Khảo sát tình trạng loãng xương ở bệnh nhânxơ gan do rượu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương gan rượu tình trạng bệnh lý thường gặp Việt Nam Rượu nguyên nhân gây xơ gan hay gặp đứng hàng thứ hai sau viêm gan virus, chưa có số liệu thống kê cụ thể tỷ lệ lạm dụng rượu nghiện rượu Việt Nam đáng báo động Theo số liệu thống kê viện quốc gia nghiện rượu lạm dụng rượu Mỹ năm 2015, tỷ lệ người trưởng thành uống rượu 86,4%, tỷ lệ lạm dụng rượu 6,2% Rượu nguyên nhân gây tử vong thứ sau thuốc lá, dinh dưỡng lối sống tĩnh Trong trường hợp tử vong xơ gan có tới 47,9% liên quan đến rượu Rượu nguyên nhân gần 1/3 số ca ghép gan Mỹ Rượu đồng thời làm tăng nguy có ung thư miệng, họng, thực quản, gan vú [1] Rượu gây bệnh lý tim mạch, bệnh lý thần kinh, tâm thần rối loạn chuyển hóa có tình trạng tổn thương xương rượu xem biến chứng thừa nhận Tỷ lệ loãng xương bệnh nhân xơ gan khoảng 12 - 55%, tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, chức sinh dục, tình trạng dinh dưỡng nguyên nhân, tính chất mức độ tổn thương gan [2] Giảm mật độ xương nặng dẫn đến gãy xương không chấn thương, làm giảm đáng kể chất lượng sống tuổi thọ người bệnh, kéo theo nhiều vấn đề kinh tế xã hội Cơ chế bệnh sinh loãng xương bệnh nhân xơ gan rượu phức tạp chưa hiểu rõ, nguyên nhân loãng xương chủ yếu hậu trình cân chu chuyển xương, liên quan đến chất trung gian gây bệnh bao gồm Fibronectin, IGF-1 (insulin-like growth factor-1), cytokine, ảnh hưởng chất bị ứ đọng bilirubin acid mật, độc tính rượu tế bào tạo xương, thêm vào tình trạng thiếu hụt vitamin D, vitamin K, albumin calci huyết thanh, lắng đọng sắt mô, rối loạn nội tiết tố và/hoặc điều trị corticosteroid… góp phần làm xấu sức mạnh xương [3] Đo mật độ xương tiêu chuẩn vàng để đánh giá diện mức độ nghiêm trọng tổn thương xương, xét nghiệm sinh hóa cung cấp thơng tin quan trọng tình trạng chuyển hóa xương mức độ tổn thương gan [3] Trên giới có nhiều nghiên cứu tình trạng lỗng xương bệnh nhân có tổn thương gan mạn tính nhiều nguyên nhân khác Các nghiên cứu khẳng định mối liên quan bệnh xơ gan bệnh loãng xương, tỷ lệ loãng xương nhóm bệnh nhân xơ gan cao hẳn so với nhóm khơng có bệnh xơ gan Theo hiểu biết chúng tơi Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu tình trạng lỗng xương bệnh nhân có bệnh mạn tính viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, suy thận mạn… có đề tài nghiên cứu bệnh nhân xơ gan đặc biệt chưa có đề tài nghiên cứu đối tượng xơ gan rượu Xuất phát từ lý mà tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng lỗng xương bệnh nhân xơ gan rượu” với hai mục tiêu: Khảo sát số T-score bệnh nhân xơ gan rượu Đánh giá mối liên quan số T-score bệnh nhân xơ gan rượu có ứ mật khơng ứ mật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh gan rượu 1.1.1 Cấu tạo chuyển hóa rượu thể Rượu tên chung để nhóm chất hố học có nhóm chức hydroxyl (OH-) cơng thức hố học Rượu có nhiều loại: methylic, ethylic, butyric… Rượu dùng để uống rượu ethylic, tên khoa học ethanol Sau uống, rượu khơng tích luỹ thể bị oxy hoá đặc biệt gan Một người khoẻ mạnh chuyển hoá 160 - 180 gram (g) rượu/ngày Rượu làm tăng sản xuất enzyme để phục vụ cho trình dị hố, người nghiện rượu gan chưa bị ảnh hưởng có khả chuyển hố rượu nhiều [4] - Dạ dày hấp thu 20% rượu theo đường