Nghiên cứu một số chỉ số hình thái và huyết động mạch máu gan ở bệnh nhân xơ gan

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát một số chỉ số hình thái và huyết động mạch máu gan ở bệnh nhân (BN) xơ gan. Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang 145 BN xơ gan và 45 ngƣời khoẻ manh làm nhóm chứng tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG MẠCH MÁU GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Dương Quang Huy*; Hồng Đình Anh*; Trần Việt Tú* TĨM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu nhằm khảo sát số số hình thái huyết động mạch máu gan bệnh nhân (BN) xơ gan Đ i tượng phương pháp: tiến cứu, mô tả cắt ngang 145 BN xơ gan 45 ngƣời khoẻ manh làm nhóm chứng Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 Kết quả: 88,3% BN xơ gan có chiều dòng chảy tĩnh mạch cửa (TMC) hƣớng gan với đƣờng kính giãn, vận tốc lƣu lƣợng dòng chảy giảm so với thơng số tƣơng ứng nhóm chứng (p < 0,01) Động mạch gan (ĐMG) giãn có vận tốc dòng chảy tăng, đƣờng kính vận tốc tĩnh mạch gan (TMG) giảm so với nhóm chứng (p < 0,01) Có mối tƣơng quan thuận chặt lƣu lƣợng TMC với vận tốc tâm thu TMG (r = 0,35; p < 0,01) Kết luận: BN xơ gan có biến đổi số hình thái huyết động mạch máu gan theo xu hƣớng tăng đƣờng kính, vận tốc dòng chảy ĐMG, giảm vận tốc dòng chảy TMC TMG * Từ khoá: Xơ gan; Động mạch máu gan; Chỉ số hình thái; Huyết động Changes of Hepatic Vessel Morphology and Hemodynamics in Cirrhotic Patients Summary Objectives: To evaluate the changes of hepatic vessel morphology and hemodynamics (including portal vein, hepatic artery and hepatic vein) in patients with cirrhosis Subjects and methods: Prospective, cross-sectional descriptive study was carried out on 145 cirrhotic patients and 45 control subjects in Digestive Department, 103 Hospital Results: 88.3% of cirrhotic patients had hepatopetal flow with obviously higher diameter, lower velocity and flow capacity than respective parameters in control group (p < 0.01) Hepatic artery enlarges with increased flow velocity while decreased diameter and velocity of systolic hepatic vein in comparison to that in control group (p < 0.01) There is closely positive correlation between portal venous capacity and systolic velocity of hepatic artery (r = 0.35, p < 0.01) Conclusion: There are changes of hepatic vessel morphology and hemodynamics in cirrhotic patients * Key words: Cirrhosis; Hepatic vessel; Morphology; Hemodynamics ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý phổ biến, nguyên chủ yếu nhiễm virut viêm gan B, C lạm dụng rƣợu mức với tỷ lệ tử vong tƣơng đối cao hầu hết quốc gia giới * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Dương Quang Huy (huyduonghvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/05/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/06/2015 Ngày báo đăng: 13/07/2015 50 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Ở BN xơ gan có biến đổi cấu trúc nhu mơ gan nhƣ hình thái huyết động mạch máu