Khảo sát tình trạng huyết áp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng erythropoietin’

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (End stage renal disease – ESRD) vấn đề sức khỏe tồn cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng - 13% dân số giới mắc bệnh thận mạn (Chronic kidney disease) Hầu hết bệnh nhân (BN) sớm hay muộn tiến triển đến ESRD cần phải điều trị thay ghép thận lọc máu (thận nhân tạo lọc màng bụng) [1] Hiện nay, giới có khoảng 1,5 triệu người mắc ESRD, ước đoán số tăng lên gấp đôi vào năm 2020 BN điều trị thay có tới 100 người mắc CKD giai đoạn sinh sống cộng đồng [2] Thận nhân tạo biện pháp điều trị thay thận suy nhiều BN lựa chọn Mặc dù biện pháp lọc máu có nhiều tiến vượt bậc kỹ thuật chất lượng lọc máu báo cáo thống kê Mỹ năm 2014 cho thấy tỷ lệ tử vong nguyên nhân nhóm BN thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) chiếm khoảng 17% (169/1000) 70% nguyên nhân tử vong bệnh lý tim mạch [3] Tăng huyết áp (THA) biết đến yếu tố nguy truyền thống bệnh lý tim mạch, gặp khoảng 80% trường hợp ESRD BN điều trị thay TNTCK [4] Cơ chế gây THA BN phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố tác động qua lại với thừa thể tích dịch ngoại bào giảm đào thải muối nước, hoạt động mức hệ Renin - Angiotensin – Aldosteron (RAA), tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm, sử dụng erythropoietin (EPO) để điều trị thiếu máu… Trên giới Việt Nam có số nghiên cứu khảo sát huyết áp BN TNTCK Tuy nhiên Đơn nguyên Thận nhân tạo, bệnh viện đa khoa Xanh pôn, vào hoạt động năm chưa có nghiên cứu vấn đề thực trước Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu ‘Khảo sát tình trạng huyết áp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng erythropoietin’ nhằm hai mục tiêu: Khảo sát tình trạng huyết áp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng erythropoietin Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Xanh Pơn Tìm hiểu mối liên quan tình trạng huyết áp với số yếu tố khác CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH THẬN MẠN 1.1.1 Định nghĩa Theo KDIGO 2012, bệnh thận mạn định nghĩa bất thường cấu trúc chức thận, tồn kéo dài ≥ tháng ảnh hưởng lên sức khỏe bệnh nhân Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào tiêu chuẩn sau (các dấu hiệu tồn kéo dài ≥ tháng) - Có chứng tổn thương thận (với nhiều biểu hiện) + Có albumine niệu (albumine niệu > 30 mg/24giờ tỷ lệ albumin/creatinine niệu > 30 mg/g) + Cặn nước tiểu bất thường + Bất thường điện giải bất thường khác rối loạn chức ống thận + Bất thường mô bệnh học thận + Bất thường cấu trúc thận phát chẩn đốn hình ảnh + Có tiền sử ghép thận - Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút/1,73m2 da 1.1.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn: dựa vào mức lọc cầu thận Giai đoạn 3a 3b MLCT (ml/phút/1.73m2) > 90 60 – 89 45 – 59 30 – 44 15 – 29 < 15 Đánh giá MLCT Bình thường tăng Giảm nhẹ Giảm nhẹ đến trung bình Giảm trung bình đến nặng Giảm nặng đến nặng Suy thận giai đoạn cuối ESRD trở thành vấn đề thách thức toàn giới tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng chi phí dành cho điều trị ngày lớn Theo thống kê Mỹ từ năm 1999 đến năm 2014, trung bình năm có khoảng 350 trường hợp/1 triệu dân chẩn đốn ESRD, chi phí cho chăm sóc y tế năm 2014 khoảng 32,8 tỷ đô la, chiếm 7,2% tổng chi phí cho chăm sóc y tế