uống, phần lại ruột non - Tốc độ hấp thu phụ thuộc: loại đồ uống, thức ăn kèm theo, nồng độ rượu, bệnh tiêu hóa kèm theo, thuốc hấp thu Trong điều kiện lý tưởng, 80-90% hấp thu hồn tồn vòng 30 - 60 phút - 90% ethanol khử enzyme oxy hoá, - 10% thải qua thận, phổi mồ ngun dạng Chuyển hóa ethanol chủ yếu xảy gan Quá trình chia làm giai đoạn [4]: Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyde hệ thống men: (1) Alcohol dehydrogenase (ADH) nằm bào tương, (2) hệ thống oxy hoá ethanol microsom (MEOS: Microsomal Enzyme Oxidating System) lưới nguyên sinh chất tế bào gan, (3) hệ thống peroxidase – catalase Tuy nhiên người uống rượu nhiều hệ thống men MEOS có tầm quan trọng ADH Giai đoạn 2: Chuyển acetaldehyde thành acetat nhờ enzyme ALDH (acetaldehyde dehydrogenase) Năng lực chuyển hóa giai đoạn có giới hạn có tham gia ADH, enzyme phụ thuộc NAD (Nicotinamid Adenosin Dinucleotid) Ở người lạm dụng rượu, lượng Acetaldehyde sản sinh với mức lớn khơng chuyển hóa hết gắn vào màng tế bào gây tổn thương tế bào thông qua chế gây độc, viêm miễn dịch với hậu trình tạo xơ Việc thường xuyên sử dụng lượng lớn rượu làm tăng hoạt động hai enzyme khác tham gia vào trình chuyển acetaldehyde thành acetate Đó men Xanthinoxidase Aldehydoxidase Thông qua hoạt động hai men này, thêm lượng lớn gốc tự gây độc giải phóng, góp phần tạo nên tổn thương gan rượu Giai đoạn 3: Là giai đoạn đưa acetat vào chu trình Krebs chuyển hố thành CO2 H2O Khả chuyển acetylCoA vào chu trình Krebs phụ thuộc lượng thiamin 1.1.2 Khái niệm lạm dụng rượu nghiện rượu Trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa định nghĩa [5]: Mức an toàn sử dụng rượu bia: không đơn vị rượu/ngày nam không đơn vị rượu/ngày nữ Người lạm dụng rượu bia: • • • Phụ nữ uống 14 đơn vị rượu/tuần đơn vị rượu/ngày Nam giới uống 21 đơn vị rượu/tuần đơn vị rượu/ngày Người 65 tuổi uống 14 đơn vị/tuần đơn vị rượu/ngày Người nghiện rượu người có thèm muốn nên đòi hỏi thường xun uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ Các tiêu chuẩn chẩn đoán người coi nghiện rượu có biểu sau: • Thèm muốn mạnh mẽ cảm thấy buộc phải uống rượu • Khó khăn kiểm tra thời gian bắt đầu uống kết thúc uống mức độ uống hàng ngày • Khi ngừng uống rượu xuất trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thơ bạo,…và bệnh nhân có ý định uống rượu trở lại để né tránh giảm nhẹ hội chứng cai • Có chứng số lượng rượu uống ngày gia tăng • Sao nhãng thú vui sở thích trước đây, dành nhiều thời gian để tìm kiếm rượu, uống rượu • Vẫn tiếp tục uống hiểu rõ tác hại rượu gây thể tâm thần Có ≥ dấu hiệu nghiện rượu Đơn vị rượu/cốc/chén chuẩn đơn vị đo lường dùng để quy dổi loại rượu bia với nồng độ khác Theo WHO đơn vị rượu/cốc/chén chuẩn tương đương 10g rượu nguyên chất chứa dung dịch uống tương đương với: 01 lon bia 330ml nồng độ 5%, 01 cốc rượu vang 125ml nồng độ 11%, 01 ly rượu vang mạnh 75ml nồng độ 20%, 01 chén rượu mạnh 40ml nồng độ 40% Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml)Nồng độ rượu(%)0,8 1.1.3 Tổn thương gan rượu 1.1.3.1 Những yếu tố nguy bệnh gan rượu Không phải tất người lạm dụng rượu dẫn đến tổn thương gan Mặc dù mối liên quan rượu bệnh gan biết đến từ lâu, chế xác bệnh gan rượu bàn cãi Tuổi, giới, yếu tố gen, môi trường sống, loại rượu, lượng rượu, cách thức uống, thời