10: Tỷ lệ C. neoformans phân lập trên bệnh nhân nhiễm HIV
C. neoformans
Số lượng
n %
Bệnh nhân nhiễm HIV 20 71,4
Bệnh nhân không nhiễm HIV 8 28,6
Tổng cộng 28 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi, viêm màng não do Cryptococcus trên nhóm bệnh nhân nhiễm HIV chiếm 71,4% và không nhiễm HIV nhiễm
Cryptococcus là 28,6%. Như vậy, nhiễm Cryptococcus chiếm đa số ở bệnh nhân nhiễm HIV. Tuy nhiên ở các bệnh nhân có hệ miễn dịch suy giảm do dùng corticoid kéo dài hoặc có bệnh như bệnh ác tính như ung thư hoặc cấy ghép nội tạng thì tỷ lệ này cũng đáng báo động. Nhiễm lọai nấm này tỷ lệ tử vong rất cao ở cả nhóm nhiễm HIV và không nhiễm HIV. Tại Mỹ, một số kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, 21% bệnh nhân viêm màng não do Cryptococcus
không nhiễm HIV chết ngay trong ngày nhập viện hoặc sau 30 ngày so với 11% bệnh nhân mắc AIDS [80], [82]. Nhưng theo nghiên cứu khác tại Thái Lan, tỷ lệ tử vong là 6% ở nhóm không nhiễm HIV và 60% ở nhóm HIV [77]. Trong khuôn khổ đề tài cũng như điều kiện labo xét nghiệm của chúng tôi chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nấm. Do đó chúng tôi đưa ra một số phác đồ điều trị tham khảo. Theo Supoch, để điều trị viêm màng não do nấm thường kết hợp điều trị bằng amphotericin B và flucytosine có kết quả điều trị tốt hơn khi so sánh điều trị fluconazole ở bệnh nhân HIV. Robert A. L và
cộng sự báo cáo rằng kết hợp flucytosine và fluconazole có thể làm tăng hiệu quả điều trị. Đây là một số thông báo về tình hình điều trị bệnh nhân nhiễm C. neoformans ở một số nước trên thế giới [72], [77].
Theo phác đồ điều trị của khoa Lây nhiễm khuẩn- Bệnh viện Bạch Mai, điều trị viêm màng não do Cryptococcus neoformans thường kết hợp amphotericin B và fluconazol. Liều điều trị ban đầu thường bằng amphotericin B 0,7-7mg/kg/ngày. Thời gian điều trị 2 – 4 tuần. Tiếp tục nuôi cấy dịch não tủy âm tính sau 2-3 lần sau điều trị. Sau đó dùng fluconazol phòng ngừa tái phát với liều lượng 200 mg/ngày trong vòng 1 năm
3.2.2.1 Kết quả phân lập C. neoformans trên bệnh nhân nhiễm HIV theo nhóm tuổi
Bảng 3.11: Kết quả phân lập C. neoformans phân lập trên bệnh nhân nhiễm HIV
C. neoformans n Nhóm tuổi
Bệnh nhân nhiễm HIV 20 20-58 Bệnh nhân không nhiễm HIV 8 31-72
Lứa tuổi mắc viêm màng não do C. neoformans trên bệnh nhân HIV đa số trẻ từ 20-58. Đây cũng chính là độ tuổi tiêm chích ma túy, tình dục không an toàn. Là những hành vi lây HIV thường thấy. Trên nhóm bệnh nhân không nhiễm HIV, độ tuổi già hơn từ 31-72. Trên nhóm bệnh nhân này, nhất là ở độ tuổi trên 60 khi dùng thuốc điều trị hệ miễn dịch suy giảm corticoid kéo dài hoặc điều trị ung thư dẫn đến hệ miễn dịch suy giảm tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội xâm lấn dẫn đến tử vong nhanh hơn cả trên bệnh nhân nhiễm HIV [82]
3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh của loài vi khuẩn gây viêm màng não thƣờng gặp
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh các chủng S. suis
Bảng 3.12: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh các chủng S. suis
TT Tên khá ng sinh Phân lớp kháng sinh
Ký hiê ̣u
n
%R %I %S
1 Ceftriaxone Cephalosporin III CRO 75 40,0 30,7 29,3 2 Erythromycin Macrolides ERY 80 38,2 23,8 37,5