chung, ước tính chi phí tăng khoảng 0,3%/người/năm [3] Tại Việt Nam chưa có số thống kê cụ thể nghiên cứu mơ hình bệnh lý khoa thận - tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 2008 – 2010 tác giả Vương Tuyết Mai cho thấy tỷ lệ BN ESRD chiếm 60,9% tổng số điều trị nội trú [5] Do vấn đề cấp thiết cần nhanh chóng đưa chiến lược hiệu nhằm ngăn chặn CKD, làm chậm giai đoạn tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối Đây vấn đề cần giải Việt Nam tất nước toàn giới Nguồn: United States Renal Data System 2016 1.1.3 Các biện pháp điều trị bệnh thận mạn 1.1.3.1 Điều trị bảo tồn Mục đích điều trị bảo tồn đảm bảo cho người bệnh giữ chức thận lại với thời gian dài Điều trị bảo tồn gồm biện pháp dinh dưỡng thuốc - Chế độ dinh dưỡng + Chế độ ăn giảm đạm: Duy trì lượng protein phần ăn hàng ngày từ 0,7 – 1,2 g/kg/ngày (tùy theo giai đoạn suy thận) + Chế độ ăn giảm đạm kết hợp với Keto acid: Ăn giảm đạm 0,3 – 0,6 g/kg/ngày (tùy thuộc vào giai đoạn CKD từ giai đoạn – 5), bổ sung keto acid liều viên/5 kg cân nặng/ngày, đảm bảo lượng từ 30 – 35 kcal/kg/ngày, phosphat từ – mg/kg/ngày (< 800 mg/ngày), natri < g/ngày, vitamin khoáng chất (sắt…) - Điều trị biểu lâm sàng tăng ure máu + Điều trị tăng huyết áp + Điều trị rối loạn điện giải (chủ yếu tăng kali máu), rối loạn thăng toan kiềm (toan máu) + Điều trị thiếu máu + Điều trị dự phòng tình trạng cường cận giáp tổn thương xương + Chống nhiễm khuẩn giải ổ hoại tử xuất huyết + Dự phòng tai biến thuốc (ví dụ: thuốc cản quang, ức chế men chuyển, kháng viêm non – steroid…) 1.1.3.2 Điều trị thay thận - Lọc máu chu kỳ: Dựa trao đổi máu bệnh nhân dịch thẩm phân mà thành phần cấu tạo gần giống với huyết tương bình thường thơng qua màng bán thấm nhằm mục đích xuất sản phẩm cặn bã q trình chuyển hóa chất độc nội sinh ngoại sinh, đào thải nước đồng thời đưa vào huyết tương người bệnh số lượng chất điện giải nhằm khôi phục lại cân nội môi thể suy thận gây Lọc máu thay chức ngoại tiết mà không thay chức nội tiết thận, phải phối hợp lọc máu với điều chỉnh rối loạn suy giảm chức nội tiết thận thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa calci phospho… Có hai phương pháp lọc máu chu kỳ, khác chất màng lọc: + Thẩm phân máu (hay gọi lọc máu ngồi thể): sử dụng màng lọc nhân tạo, nên gọi thận nhân tạo + Thẩm phân màng bụng (lọc máu thể) dùng màng phúc mạc người bệnh làm màng lọc - Ghép thận: bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cấy ghép thận từ người hiến Thận thay lấy từ người chết não đăng ký hiến tạng người sống có tỷ lệ hòa hợp sinh học cao Đây xem phương pháp mang lại hiệu thay chức ngoại tiết mà hồi phục chức nội tiết thận Ở Việt Nam tất phương pháp áp dụng Tính đến tháng 11/2010 nước có 1324 bệnh nhân lọc màng bụng 27 trung tâm, 9000 BN điều trị thận nhân tạo với 1600 máy thận nhân tạo 116 đơn vị, trung tâm có 420 BN ghép thận 12 bệnh viện [6] 1.2 THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 1.2.1 Nguyên lý thận nhân tạo Thận nhân tạo dùng máy thận nhân tạo màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước sản phẩm chuyển hóa từ máu ngồi thể, đào thải nhanh chất độc sản phẩm chuyển hóa (urê, creatinin, kali, chất có trọng lượng phân tử nhỏ trung bình) Các chất hòa tan qua màng lọc theo hai chế: khuếch tán siêu lọc - Theo chế khuếch tán, phân tử vận động ngẫu nhiên theo hướng khác Khi phân tử tiếp cận