gian uống, tình trạng dinh dưỡng, chuyển hóa nội tiết yếu tố nguy độc lập với bệnh gan rượu, gần người ta thấy yếu tố miễn dịch cytokine có liên quan [6] 1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tổn thương gan rượu [7] Tổn thương gan rượu trình bệnh lý phức tạp nhiều yếu tố khác tham gia Trong năm vừa qua nhờ vào nghiên cứu thực nghiệm mà trình ngày mơ tả cách chi tiết Có nhiều chế khác thơng qua (1) thay đổi hệ thống ơxy hóa khử gan q trình chuyển hóa rượu gây nên, (2) tổn thương gan Acetaldehyde tự kháng thể, (3) q trình giải phóng chất trung gian phản ứng viêm (cytokine), (4) tác nhân ơxy hóa, (5) thiếu ôxy nhu mô gan (6) trình hoạt hóa tế bào Kuffer gan Ở người thường xun sử dụng nhiều rượu, q trình chuyển hóa rượu gây nên biến đổi sâu sắc nhiều phản ứng hóa sinh thể Q trình giáng hóa rượu thành Acetaldehyde thơng qua xúc tác ADH tạo nên biến đổi trầm trọng hệ thống ơxy hóa khử tế bào gan Cơ chế gia tăng NADH thiếu hụt NAD+ Hậu quan trọng ức chế trình chuyển hóa acid béo qua đường β-Oxidation Đồng thời với q trình tân tổng hợp acid béo enzyme synthetase acid béo Các enzyme hoạt hóa thơng qua diện rượu Các acid béo tạo liên kết ester với Glycerine để tạo thành Triglyceride tích lũy lại tế bào gan Hậu trình chứng gan nhiễm mỡ Ức chế trình ơxy hóa Pyruvate làm giảm q trình tân tạo đường, sở sinh lý bệnh tình trạng hạ đường máu Ngồi ra, chu trình Citrate bị ảnh hưởng thay đổi hệ thống ơxy hóa khử Acetaldehyde sản phẩm chuyển hóa ethanol có tính độc tế bào có khả gắn chặt với protein với ADN Chính khả mà làm tổn thương chức tế bào gan Thông qua trình gắn với cấu trúc hệ thống nâng đỡ tế bào (cytoskeleton), Acetyldehyde hạn chế xuất protein tiết Tương tự, màng ty thể bị biến đổi dẫn đến hậu chết tế bào gan Ngoài thành phần tế bào gan biến đổi nhiều đến mức chúng hệ thống miễn dịch nhận dạng kháng nguyên lạ tạo nên phản ứng tự miễn dịch Phản ứng gây tổn thương cho tế bào gan thơng qua kháng thể Chính vậy, người nghiện rượu, thường thấy tự kháng thể Sự giải phóng chất trung gian phản ứng viêm TNFα (Tumor necrosis factor alpha), Interleukin-1 (IL-1), IL-6 IL-8 góp phần vào tổn thương gan Sử dụng nhiều rượu làm giảm chức rào cản ruột làm tổn thương niêm mạc ruột tạo điều kiện cho phát triển mức vi khuẩn lòng ruột Do thành phần nội độc tố vi khuẩn gram âm lòng ruột theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan Nội độc tố hoạt hóa tế bào Kuffer, tế bào đại thực bào cư trú gan Các tế bào lại giải phóng loạt cytokine gây viêm TNFα, IL-1, IL-6 IL-8 Các cytokine gây nên phản ứng viêm gan phát tín hiệu hóa ứng động huy động thêm nhiều tế bào đa nhân trung tính tế bào lympho T từ dòng máu vào gan Các cytokine giải phóng từ tế bào Kuffer gây cảm ứng tế bào gan Tế bào gan sản xuất cytokine viêm Các tế bào viêm giải phóng gốc ơxy tự hoạt động mạnh có khả cơng gây tổn thương tất thành phần tế bào gan màng tế bào, ADN, hệ thống enzyme protein cấu trúc 1.1.3.3 Các giai đoạn tổn thương gan rượu Đối với tổn thương gan rượu, sau uống rượu vài ngày xuất tình trạng gan thối hóa mỡ, tế bào gan chứa đầy giọt mỡ lớn Giai đoạn tiếp tục uống rượu xuất tổn thương fibrosis gan (xơ hóa gan) cuối cirrhosis (xơ gan) [8]  Gan nhiễm mỡ rượu Có đến khoảng 90% người thường xuyên uống rượu với mức 60g rượu/ngày có biểu