gan Nhiều nghiên cứu xác định biến đổi hình thái huyết động mạch máu gan liên quan với tăng áp lực TMC Do vậy, nghiên cứu biến đổi huyết động mạch máu gan góp phần chẩn đốn xơ gan giúp đánh giá hiệu số biện pháp giảm áp lực TMC Hiện nay, Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu huyết động mạch máu gan BN xơ gan Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm: Đánh giá s s hình thái huyết động mạch máu gan BN xơ gan ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu * Nhóm nghiên cứu: 145 BN xơ gan điều trị nội trú Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2012 đến - 2014 Chẩn đoán xơ gan lâm sàng xét nghiệm có đầy đủ hội chứng kinh điển suy chức gan tăng áp lực TMC với thay đổi hình thái gan siêu âm gan Loại khỏi nhóm nghiên cứu trƣờng hợp xơ gan kèm ung thƣ biểu mô tế bào gan; có biến chứng nặng nhƣ xuất huyết tiêu hóa có bệnh lý tim mạch, hơ hấp, nội tiết kèm theo; sử dụng số thuốc ảnh hƣởng đến huyết động ĐMG nhƣ thuốc chẹn β, thuốc lợi tiểu… * Nhóm chứng: 45 ngƣời khỏe mạnh, khơng có bệnh lý gan mật, tim mạch, hơ hấp, nội tiết; phân bố tuổi, giới tƣơng đƣơng với nhóm bệnh Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả, cắt ngang, so sánh Tất BN đƣợc khám lâm sàng định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để xác định hội chứng suy chức gan tăng áp lực TMC Phân loại mức độ xơ gan theo thang điểm Child Pugh (1973) Siêu âm đánh giá huyết động mạch máu gan: thực máy siêu âm Envisor (Hãng Phillips), đầu dò convex 3,5 MHz có đủ chế độ Doppler màu Doppler xung Các đối tƣợng nghiên cứu (nhóm bệnh nhóm chứng) nhịn ăn giờ, nghỉ ngơi vòng 15 phút trƣớc làm siêu âm, tƣ nằm ngửa, chân duỗi thẳng nằm nghiêng trái, thở nhẹ bình thƣờng Đầu tiên, thực siêu âm chiều đánh giá kích thƣớc, nhu mơ, bờ gan, sau chuyển sang siêu âm Doppler mạch máu gan Đầu dò diện cắt chếch dƣới sƣờn phải để đặt cửa sổ siêu âm Doppler TMC, ĐMG TMG Có thể bổ sung thêm diện cắt qua kẽ sƣờn để nhìn rõ thân ĐMG TMC Khi đặt cửa sổ siêu âm, để có thơng số định lƣợng xác, cần điều chỉnh góc θ < 200 (góc tạo chiều dòng chảy trục chùm tia siêu âm) nhằm hạn chế sai số [2, 5] - Khảo sát TMC: + Đƣờng kính TMC đo thân TMC (D-mm) + Xác định huyết khối TMC: hình ảnh khối hồi âm lòng TMC (thân nhánh chính), khơng có dòng chảy dạng đập khơng có luồng shunt động - tĩnh mạch 51 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 + Xác định chiều dòng chảy TMC: bình thƣờng dòng máu TMC dòng hƣớng gan (dòng màu đỏ) phổ Doppler nằm đƣờng gốc Chiều xa gan (dòng đảo ngƣợc) dòng có màu xanh phổ Doppler nằm dƣới đƣờng gốc Dòng chiều dòng TMC có màu hỗn hợp xanh đỏ siêu âm Doppler màu + Đo vận tốc đỉnh tâm thu (Vs - cm/s), vận tốc cuối tâm trƣơng (Vd - cm/s) từ phổ Doppler ĐMG - Khảo sát TMG: có TMG, nhƣng chúng tơi chọn TMG phải để khảo sát huyết động TMG lớn nhất, đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dƣới, TMG TMG trái thƣờng hợp với thành thân chung trƣớc đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới + Đo