với màng lọc kích thước phân tử nhỏ lỗ màng lọc chúng qua màng lọc Tốc độ trao đổi chất phụ thuộc vào trọng lượng phân tử chất đó, trọng lượng phân tử nhỏ trao đổi nhanh Mức độ xuyên qua màng chất hòa tan phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ chất hai bên màng lọc Các chất từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp Sự lọc chất cặn bã, độc hại urê, creatinin, gardenal thực chủ yếu theo chế - Siêu lọc hay gọi vận chuyển đối lưu trao đổi đồng thời nước chất hòa tan qua hai phía màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch áp lực thủy tĩnh Khối lượng vận chuyển phụ thuộc vào hệ số trao đổi chất qua màng áp lực xuyên màng 1.2.2 Chỉ định, chống định thận nhân tạo chu kỳ 1.2.2.1 Chỉ định Theo khuyến cáo KDOQI 2015, định bắt đầu điều trị thận nhân tạo bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (MLCT < 15 ml/ph/1,73m da) phụ thuộc chủ yếu vào xuất triệu chứng dấu hiệu hội chứng tăng ure huyết, rối loạn chuyển hóa tình trạng thừa nước khơng đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường giới hạn cụ thể mức lọc cầu thận không kèm theo dấu hiệu 1.2.2.2 Chống định Chống định thận nhân tạo số trường hợp sau - Bệnh nhân bị bệnh tim mạch nặng bị rối loạn huyết động tiến hành thận nhân tạo - Bệnh nhân tình trạng trụy tim mạch, sốc - Nhồi máu tim cấp, rối loạn nhịp tim nặng - Chống định tương đối bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối 1.2.3 Các phương tiện kỹ thuật 1.2.3.1 Bộ lọc Bộ lọc nhân tạo bao gồm màng bán thấm làm chất liệu tự nhiên (màng cellulo), bán tổng hợp (cellulo trùng hợp, cellulo tổng hợp), chất hiệu tổng hợp (polyacrylonitril, polysulfone, polymethylmetacrylat, polycarbonat, polymid) Bộ lọc sử dụng phổ biến lọc sợi rỗng cấu tạo từ 10.000 đến 15.000 sợi rỗng, sợi có đường kính từ 200 đến 300 micromet, bề dày khoảng 10 – 40 micromet, diện tích màng từ 0.4 – 1.6 m2 để phù hợp với diện tích thể khác Cả bó sợi bọc kín gel chất dẻo để tách riêng phần máu dịch Máu chảy lòng sợi rỗng dịch lọc chảy bên ngồi ngược chiều sợi rỗng Tốc độ dòng máu vòng tuần hồn ngồi thể trung bình 250 ml/phút, tốc độ dòng dịch trung bình 500 – 800 ml/phút Tốc độ dòng máu dòng dịch điều chỉnh bơm máu bơm dịch Các loại lọc phân loại dựa khả siêu lọc, tính thấm tính hiệu 1.2.3.2 Dịch lọc máu Thành phần dịch lọc máu bao gồm nước chất điện giải có nồng độ tương đương với nồng độ chúng máu người bình thường Trong phương pháp thận nhân tạo dịch lọc thường sử dụng hai công thức: dịch lọc acetat dịch lọc bicarbonat Dịch acetat có ưu điểm dễ pha dịch, giá thành rẻ có nhược điểm hay gây tụt huyết áp không dung nạp số bệnh nhân Dịch bicarbonat khắc phục nhược điểm dịch acetat giá thành đắt pha dịch phức tạp Nước pha dịch lọc phải nước tinh khiết xử lý theo phương pháp thẩm thấu ngược RO (reverse osmolarity) sau pha với dịch lọc theo tỉ lệ định làm ấm 37 độ 1.2.3.3 Hệ thống máy thận nhân tạo Máy thận nhân tạo gồm phận bản: hệ thống vòng tuần hồn thể, hệ thống pha trộn dẫn dịch lọc, hệ thống kiểm soát siêu lọc tự động, hệ thống riêng hệ máy Trong hệ thống tuần hồn ngồi thể có dây dẫn máu, lọc, bơm máu, bơm heparin, phận thông báo thơng số áp lực dòng máu động mạch, dòng máu tĩnh mạch, tốc độ bơm heparin, báo động có khí dòng máu Hệ thống dịch lọc bao gồm thiết bị pha loãng dịch lọc đậm đặc thành dịch lọc chuẩn, thiết bị kiểm tra độ dẫn điện, thiết