gan nhiễm mỡ gặp người uống Gan nhiễm mỡ thường khơng có triệu chứng tự giới hạn phục hồi hoàn toàn sau ngừng rượu khoảng - tuần [9] Gan nhiễm mỡ định nghĩa 50% tổng số tế bào gan bị nhiễm mỡ [10] Như theo tiêu chuẩn chẩn đoán gan nhiễm mỡ phải dựa vào sinh thiết tế bào gan Tuy nhiên điều lại khơng có tính thực tiễn lâm sàng Phương pháp chẩn đoán đơn giản siêu âm gan mật Độ nhạy phương pháp đạt 90% Hình ảnh điển hình nhu mô gan “sáng” dày Gan thường to bờ gan tròn, nhẵn [11] Thăm khám lâm sàng phát gan to Tuy nhiên dấu hiệu gan to nhiều nguyên nhân khác gây nên Bên cạnh lạm dụng rượu chứng béo phì, đái tháo đường dùng thuốc ví dụ corticoide tetracycline gây nên chứng gan nhiễm mỡ Bệnh nhân mắc chứng gan nhiễm mỡ thường không đau Tuy nhiên đơi có cảm giác nặng tức bụng Xét nghiệm tăng nhẹ gamma-GT transaminase AST ALT số trường hợp Tuy nhiên đa số trường hợp không thấy biểu bất thường [9]  Viêm gan rượu Viêm gan rượu thường xảy bệnh nhân lạm dụng rượu 100g rượu/ngày, uống rượu nhiều tuần trước xuất triệu chứng [8] Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân viêm gan rượu thay đổi từ khơng có triệu chứng đến tổn thương gan nặng nề gây nguy hiểm đến tính mạng với tỉ lệ tử vong cao Rất khó để đưa số xác viêm gan rượu, theo số nghiên cứu bệnh nhân chiếm 10% 35% tổng số bệnh nhân nhập viện rượu [9] Dấu hiệu thường gặp viêm gan rượu vàng da suy gan Khám lâm sàng phát gan to, mềm có đau Khai thác tiền sử nghiện rượu áp dụng bảng điểm Audit, > điểm với bệnh nhân nam > điểm bệnh nhân nữ coi nghiện rượu [12] Khơng có xét nghiệm đặc hiệu cho tổn thương gan rượu, cần phải kết hợp nhiều thông số Hội chứng hủy hoại tế bào gan transaminase thường tăng tăng AST cao gấp - lần giới hạn cao bình thường ALT tăng cao thường tăng không nhiều AST Tỷ lệ AST/ALT thường > lần bình thường, tăng > lần gợi ý tổn thương gan mức độ nặng [8] Siêu âm: gan kích thước lớn bình thường Viêm gan cấp: bờ gan đều, độ hồi âm gan bình thường giảm tượng phù nề Nhu mơ gan đồng nhất, khoảng quanh cửa có biểu dày gia tăng độ hồi âm tương phản với độ hồi âm giảm nhu mô gan xung quanh, tượng phản ứng khoảng quanh cửa lan đến vùng ngoại vi Viêm gan mạn tính: kích thước gan lớn, bờ gan khơng đều, mặt gan có biểu lồi, đặc biệt cấu trúc nhu mô thô dạng hạt làm nhu mô gan không đồng hồi âm, khoảng quanh cửa dày tăng âm [11] Mô bệnh học cung cấp chứng giúp khẳng định chẩn đoán viêm gan rượu Tiêu chuẩn chẩn đốn gồm: (1) q trình thối hóa phì đại tế bào gan, (2) diện thể Mallory, (3) thâm nhiễm viêm, chủ yếu tế bào hạt trung tính, (4) tạo tổ chức xơ (5) gan nhiễm mỡ (không bắt buộc) [10] Tùy mức độ viêm gan nặng hay nhẹ mà tổn thương xơ hóa tăng lên, tổn thương hoại tử tế báo gan, tính trạng ứ mật [8] Tiên lượng viêm gan rượu dựa vào nhiều thông số lâm sàng, cận lâm sàng sinh thiết gan Tuy nhiên yếu tố riêng rẽ khó đánh giá mức độ nặng bệnh Việc áp dụng số Maddrey, số MELD (Model for End-Stage Live Disease) hay bảng điểm Glasgow giúp xác định 10 mức độ bệnh nặng hay nhẹ, qua đề chiến lược quản lý theo dõi bệnh nhân viêm gan rượu [8]  Xơ gan rượu Xơ gan rượu hậu cuối việc uống rượu kéo dài, thường kèm với tổn thương gan rượu bao gồm gan thối hóa mỡ viêm gan rượu khơng qua giai đoạn viêm gan cấp bệnh cảnh biểu bệnh lý gan giai đoạn cuối Các điểm gợi ý