Điều trị phòng ngừa tiên phát chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản được chỉ định trên những bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản lớn hoặc giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ có dấu đỏ. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tỷ số số lượng tiểu cầu trên đường kính lách trong chẩn đoán không xâm nhập giãn tĩnh mạch thực quản.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 NGƯỠNG GIÁ TRỊ 1025 CỦA TỶ SỐ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU TRÊN ĐƯỜNG KÍNH LÁCH TRONG DỰ ĐỐN GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN Mã Phước Ngun* TĨM TẮT Mục đích: Điều trị phòng ngừa tiên phát chảy máu tiêu hóa(CMTH) giãn vỡ tĩnh mạch thực quản(TMTQ) định bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ lớn giãn TMTQ nhỏ có dấu đỏ Dùng phương pháp khơng xâm nhập chẩn đốn giãn TMTQ giảm chi phi y tế tình trạng tải Mục tiêu nghiên cứu đánh giá tỷ số số lượng tiểu cầu đường kính lách(TC/ĐKL) chẩn đốn khơng xâm nhập giãn TMTQ Phương pháp: Chúng đánh giá giãn TMTQ 166 bệnh nhân xơ gan Lập tỷ số TC/ĐKL đánh giá mức độ xác chẩn đoán Dựa vào kết nghiên cứu trước, ngưỡng giá 1025 tỷ số TC/ĐKL áp dụng cho dân số nghiên cứu Kết quả: Tỷ lệ giãn TMTQ 67,5% Ngưỡng giá trị tỷ số TC/ĐKL 1025, độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 65%, giá trị tiên đốn dương âm tính 85% Kết luận: Tỷ số TC/ĐKL chấp nhận phương pháp an tồn có giá trị sàng lọc bệnh nhân xơ gan cần nội soi đường tiêu hóa để chẩn đốn giãn TMTQ Từ khóa: chảy máu tiêu hóa;tĩnh mạch thực quản;số lượng tiểu cầu đường kính lách ABSTRACT A PLATELET COUNT/ SPLEEN DIAMETER RATIO CUT OFF VALUE 1025 FOR NONINVASIVE PREDICTION OF THE PRESENCE OF ESOPHAGEAL VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS Ma Phuoc Nguyen* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 142 - 146 Background and aims: Prophylaxis therapy is indicated in cirrhotic patients with large esophageal varices or small varices with red wale signs Noninvation assessment of esophageal varices (EV) may improve the management of patients with cirrhosis and decrease both the medical and financial burder related to screening In this study, our aim was to prospectively validate the use of the platelet count/ spleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of EV Methods: We retrospectively valuated the presence of esophageal varices in 166 cirrhotic patients Platelet count/ spleen diameter ratio was assessed in all patients and its diagnostic accuracy was calculated On the basis of previous results, a platelet count/ spleen diameter ratio cut off 1025 was applied to this population Results: Prevalence of EV is 68% The 1025 cut off has 95% sensitivity, 65% specificity, 85% positive predictive value, 85% negative predictive value Conclusions: The platelet count/ spleen diameter ratio may be proposed as a safe and valuable means in screening in cirrhotic patients who need endoscopy for EV Keywords: gastrointestinal bleeding, esophageal varices, portal vein * Khoa Nội Tiêu hóa - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths.BS Mã Phước Nguyên ĐT: 0918115966 142 Email: phuocnguyenma2002@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) biến chứng thường gặp bệnh nhân xơ gan hậu tăng áp tĩnh mạch cửa Tỷ lệ giãn TMTQ dao động khoảng: 40-80%(15) Năm 1996, Hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan mật Mỹ khuyến cáo tất bệnh nhân xơ gan nên nội soi định kỳ đường tiêu hóa để phát giãn TMTQ(7) Chẩn đoán giãn TMTQ qua nội soi đường tiêu hóa phương tiện có độ nhạy độ đặc hiệu cao, với tỷ lệ biến chứng thấp Tuy nhiên, nội soi phương pháp xâm nhập chấp nhận khó thực cho tất bệnh nhân xơ gan Để giảm chi phí y tế tăng khả dự đoán giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan, có nhiều nghiên cứu đưa yếu tố dự đốn giãn TMTQ phương pháp khơng xâm nhập Theo nghiên cứu Giannini E cs(8) cho biết tỷ số số lượng tiểu cầu đường kính lách (TC/ĐKL) yếu tố có giá trị dự báo nguy giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan giá trị là: 909 Nghiên cứu Việt Nam lấy giá trị 1025 làm ngưỡng chẩn đốn dự báo giãn TMTQ kết cho biết: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 61% giá trị dự báo test âm tính 100%(12) Trong đề tài này, nghiên cứu số lượng bệnh nhân xơ gan nhiều hơn, với mục đích nghiên cứu cụ thể là: Giá trị tỷ số: tiểu cầu/đường kính lách mốc 1025 dự báo nguy giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân từ chối nội soi dày tá tràng - Bệnh nhân CMTH tiền sử có CMTH vỡ TMTQ - Bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ điều trị phòng can thiệp nội soi, dùng thuốc chẹn Beta - Bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, kèm ung thư gan - Các bệnh lý khác phối hợp làm tăng giảm tiểu cầu Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu Phương tiện nghiên cứu Máy nội soi ống mềm hiệu Olympus (EVIS 160- Nhật Bản); Máy siêu âm Aloka; Máy đếm công thức máu CELL-DYN 3700 Lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu, bao gồm: Khám lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, miễn dịch học… Siêu âm ổ bụng, bao gồm: gan, mật, tụy, lách, dịch ổ bụng… Đo đường kính lách: đường kính ngang lớn qua cực lách, tính mm Phân loại mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh Lập tỷ số số lượng tiểu cầu đường kính lách Nội soi dày tá tràng: để khảo sát giãn TMTQ Mức độ giãn TMTQ dựa phân loại Hiệp hội tăng áp lực tĩnh mạch cửa chia thành độ: Độ I, độ II, độ III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP KẾT QUẢ Đối tượng Bảng 1: Đặc điểm chung nguyên nhân gây xơ gan (n =166) Bệnh nhân 16 tuổi chẩn đốn xơ gan, khám điều trị phòng khám bệnh khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian: 11/2009-12/2010 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng thể hội chứng: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) hội chứng suy chức gan Nguyên nhân Virus viêm gan B Virus viêm gan C Virus viêm gan B+C Nghiện rượu Virus viêm gan B+ rượu Virus viêm gan C+ rượu Không xác định Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Số bệnh nhân 61/166 45/166 4/166 25/166 9/166 6/166 16/166 Tỷ lệ(%) 36,7% 27,1% 2,4% 15,0% 5,4% 3,6% 9,6% 143 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Nguyên nhân Tuổi trung bình Số bệnh nhân 58,7 Tỷ lệ(%) Tỷ lệ nam/nữ 102/64 (1,6) Nhận xét: Số bệnh nhân xơ gan nhiễm virus viêm gan B viêm gan C chiếm tỷ lệ cao nhất, tương ứng là: 38% 27% Tuổi trung bình: 58,7%; tỷ lệ: Nam/nữ: 1,6 Bảng 2: Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh (n =166) Mức độ xơ gan Child-Pugh A Child-Pugh B Child-Pugh C Tổng Số bệnh nhân 34/166 60/166 72/166 166/166 Tỷ lệ(%) 20,5% 36,1% 43,4% 100% Nhận xét: Đa số bệnh nhân xơ gan nghiên cứu giai đoạn bù chiếm 79%, Child C chiếm 43,4%, Child B 