bị kiểm tra nhiệt độ dịch lọc, phát dò máu, thiết bị bẫy khí, thiết bị hâm nóng dịch lọc 1.2.3.4 Liều lọc máu [7] - Trong nhiều tiêu chuẩn để đánh giá hiệu lọc máu, số sử dụng nhiều số Kt/V (K hệ số thải ure màng lọc, t thời gian lọc máu V thể tích phân bố ure) - Liều lọc máu tối ưu đạt Kt/V từ 1.2 – 1.4 - Thời gian lọc máu khuyến cáo lần/tuần với thời gian từ – giờ/ lần 1.2.3.5 Trọng lượng khô - Trọng lượng khô mức trọng lượng mà với cân nặng BN không dư nước không thiếu nước (cân dịch mức bình thường) Tuy nhiên khơng có tiêu chuẩn vàng để xác định cách xác trọng lượng khô - Về phương diện lâm sàng, đánh giá trọng lượng khô dựa vào dấu hiệu: + Phù ngoại biên mặt, tay, chân, bụng + Trọng lượng trước (khi chưa có phù) + Huyết áp: Thơng thường BN ứ dịch nhiều có tăng huyết áp, huyết áp giảm rút bớt dịch + Theo dõi sát diễn biến huyết áp trình rút dịch lọc máu Trọng lượng thời điểm huyết áp giảm xem trọng lượng khơ Tuy nhiên cách xác định có nhiều điểm khơng xác tốc độ rút dịch, tình trạng tim mạch, dùng thuốc hạ áp trước + Phim xquang tim phổi thẳng tư đứng: đánh giá tình trạng phù phổi, tràn dịch màng phổi, bóng tim + Siêu âm tim: đánh giá áp lực động mạch phổi, tràn dịch màng tim 10 1.3 TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 1.3.1 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp Theo WHO, gọi tăng huyết áp huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg  Phân độ huyết áp theo JNC VII năm 2003 Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 Và < 80 Tiền THA 120 - 139 Hoặc 80 – 89 THA độ 140 - 159 Hoặc 90 – 99 THA độ ≥ 160 Hoặc ≥ 100 1.3.2 Phương pháp đo huyết áp giới hạn chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ - Đo huyết áp 24 (Holter 24 giờ) bao gồm huyết áp buổi lọc máu: phương pháp cho kết tối ưu cung cấp thơng tin huyết áp lọc máu huyết áp vào ban đêm, thời điểm số thay đổi nhiều bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo Giới hạn chẩn đoán tăng huyết áp huyết áp > 130/80 mmHg Hạn chế phương pháp khó thực - Theo dõi huyết áp nhà: lần ngày (sáng, chiều buổi tối trước ngủ) ngày tuần buổi lọc máu Trị số trung bình đo tuần coi số xác để chẩn đốn tăng huyết áp Giới hạn chẩn đoán tăng huyết áp huyết áp > 135/85 mmHg - Huyết áp đo trước sau chạy thận nhân tạo: tiêu chuẩn chẩn đoán khác nghiên cứu + Agarwal et al [8]: Huyết áp trung bình trước lọc > 150/85 mmHg huyết áp trung bình sau lọc > 130/75 mmHg đo tuần có độ nhạy 80% chẩn đoán tăng huyết áp Độ đặc hiệu > 80% với trị số huyết áp trung bình trước lọc > 160/90 mmHg huyết áp sau lọc 140>80 mmHg tình trạng huyết áp bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ", Y học thực hành, 868, tr 68 39 Đỗ Lan Phương (2015), Biến chứng tụt huyết áp buổi lọc máu chu kỳ bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối khoa Khận nhân tạo - bệnh viện Bạch Mai, Đề tài tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng hệ VHVL, Đại học Thăng Long 40 C Chazot, J P Gassia, A Di Benedetto cộng (2009), "Is there any survival advantage of obesity in Southern European haemodialysis patients?", Nephrol Dial Transplant, 24(9), tr 2871-6 41 Agarwal R (2011), "Body mass index-mortality paradox in hemodialysis: can it be explained by blood pressure?", Hypertension, 58, tr 1014-1020 42 R de Mutsert, M B Snijder, F van der Sman-de Beer cộng (2007), "Association between body mass