nguyên nhân xơ gan rượu bao gồm tiền sử lạm dụng rượu (có thể bị quên), gan to đặc điểm người nghiện rượu Nguy xơ gan tăng lên uống > 30g rượu/ngày, nguy cao uống > 120g rượu/ngày Tỷ lệ xơ gan rượu 1% người uống từ 30 - 60g rượu/ngày tỷ lệ 5,7% người uống > 120g rượu/ngày [8] • Đặc điểm lâm sàng [13] Xơ gan bù: Triệu chứng lâm sàng khơng rõ người bệnh thường làm việc - Các triệu chứng năng: Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải Có thể có đợt chảy máu mũi hay đám xuất huyết da Khả làm việc hoạt động tình dục - Thực thể: Có thể có vàng da sạm da Giãn mao mạch da thường thấy cổ, mặt lưng, dạng tĩnh mạch chân chim mạch Gan to, mật độ cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn Xơ gan bù: biểu hai hội chứng: suy tế bào gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi, ăn, ăn chậm tiêu, có vàng da, da xạm đen, mạch, bàn tay son, phù, có xuất huyết da dễ chảy máu cam, chảy máu chân rối loạn đông máu, thiếu máu … Gastroenterology and Hepatology, 6(11), pp.660-670 29 Ruiz-Gaspà S., Martinez-Ferrer A., Guañabens N., et al (2011), Effects of bilirubin and sera from jaundiced patients on osteoblasts: contribution to the development of osteoporosis in liver disease, Hepatology, 54(6), pp.2104-13 30 Nguyễn Đạt Anh Nguyễn Thị Hương (2013), Các xét nghiệm thường qui áp dụng thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nộ 31 Alexander I.M and Knight K.A (2009), 100 questions & answers about osteoporosis and osteopenia, Jones & Bartlett Learning 32 Lê Anh Thư (2012), Loãng xương, Phác đồ chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp, Tổng hội Y học – Hội thấp khớp học Việt Nam, Hà Nội 33 Larramona, Alfredo J Lucendo, Sonia González-Castillo, et al (2011), Hepatic osteodystrophy: An important matter for consideration in chronic liver disease, World J Hepatol, 3(12), pp.300-307 34 Emilio González-Reimers, et al (2011), Prognosis of osteopenia in chronic alcoholics, Alcohol, 45(3), pp.277-238 35 Escalante Boleas MA1, Franco Vicario R, Cubas Largacha L, et al (2002), Nutrition, bone disease and alcoholic cirrhosis, An Med Interna, 19(10), pp.503-5 36 Carey EJ1, Balan V, Kremers WK, Hay JE (2003), Osteopenia and osteoporosis in patients with end-stage liver disease caused by hepatitis C and alcoholic liver disease: not just a cholestatic problem, Liver Transpl, 9(11), pp.1166-73 37 Malik P., Gasser R.W., Kemmler G., et al (2009), Low Bone Mineral Density and Impaired Bone Metabolism in Young Alcoholic Patients Without Liver Cirrhosis: A Cross-Sectional Stud, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 33(2), pp.375-381 38 Loria I., Albanese C., Giusto M., et al (2010), Bone disorders in patients with chronic liver disease awaiting liver transplantation, Transplantation proceedings Elsevier, 42(4), pp.1191-1193 39 George J., Ganesh H.K., Acharya S., et al (2009), Bone mineral density and disorders of mineral metabolism in chronic liver disease, World J Gastroenterol, 15(3), pp.3516-3522 40 Mounach A., Ouzzif Z., Wariaghli G., et al (2008), Primary biliary cirrhosis and osteoporosis: a case-control study, Journal of bone and mineral metabolism, 26(4), pp.379-384 41 Wariaghli G., Mounach A., Achemlal L., et al (2010), Osteoporosis in chronic liver disease: a case–control