Nghiên cứu tình trạng huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) bệnh lý nặng, thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu Hiện có nhiều triến hiểu biết sinh bệnh học điều trị tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn cao khoảng 30- 80 % tùy theo tác giả Ở Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm nhiễm khuẩn nặng ngày tăng, theo báo cáo gần 132 100 000 dân, với tỷ lệ tử vong khoảng 50% [1],[2] Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc SNK, theo đa số tác giả tỷ lệ tử vong SNK cao, khoảng 50% [3],[4],[5] Suy giảm chức co bóp tim giảm sức cản mạch hệ thống rối loạn chủ yếu chế bệnh sinh sốc nhiễm khuẩn [6],[7] Bù dịch, dùng thuốc làm tăng co bóp tim (dobutamin) thuốc làm co mạch (noradrenalin) để điều chỉnh huyết động phục hồi tưới máu tổ chức biện pháp để điều trị sốc nhiễm khuẩn [8],[9] Tuy nhiên để bù đủ dịch dùng thuốc vận mạch thầy thuốc lâm sàng cần phải dựa vào thông tin từ biện pháp theo dõi huyết động Theo dõi đơn giản đếm mạch, đo huyết áp, phức tạp kỹ thuật đo tính tốn xâm nhập [10],[11] Các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập đặt catheter động mạch, đặt catheter Swan- Gans [12] cung cấp cho bác sỹ thơng tin xác áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn nhiên gây nên tỷ lệ biến chứng định Chính ngày nay, bác sỹ lâm sàng cố gắng thay biện pháp phương pháp không xâm lấn siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản, xét nghiệm BNP, troponin T Siêu âm tim Doppler phương pháp thăm dò huyết động khơng xâm nhập đánh giá chức tim huyết động cách tương đối xác [13] Nhưng kỹ thuật đơi khó thực bệnh nhân hồi sức cần thơng khí nhân tạo xâm nhập Ở Việt nam có số cơng trình nghiên cứu sốc nhiễm khuẩn như: áp lực tĩnh mạch trung tâm, chức tâm thu thất trái siêu âm Doppler tim sử trí sốc nhiễm khuẩn giá trị tiên lượng sốc nhiễm khuẩn lactate, dùng thuốc vận mạch kết hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn [14], [15] Chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm mục tiêu: Tìm mối tương quan số huyết động đo catheter Swan- Gans với số ScvO2, Pro - BNP; số huyết động đo siêu âm tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Tìm thay đổi thông số huyết động theo diễn biến sốc nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 1.1.1.1 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: SIRS (có triệu chứng sau) [8]: - Nhiệt độ 380 360 - Tần số tim 90 lần/phút - Thở nhanh > 20 lần/phút hay PaCO2 < 32 mmHg > lần độ lệch so với giá trị bình thường theo tuổi - Glucose > 7,7 mmol/l - Số lượng bạch cầu máu 12000/mm 4000/mm3 có 10 % bạch cầu non xuất máu - Protein C hoạt hoá > lần độ lệch so với giá trị bình thường - Procalcitonin máu > lần độ lệch so với giá trị bình thường - Thời gian phục hồi mao mạch > giây - Lactat máu động mạch > mmol/l 1.1.1.2 Hội chứng nhiễm khuẩn: Khi có hội chứng đáp ứng viêm tồn thể kèm theo có biểu nhiễm khuẩn [8] 1.1.1.3 Nhiễm khuẩn nặng: nhiễm khuẩn dẫn đến suy chức quan, giảm tưới máu tổ chức tụt huyết áp Các biểu suy chức quan sau: - Giảm tưới máu tổ chức: lactat ≥ mmol/l - PaO2/FiO2 < 300 - Suy thận: lưu lượng nước tiểu 176 µmol/l - Rối loạn đơng máu (INR > 1,5) - Giảm tiểu cầu: < 100000/mm3 - Rối loạn chức gan: bilirubin toàn phần >4mg/dL 78 mmol/L, INR > 4, transaminase > giá trị bình thường - Thần kinh: Glasgow < 13 điểm - Liệt ruột (khơng có nhu động ruột) 1.1.1.4 Sốc nhiễm khuẩn [8]: Sốc nhiễm khuẩn tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt huyết áp dù bù đủ khối lượng tuần hồn, có khơng đáp ứng với thuốc vận mạch tồn hội chứng giảm tưới máu tổ chức hay suy tạng - Biểu tụt huyết áp khi: huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp trung bình < 60mmHg huyết áp tụt >40mmHg so với huyết áp bệnh nhân giảm < lần độ lệch so với giá trị bình thường sau truyền 2040ml/ kg dịch tinh thể vòng 30 phút - Biểu giảm tưới máu tổ chức: thần kinh trung ương: giảm ý thức (Glasgow giảm); thận: giảm lưu lượng nước tiểu, giảm phục hồi mao mạch: da lạnh, tím, ẩm ướt 1.1.2 Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn Thay đổi huyết động nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn đặc trưng giảm thể tích, sốc tim sốc rối loạn phân bố [6] Trong giai đoạn sớm sepsis, gia tăng rò rỉ mao mạch, giảm trương lực mạch gây nên giảm lượng máu trở tim, làm giảm cung lượng tim [16] Kết quả, tăng đáp ứng hệ giao cảm: tăng nhịp tim, phục hồi huyết áp trung bình cách co mạch để tăng lượng máu tim Tuy nhiên co mạch khơng thể diễn đặc hiệu sepsis mạch máu khả đáp ứng [17] Vì huyết áp bình thường trì tăng cung lượng tim, quan trọng huyết áp bình thường khơng có nghĩa huyết động ổn định Thêm vào đó, co giãn hệ thống mạch tự điều hòa dòng máu để đối phó với tình trạng tụt huyết áp Sự đáp ứng thể chủ với tình trạng rối loạn huyết động cách tăng cung lượng tim bị hạn chế tượng tăng giải phóng cytokine thứ phát đáp ứng viêm gây nên ức chế tim [16] Hậu cuối thay đổi giảm thể tích nhát bóp phân suất tống máu [18] 1.1.2.1 Rối loạn tuần hoàn ngoại biên Các rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: giãn mạch, tái phân bố thể tích máu kèm theo tượng ứ máu lòng mạch, vi huyết khối tăng tính thấm thành mạch Giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) rối loạn huyết động đầu tiên, giảm trương lực mạch giãn mạch hai chế quan trọng gây giảm SVR Giãn mạch ngoại vi làm điều hòa hệ thống động mạch huyết áp dẫn đến huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim (CO) [19] Tình trạng hạ huyết áp đáp ứng với catecholamin [20] Tuy giảm SVR sức kháng mạch ngoại vi lại khác vùng, có vùng giãn mạch mạnh, có vùng co mạch chiếm ưu thế, có tái phân bố dòng máu tới quan Người ta thấy dòng máu động mạch vành tăng, sức cản mạch vành thấp, chí giảm sức SVR Mặt khác dòng máu đến tạng ổ bụng tăng tỷ lệ với CO Trong giảm máu đến thận, lách, da Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại hệ thống mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích tăng tính thấm thành mạch tổn thương lớp tế bào nội mạc làm giảm tích tuần hồn [19] Các rối loạn vi tuần hồn chế: giãn mạch, vi tắc mạch, tổn thương tế bào nội mạc [19] Giãn mạch ngoại biên chất trung gian hóa học làm giảm chế tự điều hòa bình thường mạch máu nhằm đạt tình trạng tới máu mơ thích hợp với nhu cầu oxy tổ chức Khi chế tự điều chỉnh bị rối loạn, mơ có nhu cầu oxy thấp lại tưới máu nhiều mức tách oxy, mơ có nhu cầu oxy cao lại tưới máu dẫn tới thiếu oxy tế bào toan lactic, chênh lệch oxy máu động mạchtĩnh mạch thấp (DavO2), tiêu thụ oxy phụ thuộc vào cung cấp oxy Vi tắc mạch ngưng tập bạch cầu đa nhân tiểu cầu vi tuần hồn dẫn tới rối loạn sử dụng oxy Hậu vi tắc mạch là: chức tự điều hòa vi tuần hồn, giảm diện tích trao đổi hệ mao mạch, tăng thời gian máu tuần hoàn qua lưới mạch, kết làm giảm khuếch tán oxy đến tế bào Tổn thương tế bào nội mạc làm tăng tính thấm thành mạch làm dịch khỏi lòng mạch gây giảm thể tích tuần hồn phù kẽ Người ta có chứng cho thấy có albumin khỏi lòng mạch SNK Do làm ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn vi mạch giảm khả khuếch tán oxy đến tế bào 1.1.2.2 Rối loạn chức tim Rối loạn chức thất trái Ức chế tim bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn lần báo cáo nghiên cứu Parker cộng sự, sử dụng phương pháp chụp hạt nhân phóng xạ đo cung lượng tim phương pháp hòa lỗng nhiệt 20 bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn [21] Những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tình trạng huyết động: cung lượng tim cao, sức cản mạch hệ thống giảm số thể tích tống máu đựợc đảm bảo Nghiên cứu thấy 10 số 20 bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) thấp 40% ngày khởi phát sốc nhiễm khuẩn Trong số 13 bệnh nhân sống, 10 bệnh nhân có LVEF lúc đầu