index and mortality is similar in the hemodialysis population and the general population at high age and equal duration of follow-up", J Am Soc Nephrol, 18(3), tr 967-74 43 A T Azar, K Wahba, A S Mohamed cộng (2007), "Association between dialysis dose improvement and nutritional status among hemodialysis patients", Am J Nephrol, 27(2), tr 113-9 44 Kalantar-Zadeh K Kopple JD (2006), "Obesity paradox in patients on maintenance dialysis", Contrib Nephrol, 151:57-69 45 KDIGO (2012), KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease, chủ biên 46 Lê Như Lan (2001), Đánh giá tác dụng điều trị thiếu máu Erythopoietin số bệnh nhân suy thận mạn, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II 47 Huỳnh Trinh Trí (2003), Khảo sát tình hình thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ bệnh viện Chợ Rẫy, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 48 Matos CM, Silva LF D'Asvila Melo NA (2013), "Prevalence and management of anemia in hemodialysis patients in a Brazilian population of predominantly Africa decent.", INt J Artif Organs 49 Frankenfield DL Johnson CA (2002), "Current management of anemia in adult hemodialysis patients with end-stage renal disease", Am J Health Syst Pharm 50 Vũ Thanh Hiếu (2015), Khảo sát tình hình sử dụng EPO bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint Paul, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ Đại học Dược Hà Nội 51 McClellan WM, Frankenfield DL, Wish JB cộng (2001), "Subcutaneous erythropoietin results in lower dose end equivalent hematocrit levels among adult hemodialysis patients: Result from the 1998 End - Stage Renal Disease Core Indicators Project", Am J Kidney Dis 52 Cục quản lý Dược - Bộ Y tế (2014), Công văn số 4764/QLD - ĐK V/v cập nhật thông tin liên quan đến thuốc chứa epoetin alpha, chủ biên 53 R Agarwal, J Flynn, V Pogue cộng (2014), "Assessment and management of hypertension in patients on dialysis", J Am Soc Nephrol, 25(8), tr 1630-46 54 Nghiêm Trung Dũng (2008), Nghiên cứu chức màng bụng đánh giá hiệu điều trị suy thận mạn phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú thông qua số PET Kt/V Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 55 Tedla F.M., Brar A., Brown R cộng (2011), "Review: Hypertension in Chronic Kidney Disease: Navigating the Evidence", INt J Hypertension 56 Lê Đức Hạnh (2005), "Bước đầu tìm hiểu biến động huyết áp ngày số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, chạy thận nhân tạo chu kỳ có tăng huyết áp", Tạp chí Y học thực hành, 5, tr 21 – 23 57 R Agarwal R R Lewis (2001), "Prediction of hypertension in chronic hemodialysis patients", Kidney Int, 60(5), tr 1982-9 58 NKF KDOQI (2005), "KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients" 59 Agarwal R, Nissenson AR, Batlle D cộng (2003), "Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States", AM J Med, 115(4), tr 291-7 60 M Rahman, A Dixit, V Donley cộng (1999), "Factors associated with inadequate blood pressure control in hypertensive hemodialysis patients", Am J Kidney Dis, 33(3), tr 498-506 61 VUNA (2016), Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp bệnh nhân bị bệnh thận mạn, Nhà xuất Y học 62 B Kestenbaum, D L Gillen, D J Sherrard cộng (2002), "Calcium channel blocker use and mortality among patients with endstage renal disease", Kidney Int, 61(6), tr 2157-64 63 