study, Rheumatology international, 30(7), pp.893-899 42 Hoàng Thị Nhung (2016), Khảo sát mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 43 Pepris P., Pares A., Guañabens N., et al (1992), Reduced spinal and femoral bone mass and deranged bone mineral metabolism in chronic alcoholics, Alcohol and Alcoholism, 27(6), pp.619-625 44 Standards Drinks (2005), International Center for Alcohol Policies (ICAP) 45 European Association for the Study of the Liver (2009), EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases, Journal of Hepatology, 51, pp 237–267 46 Nguyễn Thị Song Thao (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có nghiện rượu, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội 47 Phí Thị Quang (2016), Nghiên cứu mức độ tổn thương gan bệnh nhân có hội chứng cai rượu cấp, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 48 Wichit Srikureje, Namgyal LKyulo, Bruce A, et al (2005), MELD score is a better prognostic model than Child- Turcotte- Pugh score or Discriminant Function score in patient with alcoholic hepatitis, Journal hepatology, 42(5), pp.700-706 49 Luovet Alexandre, Sylvie Naveau Marcelle, et al ( 2007), The Lille model: e new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids, Hepatology, 45(6) 50 Cristina Cijesvchi, Catalina Mihai, et al (2005), Osteoporosis in liver cirrhosis, Romanian Journal of Gastroentorology, pp.337-341 51 Nguyễn Thị Thủy (2012), Ứng dụng số Lille tiên lượng bệnh nhân xơ gan rượu, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội 52 Figueiredo F.A.F., Brandão C., Perez R.D.M., et al (2003), Low bone mineral density in noncholestatic liver cirrhosis: prevalence, severity and prediction, Arquivos de gastroenterologia, 40(3), pp.152-158 53 Giouleme O.I., Vyzantiadis T.A., Nikolaidis N.L., et al (2006), Pathogenesis of osteoporosis in liver cirrhosis, Hepatogastroenterology, 53(72), pp.938-943 54 Vernejoul M (1998), Bone structure and function, Osteoporosis in practice clinical, A practical guide for diagnosis and treatment, SpringerVerlag, London, 1-4 55 Đặng Hồng Hoa (2008), Nghiên cứu mật độ xương vùng cổ xương đùi người bình thường phương pháp đo hấp thụ tia X lượng kép, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y 56 Kalef-Ezra J.A., Merkouropoulos M.H., Challa A., et al (1996), Amount and composition of bone minerals in chronic liver disease, Dig Dis Sci, 41(5), pp.1008-1013 57 Masaki K., Shiomi S., Kuroki T., et al (1998), Longitudinal changes of bone mineral content with age in patients with cirrhosis of the liver, Journal of gastroenterology and hepatology, 33(2), pp.236-240 58 Hajiabbasi A., Shafaghi A., Fayazi H.S., et al (2015), The factors affecting bone density in cirrhosis, Hepatitis monthly, 15(4), pp.1-6 59 Michặlsson K., Bergstrưm R., Mallmin H., et al (1996), Screening for osteopenia and osteoporosis: selection by body composition, Osteoporosis International, 6(2), pp.120-126 60 Mi Jin Kim, Myung Suk Shim, Moon Kyu Kim, et al (1999), Effect of Chronic Alcohol Ingestion on Bone Mineral Density in Males without Liver Cirrhosis, Korean J Med ; 57, pp.304–312 61 Guañabens N., Parés A., Ros I., et al (2005), Severity of cholestasis and advanced histological stage but not menopausal status are the major risk