vận tốc TMC từ phổ Doppler TMC (Vm - cm/s) (cho BN có dòng TMC hƣớng gan khơng có huyết khối thân TMC) + Lƣu lƣợng dòng chảy TMC (FV - l/phút) tính theo cơng thức: + Đƣờng kính TMG phải (mm) đo vị trí cách chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới khoảng cm FV = 15  D2  Vm/1.000 (D: đƣờng kính (mm), Vm: vận tốc (cm/s)) + Đo vận tốc đầu tâm thu TMG phải từ phổ Doppler TMG (cm/s) - Khảo sát ĐMG (ĐMG riêng): * X lý s liệu: theo phƣơng pháp thống kê y sinh học + Đƣờng kính ĐMG đo rốn gan (mm) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới nhóm nghiên cứu nhóm chứng NHĨM CHỨNG (n = 45) NHÓM NGHIÊN CỨU (n = 145) p Giới n % n % Nam 38 84,4 127 87,6 > 0,05 Nữ 15,6 18 12,4 > 0,05 Tuổi trung bình (năm) 51,07 ± 10,64 52,21 ± 11,84 > 0,05 Khơng thấy khác biệt tuổi, giới nhóm xơ gan nhóm chứng Đa số BN xơ gan nam giới (87,6%), tỷ lệ nam/nữ: 7/1 * Chi u dòng chảy TMC nhóm xơ gan (n = 145): Hƣớng gan: 128 BN (88,3 %); xa gan: BN (3,4%); dòng chiều: 10 BN (6,9%); khơng xác định: BN (1,4%); huyết khối TMC: BN (3,5%) 10,3% BN xơ gan có thay đổi chiều dòng chảy TMC (xa gan dòng chiều), tƣơng tự nhiều nghiên cứu khác: Mittal P CS (2011) gặp 12% [3] Đây dấu hiệu thể áp lực TMC tăng cao, dòng máu gan bị cản trở chuyển hƣớng sang vòng nối, dẫn lƣu máu tim khơng qua gan BN xơ gan (3,5%) có huyết khối TMC nằm tỷ lệ cho phép (từ - 8%) Hình thành huyết khối TMC dòng chảy TMC chậm, tăng áp lực TMC rối loạn đơng máu [4] 52 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Bảng 2: So sánh giá trị trung bình số hình thái huyết động mạch máu gan CHỈ SỐ TMC ĐMG TMG NHÓM CHỨNG (n = 45) NHÓM XƠ GAN (n = 145) p Đƣờng kính TMC (mm) 10,75 ± 0,96 13,61 ± 1,77 < 0,01 Vận tốc TMC (cm/s) 36,78 ± 5,93 19,37 ± 7,44 < 0,01 Lƣu lƣợng (l/phút) 2,03 ± 0,52 1,73 ± 0,85 < 0,01 Đƣờng kính ĐMG (mm) 4,16 ± 0,49 5,30 ± 1,39 < 0,01 Vs (cm/s) 56,18 ± 10,08 68,98 ± 25,57 < 0,01 Vd (cm/s) 21,30 ± 4,28 20,85 ± 9,97 > 0,05 Đƣờng kính TMG (mm) 7,53 ± 0,94 6,74 ± 1,30 < 0,01 Vận tốc TMG (cm/s) 39,72 ± 8,26 29,31 ± 12,17 < 0,01 Ở BN xơ gan, tổ chức xơ cục tân tạo chèn ép làm cản trở dòng máu gan dẫn đến tăng áp lực TMC, thể đƣờng kính TMC tăng vận tốc lƣu lƣợng dòng chảy giảm rõ so với nhóm chứng (p < 0,01) Để bù đắp lại tình trạng giảm lƣu lƣợng máu từ TMC gan, ĐMG thƣờng giãn tăng tốc độ dòng chảy (hiện tƣợng đáp ứng đệm ĐMG) [1] Với TMG, lƣợng máu thu hồi (máu khơng qua gan mà chủ yếu theo vòng nối cửa chủ tim) nên đƣờng kính với vận tốc dòng chảy giảm Kết thể rõ đặc điểm sinh lý bệnh BN xơ gan [2, 5] Bảng 3: Mối liên quan lƣu lƣợng dòng chảy TMC với huyết động ĐMG TMG (n = 123*) LƢU LƢỢNG DÕNG CHẢY TMC CÁC THÔNG SỐ p ≥ 1,0 l/phút (n = 99) < 1,0 l/phút (n = 24) 5,27 ± 1,22 4,52 ± 0,87 < 0,01 Vs (cm/s) 71,46 ± 25,85 58,34 ± 19,96 < 0,05 Vd (cm/s) 22,06 ± 10,23 18,03 ± 7,60 0,07 6,83 ± 1,29 6,41 ± 1,37 > 0,05 31,23 ± 12,53 22,40 ± 7,74 < 0,01 Đƣờng kính ĐMG (mm) Đƣờng kính TMG (mm) Vận tốc TMG (cm/s) (*: tính dòng TMC hướng gan, khơng có huyết kh i thân TMC