M Tepel, W Hopfenmueller, A Scholze cộng (2008), "Effect of amlodipine on cardiovascular events in hypertensive haemodialysis patients", Nephrol Dial Transplant, 23(11), tr 3605-12 64 Jula K (2010), "Antihypertensive Agents in Hemodialysis Patients: A Current Perspective", Semin Dial 65 A C.; Schreiner Chester, G E (1978), "HYPERTENSION AND HEMODIALYSIS", Transactions - American Society for Artificial Internal Organs, 24(1), tr 36-42 66 A K Salahudeen, E H Fleischmann, J D Bower cộng (2004), "Underweight rather than overweight is associated with higher prevalence of hypertension: BP vs BMI in haemodialysis population", Nephrol Dial Transplant, 19(2), tr 427-32 67 Inrig JK, Patel UD, Gillespie BS cộng (2007), "Relationship Between Interdialytic Weight Gain and Blood Pressure Among Prevalent Hemodialysis Patients", American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 50(1), tr 108-118 68 Juan M., Gómez L., Villaverde M cộng (2005), "Interdialytic weight gain as a marker of blood presusure, nutrion, and survial in hemodilysis patients", Kidney Int, 67(93), tr 63-68 69 A Testa A Plou (2001), "Clinical determinants of interdialytic weight gain", J Ren Nutr, 11(3), tr 155-60 70 M M Salem M Davis (1997), "Effects of one year of hemodialysis on weight and blood pressure in 434 patients", Artif Organs, 21(5), tr 402-4 71 R W Coomer, G Schulman, J A Breyer cộng (1997), "Ambulatory blood pressure monitoring in dialysis patients and estimation of mean interdialytic blood pressure", Am J Kidney Dis, 29(5), tr 678-84 72 Võ Thành Hoài Nam Hà Hoàng Kiệm (2002), "Lâm sàng, hình thái chức tim bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu định kỳ chưa tạo lỗ thông động mạch- tĩnh mạch", Tạp chí y học thực hành, 5, tr 60-62 73 Al-Hilali N, Hussain N, Ataia AI cộng (2009), "Hypertension and hyperparathyroidism are associated with left ventricular hypertrophy in patients on hemodialysis Indian Journal of Nephrology", 19(4), tr 153-157 74 R M Fagugli, P Pasini, G Quintaliani cộng (2003), "Association between extracellular water, left ventricular mass and hypertension in haemodialysis patients", Nephrol Dial Transplant, 18(11), tr 2332-8 75 V DiBello, A M Bianchi, M T Caputo cộng (1990), "Fractional shortening/end-systolic stress correlation in the evaluation of left ventricular contractility in patients treated by acetate dialysis and lactate haemofiltration", Nephrol Dial Transplant, Suppl 1, tr 115-8 76 Basant Joshi, Sangeeta Singh Suman Pandey (2016), "A comparative study of renal function tests in hypertensive patients", International Journal of Recent Trends in Science And Technology, 20(3), tr 361-365 77 Rakhee Yadav, Jai Prakash Bhartiya, Sunil Kumar Verma cộng (2014), "Evaluation of blood urea, creatinine and uric acid as markers of kidney functions in hypertensive patients: a prospective study", Indian Journal of Basic and Applied Medical Research, 3( 2), tr 682-689 78 Divya Pandya, Anil Kumar Nagrajappa K.S Ravit (2016), "Assessment and Correlation of Urea and Creatinine Levels in Saliva and Serum of Patients with Chronic Kidney Disease, Diabetes and Hypertension– A Research Study", Journal of Clinical and Diagnostic Research, 10(10), tr 58-62 79 R Krapf H N Hulter (2009), "Arterial hypertension induced by erythropoietin and erythropoiesis-stimulating agents (ESA)", Clin J Am Soc