36,1% Bảng 3: Tỷ lệ giãn TMTQ mức độ giãn TMTQ Tần suất giãn TMTQ Số bệnh nhân (n =166) Số bệnh nhân khơng giãn 54/166 TMTQ Số bệnh nhân có giãn TMTQ 112/166 Mức độ giãn TMTQ (n =112) Giãn TMTQ độ I Giãn TMTQ độ II Giãn TMTQ độ III 35/112 51/112 26/112 Tỷ lệ(%) 32,5% 67,5% 31,3% 45,3% 23,4% Nhận xét: Số bệnh nhân có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 67,5% Trong 112 bệnh nhân giãn TMTQ, số bệnh nhân giãn TMTQ độ I, II, III tương ứng là: 31,3%; 45,3% 23,4% Bảng Giá trị dự đoán giãn TMTQ với ngưỡng giá trị 1025 tỷ số TC/ĐKL Tỷ số tiểu cầu/ Đường kính lách < 1025 < 1025 Tổng Xơ gan có giãn TMTQ (n =112) Xơ gan không giãnTMTQ (n =54) Tổng 106 112 19 35 54 125 41 166 Độ nhậy: 106/112 (94,6%) Độ đặc hiệu: 35/54 (64,8%) Giá trị dự báo âm tính: 85% Giá trị dự báo dương tính: 85% Nhận xét: Nếu lấy mốc tỷ số TC/ĐKL 1025 mốc chẩn đốn, độ nhạy đạt 94,6%; nhiên 144 độ đặc hiệu đạt 65% Giá trị dự báo test dương tính âm tính 85% BÀN LUẬN Tuổi, giới yếu tố nguy Trong năm nghiên cứu, thu nhận 166 bệnh nhân xơ gan, với tuổi trung bình 58,7 số bệnh nhân nam nhiều so với bệnh nhân nữ tỷ lệ nam/nữ tương ứng: 1,6 Các kết nghiên cứu phù hợp nghiên cứu khác nước thấy xơ gan phần lớn gặp bệnh nhân trung niên, nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới Chúng thống kê số yếu tố coi yếu tố nguy gây xơ gan Trong bảng cho biết: Số bệnh nhân xơ gan nhiễm virus viêm gan B virus viêm gan C, chiếm tỷ lệ cao (65%), nhiễm virus viêm gan B (36,7%), nhiễm virus viêm gan C (27,1%) Các thống kê cho thấy tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C cao xơ gan Các thống kê miền Nam miền Bắc cho thấy có khác tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C bệnh nhân gan mạn tính (viêm gan mạn, xơ gan): Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C Miền Nam lớn so với Miền Bắc Các thống kê giới cho thấy: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C bệnh nhân xơ gan rượu (Alcoholic liver disease: ALD) chiếm tỷ lệ giao động khoảng 14-36% phần lớn bệnh nhân có tiên lượng nặng, dễ chuyển sang ung thư biểu mô tế bào gan Số bệnh nhân xơ gan có nhiễm virus viêm B C có nghiện rượu, chiếm tỷ lệ khơng cao, phần lớn bệnh nhân vào viện mức nặng (xơ gan bù – giai đoạn Child C) Các nghiên cứu Đài Loan Mỹ cho thấy với bệnh nhân vừa nhiễm virus viêm gan B C có nghiện rượu tiên lượng bệnh nặng so với với bệnh nhân xơ gan rượu, không nhiễm virus viêm gan B C(4) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Mức độ xơ gan Để đánh giá mức độ xơ gan cần phải dựa thang điểm Child-Pugh Trong nghiên cứu chúng tơi trình bày bảng cho biết: Số bệnh nhân xơ gan giai đoạn Child A, Child B Child C tương ứng là: 20,5%; 36,1% 43,4% Như vậy, số bệnh nhân Child A chiếm tỷ lệ thấp (20,6%), số lại chủ yếu Child B Child C Các nghiên cứu thập kỷ trước mức độ nặng xơ gan (Child C), lách to giãn tĩnh mạch cửa (xác định siêu âm) yếu tố quan trọng giúp dự đoán xuất tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên, quan điểm chưa thống nhất, có bệnh nhân xơ gan bù, khơng có giãn TMTQ(5) Mức độ giãn TMTQ Nội soi đường tiêu hóa tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán giãn TMTQ, nhằm đưa biện pháp điều trị giúp ngăn ngừa nguyên phát CMTH(20) Đây biện pháp có xâm phạm, hiệu cao đánh giá mức độ giãn TMTQ Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân nội soi dày-tá tràng để đánh giá mức độ giãn TMTQ Tuy nhiên, số 116 