Tỷ lệ đề kháng kháng sinh các chủng S. suis
Bảng 3.12: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh các chủng S. suis
TT Tên khá ng sinh Phân lớp kháng sinh
Ký hiê ̣u
n %R %I %S
1 Ceftriaxone Cephalosporin III CRO 75 40,0 30,7 29,3
2 Erythromycin Macrolides ERY 80 38,2 23,8 37,5
3 Vancomycin Glycopeptides VAN 82 0 0 100
4 Chloramphenicol Phenicols CHL 82 28,0 26,8 45,1
5 Tetracycline Tetracyclines TCY 70 97,1 2,9 0
6 Linezolid Oxazolidinones LNZ 81 0 0 100
Phân bố giá trị MIC penicillin G của S. suis
Bảng 3.13: Phân bố giá trị MIC penicillin G của S. suis
MIC penicillin G
(àg/ml) n %
Đề kháng
32 0 0
8 0 0
4 0 0
Trung gian
2 0 0
0,32 2 5
0,23 38 95
Nhạy cảm
0,12 0 0
0,06 0 0
0,002 0 0
Tổng cộng 40 100
Biểu đồ 3.3: Phân bố giá trị MIC penicillin G chủng S.suis
Hình 2.6: MIC penicillin G với chủng S. suis
Các tác giả nước ngoài đều thống nhất ý kiến cho rằng dịch não tủy là môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển. Vì vậy chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy là có khả năng gây nhiễm trùng. Điều này đã được chứng minh qua các tai biến nhiễm khuẩn dịch não tủy do chọc dò cột sống phải đảm bảo vô trùng. Việc điều trị các viêm màng não cấp phải sớm, hợp lý, kháng sinh qua được hàng rào máu não và đạt được nồng độ diệt khuẩn [3], [4], [23].
Đề kháng Trung gian
Nhạy cảm
Theo khuyến cáo của CLSI, các kháng sinh điều trị liên cầu nhóm viridians bao gồm: Penicillin, cephem (bao gồm cephalosporin thế hệ 1, 2, 3, và 4), carbapenem, macrolide, glycopeptides, tetracyclines, phenicol, oxazolidinones (linezolid)…Trong đó penicillin được xếp vào nhóm A, là những kháng sinh ưu tiên hàng đầu luôn cần được thử nghiệm và báo cáo kết quả [38]. Penicillin là kháng sinh phổ hẹp, có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương như cầu khuẩn (tụ cầu hoặc liên cầu) [26]. Penicillin thấm tốt vào màng não và diệt vi khuẩn bằng cách ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn. Để kháng sinh có tác dụng tốt trong điều trị phải duy trì nồng độ thuốc trong huyết tương cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi khuẩn. Tuy nhiên, không thể đo được nồng độ ức chế tối thiểu của penicillin với nhóm Streptococcus spp bằng phương pháp khoanh giấy khuếch tán. CLSI không khuyến cáo giới hạn đường kính vùng ức chế tối thiểu nên không thể thực hiện được phương pháp định tính này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đo nồng độ ức chế tối thiểu của penicillin G bằng phương pháp E-test. Đây là phương pháp định lượng, đo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi khuẩn đối với kháng sinh, là phương pháp kết hợp trên nguyên lý của phương pháp khoanh giấy khuếch tán và phương pháp pha loãng cổ điển. Kết quả của phương pháp có độ tin cậy và chính xác cao [44], [59].
Chúng tôi đã tiến hành đo nồng độ MIC của 40 chủng S. suis với penicillin G. Theo tiêu chuẩn của CLSI 2010, nồng độ MIC penicillin G với nhóm liên cầu tan máu α gây viêm màng não trong máu và dịch não tủy nhạy cảm tốt trong khoảng ≤ 0,12 àg/ml, khỏng ≥ 4 àg/ml và trung gian trong khoảng 0,23 - 2 àg/ml. Theo số liệu nghiờn cứu từ Việt Nam, năm 2007, S.
suis là chủng mới xuất hiện trong những năm gần đây nên đa số còn nhạy cảm với penicillin [51], [67]. Báo cáo của Daisuke cũng thông báo, các chủng S.
suis gây viêm màng não tại Mỹ vẫn nhạy cảm với penicillin ở nồng độ MIC = 0,03 àg/ml [41]. Tuy nhiờn một số chủng S. suis đó đề khỏng penicillin được
thông báo tại Thái Lan [71]. Các chủng S. suis trong nghiên cứu của chúng tôi không còn chủng nào nằm trong khoảng nhạy cảm. Trong 40 chủng thử nghiệm cú 38 chủng khỏng trung gian với ở nồng 0,23 àg/ml, 2 chủng khỏng trung gian ở nồng độ MIC 0,32 àg/ml. Như vậy, 100% cỏc chủng S. suis hoàn toàn kháng trung gian với penicillin. Vậy penicillin còn dùng để điều trị được nữa hay không? Liều lượng điều trị như thế nào? Do penicillin là kháng sinh được ưu tiên hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn thần kinh nên khi nồng độ MIC ở trung gian, cần tăng liều dựa trên cân nặng và lứa tuổi của bệnh nhân để điều trị.