factors for osteoporosis in primary biliary cirrhosis, Journal of hepatology, 42(4), pp.573-577 62 Turkeli M., Dursun H., Albayrak F., et al (2008), Effects of Cirrhosis on Bone Mineral Density and Bone Metabolism, The Eurasian journal of medicine, 40(1), pp.18-23 63 Newton J., Francis R., Prince M., et al (2001), Osteoporosis in primary biliary cirrhosis revisited, Gut, 49(2), pp.282-287 64 Eastell R, Dickson ER, Hodgson SF, et al (1991), Rates of vertebral bone loss before and after liver transplantation in women with primary biliary cirrhosis, Hepatology, 14, pp.296–300 65 Camisasca M, Crosignani A, Battezzati PM, et al (1994), Parenteral calcitonin for metabolic bone disease associated with primary biliary cirrhosis, Hepatology, 20, pp.633 66 Floreani A, Zappala F, Fries W, et al (1997), A 3-year pilot study with 1,25-dihydroxyvitamin D, alcium, and calcitonin for severe osteodystrophy in primary biliary cirrhosis, J Clin Gastroenterol, pp.239-241 67 Guañabens N., Parés A., Mariñoso L., et al (1990), Factors influencing the development of metabolic bone disease in primary biliary cirrhosis, American Journal of Gastroenterology, 85(10), pp.1356–1362 68 Janes C.H., Dickson E.R., Okazaki R., et al (2015), Role of hyperbilirubinemia in the impairment of osteoblast proliferation associated with cholestatic jaundice, Journal of Clinical Investigation, 15(4), pp.2581 69 Hay J.E and Guichelaar M.M (2005), Evaluation and management of osteoporosis in liver disease, Clinics in liver disease, 9(4), pp.747-766 70 Casanova-Lara A.I., Peniche-Moguel P.A., Pérez-Hernández J.L., et al (2014), Osteoporosis and FRAX risk in patients with liver cirrhosis, Revista Médica Del Hospital General De México, 77(4), pp.173-178 KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ tên:………………………………………………….Mã bệnh án:……………… Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ:………………………………………………………………………… Ngày vào viện:………………………………………………………………… II Tiền sử: Tiền sử thân: * Chiều cao:…… (m) * Xơ gan * Cân nặng: …………( kg) Có □ Khơng □ Thời gian mắc: ………năm * Nghiện rượu: khơng □ Có (uống > 200 ml rượu trắng 400, thời gian năm) □ * Nhiễm virus viêm gan B: Có □ Không □ * Nhiễm virus viêm gan C: Có □ Khơng □ * Bệnh lý khác:…………… Tiền sử gia đình:……… II Đặc điểm lâm sàng –cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan: Đặc điểm lâm sàng: Tinh thần: Tỉnh □ Tiền hôn mê □ Mệt mỏi, chán ăn Có □ Khơng □ Vàng mắt, vàng da Có □ Khơng □ Cổ trướng: Nhiều □ Sao mạch Có □ Khơng □ THBH Có □ Khơng □ XHTH Có □ Khơng □ Lách to Có □ Khơng □ Phù Có □ Khơng □ 10 Gan to Có □ Khơng □ 11 Đau CSTL Có □ Không □ Vừa □ Hôn mê □ Thời gian:…………… Ít □ Khơng □ 10 Đặc điểm cận lâm sàng: Bảng đặc điểm số triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan Chỉ số cận lâm sàng Kết Hb (g/l) TC (G/l) PT % INR AST (U/l) ALT (U/l) GGT (U/l) Albumin (g/l) Chỉ số cận lâm sàng Bilirubin tồn phần (µmol/l) Calci toàn phần (mmol/l) ALP (U/l) Ure (mmol/l) Creatinin (mmol/l) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) - HbsAg: Âm tính □ Dương tính □ - Anti HCV: Âm tính □ Dương tính □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Vừa □ -Tình trạng ứ mật: Kết - Siêu âm ổ bụng: + Dịch ổ bụng: Mức độ dịch: Ít □ + Gan nhu mơ thơ, tăng âm Có □ Khơng □ + Lách to