xác định phổ Doppler ĐMG, n = 123.) Đƣờng kính nhƣ vận tốc tâm thu ĐMG nhóm xơ gan có lƣu lƣợng TMC giảm < 1,0 l/phút, thấp rõ so với nhóm xơ gan có lƣu lƣợng TMC bình thƣờng Điều cho thấy chế phức tạp thay đổi huyết động ĐMG đáp ứng với tình trạng thay đổi huyết động TMC (hiện tƣợng đáp ứng đệm ĐMG bị lu mờ với tiến triển bệnh gan [1]) Trong đó, huyết động TMG dƣờng nhƣ biến đổi song hành với TMC (vận tốc TMG giảm nhóm xơ gan có giảm lƣu lƣợng TMC) [2, 5] 53 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Bảng 4: Tƣơng quan vận tốc TMG với thông số huyết động TMC ĐMG CÁC BIẾN HỆ SỐ TƢƠNG QUAN TƢƠNG QUAN (r) p Đƣờng kính TMC (mm) 0,24 < 0,01 Vận tốc TMC (cm/s) 0,25 < 0,01 0,35 < 0,01 - 0,006 > 0,05 Vd (cm/s) 0,13 > 0,05 Vs (cm/s) 0,14 > 0,05 Vận tốc Lƣu lƣợng TMC (l/p) TMG (cm/s) Đƣờng kính ĐMG (mm) Vận tốc TMG có tƣơng quan thuận mức độ chặt với lƣu lƣợng dòng chảy TMC (hệ số tƣơng quan r = 0,35; p < 0,01), tƣơng quan thuận chặt với vận tốc trung bình TMC (hệ số tƣơng quan r = 0,25; p < 0,01) Tƣơng quan khơng có ý nghĩa vận tốc TMG với thông số huyết động ĐMG KẾT LUẬN Nghiên cứu huyết động mạch máu gan 145 BN xơ gan so sánh với 45 ngƣời nhóm chứng, chúng tơi nhận thấy: - 88,3% BN xơ gan có chiều dòng chảy TMC hƣớng gan với đƣờng kính giãn, vận tốc lƣu lƣợng dòng chảy thấp rõ so với nhóm chứng (p < 0,01) 54 - Động mạch gan giãn với vận tốc dòng chảy tăng, đƣờng kính vận tốc TMG giảm so với nhóm chứng (p < 0,01) - Có mối tƣơng quan thuận chặt lƣu lƣợng TMC với vận tốc tâm thu TMG (hệ số tƣơng quan r = 0,35; p = 0,001) TÀI LIỆU THAM KHẢO Eipel C, Abshagen K, Vollmar B Regulation of hepatic blood flow: The hepatic arterial buffer response revisited World of Gastroenterology 2010, 16 (48), pp.6046-6057 McNaughton DA, Abu-Yousef MM Doppler US of the liver made simple Radiographics 2011, 31, pp.161-188 Mittal P, Gupta B, Mittal G, Kalia V Association between portal vein color Doppler findings and the severity of disease in cirrhotic patients with portal hypertension Iran J Radiol 2011, (4), pp.211-217 Ponziani FR, Zocco MA, Garcovich M et al What we should know about portal vein thrombosis in cirrhotic patients: A changing perspective World J Gastroenterol 2012, 18 (36), pp.5014-5020 Zimmerman P et al Doppler sonography of the hepatic vasculature Radiology 2000, 29 (11), pp.11-18  ... DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Ở BN xơ gan có biến đổi cấu trúc nhu mơ gan nhƣ hình thái huyết động mạch máu gan Nhiều nghiên cứu xác định biến đổi hình thái huyết động mạch máu gan liên quan với... BN xơ gan Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm: Đánh giá s s hình thái huyết động mạch máu gan BN xơ gan ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu * Nhóm nghiên cứu: 145 BN xơ gan điều... vậy, nghiên cứu biến đổi huyết động mạch máu gan góp phần chẩn đoán xơ gan giúp đánh giá hiệu số biện pháp giảm áp lực TMC Hiện nay, Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu huyết động mạch máu gan BN xơ