Như vậy, theo thời gian tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng. Kết quả này còn được lý giải, do nhiều nghiên cứu về sự kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn, trong đó kháng sinh cổ điển như penicillin hầu như bị kháng hoàn toàn ở liều điều trị thông thường. Những kháng sinh thế hệ mới có nhiều ưu điểm, phổ kháng khuẩn rộng, ít tác dụng phụ giúp cho thầy thuốc lâm sàng có thêm nhiều sự lựa chọn và nâng cao hiệu quả điều trị. Tuy nhiên một số trường hợp chỉ định không đúng, không chỉ gây lãng phí mà còn làm tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn đối với kháng sinh thế hệ mới này, đồng thời kháng luôn các thế hệ kháng sinh cổ điển, làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng khó khăn. [13], [28].
Bên cạnh đó, xác định xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC của kháng sinh penicillin còn giúp giảm chi phí chữa bệnh cho bệnh nhân. Hiện nay, giá thành của các loài kháng sinh thế hệ mới thường cao, thời gian điều trị thường kéo dài nên không phải bệnh nhân nào cũng có khả năng thanh toán đặc biệt là những bệnh nhân nghèo, không có bảo hiểm y tế [13].
Ngoài ra, penicillin G là loại kháng sinh có độ an toàn cao (tính độc thấp). Tuy nhiên để điều trị kháng sinh thành công viêm màng não do S. suis phải duy trì thuốc trong huyết tương phải cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu và phải đảm bảo thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu trong 3 tuần [4], [12].
CLSI cũng khuyến cáo, khi liên cầu tan máu alpha kháng trung gian penicliin hoặc ampicillin nên điều trị kháng sinh này kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycoside để điều trị thành công với chủng vi khuẩn gây bệnh này [39].
Xác định nồng độ ức chế tối thiểu bằng phương pháp E-test có độ nhạy và đặc hiệu cao. Tuy nhiên đến nay, phương pháp này vẫn chưa sử dụng rộng rãi ở Việt Nam do giá thành rất cao. Nghiên cứu này cho thấy, sự giới hạn của phương pháp khoanh giấy khuếch tán do không phát hiện được các chủng trung gian hoặc đề kháng cũng như khuynh hướng thay đổi giá trị MIC của chúng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là lời cảnh báo giúp bác sỹ lâm sàng tham khảo lựa chọn và điều chỉnh nồng độ kháng sinh hợp lý cho từng bệnh nhân tránh gây lãng phí về kinh tế và hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh.
Ngoài penicillin, ceftriaxone cũng được lựa chọn để điều trị viêm màng não do S. suis [48], [67]. Đây là một cephalosporin thế hệ 3, có độ khuếch tán tốt, thuộc kháng sinh nhóm B có thể được lựa chọn để bổ sung trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc, không đáp ứng với kháng sinh nhóm A và được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, chủng S. suis đề kháng tương đối cao với ceftriaxone tới 40%, chỉ có 29,3% chủng còn nhạy cảm, trong khi đây vẫn được coi là chủng mới xuất hiện ở nước ta. Vì vậy, cần tuân thủ chặt chẽ về lựa chọn kháng sinh, thời gian điều trị và liều lượng để hạn chế sự đề kháng kháng sinh ngày càng tăng như hiện nay. Erythromycin là kháng sinh được chỉ định thay thế khi bệnh nhân bị dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận S. suis đã đề kháng với erythromycin tới 38,2%. Khi dùng nhóm kháng sinh này cần lưu ý, vi khuẩn đề kháng erythromycin, chúng sẽ kháng với các kháng sinh trong cùng nhóm macrolides như azithromycin, clarithromycin [38], [39].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng 97.1% kháng tetracycline. Tỷ lệ đề kháng cao với tetracycline được lý giải do kháng sinh này được dùng rộng rãi trong chăn nuôi gia súc nên có thể các chủng S. suis phân lập từ người đã mang sẵn gene kháng khi lây nhiễm vào người. Kết quả này cũng hoàn toàn tương ứng với tỷ lệ 83,2% kháng tetracycline trong nghiên cứu của Nguyễn thị Hoàng Mai và cộng sự tại viện lâm sàng nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh [67]
Cloramphenicol cũng là kháng sinh thấm tốt qua màng não, là thế hệ kháng sinh ra đời sau nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, S. suis đã đề kháng với tỷ lệ 28%. Với vancomycin và linezolid vẫn còn là các kháng sinh còn có tác dụng tốt, nhạy cảm 100%. Tuy nhiên phải rất cân nhắc khi dùng vancomycin. Đôi khi đây là loại kháng sinh duy nhất để điều trị nhiễm khuẩn nặng do liên cầu gây ra. Do vậy rất hạn chế chỉ định đối với loại kháng sinh này. Linezolid là kháng sinh mới và chưa được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam.
Nên kháng sinh này vẫn còn nhạy cảm tốt. Vì thế, chỉ lựa chọn linezolid cũng như vancomycin khi điều trị thất bại, nghĩa là chủng vi khuẩn phân lập được đa kháng với các kháng sinh khác.