bệnh nhân (trình bày bảng 3) có 112/166 bệnh nhân (67,5%) có giãn TMTQ mức khác (độ I-III) Có 32,5% số bệnh nhân khơng có giãn TMTQ Trong số 112 bệnh nhân giãn TMTQ, số bệnh nhân giãn độ II độ III chiếm tỷ lệ tương ứng: 45,3% 23,4% Chỉ số tiểu cầu/đường kính lách dự báo giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan Các nghiên cứu cho biết: tỷ số tiểu cầu/đường kính lách (TC/ĐKL) có giá trị dự báo nguy giãn TMTQ, gây tăng áp tĩnh mạch cửa Trong xơ gan giảm tiểu cầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố quan trọng tượng tăng phá hủy tập trung tiểu cầu lách cường lách gây hậu tăng áp tĩnh mạch cửa Xơ gan làm giảm sản xuất thrombopoietin yếu tố kích thích sản xuất tiểu Nghiên cứu Y học cầu tủy xương Ngoài ra, tỷ lệ giảm tiểu cầu tăng nên bệnh nhân nghiện rượu, thiếu axit folic, virus viêm gan(8,16) Tuy nhiên, dùng yếu tố tiểu cầm giảm để dự đốn giãn TMTQ khơng xác, có tỷ lệ dương tính giả cao(18) Lách to hậu hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Lách to khó xác định lâm sàng lách to khơng phát triển xuống mà phía sau Vì vậy, chẩn đoán lách to chủ yếu dựa vào siêu âm bụng hay chụp cắt lớp ổ bụng Tuy nhiên, nghiên cứu Gannini phân tích đa biến thấy lấy lấy lách to đơn khơng thể yếu tố dự báo giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan Gianini lấy tỷ số TC/ĐKL yếu tố có giá trị dự đốn nguy giãn TMTQ(12,8) Trong nghiên cứu đa trung tâm, Giannini cs lấy tỷ số TC/ĐKL mốc chẩn đốn giãn TMTQ, độ nhạy 91,5%, độ đặc hiệu 67%, giá trị tiên đoán âm (87%) giá trị dự đoán dương 76,6%(9) Năm 2005, qua khảo sát đa biến bệnh nhân xơ gan thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi lấy tỷ số TC/ĐKL với mốc 1025 ngưỡng để dự đoán nguy giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan(12) Áp dụng mốc chẩn đốn này, chúng tơi nghiên cứu 166 bệnh nhân xơ gan (bảng 4) cho thấy: Độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 65%, giá trị tiên đoán âm tính giá trị dự đốn dương tính đạt 85% Như vậy, với mốc chẩn đốn cho độ nhậy cao, độ đặc hiệu thấp cho với điều kiện Việt Nam nên phối hợp nhiều phương pháp để giúp tiên lượng đánh giá mức độ giãn TMTQ để từ định hướng điều trị dự phòng tốt KẾT LUẬN Tỷ số tiểu cầu/đường kính lách mốc 1025 có giá trị dự báo giãn tĩnh mạch thực quản với độ nhậy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự báo test âm tính tỷ lệ dự báo test dương tính là: 95%; 65%; 85% 85% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Boyer T (1997) Natural history of portal hypertension Clin Liver Dis; 1; 31 44 Calés P, Desmorat H, Vinel JP et al (1990) Incidence of large esophageal varices in patients with cirrhosis: application to prophylaxis of first bleeding Gut; 31;1298–302 Chalasani N, Imperiale TF, Ismail A et al (1999) Predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis Am J Gastroenterol; 94; 3285–91 Chen CM, Yoon YH, Yi HY et al (2007) Alcohol and hepatis C mortality among males and females in the United States: A life table analysis Alcohol Clin Exp Pres; 31; 285-292 D’Amico G, Garcia –Tsao G, Pagliaro (2006) Natural history and prognosis indicators of survival in cirrhosis A systematic review of 118 studies J Hepatol; 44; 217-231 D’Amico G, Garcia-Tsao G, Calés P et al (2001) Diagnosis of portal hypertension: how and when In: De Franchis R, ed Proceedings of the Third Baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies Oxford: Blackwell Science; 36–63 de Franchis R (2010) Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension Journal of hepatology Giannini E, Botta F, Borro P et al (2003) Platele count/spleen diameter ratio: proposal and validation of a non-invasive parameter to predict the presence of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis Gut; Aug;52 (8); 1200-5 Giannini F, Zaman A, Anna K et al (2006) Platelet count/ spleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of esophageal varices: results of a multicenter, prospective, validation study Am J Gastroenterol Nov; 101(11); 2520-2 Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G et al (1998) Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium Hepatology; 28; 868–80 Graham D, Smith JL (1981) The course of patients after variceal hemorrhage Gastroenterology 1981; 80; 800 809 146 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Mã Phước Nguyên (2005) Mối tương quan tỷ lệ số lượng tiểu cầu đường kính lách với giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Luận văn Thạc sĩ y học Đại học y dược TPHCM 2005 Madhotra R, Mulcahy HE, Willner I et al (2002) Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis J Clin Gastroenterol 2002;34; 81–5 Ng FH, Wong SY, Loo CK, et al (1999) Prediction of oesophagogastric varices in patients with liver cirrhosis J Gastroenterol Hepatol; 14; 785–90 Northern Italian Endoscopic Club (1988): for the Study and Treatment of esophageal varices on predict of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: A prospective multicenter study N Engl J Med; 319; 983 989 Peck-Radosavljevic M (2000) Thrombocytopenia in liver disease Can J Gastroenterol; 14 (suppl); 60–64 Pilette C, Oberti F, Aube C, et al (1999) Non-invasive diagnosis of esophageal varices in chronic liver diseases J Hepatol; 31; 867–73 Qamar AA, Grace ND, Groszmann RJ et al (2008) Portal hypertension collaborative group Platelet count is not a predictor of the presence of development of gastroesophageal varices in cirrhosis Hepatology; 47; 153-159 Schepis F, Cammà C, Niceforo D et al (2001) Which patients should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection? Hepatology; 33; 333–8 Schepis F, Camma C, Niceforo D et al (2001) Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection? Hepatology; 33; 333–8 Thomopoulos KC, Labropoulou-Karatza C, Mimidis KP et al (2003) Non-invasive predictors of the presence of large esophageal varices in patients with cirrhosis Dig Liver Dis; 35; 473–8 Zaman A, Becker T, Lapidus et al (2001) Risk factors for the presence of varices in cirrhotic patients without a history of variceal hemorrhage Arch Intern Med;161; 2564–70 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... nhân giãn TMTQ, số bệnh nhân giãn độ II độ III chiếm tỷ lệ tương ứng: 45,3% 23,4% Chỉ số tiểu cầu/ đường kính lách dự báo giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan Các nghiên cứu cho biết: tỷ số tiểu cầu/ đường kính. .. tài này, nghiên cứu số lượng bệnh nhân xơ gan nhiều hơn, với mục đích nghiên cứu cụ thể là: Giá trị tỷ số: tiểu cầu/ đường kính lách mốc 1025 dự báo nguy giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu Y học... tiên lượng đánh giá mức độ giãn TMTQ để từ định hướng điều trị dự phòng tốt KẾT LUẬN Tỷ số tiểu cầu/ đường kính lách mốc 1025 có giá trị dự báo giãn tĩnh mạch thực quản với độ nhậy, độ đặc hiệu, tỷ