Nephrol, 4(2), tr 470-80 80 H Noshad (2013), "Blood pressure increase after erythropoietin injection in hemodialysis and predialysis patients", Iran J Kidney Dis, 7(3), tr 2205 81 K Miyashita, A Tojo, K Kimura cộng (2004), "Blood pressure response to erythropoietin injection in hemodialysis and predialysis patients", Hypertens Res, 27(2), tr 79-84 82 R Carlini, C I Obialo M Rothstein (1993), "Intravenous erythropoietin (rHuEPO) administration increases plasma endothelin and blood pressure in hemodialysis patients", Am J Hypertens, 6(2), tr 103-7 83 D H Kang, K I Yoon D S Han (1998), "Acute effects of recombinant human erythropoietin on plasma levels of proendothelin-1 and endothelin-1 in haemodialysis patients", Nephrol Dial Transplant, 13(11), tr 2877-83 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số phiếu:……… I.HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:……………………………Mã bệnh án:…………… 2.Năm sinh:………………… Tuổi:……………………… Giới tính: (1) Nam □ (2) Nữ □ Nghề nghiệp: (1) Hành nghiệp □ (2) Làm ruộng □ (3) Hưu □ (4) Khác □………………………………… 5.Địa chỉ:……………………………………………………………………… Ngày vào viện:…………………………………………………………… Thời gian chạy thận nhân tạo:………………….Tháng…………………… Nguyên nhân suy thận mạn (1) Viêm cầu thận mạn □ (2) Sỏi thận – tiết niệu □ (3) Tăng huyết áp □ (4) Đái tháo đường □ (5) Nguyên nhân khác (Lupus, viêm thận – bể thận mạn…) □………………… (6) Không nhớ không xác định □ II TIỀN SỬ 1.Hút thuốc lá: Có □ Thời gian (năm)…………….Số bao hút ngày:…………… Đã bỏ □ Thời gian (năm)……………………………………………… Khơng □ Uống rượu Có □ Đã bỏ □ Thời gian (năm)……………Lượng uống ngày(ml)……… Thời gian (năm)……………………………………………… Khơng □ Thể dục Có □ Khơng □ Thường xuyên □ Số buổi/tuần……………Thời gian/buổi (phút)………… Không thường xuyên □ 4.Tiền sử bệnh gia đình Có □ Khơng □ Ai mắc: ………………………….Bệnh gì:…………………………………… 5.Tiền sử dùng thuốc 5.1 Thuốc hạ áp Có □ Khơng □ Số loại thuốc dùng ngày: Loại thuốc Tổng liểu hàng ngày Thời gian dùng ngày lọc □ Chẹn kênh calci □ Ức chế men chuyển □ Ức chế thụ thể AT1 □ Chẹn beta giao cảm □ Methyldopa □ Lợi tiểu □ Khác ( 5.2 EPO Liều lượng EPO (UI/tháng):………………………………………………… Loại EPO:…………………………………………………………………… III LÂM SÀNG Chiều cao………………………(m) Trọng lượng khô:……………(kg) Tăng cân kỳ lọc (kg): Khó thở: Có □ Phù: Mặt □ Gan to: Có □ NYHA:………………… Khơng □ Chân □ Cổ trướng □ Dưới bờ sườn (cm ) □ Không □ Không □ Tĩnh mạch cổ: Nổi □ Không □ Huyết áp Trước lọc hatt Sau 1h hattr hatt Sau 2h hattr hatt hattr Sau 3h hatt hattr Kết lọc hatt Sau lọc hattr hatt Dùn g epo hattr L1 L2 L3 L4 L5 L6 III CẬN LÂM SÀNG 1.Xquang ngực thẳng Chỉ số tim ngực: …………………………… Quai động mạch chủ □ Điện tâm đồ: Nhịp tim (ck/phút)…………………………………………………………… RV1 + SV5 (mV):………………………… RV5 + SV1(mV):……………… Thiếu máu tim: Có □ Khơng □ Siêu âm tim: Nhĩ trái ĐM Chủ Thất trái Dd Ds Vd Vs %D EF ĐK thất phải Bề dày VLT Tâm Tâm thu trương Xét nghiệm huyết học: Chỉ số Hồng cầu (T/l) Hemoglobin (g/l) Hematocrit (%) Bạch cầu (G/L) Kết Di động VLT TSTT ALĐMP Tiểu cầu (G/L) Fibrinogen (g/l) Xét nghiệm sinh hóa máu Chỉ số Glucose (mmol/l) HbA1C (%) Ure (mmol/l) Creatinin (umol/l) GOT (U/L) GPT (U/L) Natri (mmol/l) Kali (mmol/l) Calci TP (mmol/l) Kết Chỉ số Acid uric (umol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) Triglycerid (mmol/l) Cholesterol (mmol/l) HDL – C (mmol/l) LDL – C (mmol/l) Sắt (ug/l) Ferritin Kết BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI INH MAI QUNH NGA Khảo sát tình trạng huyết áp bệnh nhân thận nhân tạo chu kú cã sư dơng erythropoietin Chun ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VƯƠNG TUYẾT MAI HÀ NỘI – 2017LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận giúp đỡ nhiều từ nhà trường, bệnh viện, gia đình bạn bè, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp, thầy cô giáo trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập PGS.TS.BS Vương Tuyết Mai: Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng Đơn nguyên Thận nhân tạo bệnh viện Xanh Pôn, người thầy trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ, nhân viên Đơn nguyên Thận nhân tạo giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thu thập số liệu để hồn thành luận văn PGS.TS Đỗ Gia Tuyển tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho học tập, nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức cho thời gian học tập khoa Ban Giám đốc, đồng nghiệp khoa Thận - tiết niệu Bệnh viện GTVT tạo điều kiện để tơi có hội học tập nâng cao trình độ chuyên mơn Với lòng kính trọng u thương sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn tới bố mẹ, đồng nghiệp, bạn bè thân thiết người ln động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn, ủng hộ tạo điều kiện cho sống, trình học tập, nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Đinh Mai Quỳnh Nga LỜI CAM ĐOAN Tôi Đinh Mai Quỳnh Nga, học viên khóa XXIV chuyên ngành Nội khoa, Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vương Tuyết Mai Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khoa học khác công bố trước Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận đơn vị nơi tiến hành nghiên cứu Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Người cam đoan Đinh Mai Quỳnh Nga DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN CKD ESRD MLCT NKF - KDOQI PTH THA TNTCK BMI EPO rHu - EPO ET - NO HATB HATT HATTr Hb Hct KDIGO KLCTT CSKCTT EF %D Bệnh nhân Chronic Kidney Disease: Bệnh thận mạn End Stage Renal Disease: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Mức lọc cầu thận National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Parathyroide hormon (Hormon tuyến cận giáp) Tăng huyết áp Thận nhân tạo chu kỳ Body mass index ( số khối thể) Erythropoietin Recombinant human erythropoietin (erythropoietin người tái tổ hợp) Endothelin - Nitric oxid Huyết áp trung bình Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Hemoglobin Hematocrit Kidney Disease - Improving Global Outcomes Khối lượng thất trái Chỉ số khối thất trái Phân suất tống máu thất trái Chỉ số co ngắn sợi thất trái MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... nghiên cứu Khảo sát tình trạng huyết áp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng erythropoietin’ nhằm hai mục tiêu: Khảo sát tình trạng huyết áp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng erythropoietin... pháp đo huyết áp giới hạn chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ - Đo huyết áp 24 (Holter 24 giờ) bao gồm huyết áp buổi lọc máu: phương pháp cho kết tối ưu cung cấp thông tin huyết. .. tim: đánh giá áp lực động mạch phổi, tràn dịch màng tim 10 1.3 TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 1.3.1 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp Theo WHO, gọi tăng huyết áp huyết áp tâm thu