Có □ Không □ Nhiều □ - Nội soi dày thực quản: + Giãn TMTQ: Có □ Khơng □ + Giãn TM phình vị: Có □ Khơng □ + Lt dày tá tràng Có □ Không □ Độ………… Độ:………… - CT ổ bụng (nếu có):……………………………… 11 Kết đo MĐX: Mật độ xương CSTL Vị Trí L1 L2 L3 L4 Tổng BMD(g/cm²) T-score Z-score T-score Z-score Mật độ xương CXĐ Vị trí CXĐ BMD(g/cm²) MCL T.G Ward Tổng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN TH HềA KHảO SáT TìNH TRạNG LOãNG XƯƠNG BệNH NHÂN XƠ GAN DO RƯợU Chuyờn ngnh: Ni khoa Mã số: NT 62722050 LN V¡N B¸C Sü NéI TRó Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ tận tình q thầy cơ, bạn bè người thân Với tất kính trọng lòng biết ơn chân thành, tơi xin gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng - Phó trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian học nội trú đến hoàn thành luận văn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng KHTH giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập làm nghiên cứu Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, anh chị bác sỹ điều dưỡng khoa tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, làm việc khoa, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân điều trị khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai hợp tác giúp đỡ tơi hồn thiện số liệu Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô hội đồng khoa học đóng góp ý kiến vơ q báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ tình u biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp động viên, quan tâm, giúp đỡ sống học tập Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2017 Nguyễn Thị Hòa LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Nguyễn Thị Hòa, học viên Bác sỹ nội trú chuyên ngành Nội khoa, khóa 39 Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân thực hướng dẫn cô PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn trung thực, xác khách quan, xác nhận sở nghiên cứu Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Hòa DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT WHO: World Health Organization ( Tổ chức Y tế Thế giới) IGF-1: Insulin-like Growth Factor -1 BN: Bệnh nhân LX: Loãng xương BMI: Bone mass index BMD: Bonne Mineral Density MĐX: Mật độ xương DEXA: Dual-Energy X-ray Absorptiometry CSTL: Cột sống thắt lưng CXĐ Cổ xương đùi PTH: Parathyroid Hormon (Hormon tuyến cận giáp) Hb: Hemoglobin TC: Tiểu cầu PT: Tỷ lệ Prothrombin INR: International Normalized Ratio AST: Aspartat transaminase ALT: Alanin aminotransferase GGT: Gamma Glutamyl Transferase (gamma GT) ALP: Alkalin phosphatase XHTH: Xuất huyết tiêu hóa Se: Sensitivity (độ nhạy) Sp: Specificity (độ đặc hiệu) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... hành đề tài Khảo sát tình trạng lỗng xương bệnh nhân xơ gan rượu với hai mục tiêu: Khảo sát số T-score bệnh nhân xơ gan rượu Đánh giá mối liên quan số T-score bệnh nhân xơ gan rượu có ứ mật... xơ gan Giảm mật độ xương biến chứng thường gặp bệnh gan mãn tính nói chung bệnh gan rượu Uống rượu bệnh gan thứ phát yếu tố dẫn đến giảm mật độ xương Cơ chế bệnh sinh chứng loãng xương bệnh gan. .. dõi bệnh nhân viêm gan rượu [8]  Xơ gan rượu Xơ gan rượu hậu cuối việc uống rượu kéo dài, thường kèm với tổn thương gan rượu bao gồm gan thối hóa mỡ viêm gan rượu khơng qua giai đoạn viêm gan